K.Ezziane , C.Louni,A.Fafa,N.Zehani,F.Gachi?A.Trabzi K.Bouzid Service d’Oncologie Médicale Unité de pédiatrie Etablissement Hospitalier Spécialisé en Cancérologie Centre P & M.CURIE Alger 16005 ALGERIE Prise en charge de la douleur de l’enfant en oncologie pédiatrique
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Prise en charge de la douleur de l enfant en oncologie ... -douleur annaba... · La douleur pendant les traitements Parmi ces enfants, douleur la plus importante: 49% liée aux traitements
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Etablissement Hospitalier Spécialisé en CancérologieCentre P & M.CURIE Alger 16005 ALGERIE
Prise en charge de la douleur de l’enfanten oncologie pédiatrique
Introduction
L’enfant cancéreux est un enfant qui immanquablement aura mal.Histoire naturelle de sa maladie.Traitements lourds, examens.Volet longtemps négligé.
But & objectif
Présenter l’expérience de l’unité.Difficultés.Mise au point sur les progrès de PEC de la douleur de l’enfant.Sensibilisation.
Matériel & méthodes
Étude rétrospective.Période: 01/01/08 au 31/12/08: 269N= 244: 85%.Évaluation: EVS+EVA+comportement.Traitement: paliers de l’OMS.
Caractéristiques générales
Age Médian:6.5ans(11mois-18ans)
Sex ratio: 1.24
Ô géographique-W Alger:57.5%-H Alger:42.5%TNM / UICC-Métastatique : 59%
-Localisé : 41%
Pathologie
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La douleur au diagnostic de cancer
Signe de révélation : 78% au diagnosticavec troubles du sommeil quasi constants.Latence de plusieurs mois.Au diagnostic : 60% des enfant sontdouloureux,Plus de 50% des enfants sont alités du fait
de la douleur.
La douleur pendant les traitementsParmi ces enfants, douleur la plus importante :
49% liée aux traitements38% liée aux gestes invasifs13% en rapport avec le cancer.
Les douleurs liées aux actes diagnostiques etaux traitements sont le plus souvent malvécues, surtout en début de maladie.Douleurs liées au traitement :
mucites, douleurs des membres, douleursabdominales et anales, dyspepsie.
Traitement
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Palier 1 Palier 2 Palier 3
Morphine Total patients:30.Age moy:11ans (30 mois-18 ans).
Moment d’introductionDiagnostic: 45%Fin de vie: 55%.
État des lieux: France« Daniel Annequin » (UNESCO 98): Douleurs identiques:- 29 services de pédiatrie,- 42 services de chirurgie- 20 services d'accueil d'urgenceAntalgiques 96% Adultes/ 12% des enfants !50% services de chirurgie jamais de morphine.Protocoles écrits d'évaluation de la douleur 22% de services.
État des lieux: AlgerieEnquête :2005 Questionnaire:120- 3 services de pédiatrie,- 3 services de chirurgieantalgiques: 96% paliers 1,morphine 29% casTraitement:
10% gestes douloureux69% petite chirurgie:pas d’anesthésie .
Protocoles écrits d'évaluation de la douleur 08% de services.
Prise en charge
Formation des personnelsPrevention:gestes invasifsTraitement medicamenteuxPrise en charge psychologique
Points noirs
1. Déni.2. Manque de formation.
Douleur de l'enfant : une reconnaissance tardive
SN du nouveau-né et du prématuré peut véhiculer les messages nociceptifs de la périphérie jusqu'au cortex: K.J.S. Anand. New England Journal of Medicine(1987).« Fibres C » jamais myélinisées, même chez l'adulte ! L'immaturité du système inhibiteur : Maria Fitzgerald (1998).
Comment objectiver la douleur d'un enfant de plus de 6 ans ?
L'auto-évaluation est adaptée :
- EVA- ENS- EVS- Planches de
visage- Dessin du
bonhomme.
Avant 6 ans: Hétéro-évaluation comportementale
Pas de spécificité des signes émotionnels (cris, pleurs, agitation...)Nécessité d’utiliser des grilles validéesincluant un ensemble de comportements (DEGR, EDIN). Aie j’ai mal
L’atonie psychomotrice
Comportement de douleur prolongée surtout chez l’enfant de moins de 8 ans :
1. Disparition des expressions émotionnelles 2. Désintérêt pour le monde extérieur 3. Lenteur des mouvements et diminution de la
motricité.Quelques heures ou quelques jours.Enfant se replie sur lui-même.
Douleurs provoquées: livre noirchirurgie nouveau néAmygdalectomie AdénoïdectomieCirconcisionSuturesParacentèseEndoscopiesPose de voies veineusesvaccinations
Douleur « Mémoire »Taddio A. Lancet 1997
87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois : 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un placebo enregistrements vidéo de la vaccination.
Groupe placebo Groupe non circoncisscore facial 137% 77% score de pleurs 54% 25% EVA 51/100 31/100
Voies d’administration
Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à éviter en raison de la douleur induite par l'effraction cutanée.
Instituer la mise en place des sites implantables et des cathé
Crème EMLA : Eutectic Mixture of Local Anesthetics
Lidocaïne/prilocaïneDès la naissance.Temps de pose : 60 mn minimum, mieux 120 mnEczéma, Éviter yeuxIndications +++ : Ponctions veineuse, artérielle, PL, pleurale, retrait drain thoracique.En association avec MEOPANécessité de prévoir le geste=organisation
Le gaz antalgiqueMélange Equimoléculaire Oxygène Protoxyde
d'azote: MEOPA ou ENTONOXR ou KALINOXR
50% O2+50% N2O.Analgésique de surface, anxiolytique et euphorisant.Utilisable en présence d’un médecin non anesthésiste.Angleterre : 1961 France : fin 1980.Etats-Unis, disponible dans 75 % des cabinets dentaires.
MEOPANe déprime pas les réflexes laryngés.Jeûne non obligatoire.Monitorage clinique.< 3 ans : effets moins marqués.Réversible en quelques minutes après l'arrêt. Effets indésirables rares (< 10%).Indications : traumatologie, brûlés, ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle, ponction veineuse difficile.
Le sucre antalgique: Canadou
Stimulation de la sécrétion d’endomorphineSynergie d’action entre l’administration de saccharose et succionDiminue voir supprime la douleur provoquée par les soins chez l’enfant de moins de 3 mois grâce à l’administration d’une solution de saccharose à 30% associée à la succion.
Réaliser le soin pendant l’administration.• Si besoin renouveler l’administration après 5 minutes.
Ibuprofène: Information ou désinformation médiatique ?
« Rumeur fébrile » .D. Annequin -responsable centre de la migraine de l’enfant - Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris) CI: varicelle (AFSSAPS 15/07/04).Forme pédiatrique de l’ibuprofène disponible dans plus de 20 pays. USA: 15 millions d’enfants/an, depuis 15 ans: aucun avis négatif des commissions de pharmacovigilance.
Nalbuphine (Nubain*)
Produit tout terrain, grande marge de sécurité. Effet plafond.Très peu d'effets indésirables:
Digestifs mineursRespiratoires sans expression clinique.
MorphineChef de file des antalgiques puissants. Aucune contre indication liée à l'âgeMétabolisme connu dans toutes les tranches d'âgeDès l'âge de 3 mois: données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.Pas de posologie maximumlimites à l’escalade posologique
Mecanismes d’action différentsDiminuent l’œdèmeInhibent la libération des médiateurs de l’inflammationEffet synergique avec les antalgiquesLargement utilisés en oncologie
Rôle du psychologue
La dimension psychique de la douleur est indissociable de la dimension sensorielle.Le (psy) (psychologue et psychiatre ) participe:Au diagnosticA la prise en charge Et aide le personnel soignant à faire face.
le jeu, la distraction
Le jeu, les clowns les interventions
créatives, artistiques (musique…)
rupture avec la vie hospitalière
État des lieux: AlgérieNomenclature insuffisante et bloquée.Législation obsolète (1845): 07 jours.Disponibilité des drogues:
Niveau 2 de l’OMS amputé.(NUBAIN)Formes pédiatriques absentes(codeine NRS).
Morphine: peu utilisée même en oncologie (dotation, carnet a souche).Prévention des gestes douloureux:
Lois défaillantesAbsence préoccupante de médicaments adaptés.60 % des médicaments utilisés en pédiatrie pas d’AMM.transgresser les recommandations officielles concernant les limites d'âge inférieur d'utilisation des médicaments.1997: AMM morphine<30 mois.1998: AMM Codéine < 15 ansMorphine: ordonnances sécurisées 28j (France).
Pistes du progrèsUSA:2° Guerre mondiale, « Pain Clinics » .IASP: International Association for the study of pain (def douleur 1979).En France: années 80: " Centres de la douleur ". SETD: Société d'étude et de traitement de la douleur. CNMD: Collège National des Médecins de la Douleur CNEUD: Collège National des Enseignants Universitaires de la Douleur.CLUD: comité de lutte contre la douleur.
En Algérie Centre de la douleur: 1 au CPMC.Société Algérienne d’évaluation et traitement de la douleur.Recommandations nationales: 04/ 04Réseau d’humanisation des soins(BEO):Journée 01/04: douleur chez l’enfant.Livret à l’usage des médecinsSéminaire atelier: 12/ 04(BEO).2006,OranRéseau : sites implantables anesthésiehumanisation des services
Unité d’oncologie pédiatrique du CPMC15 lits
ConclusionBeaucoup d’efforts:
Creation de centre anti-douleurFormation du. personnel soignant Humanisation des services
Reste encore beaucoup à faireComité de lutte contre la douleur.Mise en place de protocoles antalgiques. Élargir la nomenclature Algérienne.