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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et
Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge d’une lombalgie chronique en cabinet
libéral,
une première expérience de ce mode d’exercice
professionnel :
Analyse réflexive sur cette prise en charge
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Nicolas GUIOT
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de
Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2012-2013
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RESUME :
Cet écrit relate la prise en charge en cabinet libéral de Madame
G., 32 ans, mariée, un enfant
de 9 mois, en activité professionnelle, lombalgique depuis son
accouchement. Le traitement
mis en place essentiellement symptomatique, ne répond que
partiellement aux objectifs de la
thérapeutique concernant les douloureux chroniques. En effet,
même si l’efficacité du
traitement est avéré sur la diminution de la douleur et
l’amélioration du ressenti, l’impact bio-
psycho-social de la douleur est insuffisamment considéré, de
même que les aspects
fonctionnels pour d’éviter les rechutes et la chronicité.
Les enjeux de la prise en charge de cette pathologie sont
nombreux en raison de l’impact sur
la personne (physique, psychologique, social, familial et
professionnel) et l’impact
économique des soins, des arrêts de travail et des invalidités.
Le traitement symptomatique
mis en place initialement est alors décrit suite au bilan
diagnostic kinésithérapique perfectible.
S’en suit une analyse réflexive me permettant de mieux
appréhender ma première prise en
charge, en milieu libéral.
MOTS CLES :
Lombalgie chronique, approches symptomatique et fonctionnelle,
exercice libéral,
Low back pain, private practice, reflexive analysis
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Sommaire
1. Introduction
.........................................................................................................................
1
2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur
lombaire ..................................... 2
2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la
patiente ........................... 2
2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique
................................................................
6
2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique
.................................................................
8
3. Analyse réflexive de la prise en charge
............................................................................
13
3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible
.................................................. 14
3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique
....................................... 19
3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et
les exercices de
rééducation, l’approche fonctionnelle
..................................................................................
20
4. Discussion
.........................................................................................................................
26
5. Conclusion
........................................................................................................................
30
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1
1. Introduction
La lombalgie commune selon la HAS se définit comme « des
douleurs lombaires de l’adulte
sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale
ou infectieuse ». En terme
de prise en charge par les professionnels de santé, la lombalgie
commune représenterait 90%
des lombalgiques. Une classification internationale des
lombalgies est établie, « les
lombalgies aigues d'évolutions égales ou inférieures à 4
semaines, les lombalgies subaigües
qui ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines et les
lombalgies chroniques marquées
par leur ancienneté, supérieures à trois mois » (1). La
lombalgie représente 6 millions de
consultations en France chaque année. Il s’agit d’un véritable
problème de santé publique. Sur
ces 6 millions de lombalgiques, environ 1 million bénéficient
d’une prise en charge masso-
kinésithérapique. Cette prise en charge peut être réalisée en
individuelle ou en groupe, dans
un centre de soins ou en cabinet libéral. Tout ceci correspond à
environ 30,5% des actes
masso-kinésithérapiques (1). 70% de personnes dans la population
connait un épisode de
lombalgie dans sa vie. Le risque de rechute est important car
10% d’entre elles se
chronicisent, d’où l’intérêt de la prévention (2). En effet, la
lombalgie est la deuxième cause
d’invalidité après les maladies cardio-vasculaires (3), avec
comme conséquences des arrêts de
travail (4) ou des inaptitudes totales ou partielles au poste de
travail. De ce fait, le traitement
masso-kinésithérapique ne doit pas se limiter à la prise en
charge de la douleur, la rééducation
a aussi un rôle fort dans la prévention des récidives et dans la
limitation au passage à la
chronicité (1). La prise en charge masso-kinésithérapique a pour
but de limiter les
conséquences physiques du déconditionnement, et du
retentissement psychologique avec la
perte de confiance en leurs capacités (5). Les conséquences de
cette pathologie sont
également sociales, économiques et professionnelles. Le coût à
la sécurité sociale liée à cette
pathologie représente 1,5 milliard d’euros (6) dont les arrêts
de travail prolongés qui sont les
plus onéreux (7).
La démarche de réflexion porte sur la prise en charge dans un
cabinet libéral de Madame G.
32 ans lombalgique depuis 8 mois, les premières douleurs étant
apparues le 20 mai 2012, 1
mois après la naissance de son enfant. En raison de la durée des
symptômes, la lombalgie est
définie comme chronique. Il s’agit d’une prise en charge
masso-kinésithérapique dans le cadre
de mon premier stage en cabinet libéral. Pour Madame G., c’est
le premier traitement masso-
kinésithérapique mis en place. Lors de cette prise en charge,
des interrogations relatives à ce
mode d’exercice se sont posées. En effet le praticien dispose
d’un nombre de séances limitées
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avec une prise en charge moyenne de 30 minutes par séance. Le
nombre de séances de départ
pour la prise en charge d’une lombalgie commune est de 15, ne
pouvant dépasser 30.
Cependant, les masseurs kinésithérapeutes peuvent, depuis « la
réforme de la nomenclature
générale des actes professionnels des masseurs kinésithérapeutes
en 2000, […] poser eux
même l’indication du contenu (qualitatif) du nombre et de la
rythmicité des séances
(quantitatif) de masso-kinésithérapie » (1). A partir de la
prescription et du diagnostic
médical, un bilan initial est réalisé pour tout patient à son
arrivée. Ce bilan est notifié à la
sécurité sociale lorsque le nombre de séance initialement
prescrites ou posées par le masseur-
kinésithérapeute au vu du bilan initial dépasse les 10.
Cependant le bilan diagnostic
kinésithérapique initial, est indispensable afin de choisir un
traitement adapté. De ce fait, il est
important de trouver le moment idéal pour le réaliser. En règle
générale, ce travail est effectué
lors de la première séance. Il arrive cependant que plusieurs
séances soit nécessaire pour ré-
harmoniser les constatations. Néanmoins durant tout le
traitement les objectifs à atteindre
suivent l’évolution du patient. Comment être alors concis et
retirer le maximum
d’informations pertinentes en peu de temps ? En effet, ce bilan
prend en compte la présence
de la douleur mais aussi « les répercussions fonctionnelles de
celle-ci » (8).
2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur
lombaire
Cette partie retrace la prise en charge telle qu’elle s’est
déroulée avec un premier bilan. Il
s’agit d’une première expérience dans le contexte de l’exercice
libéral. Il est réalisé, la
présentation de la patiente puis l’analyse de ses déficits et le
traitement mis en place durant la
période de stage.
2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la
patiente
Le cabinet possède une salle de traitement individuel avec du
matériel de masso-
kinésithérapique à disposition, une salle de sport commune, et
une piscine de rééducation. La
piscine peut être utilisée pour les patients souffrant de
lombalgie mais non prescrite dans le
cas présent.
Madame G. 32, professeur titulaire d’histoire géographie dans un
collège est mariée. Elle vit
avec son mari et son bébé de 9 mois, son premier enfant. Elle
est en activité et réside à 20
kilomètres de son lieu de travail, elle utilise sa voiture pour
s’y rendre de même que pour aller
faire ses courses n’ayant pas de magasins à proximité. La
reprise de son travail s’est effectuée
à la rentrée de septembre 2012 à la suite de son congé maternité
soit à 4 mois de
l’accouchement. Avant sa grossesse, elle pratiquait une activité
sportive régulière dont une
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heure trois à 4 fois par semaine avec son mari, de la danse et
du cheval, jusqu'à ses 24 ans
pour ces deux derniers (arrêtés au début de sa pratique
professionnelle). Le fait que cette
personne soit relativement sportive, est un avantage pour la
mise en place d’exercices de
gymnastique médicale, et un protocole d’auto-prise en charge à
domicile (9). Ses douleurs
lombaires sont continues depuis son accouchement avec des pics à
75/100 à l’EVA (8). Elles
sont de type lancinantes, avec une sensation de brûlure,
décrites « en barre dans le bas du
dos » en regard de L2/ L3 jusqu’à L5. Il est révélé lors de
l’interrogatoire que les douleurs
sont constantes avec une exacerbation en fin de journée. Les
douleurs ne sont pas présentes la
nuit et dès qu’elle s’endort, ne la réveillent pas. Ce rythme de
douleur est typique des douleurs
de type mécanique. Le traitement antalgique, à base de
paracétamol à raison de 3 grammes
par jour est utilisé, sans plus de précision. Devant la
persistance des douleurs elle consulte son
médecin traitant à 8 mois de leur apparition et obtient la
prescription de 20 séances de masso
kinésithérapie suivante : « Séances de rééducation du rachis
dorsolombaire (lombalgie),
massages locaux antalgiques doux et décontracturants,
physiothérapie locale, renforcement
musculaire 20 séances 2 séances par semaine. ».
Au début, la patiente est prise en charge par un masseur
kinésithérapeute sur 30 jours pour
une série de 6 séances, avec comme résultats, des pics de
douleurs lombaires diminuées à 65
mm à l’EVA (75 initialement). C’est à ce moment que la patiente
m’est confiée avec comme
transmission : utilisation de techniques à but antalgique
à l’aide de massages et de thermothérapie, une
mobilisation ilio-sacrée droite permettant de retrouver
de la mobilité dans cette articulation et des exercices de
renforcement musculaires de ponté pelviens (pour faire
travailler la chaine postérieure dont les spinaux, les
grands fessiers et les ischio-jambiers), avec un rentré de
ventre amplifié à l’expiration et une sortie de ventre à
l’inspiration. Tous ces traitements sont réalisés au cours
de chaque séance avec la consigne de reproduire
l’exercice de ponté pelvien à domicile. Elle attend de
cette prise en charge une amélioration de son confort
lors de ses activités quotidiennes, notamment avec son enfant,
et lors de son activité
professionnelle. Les activités la gênant le plus sont : de
soulever son enfant et de rester assise
ou debout de façon prolongée la journée, pour se déplacer en
voiture (« contraignant pour
Figure 1 : position de la chaise à
quadriceps. Aperçu morphologique.
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[son] dos »), préparer et donner ses cours, corriger les
devoirs, préparer les repas de la
semaine. L’examen clinique masso-kinésithérapique est réalisé à
partir des observations
morphologiques (fig. 1) et à l’aide de tests effectués afin de
discerner les déficiences. D’après
l’interrogatoire, la patiente qui a été prise en charge par une
sage-femme pour sa rééducation
périnéale, n’a pas de séquelles d’incontinence urinaire, c’est
un élément à prendre en compte
lors d’un renforcement du caisson abdominal.
Avec un IMC à 17,7 (50 kg pour 168 cm), elle se retrouve en
dénutrition de grade I, ou
autrement dit en insuffisance pondérale (valeurs comprises entre
17 et 18,5) (10), par contre il
est retrouvé que les personnes en surpoids ont un risque accru
de lombalgies (11). L’examen
clinique debout de face de dos et de profil montre les
asymétries suivantes : l’épaule gauche
est plus haute que l’épaule droite, ses sacs toujours de ce côté
sont-ils un facteur favorisant ?
Les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures,
les crêtes iliaques et les patellas
sont au même niveau. En décubitus dorsal on remarque que les
épines iliaques antéro-
supérieures sont sur la même ligne horizontale. Il n’y a pas de
diastasis des grands droits
retrouvés. Sachant qu’un diastasis peut persister, il est
recherché car nous sommes à 9 mois de
son accouchement. Sa présence a pour conséquence, s’il est
supérieur à 2 centimètres, de
gêner la contraction abdominale car il entraine une perte de
force (12). Les mesures de
mobilité du rachis lombaire par le test de Macrae and Wright
reste dans la norme (valeur 7cm
/norme comprise entre 6,5 et 7,51). Ce test est privilégié sur
l’indice de Schober car il inclut la
mobilité du segment L5/S1, il prend donc tout le rachis
lombaire. La mesure d’inclinaison, est
réalisée dos au mur, avec une distance entre les deux pieds
correspondant au segment jambier.
La course du majeur le long du membre inférieur montre un
déficit de 4 cm de l’inclinaison
gauche avec l’apparition d’une douleur droite du rachis lombaire
en regard de L3 / L4. La
palpation en décubitus dorsal retrouve à ce niveau une
musculature contracturée. Les rotations
sont mesurées en position assise (distance entre le bord
postérieur de l’acromion et l’épine
iliaque postéro-supérieure opposée). Les valeurs sont identiques
à droite et à gauche.
L’iliaque gauche dont l’hypo-mobilité était notée dans la
transmission comme traitée par ré-
harmonisation articulaire ne montre pas de déficit. En ce qui
concerne les membres inférieurs,
les amplitudes de hanches ne sont pas déficitaires et
comparatives droite/gauche (15/120 ;
45/20 ; 45/45 / 15-20/120 ; 45/15-20 ; 45/452)
1 Données AFREK : Base de données/Fiches d’examens
cliniques/Indice de Schober http://www.afrek.org
2 Données AFREK : Base de données/Fiches de
bilan/Articulation-généraliste/Bilan articulaire généraliste :
http://www.afrek.org
http://www.afrek./http://www.afrek./
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L’analyse de la fonction musculaire se justifie
par les études montrant que l’endurance
musculaire peut être appréhendée avec les tests
de Sorensen (fig. 2) et d’Ito Shirado (fig. 3)
(8). Le premier mesure l’endurance
isométrique des muscles participants à
l’extension du tronc (les paras vertébraux dont
le multifidus). Le second mesure la fonction des
muscles abdominaux. Il est retrouvé un temps
respectivement de 55 secondes et de 38
secondes. Ces temps sont faibles comparés aux
normes de 102s pour le test de Sorensen et de
63s pour le test d’Ito Shirado (13). Le facteur
limitant de ces tests est la fatigue musculaire.
Les quadriceps sont testés par l’exercice de la
chaise (fig. 1) (8). Le temps maintenu est de 62
secondes. Le facteur limitant est également la
fatigue musculaire. En ce qui concerne la recherche
d’hypoextensibilité, une distance doigts/sol (fig. 4) est
de -18 cm. En plus de l’harmonie de la courbure
dorsolombaire elle permet d’apprécier
l’hypoextensibilité des ischio-jambiers. Lors de la
réalisation de ce test un recul des fesses est très marqué,
ce qui peut être en faveur de triceps courts. Ceci a pu
être constaté par le fait qu’elle ne se sent bien qu’avec
des chaussures à talon. Son genou droit est moins tendu
que le genou gauche, ce qui correspond dans son cas a
une position où les ischio-jambiers à droite sont plus
courts, qui n’est pas retrouvé en analytique, donc il s’agit
d’une attitude. En revanche lors de la réalisation du mouvement,
elle surcompense avec les
articulations du rachis lombaire, laissant à penser que les
muscles du rachis sont trop faibles
(en accord avec le test d’Ito) et se laissent trop étirer. En ce
qui concerne la conscience
Figure 2 : test de Sorensen, évaluation des extenseurs
du rachis.
Figure 3 : Test Ito Shirado, évaluation des
abdominaux.
Figure 4 : distance doigts/sol.
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proprioceptive de cette zone, le déficit de son schéma corporel
se révèle par son incapacité de
contrôle des mouvements d’antéversion et de rétroversion du
bassin lorsqu’elle est assise sur
un ballon de Klein Le rachis lombaire étant une région riche en
récepteurs proprioceptifs
capsulo-ligamentaires et musculaires elle permet de protéger le
rachis en mouvement (1).
Parmi les points positifs, c’est une personne ponctuelle,
attentive et motivée pour la
rééducation. Elle est capable d’autonomie dans la prise en
charge. Ces éléments sont révélés
rapidement au cours des premières séances. En ce qui concerne
son activité professionnelle,
elle a la possibilité de varier ses postures (assise,
demi-assise contre le bureau, debout) et de
pouvoir faire quelques pas dans sa salle de classe, il faudra
alors en tenir compte dans les
conseils à mettre en place. De plus, ses heures de cours qui ne
s’enchainent pas dans la
journée lui permettent des pauses d’environ une heure entre
deux, lui donnant aussi l’occasion
de s’organiser pour se rendre aux rendez-vous, le cabinet se
situant à 100 mètres du lieu de
son travail. Malgré cette proximité elle se déplace en voiture.
La raison invoquée de ce moyen
de transport est une habitude prise « pour gagner du temps »
malgré une position de conduite
qu’elle révèle contraignante. Elle fait alors référence à « sa
nouvelle condition de mère ». En
effet, nous sommes à 9 mois de son accouchement. Son enfant est
alors en bas âge et impose
des contraintes. Les éléments en présence peuvent indiquer un
état de tension chez elle qui
doit faire face à de nouveaux impératifs parentaux, pouvant
montrer un versant psychologique
d’anxiété.
2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique
Madame G. 32 ans, enseignante en activité d’histoire géographie
titulaire dans un collège
situé à 20 km de chez elle, mariée, un enfant de 9 mois,
présentant une IMC de 17,7, se
présente au cabinet libéral de kinésithérapie avec comme
prescription médicale : « Séances
de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie), massages
locaux antalgiques doux et
décontracturants, physiothérapie locale, renforcement musculaire
20 séances 2 séances par
semaine. ».
Les signes cliniques sont des douleurs lombaires continues,
mécaniques, localisées entre
L2/L3 et L5, qui sont cotées avant le début de la prise en
charge masso kinésithérapiques avec
des pics à 75 mm sur l’EVA, Elle gère sa douleur par la prise de
paracétamol, jusqu’à 3g/jour.
Sa profession l’astreint à garder des postures assises et debout
prolongées. De plus, elle habite
à 20 km de son lieu de travail et à distance des commerces, avec
l’impératif d’utiliser sa
voiture ce qui majore ses douleurs. Celles-ci sont également
ressenties lorsque qu’elle
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s’occupe de son enfant de 9 mois, quand elle le soulève de son
parc ou de la chaise haute.
Après une prise en charge initiale de 6 séances basée sur des
manœuvres de détente (massage,
thermothérapie), sur une mobilisation sacro-iliaque et des
exercices gymniques, les douleurs
restent lancinantes avec une sensation de brûlure surtout en fin
de journée mais avec des pics
à 65 mm au lieu de 75. L’évaluation des déficiences à l’issue
des 6 premières séances révèle
alors qu’elle ne présente pas de limitations articulaires du
rachis lombaire, mise à part en
inclinaison gauche en raison de contractures des para vertébraux
à droite en regard de L3/L4.
Les tests d’endurance, de Sorensen (55/102s), Ito Shirado
(38/63s) et de la chaise à
quadriceps, limités par la fatigue ont des scores en deçà des
normes (13) . Ses déficits,
principalement d’endurance musculaire, sont responsables des
difficultés de maintien des
postures que nécessitent ses activités tant professionnelles que
privées. Ses incapacités à
réaliser une journée de travail, tant privé que professionnel,
sans douleur conduisent aux
limitations d’activités concernant la manutention de son enfant,
la participation aux tâches du
ménage, le maintien des postures que nécessite sa profession et
la conduite automobile. La
douleur étant l’origine principale de ses restrictions de
participations. La prise en charge
masso-kinésithérapique consistera principalement à rééduquer une
fonction musculaire qui est
déficitaire dans le respect de la moindre douleur.
Lors du début de la prise en charge, madame G. souhaiterait une
diminution de ses douleurs.
Elle aimerait retrouver un confort de vie lors de ses activités
quotidiennes et dans son emploi.
Elle est motivée, attentive et connait la pratique sportive, ce
qui va faciliter la réalisation de
techniques de gymnastiques médicales tant au cabinet qu’à
domicile (9) pour récupérer
l’endurance des spinaux, abdominaux et des quadriceps afin
d’améliorer ses capacités
fonctionnelles, diminuant conjointement les douleurs lombaires.
En ce qui concerne le
renforcement de la musculature des membres inférieurs, notamment
le quadriceps, le but est
de rendre possible un travail de soulevé et de port de charge
ainsi que d’améliorer la
confiance en ses capacités. La mise en place des exercices à
domicile doit permettre d’éviter
des rechutes et des passages à la chronicité. Les exercices
gymniques seront réalisés dans la
salle de prise en charge individuelle, avec l’utilisation de
tapis mousse au sol, ballon de Klein
et plateau de Freeman. Dans un but de détente relative et de
prise de contact, en rapport avec
son état de tension, des massages dorsolombaires seront
réalisés. A visée décontracturante,
des manœuvres de massage s’intéresseront aux contractures para
vertébrales situées sur les
muscles spinaux lombaires à droite. Le cabinet possède des
lampes à infrarouge utilisée pour
leurs effets. Dans cette prise en charge, un niveau de douleur
cliniquement acceptable est
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recherché, il se situe sous 40/100 (à l’EVA) (14). Il est
également recherché, lorsque la prise
en charge masso-kinésithérapique sera terminée, une récupération
fonctionnelle autonome,
avec un confort amélioré dans sa profession et dans ses
activités de la vie quotidienne.
2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique
Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour
favoriser leurs mémorisations
procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour
autant afficher la douleur au
centre des préoccupations car l’aspect psychologique peu être
affecté par un risque de
dépression, d’anxiété, de perte d’estime de soi, et un sentiment
d’incompréhension de la part
des proches (5), de respecter une progression, avec une montée
en intensité des exercices,
sans mise en échec. L’adaptation des positions et des modalités
de réalisation se
rapprocheront des activités de la vie quotidienne pour leur
donner de la crédibilité et du sens
pour entretenir la motivation. Il faut expliquer et donner des
informations sur tous ce qui est
réalisé. Les mêmes tests que dans le bilan initial seront
utilisés afin de quantifier la
progression de façon fiable. En ce qui concerne les techniques
dites « passives3 », elles ne
doivent pas prendre une place prépondérante dans le traitement
qui doit rester dynamique et
intense (1).
Une première période de prise en charge (6 séances) est
effectuée par le masseur-
kinésithérapeute tuteur de stage durant le mois de décembre. La
prise en charge débute le 4
décembre. Lors de la première séance une mobilisation
ilio-sacrée est réalisée car un iliaque
est retrouvé postérieur à droite. Un traitement de mobilisation
analytique est effectué. Des
exercices de gymnastique médicale sont mis en place et ils
demandé à être reproduits à
domicile quotidiennement. Il s’agit de maintenir 20 secondes une
position de ponté pelvien
tout en réalisant un rentré de ventre à l’expiration réalisé
trois fois de suite.
La seconde période à 30 jours du début du traitement
correspondant à mon arrivée en stage.
La rééducation [Annexe 1] débute par un travail de
proprioception, le but recherché est une
prise de conscience des mouvements pelviens et lombaires durant
les 4 premières séances. Par
la suite, il est mis en place un apprentissage des positions
corrigées du rachis en utilisant la
méthode de Troisier afin d’adapter sa posture aux impératifs de
la vie quotidienne (port de
charge par exemple). En parallèle et durant tout le traitement,
afin de retrouver une fonction
musculaire, des exercices de gymnastique médicale de type
gainage sont mis en place. Toutes
3 Le massage par exemple, nécessite l’attention du patient
lorsqu’il s’agit de lui faire comprendre son pouvoir de
détente de régions perçues comme contracturée.
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les séances se terminent par des manœuvres de massage (lentes de
pressions glissées et
pétrissages superficiels) et l’utilisation de thermothérapie
pour une détente.
La proprioception est testée lors de la première séance, elle
est assise sur un ballon de Klein.
Ce type d’exercice montre l’absence de conscience et de maitrise
des mouvements pelviens et
lombaires, ce qui semble paradoxale vue son expérience de la
danse. Cependant les 4
premières séances seront suffisantes pour cette acquisition, le
contrôle des rétros et
antéversions est un pré-requis à la pratique des exercices
d’éducation posturale plus
dynamiques. Ces résultats sont obtenu grâce au travail de
proprioception entrepris, qui fait
appel aux afférences des organes sensoriels (les
mécanorécepteurs, le vestibule, ainsi que les
informations provenant des organes des sens tel que l’audition)
dans le but de mettre en place
une motricité adaptée vis-à-vis de l’environnement (renseignée
par ceux-ci), cela passe alors
par l’amélioration du schéma corporel. Dans un premier temps,
les mouvements de cette
région sont ressentis (sensation) et perçus pour leur donner un
sens (gnosies). Elle est assise
sur un ballon de Klein, position où la dissociation lombaire du
reste du corps est réalisable.
Les yeux sont fermés pour supprimer les afférences visuelles
afin de donner plus d’écoute aux
mécanorécepteurs cutanés, articulaires et musculaires lombaire.
Le masseur kinésithérapeute
tient le ballon et lui induit des mouvements vers l’avant et
l’arrière, respectivement de
rétroversion et d’antéversion du bassin, puis des inclinaisons.
Dans la deuxième séance cette
partie est renouvelée. Ensuite, elle doit agir, en mettant à
profit la mémorisation des
mouvements sentis pour faire rouler le ballon dans tous les
sens, en réalisant des
circumductions qui sont l’association de tous les mouvements
appris précédemment en
ajoutant une rotation avec la ceinture scapulaire horizontale
(pour une dissociation active de la
région lombaire). Ses yeux sont maintenant ouverts, pour lui
permettre un feedback visuel.
Dans la troisième séance la dissociation active est reprise mais
avec les yeux fermés car si elle
a besoin de se lever la nuit sans la lumière pour s’occuper de
son enfant, l’apprentissage lui
permet de mettre à profit les autres systèmes d’informations
pour protéger son rachis. Par la
suite un paramètre de déstabilisation est ajouté afin
d’apprendre à réagir aux imprévus comme
par exemple sur un terrain sinueux et glissant dans une
randonnée. Il est introduit alors une
notion de réaction motrice aux stimulations imprévisibles. La
consigne donnée est de garder
au maximum les épaules et le bassin dans le même plan, les yeux
ouverts. Les déstabilisations
sont réalisées à partir de la ceinture scapulaire ou sur le
ballon et dans tous les sens et toutes
les directions. Dans la quatrième et dernière séance d’exécution
de cette partie, la dissociation
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active et les déstabilisations sont répétés. La consigne est la
même que le jour précédent. A ce
niveau les consignes, sont respectées et il est identifié que
les compétences sont acquises.
A partir de la 5e séance, des exercices d’éducation de la
posture dans le but de les utiliser dans
la vie quotidienne sont mis en place. Ils sont tirés de la
méthode de Troisier (15) et consistent
à accomplir une cocontraction des abdominaux et des spinaux lors
d’un port de charges
lourdes ou lors du maintien d’une posture. Le travail est
réalisé sur un temps expiratoire avec
un rentré de ventre pour une contraction du muscle transverse
(15). Les exercices son débutés
avec une progression de la position assise à debout, ils sont
choisis afin de concorder avec les
positions génératrices de douleurs. Une position différente peut
être prise à chaque séance en
raison de ses capacités d’apprentissage rapides. Les premiers
sont réalisés assis, en bord de
table avec les pieds au sol. Elle doit verrouiller son tronc sur
un mouvement d’auto-
grandissement. Par la suite, des résistances sont exercées sur
le thorax (devant et derrière) afin
d’augmenter la difficulté. Ce qui est recherché c’est la
cocontraction de muscles spinaux et
abdominaux. Pour le second, il faut une dissociation
tronc/membres, la position est identique
mais avec une mobilisation active des membres supérieurs et
inferieurs. Un bâton est utilisé
entre les mains, avec l’ajout d’une résistance sur celui-ci pour
augmenter la difficulté. Pour
les membres inférieurs, il est demandé de lever une jambe après
l’autre. En ce qui concerne le
troisième, c’est le tronc qui bouge par rapport aux membres. En
position assise, elle se penche
en avant, en arrière avec le verrouillage toujours présent. Le
déplacement de tronc est aussi
réalisé en se tournant de chaque coté avec la rotation sur une
fesse, cependant, dans un
premier temps la patiente n’arrivant pas à exécuter ce
mouvement, il est placé un plateau de
Freeman lui permettant de pivoter, une fois le mouvement compris
celui-ci est retiré. Pour
finir, elle doit se lever d’une chaise et se rasseoir en
utilisant ce verrouillage sans difficulté.
Sachant qu’il peut lui être conseillé d’utiliser les accoudoirs
s’ils sont présents en appui des
membres supérieurs pour soulager le poids du corps,
l’apprentissage ici ne peut être utile dans
ce cas s’il n’y en a pas. Après cela la position debout est
abordée. Dans un premier temps, il
est réalisé seulement un verrouillage du tronc par la
cocontraction abdominaux/spinaux puis
est rajouté des résistances, en avant, en arrière et de chaque
coté de la ceinture scapulaire. Un
second exercice est effectué dans cette position avec une
mobilisation active des membres
supérieurs et inferieurs, mais des altères ont dû être utilisées
dans chaque main, avec un poids
très faible pour donner un sens à son mouvement (il n’y a pas
d’intension de renforcement
musculaire). Pour les membres inferieurs, la patiente ne
comprenant pas non plus le sens de
son mouvement, une marche est placée devant elle. Les
translations de chaque côté sont
-
11
réalisées à la suite dans ces modalités, où dans le même besoin,
des poids faibles sont placés
au sol, qu’elle doit pousser avec les pieds. L’apprentissage
suivant concerne le ramassage
d’objets et le port de charges lourdes. L’exercice est effectué
avec le verrouillage en
cocontraction en utilisant maintenant le tronc qui bouge par
rapport aux membres, mais une
charge doit être placée pour lui permettre de visualiser le
contexte, elle est modélisée avec un
ballon au sol. L’utilisation de la fente avant est indispensable
d’après Troisier (15). Ils sont
répétés sur l’avant dernière séances pour obtenir un automatisme
face à ces situations,
lorsqu’elle se rend à son collège ou faire ses courses en
voiture, lorsqu’elle soulève son enfant
du sol, de la chaise haute, et quand elle corrige ses copies
assise à son bureau lorsqu’elle
dispense ses cours, également dans ses sorties quand elle est
assise au cinéma par exemple.
D’après l’examen clinique, la fonction musculaire est altérée,
justifiant les exercices de
gainage [Annexe 2]. Il s’agit de réaliser une cocontraction des
muscles spinaux et des muscles
abdominaux. Ils sont utilisés car ils permettent un verrouillage
lombaire qui constitue un
mécanisme essentiel de protection du rachis dans la pratique
sportive et professionnelle. Ces
exercices englobent aussi, lors de leur réalisation, un
renforcement des muscles pelvi-
fémoraux pour la maintenir dans un alignement corporel.
L’objectif à atteindre est une
amélioration des tests utilisés dans l’élaboration du bilan
initial, en se rapprochant des valeurs
normes, conjointement associée à une meilleure endurance dans
les activités de la vie
quotidienne avec une diminution des douleurs. Les exercices
debout et en quadrupédie sont
réalisés sur sol stable puis sur sol instable à l’aide de
mousses sous les pieds et des plateaux
de Freeman pour une réactivité musculaire (16). Les premiers
exercices sont réalisés à partir
du deuxième jour de prise en charge (car les tests sont réalisés
le premier jour). Elle est
debout, face au mur avec les pieds à une distance de 70 à 80 cm
pour déplacer le centre de
gravité l’obliger à s’adapter en contractant la chaine
musculaire antérieure, afin de lutter
contre l’effondrement. De ce fait, les bras sont tendus contre
le mur. La position est
maintenue 10 secondes, répété 10 fois de suite et entrecoupés de
pauses de 10 secondes. Ce
protocole est adapté en fonction des capacités initiales puis
modulé suivant les progrès,
lorsque cela devient trop facile pour la patiente, le temps de
maintien est augmenté. Dans la
même séance, l’exercice est réalisé de profil avec le coude
contre le mur, pour privilégier une
chaine latérale du même côté qui évite aussi l’effondrement du
corps. Ceci est fait de chaque
côté. Les modalités d’exécution sont identiques au premier et
les pauses entre les séries durent
1 minute 30. Durant la réalisation, la patiente doit conserver
un relatif alignement du tronc par
rapport aux membres inférieurs, ici il s’agit de donner un
objectif à maintenir avec une
-
12
posture symétrique, cependant face à ses difficultés, le miroir
quadrillé du cabinet est placé
devant lui permettant un feedback, qui grâce aux compétences
acquises dans les exercices de
la proprioception sera supprimé à la séance suivante. La
présence d’inversions de courbures,
une courbure exagérée, de genou fléchi ou de bassin en
antéposition ou rétroposition est alors
à corriger. Sur la 3e et 4
e séance, des résistances (déstabilisations légères manuelles)
sont
ajoutées au niveau des ceintures scapulaires et pelviennes pour
intensifier la contraction
musculaire (16) car pour lutter contre ces résistances d’autre
groupes musculaires vont être
recrutés (par exemple, les déstabilisations vers l’avant amènent
une contraction des muscles
postérieurs donc entre autre contraction des spinaux
supplémentaire). A partir de la 5e séance
la quadrupédique va être travaillée, dans une position
semi-allongée (en appui sur les genoux)
afin d’augmenter la difficulté de l’exercice, en augmentant
progressivement la lutte contre la
pesanteur. Le temps de maintien est de 10 secondes et les pauses
entre les séries durent 1
minute 30. Dans les mêmes séances, la variation apportée est la
réalisation de profil, en appui
sur le coude. Des légères déstabilisations sur les ceintures
sont ajoutées sur la 7e séance pour
augmenter la difficulté et les groupes musculaires sollicités.
Par la suite, ces exercices sont
effectués avec les membres inférieurs en rectitude, ce qui
allonge la chaine antérieure et
renforce les abdominaux en course externe, puis en
latérocubitus. Le temps de maintien passe
à 15 secondes car elle ne ressent pas de fatigue musculaire à la
fin de trois séries, des pauses
de 15 secondes et un repos de 2 minutes entre chaque série sont
adaptées en conséquence. A
chaque expiration la consigne est de rentrer le ventre afin de
réaliser un travail spécifique du
transverse de l’abdomen. Les deux dernières séances, les
exercices précédents sont repris avec
un ballon de Klein sous les membres inferieurs. Le but est
d’augmenter la déstabilisation en
apportant des déséquilibres imprévisibles (16). Il est recherché
une adaptation à cet imprévu.
Chaque exercice est répété 3 fois. Il est à noter l'importance
d'être aux côtés du patient lors de
la réalisation des exercices afin d'en vérifier la qualité et
d'en valider la pratique dans le but de
les reproduire à domicile (9).
La mise en pratique de ces exercices à domicile est
effectuée, il est conseillé de poursuivre le
programme de rééducation en autonomie après la
prise en charge masso-kinésithérapique pour
renforcer les acquis en améliorant la condition
physique, pour la lutte contre l’apparition d’une
rechute (1) car la prévention de la récidive a un rôle Figure 5
: position de gainage
-
13
dans le maintien au travail (4).
Il est indiqué à Madame G. de reproduire chaque jour, le même
protocole que les derniers
exercices pratiqués au cabinet, pour amplifier l’effet de la
rééducation. A la fin de la prise en
charge elle doit accomplir trois exercices de gainage au minimum
2 fois par semaine et au
maximum une fois par jour, en procubitus avec un appui sur les
coudes, le membre inférieur
étant tendu (fig. 5).
A mi-parcours, les douleurs quotidiennes sont interrogées, elles
diminuent à 30/100 à l’EVA
le matin, toujours lancinantes puis elles augmentent à partir du
milieu de l’après midi à
50/100 en raison de l’activité professionnelle. Le traitement
mis en place étant efficace sur le
paramètre douleur, il est alors poursuivi. Lors du bilan final,
au dernier rendez-vous, la
douleur se situe à 10 mm (EVA) à type lancinante, sans
traitements antalgiques et qui
n’augmente pas au cours de la journée. En ce qui concerne les
mesures, il n’est plus retrouvé
de différence dans les inclinaisons lombaires et les
contractures décelées au début sont
absentes. Les tests réalisés montrent un rapprochement des
normes pour la fonction
musculaire, avec un Sorensen à 100s vs 55s, pour l’Ito Shirado
90s vs 38s secondes, et pour la
chaise à quadriceps 80s vs 62s. Lors de l’étude de la distance
doigts /sol, la chaine postérieure
se laisse moins étirer (-14cm vs -18cm) que lors du bilan
initial, avec un mouvement de
flexion réparti harmonieusement au sein des articulations
dorsolombaire. En raison de la
diminution de la douleur et de l’augmentation de ses capacités
fonctionnelles (tenant compte
du schéma corporel et la prophylaxie), sa participation
socioprofessionnelle est améliorée. Le
ressenti de celle-ci à la fin de cette prise en charge est qu’«
au début la douleur était
handicapante. Maintenant [elle] ne ressent plus de limitations
au travail ou avec [son bébé],
[elle] ressent une très nette amélioration. »
3. Analyse réflexive de la prise en charge
Les objectifs fixés pour la rééducation décrite précédemment
sont atteints. Cependant,
l’analyse de la littérature permet de constater des faiblesses
dans ce qui est mis en place. Il
s’agit ici de réfléchir et d’analyser comment se déroulerait
cette rééducation en utilisant
l’enrichissement des connaissances réalisé depuis ce stage. En
effet, le traitement mis en place
est sur un mode symptomatique alors qu’une approche
fonctionnelle serait pertinente (1).
-
14
Figure 6 : cercle vicieux, les relations entre les facteurs
psychologies et l’entretien de la
douleur (42)
3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible
Les facteurs cognitifs et anxio-dépressifs sont des paramètres
influant la formation et
l’enfermement dans une boucle vicieuse du déconditionnement
(fig.6) (17) entretenant le
mécanisme de la douleur. C’est un phénomène multidimensionnel
avec un impact
biopsychosocial, qui est retrouvé dans la chronicisation de la
douleur donc de la lombalgie.
Ceci est expliqué par le fait que l’expérience douloureuse
provoque du stress et de l’anxiété
qui génèrent des pensées de type catastrophisme. Elles
entrainent alors la « croyance » que le
fait de bouger est nuisible, donc qu’il faut l’éviter. En
conséquence les activités fonctionnelles
diminuent et la chronicité s’installe (18). Plus précisément la
douleur est une mécanique
coordonnée par 4 composantes qui s’influencent les une entre les
autres, elles même
influencées par l’environnement. Les 4 composantes sont (19) :
la cognition (croyances,
peur..), le comportement (évitement de l’activité physique,
modification des postures,…),
l’émotion (ressenti de la nociception) et les mécanismes
physiologiques (symptomatologie).
Les facteurs environnementaux vont alors influer ces
composantes, ce sont : les facteurs
déclenchant d’origine physiologiques (une maladie somatique ou
psychique, évènement de la
vie), les facteurs prédisposant (la génétique, les antécédents
personnels vécus), les facteurs
d’entretiens biologiques et comportementaux (« déconditionnement
à l’effort » (20), les
facteurs d’entretiens psychosociaux (stress, dépression (21),
les relations avec l’entourage).
Le déconditionnement à l’effort a un impact chez le lombalgique
chronique, ce syndrome est
-
15
décrit pour la première fois par Tom Mayer en 1985 (20), il
survient après 4 à 6 mois d’une
immobilisation prolongée justifiée par les croyances « le mieux
pour les douleurs de dos c’est
le repos » et aux peurs-évitement « la peur d’avoir mal en
bougeant » en effet la prise
médicamenteuse va diminuer la douleur mais ne va pas
complètement la stopper, dans ce cas,
(22), pour « éviter » l’augmentation de celle-ci, il va diminuer
les activités supposées
responsables (22) (ce qui se révèle en contradiction avec
l’effet recherché du traitement de la
lombalgie au stade chronique) (1). A partir de cela, lorsque la
patiente a réalisé les tests de
proprioception qui ont montrés un manque de maîtrise, sachant
qu’elle a pratiqué la danse
(qui nécessite un schéma corporel développé), il pourrait alors
s’agir d’une cinesiophobie4 due
à sa douleur et non un manque de conscience corporel. En ce qui
concerne les conséquences
physiologiques consécutives à la sous-utilisation des systèmes
organiques, elles provoquent
des raideurs articulaires (avec une perte de mobilité du
rachidienne), une diminution de
capacités musculaires (« particulièrement les extenseurs du
rachis »), une réduction des
capacités fonctionnelles et une désadaptation à l’effort
(comprenant un déconditionnement
cardio-vasculaire) tout cela retentit sur le versant
psychosocial et professionnel
(comportement de surprotection, inhibition motrice…). Ces
éléments préfigurent la notion
d’approche fonctionnelle qui sera mise en place par la
suite.
Dans ce traitement antalgique, le massage a été utilisé, mais la
HAS ne recommande pas son
utilisation, car son efficacité n’est pas démontrée. Ils peuvent
être exploités malgré cela au
début d’une séance de rééducation, en préparation à des autres
techniques car il existe quand
même un accord professionnel pour l’utiliser en tant que «
technique adjuvante antalgique »
(1). A la suite des massages, l’utilisation de thermothérapie à
l’aide d’une lampe à infrarouge
est systématiquement mise en place dans le but d’obtenir une
détente. Cependant le niveau de
preuve de son utilisation est faible car ils n’auraient une
efficacité antalgique qu’à courte
durée (1). Ces deux modalités ne doivent alors pas représenter
l’essentiel des séances, car leur
action sur le traitement fonctionnel de la lombalgie chronique
n’est pas avérée. Le cabinet
possède une piscine de rééducation. Même si dans les
recommandations de la HAS aucun
intérêt n’est retrouvé quant à son utilisation, dans ce contexte
ci, cela permettrait un effet
antalgique par stimulation des récepteur barésthésiques, qui
entrainerait une élévation du seuil
de la douleur. Inclure cet outil permet de pratiquer une
activité gymnique en évitant de
solliciter les mécanismes douloureux. De ce fait les exercices
limités par la douleur à sec,
seront plus faciles à exécuter, tels que des exercices
dynamiques précocement utilisés, à type
4 La douleur induit une peur ou une appréhension du
mouvement.
-
16
d’échauffement dans le cadre de la séance, comme un travail de
renforcement dynamique des
abdominaux (pédalages dans l’eau, battements, etc.) ou des
exercices de marche en modifiant
la vitesse (contre la résistance de l’eau) ajoutant une
difficulté supplémentaire. Le deuxième
versant intéressant pour ces patients est le fait que les
stimuli sensoriels extéroceptifs sollicités
par la pression hydrostatique et la viscosité de l’eau
favorisent la représentation du schéma
corporel (23), intéressant dans la préparation à la
proprioception.
La mise en place des techniques et l’apprentissage se sont
déroulés autour du choix d’une
thérapeutique découlant seulement des déficits relevés lors du
premier examen. Le lien entre
ces différentes parties n’est pas réalisé, en effet il aurait
été pertinent de comprendre les
répercussions de ceux-ci sur les limitations d’activités qui
perturbent la participation familiale
et socioprofessionnelle en renforçant notamment l’interrogatoire
pour approcher au plus près
la réalité des postures et gestuelles utilisées dans la vie
courante, et en lui demandant par
exemple de mimer ces situations à défaut de pouvoir aller les
observer in situ. La technique du
relaté des situations critiques, ici celles qui sont perçues
comme algogènes, aurait pu faciliter
l’expression des mécanismes de son exacerbation. La difficulté
ici étant de ne pas enfermer le
patient dans un discours centré sur la douleur, le traitement de
la douleur ne devant pas
constituer la dominante de la prise en charge (1) . L’objet
d’une compréhension des plaintes
de la patiente et de ses déficits de participation est bien
d’intégrer un traitement approprié en
lien les activités réelles. Les résultats montrent une
amélioration des critères de la douleur, par
l’EVA et le ressenti par l’interrogatoire, ce dernier étant un
facteur à prendre en compte mais
néanmoins subjectif, la prise en compte très partielle de la
réalité fonctionnelle dans ce
traitement n’est pas suffisant pour prévenir une récidive ou une
chronicité du symptôme
lombalgique (1), car ne donnant pas suffisamment des outils de
prévention de la récidive ou
savoir-faire de prudence.
Dans la rééducation mise en place, 90% tu temps est allouée aux
exercices gymniques. Ils
sont recommandés par la HAS et doivent concerner la majorité de
la thérapeutique. Ces
exercices permettent un bénéfice physique, par un
reconditionnement à l’effort, mais aussi
psychologique avec une meilleure perception des capacités
fonctionnelles. Dans ce qui est
proposé par la HAS, les exercices de renforcement musculaire
(des muscles du tronc et des
membres inférieurs), les exercices de proprioception et les
exercices d’éducation posturale
sont recommandés. Ils sont ici utilisés dans le but d’améliorer
la symptomatique mais aussi de
lutter contre l’immobilité, d’effectuer un retour à l’activité
physique et de redonner confiance
au patient avec l’utilisation de sa participation active.
D’autres types d’exercices sont
préconisés, les étirements, qui ne sont pas nécessaires ici au
vu de son examen clinique, et les
-
17
exercices généraux, tel que du vélo ou tout autre sport pour
réapprendre à bouger dans
l’optique de lutter contre le syndrome de déconditionnement. Les
exercices de gainage
proposés initialement avaient pour objectif de renforcer la
musculature abdominale, les
spinaux, notamment le multifidus et les muscles des membres
inférieur. Mais en ce qui
concerne les para-vertébraux aucun exercice plus spécifique
n’est intégré, tel qu’un ponté
pelvien (qui est cependant réalisé dans la première période du
traitement). De plus, ils sont
réalisés sur un mode statique renforçant principalement les
fibres toniques alors qu’il faut un
travail dynamique pour avoir une action sur les fibres toniques
et phasique (24). La
connaissance de la patiente se révèle ici un élément essentiel
pour proposer une activité
fonctionnelle, durant les 12 séances à disposition dans le cadre
du stage (20 séances
prescrites), avec des exercices adaptés à inclure dans son
organisation. Par exemple réaliser
un série d’exercice de renforcement musculaire du tronc avec un
auto-grandissement (muscles
spinaux ciblés) avec un rentré de ventre sur un temps
expiratoire (abdominaux et plus
précisément le transverse) lorsqu’elle est debout à préparer les
repas pour la semaine, ce
qu’elle réalise tous les dimanches après midi, de même que
réintroduire la marche, qu’elle
affectionne. L’auto-prise en charge est en effet un élément
essentiel de prévention des
récidives dans cette pathologie (9). Les structures pouvant
êtres responsables de la douleur
sont interrogées afin de déterminer les déficits. Des tests sont
alors mis en place pour les
mettre en évidence. Dans un premier temps la posture est
analysée, dans un deuxième temps
la mobilité articulaire et dans un dernier temps la fonction
musculaire. Il est également
recherché la dissociation lombo-pelvi fémorale pour tester la
proprioception. Ce travail est
indispensable à la prise de conscience de cette région pour
permettre une rééducation
efficiente car il permet d’améliorer « la représentation
corticale » de la zone corporelle et
augmente sa « maîtrise du contrôle moteur » (25). Cependant
aucune recherche d’un facteur
déclenchant pour le début de son épisode lombalgique n’est
investigué. La grossesse d’il y a 9
mois peut être responsable en raison de l’adaptation aux
changements posturaux, même si
aucune étude ne le démontre (26), le début des troubles s’étant
manifestés lors de
l’accouchement. Madame G. pour contrer sa douleur, a bénéficié
d’antalgique de pallier 1, du
paracétamol interrompu dès le début des séances de
masso-kinésithérapie, il aurait été
intéressant de lui demander la raison, pour savoir si cela
manifestait ses attentes implicites
sur la thérapeutique proposée en masso-kinésithérapie. L’origine
de la prescription du
traitement antalgique et de son protocole d’adaptation ne sont
pas connues, la prise en charge
de la douleur étant complexe, un échange avec son médecin
traitant sur ce thème aurait
-
18
permis d’enrichir la compréhension de cette prise en charge et
de s’assurer de l’observance
des soins dans une vision partagée et donc cohérente aux yeux de
la patiente.
Il existe des échelles permettant de cibler l’intensité des
perturbations occasionnées par la
douleur, en quantifier clairement les répercussions du symptôme
sur l’abord fonctionnel,
socioprofessionnel et physique. C’est également un moyen de
suivre l’évolution et l’impact
d’une thérapeutique (27). Parmi les outils validés, (1) (27)
l’auto questionnaire de DALLAS
[Annexe 3] et l’auto-évaluation d’EIFEL [Annexe 4] permettent de
donner une dimension
pour appréhender les répercussions de la douleur. Sur les gestes
de la vie quotidiennes comme
se lever du lit, se laver, s’habiller, se brosser les dents
aucun élément n’est évoqué. Ceci est
retrouvé pour la marche, le retentissement sur le sommeil, qui
est à prendre en compte car la
fatigue serait un facteur qui en agissant sur les afférences
lombaires pourrait modifier les
stratégies d’adaptation posturale (28). Si ce déficit est
présent, l’intensité de la rééducation est
à moduler pour ne pas augmenter la fatigue si la période de
sommeil n’est pas récupératrice.
De plus, les activités sociales ne sont pas interrogées (tel que
danser, sortir entre amis) ni
l’anxiété, le moral, la maîtrise de soi, de ses émotions, la
dépression, la sociabilité (relation
avec les autres, soutien ou réaction défavorable des proches).
Cela fait autant d’éléments
entrant en jeu dans le cercle vicieux de la douleur et la
dégradation de la participation sociale.
La perception des incapacités est alors différente car il n’est
pris en compte que les doléances
exprimées clairement et donc uniquement explicites. Elles
entrent cependant dans la structure
des échelles, ce sont : le retentissement de la douleur sur la
capacité à soulever une charge, la
position assise et debout, qui en découlent les déplacements en
voiture et l’activité
professionnelle. Le fait de ne pas interroger ces aspects est
limiteur dans la fonctionnalité, ne
permettant pas d’adapter les techniques en corrélation. En ce
qui concerne le port de charge,
seule la plainte en soulevant son enfant du parc ou de la chaise
haute est évoquée, la
quantification de son incapacité, à l’aide des échelles, lors de
cette activité aurait permis
d’axer plus le traitement sur la prophylaxie. Ce raisonnement
peut aussi être appliqué pour la
marche, où aucune notion de distance ni de type de relief
emprunté n’est connu, car en raison
de son désir de reprendre les randonnées, il peut lui être
conseillé de reprendre une activité
progressive, afin de réadapter son organisme à l’effort, en
laissant la voiture pour de petits
parcours dans un premier temps puis de reprendre les promenades
plus longues en augmentant
la distance parcourue (l’utilisation d’un podomètre peut être
intéressant), enfin d’inclure des
terrains vallonnés ce qui augmentera la difficulté. L’objectif
de ces connaissances étant
d’utiliser des techniques qui pourront directement être mises à
profit afin de lui apporter un
avantage fonctionnel social ou professionnel. Ils permettent
également de quantifier
-
19
l’évolution pour juger de l’efficacité du traitement mis en
place, grâce aux échelles. En ce qui
concerne les examens médicaux (radios IRM, scanners) réalisés
permettant d’exclure un
diagnostic différentiel de lombalgie commune ne sont pas
demandés.
3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique
Passer du mode symptomatique à la prise en considération du
modèle bio-psycho-social, est
une partie prépondérante de la lombalgie pour redonner l’estime
du soi, et la confiance dans
ses capacités. L’intérêt se porte ici sur le reconditionnement,
le réentrainement à l’effort en
tant que tel, sans vraiment l’articuler avec la mise en place
d’indicateurs fonctionnels
permettant à la patiente de juger de ses progrès dans les
activités quotidiennes.
En revanche, lors de l’interrogatoire il ressort que la douleur
survient et la gêne lors d’une
station assise prolongée (dont les conditions5 et durées ne sont
pas précisées), ou debout, tels
qu’elle le réalise lors des trajets en voiture ou dans son
activité professionnelle. Concernant la
position assise prolongée, c’est une position où le rachis
lombaire est en inversion de
courbure, il est en cyphose voire hypercyphose, du au déficit de
la fonction musculaire qui
entraine un manque de maintien d’une relative lordose lombaire
ce qui induit un étirement de
la capsule articulaire et des ligaments postérieurs, riches en
fibres sensitives. Les
mécanorécepteurs étant étirés constamment envoient un message
nerveux nociceptif (29) et
entretient la douleur. La rééducation passe par la lutte contre
la douleur (même si ce n’est pas
la priorité affichée), la récupération articulaire des
amplitudes si nécessaire, la récupération de
la fonction des muscles du tronc, les para-vertébraux et le
abdominaux ainsi que des membres
inférieurs par un renforcement, dans le but d’amener à cette
récupération fonctionnelle. Au vu
de cette analyse, l’approche globale fonctionnelle (écologique)
doit être mise en place pour
prévenir les récidives de douleur lombaire et les rechutes, en
ciblant les retentissements sur les
activités de la vie courante. Il est dans ce cas possible de
remplir ces objectifs en améliorant
les symptômes. La connaissance de ces items, permet de mettre en
place un raisonnement en
lien avec les déficits retrouvés à l’examen. Dans le traitement
masso kinésithérapique une
mobilité indolente est recherchée mais la diminution de la
douleur n’est pas une priorité, la
priorité c’est le mouvement (1).
5 Dans de cadre de tâches demandant une attention, comme la
préparation de cours ou corrections de copies,
l’inconfort lié à la sur-sollicitation de structures
articulaires, musculaires, et ligamentaire, entrainant des
messages nociceptifs, peut passer inaperçu. En effet un état
hypnotique provoque une sécrétion de β-endorphine
et d’enképhaline cérébraux, et ils stimulent une voix
descendante suivi d’un inter-neurone qui inhibe le message
nociceptif avant sa transmission aux neurones de la douleur du
tractus spino-thalamique.
-
20
3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et
les exercices de
rééducation, l’approche fonctionnelle
Avec cette nouvelle approche et pour cette même prescription
médicale, un nouveau
programme thérapeutique aurait pu être proposé avec un temps du
soin de 30 minutes par
séance en présence du masseur kinésithérapeute, à raison de 2
par semaine, ce qui est
préconisé par la HAS (1)
Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour
favoriser leurs mémorisations
procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour
autant afficher la douleur au
centre des préoccupations, de respecter une progression, avec
une montée en intensité des
exercices, sans mise en échec. De plus avec les nouveaux
éléments, L’état de fatigue est à
surveiller afin de ne pas engendrer de conséquences sur le
cercle vicieux de la douleur (17).
La rééducation est active et cible des exercices trouvant du
sens, c’est-à-dire utiles et
utilisables dans la vie quotidienne. Pour finir il est
nécessaire d’informer et de conseiller dans
le dessein qu’elle puisse gérer sa pathologie dans ses activités
quotidiennes.
1ère
séance : première prise de contact thérapeutique.
Pour cette première séance de traitement, la prise de contact
est recherchée car la relation
thérapeutique entre le masseur-kinésithérapeute et celle-ci est
très importante et doit être
souhaitée (1). Les techniques traitant la douleur sont
utilisées.
Le massage est utilisé comme source d’informations, tant
informelles (ce qui est ressenti) que
formelles (explicites ou implicites, ce que la patiente peut en
dire), et les points douloureux
trouvés lors des massages sont autant de raisons
d’interrogations sur les facteurs modifiant la
douleur (soulage, amplifie, ne modifie pas). Les contractures
relevées au niveau des para-
vertébraux droit en regard de L3/L4, doivent alors par la suite
faire l’objet d’un examen, c'est-
à-dire quelle est la posture prise par la patiente, si par
exemple elle augmente la douleur
(algique) ou bien si elle la diminue (antalgique). La mise en
application du travail
proprioceptif a néanmoins débuté car les mécanorécepteurs sont
sollicités. Ce massage est
appliqué pendant 15 minutes. Ensuite la lampe à infrarouge est
appliquée au dessus de cette
zone contracturée pour obtenir une chaleur locale et une détente
musculaire.
-
21
2e séance : prise de conscience des mouvements pelviens et
lombaire en flexion/extension
Un massage des contractures est repris, ce qui permet également
une mobilisation lombaire
préparatoire aux exercices proprioceptifs. Ce massage est
appliqué durant 15 minutes. Ensuite
elle s’assoit sur un ballon de Klein avec les pieds au sol. Il
lui est demandé des mouvements
de bassin et/ou des ceintures. Le but est d’obtenir une
dissociation des ceintures volontaires,
en rapport avec la dissociation des ceintures réalisée au cours
de la marche, activité qu’elle
affectionne. Les mouvements d’antéversion et de rétroversion du
bassin sont recherchés, pour
réaliser une flexion et extension du rachis lombaire, en faisant
rouler le ballon d’avant en
arrière tout en gardant la ceinture scapulaire horizontale. Le
cabinet possédant un miroir
quadrillé il est placé devant pour lui permettre un feedback,
avec une verticale subjective
permettant de corriger une adaptation posturale nociceptive. Ces
exercices permettent
également un entretien articulaire dans toutes les amplitudes
rachidiennes lombaires.
3e séance : prise de conscience des mouvements lombaires en
inclinaisons droites et
gauches.
Le massage dans le but de diminuer les contractures est repris
toujours avec les mêmes
modalités qu’à la première séance. Par la suite, il est testé la
réalisation de la veille sur le
ballon de Klein, Madame G. doit seule faire le mouvement
d’antéversion puis de rétroversion
du bassin sans le feedback. Les mouvements sont répétés sans le
feedback afin de permettre
l’intégration de cette zone. Les inclinaisons sont ensuite
abordées. Dans un premier temps,
elle est passive et doit ressentir le mouvement induit par le
masseur-kinésithérapeute puis
doit exécuter le mouvement elle-même. Pour cela, toujours sur le
ballon de Klein, elle doit
incliner le bassin d’un côté pour revenir en position initiale
en gardant la ceinture scapulaire
horizontale, cela, une dizaine de fois puis idem de l’autre
côté. Le feedback réalisé par le
miroir est alors repris, supprimé ensuite. Durant cette séance
sont aussi abordées les rotations.
Pour lui permettre de comprendre et de sentir le mouvement, en
décubitus dorsal, le ballon de
Klein sous ses jambes fléchies, elle doit faire rouler ce ballon
de chaque côté sans décoller les
épaules. Ils sont tous repris à la fin de la séance, en position
assise sur le ballon de Klein et
sans feedback.
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22
4e séance : début du renforcement musculaire
La séance débute dans le bassin de balnéothérapie. La mise en
place d’une d’auto prise en
charge, devant servir d’échauffement à la séance qui va suivre,
pour 30 minutes car la patiente
n’a qu’une heure au maximum entre ses heures de cours. Elle aura
15 à 20 minutes environ
dans l’eau et le reste comprendra le temps de préparation avant
et après la baignade. Le
premier exercice demandé consiste à réaliser des mouvements de
pédalage dans l’eau, suivi
par des battements et des ciseaux. Le but est de commencer à
mobiliser les membres
inférieurs, à mobiliser de ce fait le rachis avec les actions de
l’eau sur la diminution des
phénomènes douloureux.
Pendant les 15 premières minutes de la séance à sec, tous les
exercices de proprioception vus
sont répétés. Ils sont réalisés dans un premier temps yeux
ouverts lui
permettant de s’aider à minima avec la vue, puis les yeux sont
clos.
Les mouvements sont ensuite effectués avec le bassin fixe et
la
ceinture scapulaire mobile. Elle maintient un bâton
horizontalement
en arrière de ses épaules (fig. 76) qui lui donne un repère fixe
pour
modéliser la ceinture scapulaire d’un seul tenant, et à l’aide
du
feedback dans un premier temps doit se pencher en avant, en
arrière,
s’incliner de chaque côté et de tourner pour réaliser des
rotations. Durant ces modalités le
bassin reste horizontal dans le plan frontal sur le ballon. Ce
dernier permet d’ajouter des
déstabilisations car il n’est pas fixé. Par la suite, ils sont
réalisés sans le feedback du miroir.
Pour les 15 minutes qui suivent, le renforcement musculaire est
abordé en position assise sur
le ballon, pour lui associer la proprioception car le contrôle
de la région lombaire est
indispensable. Il est demandé un auto-grandissement afin de
contracter les muscles spinaux
dont les muscles profonds toniques (qui comprend le multifidus)
(24). Le ventre doit être
rentré sur un temps expiratoire, ce qui permet une contraction
abdominale en ciblant le muscle
transverse de l’abdomen (30). Le but est de commencer
l’apprentissage du verrouillage
lombaire qui sera utilisé dans les exercices suivants. Le
positon de verrouillage appris pour le
tronc va permettre de lui apporter des solutions à mettre en
place dans les activités telles que
les retournements dans le lit ou se lever de la position couchée
si la douleur est présente. Le
but n’est absolument pas de le réaliser en continu et de figer
son rachis mais d’apporter des
adaptations en cas de besoin. Cet exercice est maintenu 10s,
répété 10 fois de suite avec un
6 Source illustration : http://www.lepape-info.com/
Figure 7 : position du bâton
: dissociation des ceintures.
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temps de pause de 10 secondes entre les contractions et un temps
de repos de 3 minutes entre
les séries sur 3 séries.
5e séance : début de mise en place dans les activités
quotidiennes
En préparation aux exercices, sont exécutés les échauffements
dans la piscine. Après
l’échauffement, le traitement débute par les exercices de
cocontraction en position assise sur
le ballon de Klein. Ces exercices sont intégrés dans les
activités quotidiennes. Dans un
premier temps, il lui est demandé de le réaliser lorsqu’elle est
assise dans sa voiture, tous les
jours en allant au travail et en rentrant le soir. Les modalités
préconisées sont dans un premier
temps d’effectuer ces contractions avec un rentré actif du
ventre sur un auto-grandissement. Il
est conseillé de réaliser ces exercices sur les temps de pause
comme dans les bouchons ou un
feu rouge.
La difficulté des exercices augmente en ajoutant au travail
statique des résistances, ils sont
réalisés toujours sur le ballon de Klein, avec les résistances
portées aux ceintures scapulaires,
pendant 10 secondes avec 3 séries de suite. A la suite de cela,
les résistances sont appliquées à
la partie proximale et distale des bras tendus en abduction,
afin d’augmenter le bras de levier
et donc d’augmenter la difficulté. Pour finir la séance les
exercices sont exécutés en position
debout en reprenant les modalités d’auto grandissement, de
cocontraction et des résistances
sur la ceinture scapulaire et la partie proximale du segment
brachial. Cette séance se termine
par une série d’étirements afin d’éviter une installation de
rétractions.
6e séance : début de renforcement musculaire dynamique à sec
La séance de balnéothérapie précède encore mais avec des
exercices de marche dans l’eau,
d’une vitesse faible pour ne pas lutter contre la résistance de
l’eau.
Comme pour le protocole de la piscine, le but de ce rendez-vous
est d’inclure au renforcement
des fibres toniques (par un travail statique), le renforcement
des fibres phasiques (par un
travail dynamique) des muscles spinaux dont la partie
superficielle du muscle multifidus (24).
Les exercices mis en place sont tirés du test de Sorensen pour
les spinaux. Les membres
inférieurs sont sanglés sur la table, les épines iliaques antéro
supérieures au niveau du bord de
la table, et le tronc en dehors. Une chaise est installée devant
pour lui permettre de prendre
appui lors des pauses, la consigne demandée est un redressement
du tronc à l’horizontale puis
de maintenir la position 10 secondes et enfin de revenir sur la
chaise avec une pause de 10
secondes. 3 séries de 10 sont réalisées avec les mêmes modalités
que précédemment pour les
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24
temps de maintien et de pause. Après ces exercices, il est
réalisé un renforcement des muscles
abdominaux, en s’inspirant du test d’Ito Shirado, allongée sur
un tapis au sol. Les membres
inférieurs sont maintenus à 90° pour placer le psoas en
insuffisance active et éviter son action
de fléchisseur de hanche (en tractant sur les vertèbres
lombaire) (31). Il est demandé de placer
les bras sur les épaules (afin de ne pas encore rajouter un bras
de levier) et de décoller le tronc
jusqu’à la pointe des scapulas. Le feedback est donné dans un
premier temps par le masseur-
kinésithérapeute ; les temps de maintien et les modalités sont
identiques au premier exercice.
7e séance : contrôle de l’auto-prise en charge
Durant la séance de balnéothérapie, l’exercice de marche est
repris, et la vitesse est
augmentée, pour lutter contre la résistance de l’eau.
Durant cette séance, les exercices mis en place à domicile à la
5e séance sont contrôlés afin de
vérifier leur exécution. Il est rajouté la même chose mais dans
une position debout, à réaliser
lorsque cette position est prise dans ses activités
quotidiennes, sur 3 séries de 10, 3 fois par
jour.
Les exercices de renforcement de la séance précédente sont
répétés. Un examen de mi
parcours est aussi effectué afin de voir si les axes de
rééducation sont efficaces sur les
indicateurs.
8e séance : renforcement musculaire
Les séances de balnéothérapie sont arrêtées car il n’y a plus
d’indication après celle-ci. Ils
sont remplacés par une course sur un tapis avec une pente à 0%,
et le but est de maintenir une
fréquence cardiaque à 60% de la fréquence cardiaque maximale (FC
max) (ici environ 113
BPM) et se retrouver dans de l’endurance pour échauffement et
pour la condition physique,
car l’entrainement progressif est recherché. La FC max est la
théorique, la patiente n’ayant
pas fait d’épreuve d’effort, elle est calculée grâce à la
formule : FC max=220-âge (+/-10), elle
se trouve alors aux alentour de 188, qu’il faudra adapter
suivant celle obtenu à l’effort. Ce
choix est préféré au choix de l’utilisation du vélo car cela
colle plus aux activités quotidiennes
et aux préférences de la patiente qui n’aime pas le vélo. Ceci
est réalisé dans la salle de
gymnastique commune du cabinet. La marche est réalisée à plat
avec une faible vitesse dans
un premier temps. Il est remis en place les exercices des 2
séances précédentes. Les modalités
changent les membres supérieurs doivent êtres tendus en
abduction afin d’ajouter un bras de
levier plus important.
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25
9e séance : mise à profils du renforcement et éducation
posturale
Les 30 minutes de course sur tapis sont réalisées avec les mêmes
modalités pour un
échauffement à 113 BPM.
Après les séances de renforcement musculaire du tronc, est
ajouté un renforcement des
membres inférieurs. L’objectif est de mettre à profit les
apprentissages du début de prise en
charge sur la proprioception et d’associer la fonction
musculaire, pour porter des charges, se
lever et s’asseoir sur une chaise (madame G. étant professeur
dans un collège, c’est un geste
qu’elle pratique régulièrement dans la journée). L’exercice
consiste à simuler le mouvement
de s’asseoir et se relever, d’une chaise, le plus de fois
possible dans une minute. Cet élément
permet de suivre l’évolution en permettant de quantifier la
réalisation, et cela permet de
donner un but à atteindre, ce qui est un facteur de motivation.
A aucun moment durant la
réalisation les fesses ne doivent toucher la chaise, sachant
qu’elle doit descendre le plus bas
possible. Cet exercice est répété plusieurs fois durant la
séance. Il est également conseillé de
régulièrement se lever et de marcher dans la salle de classe. La
position d’auto-grandissement
étant contraignante, elle ne peut pas la garder sur de trop
longues périodes, il peut être
conseillé aussi si c’est possible de modifier l’inclinaison du
dossier de chaise ou de placer un
coussin afin de diminuer les contraintes en cyphoses sur le
rachis lombaire. Suivant la fatigue,
les exercices dynamiques à visée du tronc sont réalisés 1 à
trois fois par la suite.
10e séance : mise à profit du renforcement et éducation
posturale
La dixième séance reprend les exercices précédents en ajoutant
un apprentissage des efforts
de soulèvement et de port de charge. L’apprentissage de la
posture commence par une l’apnée
inspiratoire qui consiste à réaliser une respiration paradoxale,
une apnée inspiratoire avec un
ventre rentré (donc le muscle transverse de l’abdomen contracté)
durant un effort de soulevé
de charge. Grâce à l’augmentation des pressions
intra-abdominales et intra thoraciques, un
« caisson abdominal » est formé qui permet d’absorber les
contraintes en compression (32).
Les mouvements de triple flexion des membres inférieurs sont mis
à profit pour soulever une
caisse avec des poids commençant à 2 kg pour monter à 3 puis à 4
kg. Avec la prise de
conscience des mouvements pelviens, il est nécessaire d’acquérir
une position neutre de
lordose relative, c'est-à-dire entre la lordose maximale et la
cyphose maximale, qui doit être
présente durant toute la manutention.
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11e séance : examen final de la prise en charge : bilan
analytique fonctionnel et
prophylaxie
Pour ce dernier rendez-vous, l’échauffement va être réalisé par
une course à une fréquence
cardiaque plus élevée, 70% FC max donc 131 BPM, pour travailler
dans l’endurance
fondamentale. Durant cette séance, l’examen final doit être
réalisé. De ce fait, seuls les
exercices de manutention de port de charge sont réalisés ; ils
permettent d’utiliser les versants
proprioceptifs, musculaires et prophylaxiques. Les modalités
sont les mêmes que
précédemment avec des charges plus lourdes de l’ordre de 4 à 5
kg. Une place est accordée à
une vérification de la bonne exécution des exercices à domicile
et répéter les conseils donnés
durant toute la rééducation.
La progression des exercices s’adapte en fonction des
possibilités et des réactions, par
exemple lors du premier exercice de renforcement des abdominaux,
si la fatigue musculaire
de la patiente l’empêche de terminer la 3e série, afin de ne pas
la placer en situation d’échec,
il sera préférable de faire un temps de pause plus important
plutôt que de redescendre à 2 la
fois suivante. En ce qui concerne la pertinence du traitement
choisi, l’analyse des tests choisis
lors du bilan initial servent à le démontrer. Le choix se porte
sur l’utilisation d’une des
échelles de qualité de vie citées pour ce qui est du contexte
fonctionnel, et de l’impact de la
thérapeutique sur les restrictions de participation. L’examen
final comportera aussi l’étude des
valeurs des tests utilisés, qui ont retrouvé les déficits de
fonction.
4. Discussion
En raison des risques de coûts économiques et des incidences
physiologiques et
psychologiques de la lombalgie chronique, les traitements se
doivent d’être efficients. La
prise en charge libérale est un moyen de mettre en place une
thérapeutique, passant
principalement par le réentrainement à l’effort, avec un
accroissement progressif de l’intensité
dans ces exercices (1). Ce type de soins va entrainer la
pérennisation des bénéfices par la mise
en œuvre d’une part d’un traitement fonctionnel et d’autre part
d’une rééducation active et
intensive permettant de redynamiser les patients.
La masso-kinésithérapie joue un rôle essentiel dans le
traitement de la lombalgie chronique.
Plusieurs modalités sont à disposition. La prise en charge peut
être réalisée soit dans un centre
de rééducation, en hospitalisation à temps complet ou en
ambulatoire, soit en cabinet libéral,
individuel ou en groupe. Les différentes modalités ont pour
objectif de leur faire retrouver des
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capacités fonctionnelles par le biais d’exercices gymniques
visant l’entretien articulaire, le
renforcement musculaire (les muscles du tronc et des membres
inférieurs), le renforcement
global du corps, les étirements des muscles du complexe
lombo-pelviens. Les exercices de
proprioception et les éducations de la posture sont aussi
utilisés. De plus, il apparait que
l’efficacité de ce traitement repose également sur la formation
des patients en ce qui concerne
l’hygiène de vie et les exercices à domicile, permettant
d’éviter les risques de rechutes. Un
autre élément à prendre en considération est la notion
d’organisation des soins pour les
pathologies chroniques (33). Elle est réalisée sous forme d’un
réseau, présent dans les centres
de rééducation, qui est défini par la HAS « comme une action
collective apportée par des
professionnels en réponse à un besoin de santé de la population,
à un moment donné sur un
territoire donné » (34). Ce type de soins pluridisciplinaire
vise à considérer les versants
familiaux et socioprofessionnels dans leurs globalités (vision
écologique des soins). Les
réseaux ont pour vocation de coordonner les soins, d’avoir des
actions de « préventions,
d’éducation, de mutualisation des ressources, de formation
professionnelle et de recherche,
ainsi que des obligations d’évaluation » (33). Tous ces
facteurs, fonctionnels et
psychosociologiques, sont donc à prendre en considération que
l’on soit dans le cadre d’une
prise en charge libérale ou dans les centres de rééducation afin
d’en accentuer l’efficacité
(33).
La prise en charge libérale d’un patient lombalgique permet de
mettre en évidence la
proximité avec celui-ci. En effet, les rééducations se déroulent
principalement en individuel,
sachant qu’un groupe de 3 maximum est possible permettant ainsi
« un programme homogène
de rééducation » dans une durée minimale préconisée de 1H30 pour
les 3 (1). Le traitement
ambulatoire peut permettre de mettre directement à profit les
enseignements et la rééducation
dans leurs activités quotidiennes. Ces patients pouvant être en
activité, la rééducation va
également jouer le rôle d’empêcher l’installation de conduites
d’évitement du mouvement,
pour faire en sorte de maintenir la présence au travail (35).
L’approche fonctionnelle est
optimisée par la proximité. Cette dernière a un rôle à jouer
dans le soin de certains symptômes
tel que les contractures musculaires ou les problèmes de posture
comme une chaine
musculaire rétractée, détectée lors de l’examen initial. La mise
en place d’une prise en charge
libérale favorise donc la proximité qui permet une première
approche pour traiter ces
pathologies, elle se trouve par ailleurs moins coûteuse qu’une
hospitalisation (36). La prise en
charge pluridisciplinaire est un facteur de réussite car il
existe une importance non négligeable
du rôle des facteurs psychosociaux sur la chronicisation de
cette pathologie. Mais dans ce type
de prise en charge, la pluridisciplinarité est difficile à
mettre en œuvre surtout en ce qui
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concerne le soutien psychologique, l’adaptation professionnelle
et la variabilité des
rééducations libérales (qui est fonction du praticien) (33). En
effet, les difficultés de
communication entre les différents partenaires de soins, ne
permet pas un échange régulier et
un suivi des adaptations en fonction des modifications et des
réalisations du patient. En effet,
« L’approche thérapeutique du lombalgique à cette phase doit
être abordée sur des critères
physiques mais aussi en tenant compte des aspects psycho-sociaux
» (1) réalisable grâce à
tous les intervenants. De plus, les moyens à disposition en
cabinet sont plus restreints que
ceux des centres de rééducation, ce qui ne donne pas forcement
la même égalité des soins. La
prise en charge est de l’ordre de 2 à 3 séances par semaines
pour environ 20 séances prescrites
à la différence des centres de rééducation où les programmes de
reconditionnement sont en
général intensifs sur environ 5 semaines.
L’intérêt d’un programme de centre de rééducation est de
réaliser des programmes de
« rééducation active dynamique avec un reconditionnement à
l’effort » (1). Ces programmes
sont considérés comme faisant partie des outils à disposition
pour le traitement des lombalgies
chroniques (14), tout en sachant que chaque établissement a son
protocole spécifique et
qu’aucun protocole n’a démontré sa supériorité (1). Le centre de
rééducation a pour objectif
de restaurer la fonction physique, de traiter le retentissement
psychosocial et
socioéconomique par le biais d’une rééducation active encadrée
par une prise en charge
pluridisciplinaire (3). Le centre de rééducation peut apparaître
comme un nouveau moyen de
rééducation pour les patients lombalgiques chroniques ayant déjà
tenté d’autres moyens de
soins tels que la kinésithérapie libérale, voir même de
l’ostéopathie, de la fascia thérapie, de la
thérapie manuelle, mais pour ces derniers ils font partie des
techniques dites « passives » dont
souvent les résultats sont lents à obtenir, peu constants voir
même décevants (37).
L’hospitalisation est réalisée de façon continue ou en
hospitalisation de jour. La prise en
charge s’articule alors autour de séances de renforcement
musculaire, d’étirements
musculaires, d’éducation posturale et d’exercices gymniques qui
peuvent être du sport tel que
du badminton ou du volley bal. La marche est aussi incluse. Les
cen