Prise en charge des Prise en charge des traumatismes du thorax traumatismes du thorax s s é é v v è è res res : strat : strat é é gie gie diagnostique et hi diagnostique et hi é é rarchie des rarchie des urgences urgences Caroline Caroline Biendel Biendel D D é é cembre 2006 cembre 2006
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Prise en charge des traumatismes du thorax sévères ... · Traumatisme Aortique (n=41) Angiographie ETO 83% 98% 100% 100% Rupture Aortique (n=33) Angiographie ETO 97% 97% 100% 100%
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Prise en charge des Prise en charge des traumatismes du thorax traumatismes du thorax
sséévvèèresres : strat: stratéégie gie diagnostique et hidiagnostique et hiéérarchie des rarchie des
DDééccéélléérationrationcompression brutale contre un obstaclecompression brutale contre un obstacleéénergie diffnergie difféérente, fonction densitrente, fonction densitéé organeorganelléésion cisaillement / dilacsion cisaillement / dilacéérationration
Blast, souffleBlast, soufflephase surpression / dphase surpression / déépressionpressionpulvpulvéérisation lors des changement interface (liquide / air)risation lors des changement interface (liquide / air)implosion (dimplosion (déécompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditivecompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditiveembolie gazeuse, artembolie gazeuse, artéérielle ou veineuserielle ou veineuse
Autre : indirect, augmentation de la pression Autre : indirect, augmentation de la pression intravasculaireintravasculaire, mort subite , mort subite ((commotiocommotio cordiscordis : trauma basse : trauma basse éénergie), pnergie), péénnéétranttrant
Diagnostic : Diagnostic : ééchographie +++chographie +++→→ drainage urgence, drainage urgence, ponction sous xiphoponction sous xiphoïïdienne, vers dienne, vers éépaule gauche, vide paule gauche, vide àà la la
Paroi antParoi antéérieure ou rieure ou latlatéérale (postrale (postéérieure rieure protprotééggéé par muscles par muscles dorsaux)dorsaux)Segment mobile de Segment mobile de paroi va interfparoi va interféérerrer+/+/-- emphysemphysèème me ssss cutcut
Mouvement paradoxal Mouvement paradoxal paroi : Visuel
Rupture Rupture trachtrachééobronchiqueobronchique ( 1( 1-- 3%)3%)Grave : LGrave : Léésion ponctiforme, linsion ponctiforme, linééaire, circonfaire, circonféérentielle jusqurentielle jusqu’à’à la dla déésunion complsunion complèète te
MMéécanismecanisme : compression ant: compression antééropostropostéérieure, choc direct rieure, choc direct éétirement trachtirement trachéée et bronches e et bronches souches, dsouches, dééccéélléération : cisaillement long paroi trachration : cisaillement long paroi trachéée, hyperpression e, hyperpression thoracoabdothoracoabdo glotte glotte fermfermééee80% cas 80% cas < 2.5 cm < 2.5 cm autourautour carcarèènene
AngioAngio TDM versus aortographieTDM versus aortographieTDM : hTDM : héélicolicoïïdal (ou spiraldal (ou spiraléé)+++)+++Fabian TC : Fabian TC : Prospective Prospective studystudy of of bluntblunt aorticaortic injuryinjury: : helicalhelical CT CT isisdiagnostic anddiagnostic and antihypertensiveantihypertensive therapytherapy reducesreduces rupture. Ann rupture. Ann SurgSurg19981998: sp: spéécificitcificitéé et sensibilitet sensibilitéé identiquesidentiquesLLéésions sions intimalesintimales minimes ? possible minimes ? possible Diagnostic rapide et completDiagnostic rapide et completPolytraumPolytraum
→→ Aortographie : nAortographie : n’’est plus le gold standard : long, difficiles est plus le gold standard : long, difficiles àà rrééaliser et aliser et interprinterprééter, invasifter, invasif
Angiographie (Scanner ou aortographie) versus ETOAngiographie (Scanner ou aortographie) versus ETO
Lésions CV : ETO ou TDM Vignon et al. Anesthesiology 2001 ; 94 : 615-22
ETO et RTAETO et RTAETO : ETO :
Facile Facile àà rrééaliser surtout si patient instable, signes directs et indirects,aliser surtout si patient instable, signes directs et indirects, lléésions sions limitlimitéées ( hes ( héématome mmatome méédiastin, diastin, intramuralintramural ))Limites : Limites : -- opopéérateur drateur déépendant car maladie rarependant car maladie rare
-- anatomique : anatomique : zone aveugle au niveau de la jonction aorte zone aveugle au niveau de la jonction aorte ascendanteascendante--aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)
Examen de rExamen de rééfféérence pour diagnostic surtout lrence pour diagnostic surtout léésion minime (visible qusion minime (visible qu’’en IRM)en IRM)Bien si patient intubBien si patient intubéé sinon sinon ééliminer fracture rachisliminer fracture rachisBien si dBien si dééccéélléération +++ et ration +++ et rxrx th normale : dth normale : déépistagepistage
Lésion limitée
Hématome médiastinal
Hématome intramuralirm
Performances de l'ETO dans le diagnostic des lPerformances de l'ETO dans le diagnostic des léésions traumatiques sions traumatiques de lde l’’aorte?aorte?
Seules les Seules les ééquipes recevant un grand nombre de TA et les quipes recevant un grand nombre de TA et les éétudes publitudes publiéées res réécemment cemment ont obtenu des ront obtenu des réésultats excellents avec l'ETO.sultats excellents avec l'ETO.
ÉÉtude TA / traumatistude TA / traumatiséés (s (nn) Sensibilit) Sensibilitéé (% Sp(% Spéécificitcificitéé (%)(%)
BuckmasterBuckmaster et al.et al. 21/147 100 21/147 100 99 99
SalettaSaletta et al.et al. 8/114 8/114 63 8463 84
Vignon et al.Vignon et al. 25/150 25/150 88 10088 100
MinardMinard et al. et al. 9/34 57 919/34 57 91
GoarinGoarin et al.et al. 42/209 42/209 97 10097 100
EVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUESEVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES
Nombre de cas de chirurgie diffNombre de cas de chirurgie difféérréée en pre en préésence de RTA.sence de RTA.
HilgenbergHilgenberg et al.et al. 51 7 51 7 00MaggisanoMaggisano et al.et al. 59 44 59 44 22Pate et al.Pate et al. 11 10 11 10 22Fabian et al. 71 1Fabian et al. 71 19 09 0PierangeliPierangeli et al.et al. 50 29 50 29 11BouchartBouchart et al.et al. 10 23 10 23 00Holmes et al.Holmes et al. 145 30 145 30 33LanganayLanganay et al.et al. 50 10 50 10 00
Total 539 Total 539 152 8 152 8 (5(5 %)%)
Nombre de rupture secondaire rare
Risque de rupture surestimé , évaluer ce risque par type trauma, type de lésion, évolution d’un hémomédiastin.
ÉÉvaluation de la gravitvaluation de la gravitéé des ldes léésions traumatiques de l'aorte sions traumatiques de l'aorte (d'apr(d'aprèès s GoarinGoarin et al)et al)
Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale urgente ou retardurgente ou retardéée (en e (en fonction autres lfonction autres léésions sions traumatiques) traumatiques)
Stade 3Stade 3 Transsection de l'aorte avec Transsection de l'aorte avec saignement actif ou obstruction de saignement actif ou obstruction de la lumila lumièère aortique (ischre aortique (ischéémie)mie)
Evolution des lEvolution des léésions minimes non opsions minimes non opéérréées : non connue es : non connue (surveillance ETO , TDM, IRM)(surveillance ETO , TDM, IRM)((Malhotra et al., J Trauma 2001 : 9 / 87 RTA diagnostiquées ; 6 patients suivis : 1 régression ,2 stabilisations , 3 anévrysmes)
Suivi : 3 à 21 moisRousseau et al., Circulation 1999
Très peu de patientsSituations non urgentes Risque de rupture ?Risques à court & long termes ?
Delayed Treatment of Traumatic Rupture of the ThoracicAorta With Endoluminal Covered Stent
Acute Acute traumatictraumatic aorticaortic rupture : A rupture : A comparisoncomparison of of surgicalsurgical and and stentstent--graftgraft repairrepairH. RousseauH. Rousseau , , ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20052005
EndovascularEndovascular repairrepair of of traumatictraumatic rupture of the rupture of the aorticaortic isthmusisthmus: : MidtermMidterm resultsresultsB. B. MarcheixMarcheix, , J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20062006
LLéésions Cardiovasculairessions CardiovasculairesTrauma cardiaquesTrauma cardiaques15% trauma thoracique, souvent mortelle15% trauma thoracique, souvent mortelle
-- basse Ebasse E : : commotiocommotio cordiscordis, choc minime balle, coup de poing , impact onde T , choc minime balle, coup de poing , impact onde T →→ TDR TDR
(Maron et al., N Engl J Med 1995)
Mécanisme physio-path.(Link et al., N Engl J Med 1998)
Bio : CPK, Trop T, CPK MB, Bio : CPK, Trop T, CPK MB, tropotropo II
ETT : VD + VG ETT : VD + VG >> VD seul VD seul >> VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , éépanchement panchement liquidien ou liquidien ou aaéériquerique
HHéémodynamique? ETOmodynamique? ETO……
CoronaroCoronaro diagnostique ?? diagnostique ?? ((Edouard et al. Anesthesiology 2004)
FavorisFavoriséé par troubles ioniques, hypoxpar troubles ioniques, hypoxéémie, acidose, intox mmie, acidose, intox méédoc, transfusions +++ : trouble doc, transfusions +++ : trouble calcium ++ : calcium ++ : tttttt par sels de Ca++par sels de Ca++
Facteurs de gravité : AC/FA, âge élevé, RTA associée (Orliaguet G et al., Anesthesiology 2001)
Et Et ……
ŒŒsophage sophage :: peu bruyant, fistule peu bruyant, fistule oesotrachoesotrachééaleale : troubles d: troubles dééglutition, basse : glutition, basse :
mméédiastinitediastinite, rare TDM : , rare TDM : penumompenumoméédiastindiastin et et éépaississement paississement œœsophage (FOGD, sophage (FOGD, transit, TDM)transit, TDM)
Syndrome de Perthes :Syndrome de Perthes : masque ecchymotique limasque ecchymotique liéé àà compression intense, compression intense,
de courte durde courte duréée, e, àà glotte fermglotte ferméée (oede (oedèème me ppéélerinelerine, p, pééttééchies visage, HTIC)chies visage, HTIC)
2 2 -- bilan lbilan léésionnel dsionnel déébrouillage, au lit du patient : radio brouillage, au lit du patient : radio thorax, thorax, éécho cho abdoabdo, radio , radio bassinbassin
3 3 -- bilan secondaire extensif : body scanner si possible.bilan secondaire extensif : body scanner si possible.
→→ ETO : patient ETO : patient hhéémodynamiquementmodynamiquement instable, linstable, léésions minimes aorte de sions minimes aorte de traitement non traitement non chirugicalchirugical
→→ TDM : bilan extensif patient polytraumatisTDM : bilan extensif patient polytraumatiséé