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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Professeur Benoît Plaud
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation
Présenté et soutenu le 13 septembre 2017 par
Sarah Sabbagh
Prise en charge anesthésique des césariennes en cas de
placenta percreta
U.F.R. de Médecine :
Université de Médecine Paris Descartes
Directeur du mémoire : Docteur Catherine Fischer
Service : Anesthésie-Réanimation, hôpital Cochin
Relu et validé par : Professeur Christophe Baillard
Rapporteur : Professeur Catherine Paugam-Burtz
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SOMMAIRE
ABREVIATIONS 3 Résumé 4 I. Introduction 5
1. Définitions 5 2. Physiopathologie 5 3. Incidence 6 4.
Facteurs de risque 7 5. Diagnostic 7 6. Traitement 10
a. Information du couple 10 b. Organisation de l’accouchement 11
c. Procédures en cas de diagnostic anténatal 12 d. Mesures
associées à la prise en charge des placentas accreta 15 e.
Procédures en cas de diagnostic fortuit au cours de l’accouchement
16 f. Cas du placenta percreta 16
7. Prise en charge anesthésique 17 8. Objectif de l’étude 21
II. Matériels et Méthodes 22 1. Population d’étude et critères
d’inclusion 22 2. Données recueillies 22 3. Analyse statistique
23
III. Résultats 24 IV. Discussion 35 V. Conclusion 44 VI.
Bibliographie 45
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ABREVIATIONS
AG : Anesthésie générale
AIP : Anomalie d’insertion placentaire
ALR : Anesthésie loco-régionale
APD : Anesthésie péridurale
ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtal
CGR : Culot globulaire
DM : Données manquantes
IRM : Imagerie par résonance magnétique
PFC : Plasma frais congelés
RA : Rachianesthésie
RPC : Rachipéridurale combinée
RPM : Rupture prématurée des membranes
SA : Semaines d’aménorrhée
SD : Standard déviation
EAU : Embolisation des artères utérines
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Résumé
Introduction: Les anomalies d’insertion placentaire constituent
une cause rare mais
croissante des hémorragies du postpartum dont la prise en charge
n’est pas clairement
codifiée. Objectif: Description de la prise en charge
peropératoire des patientes atteintes de
placenta percreta.
Type d’étude : étude de cohorte monocentrique, rétrospective
Patients et méthodes : Entre 2003 et 2017, dans une unité de
maternité de niveau 3, toutes
les femmes présentant un placenta percreta ont été incluses.
Dans les cas de placenta
percreta suspectés en préopératoire, la stratégie
multidisciplinaire consistait en une gestion
conservatrice (préservation utérine) a priori. Les résultats
sont exprimés en nombre et % ou
médiane (extrêmes).
Résultats : 51 femmes ayant un placenta percreta ont été prises
en charge par césarienne
programmée (n=27) ou césarienne en urgence (n=24). Un traitement
conservateur a pu être
effectué chez 15/27 césariennes programmées (55%) et 9/24
césariennes réalisées en
urgence (37%) mais avec un taux d’hystérectomie secondaire
important (67%) identique
dans les deux groupes (10/15 et 6/9 respectivement). Le taux de
préservation utérine était
finalement de 15,6%. Une anesthésie générale première a été
réalisée dans 21 cas (41%) et
une anesthésie locorégionale seule dans 11 cas (22%). Une
rachianesthésie suivie d'une
anesthésie générale a été réalisée dans 19 cas (37%). Les
patientes ayant nécessité une
césarienne en urgence ont été plus fréquemment polytransfusées
(plus de 5 CGR) 14/22
(64%) que celles ayant nécessité une césarienne programmée 7/27
(26%), p=0,001. La
proportion de patientes ayant reçu plus de 5 CGR était plus
importante dans le groupe
césarienne-hystérectomie 18/27 (67%), par rapport au groupe
traitement conservateur 3/24
(12,5%), p=0,0001. Le recours aux catécholamines a été
nécessaire dans 6 cas (10%). Un
cathéter de monitorage de la pression artérielle invasive a été
posé chez 28 patientes (55%).
Conclusion : Nos résultats confirment qu’en cas d’insertion
placentaire de type percreta, le traitement conservateur,
classiquement recommandé dans cette situation, réduit le risque
hémorragique mais les complications à distance sont nombreuses
dont celle d’une
hystérectomie d’hémostase secondaire. La stratégie devrait
inclure un monitorage
hémodynamique pour l’ensemble des patientes. Si la prise en
charge, en cas d’insertion
placentaire de type accreta, est actuellement mieux codifiée,
l’insertion percreta est
beaucoup plus rare et beaucoup plus difficile à gérer car les
choix thérapeutiques peuvent
être modifiés en fonction des constations per opératoires.
Mots clés : placenta percreta, traitement conservateur,
césarienne-hystérectomie, transfusion, remplissage.
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I. Introduction
1. Définitions Le placenta accreta, increta, et sa forme
extrême, le placenta percreta sont des anomalies
de l'insertion placentaire. Le placenta accreta est un terme
général désignant toutes les
formes cliniques où une partie du placenta ou le placenta entier
envahit la paroi utérine. Ils
se caractérisent par une invasion du myomètre par les villosités
trophoblastiques, liée à une
altération de la décidue (endomètre spécialisé correspondant à
la partie maternelle du
placenta)(1). L’hystérectomie en cas de percreta peut s’avérer
délicate du fait de l’invasion
des organes de voisinage.
2. Physiopathologie
La physiopathologie du placenta accreta est mal connue mais des
hypothèses sont
avancées : remodelage vasculaire maternel excessif, invasion
trophoblastique excessive,
déficit de la décidue. Les mécanismes exacts de l’adhérence
anormale et de la croissance
du tissu placentaire n’ont pas encore été totalement
élucidés.
Garmi et al.(2) ont étudié le rôle de l’altération de la décidue
dans l’invasion trophoblastique
excessive en utilisant des cellules trophoblastiques saines. Ils
ont montré qu’un déficit
qualitatif et quantitatif en décidue entraine une augmentation
du potentiel d’invasion des
cellules trophoblastiques à l’origine du placenta accreta.
Cependant, Cohen et al ont montré
que le cytotrophoblaste sécrète des facteurs qui favorisent
l’invasion et que la décidue ne
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semble pas jouer un rôle majeur dans la régulation de l’invasion
trophoblastique in vitro(3).
Tseng et Chou ont émis l'hypothèse que l'expression anormale des
facteurs de croissance et
d’angiogenèse placentaire et de facteurs liés à l’invasion au
niveau des cellules
trophoblastiques sont les principaux facteurs responsables de
l'apparition du placenta
accreta(4). Les données de Tantbirojn et al suggèrent que
l’invasion des gros vaisseaux du
myomètre le plus externe à proximité de la séreuse est plutôt
favorisée par l’existence d’une
cicatrice utérine qu’à un excès de croissance trophoblastique
préexistant qui serait
responsable d’une invasion incontrôlée à travers toute la
profondeur du myomètre à l’origine
d’un placenta accreta(5). Ces derniers résultats pourraient en
partie expliquer le fait que les
antécédents de césarienne ou de cicatrice utérine constituent un
facteur de risque majeur
dans la survenue d’un placenta accreta.
Le placenta accreta peut être méconnu et découvert au décours de
l’accouchement après
échec de délivrance complète entrainant une hémorragie du
postpartum sévère qui peut
conduire à une hystérectomie d’hémostase. L’insertion des
villosités trophoblastiques dans
la profondeur du myomètre ne permettent pas de délimiter un plan
de clivage
utéroplacentaire. Les conséquences des anomalies d’insertion
placentaire sont associées à
des taux de mortalité maternelle rapportés dans la littérature
aux alentours de 7 %(6).
Ces anomalies placentaires sont responsables de 35 à 50% des
hystérectomies du peri-
partum dans les études récentes(7).
3. Incidence
L’incidence du placenta accreta est en augmentation constante,
de 0.08% il y a 30 ans à
0.3% dans la dernière décennie(8). Le taux de placenta accreta
rapporté dans les études
observationnelles, descriptives et rétrospectives, peu
nombreuses, semble croître
parallèlement à celui des césariennes depuis les trente
dernières années. En effet, Wu et al.
ont rapporté une incidence de placenta accreta de 1 sur 533
grossesses durant la période
1982-2002(9), ce qui contraste avec les précédents rapports qui
situaient l’incidence de
placenta accreta de 1 sur 4 027 grossesses dans les années 70 à
1 sur 2 510 durant la
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période 1985-1994(10). En parallèle, Gielchinsky et al. ont
évalué l’incidence de placenta
accreta à 0,9% durant la période 1990-2000(11).
4. Facteurs de risque
Toute intervention ou pathologie modifiant l'intégrité de
l'endomètre (césarienne, curetage,
myomectomie, cure de synéchies, endométrite) constitue un
facteur de risque d'implantation
placentaire anormale(12). Les autres facteurs de risque
identifiés sont : l'âge maternel
supérieur à 35 ans, la multiparité ainsi que la présence d'un
placenta prævia. Un placenta
accreta/percreta survient principalement en cas d’insertion
praevia. Dans l'étude de Miller et
al., le risque relatif de placenta accreta/percreta est de 2065
(IC 95% 944-4516) en cas de
placenta prævia(10). Le risque de placenta prævia est lui-même
augmenté par le nombre de
césariennes antérieures et l'âge maternel avancé de même que
celui de survenue d'un
placenta accreta/percreta(13). L’association d’un placenta
prævia et d’un ou plusieurs
antécédents de césarienne constituent donc une situation à haut
risque. Ce risque est
majoré de façon exponentielle avec le nombre de césariennes
antérieures. Il est
indispensable de dépister précocement ces anomalies d’insertion
afin de pouvoir organiser
une prise en charge ou un transfert dans un établissement doté
d’un plateau technique
adapté au risque hémorragique.
5. Diagnostic
Le diagnostic de certitude de placenta accreta est
anatomopathologique. Il est donc
essentiel d’identifier les patientes à risque en prénatal afin
d’organiser une prise en charge
optimale.
Deux situations peuvent se présenter :
- Le diagnostic de placenta accreta est suspecté en anténatal
lorsque des facteurs de
risques sont présents et orientent le dépistage ou sur les
données échographiques
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- Un diagnostic au moment de la délivrance lorsque celle-ci
s’avère difficile ou
impossible. Cette situation est une extrême urgence et doit
faire évoquer
immédiatement le diagnostic car le risque hémorragique est très
élevé.
L’objectif du dépistage prénatal est d’évaluer la balance
bénéfice/risque entre les différentes
stratégies possibles (traitement conservateur,
césarienne-hystérectomie), anticiper le risque
d’hémorragie massive et optimiser la prise en charge. En effet,
une étude américaine a
montré en 2010 sur une série rétrospective de 99 cas que le
diagnostic anténatal associé à
une césarienne programmée à 34-35 SA sans tentative de
délivrance (traitement
conservateur) a permis une diminution des CGR transfusés et le
volume des pertes
sanguines en comparaison avec une découverte fortuite en per
partum(14). Une autre étude
rétrospective Scandinave de 44 patientes en 2011 a également mis
en évidence une
diminution de la morbidité maternelle en cas de diagnostic
prénatal de placenta accreta (15).
En prénatal, le diagnostic est suspecté en cas de facteurs de
risque (placenta praevia,
antécédent de césarienne et métrorragies en cours de grossesse)
et exploré par
l’échographie-Doppler, examen de première intention, complétée
par l’IRM (imagerie par
résonance magnétique).
La spécificité de l’échographie-Doppler n’est pas démontrée dans
le cadre du dépistage
systématique d’un placenta accreta. En effet, plusieurs études
ont montré qu’il existe des
faux positifs par l’échographie-Doppler(16)(17). Elle reste
néanmoins l’examen le plus
sensible pour le diagnostic de placenta accreta en raison de sa
précision, de son caractère
non-invasif et son faible coût avec une valeur prédictive
positive entre 66% et 92% et une
valeur prédictive négative de 98%(18). Parmi les signes
échographiques évocateurs : la
présence de lacunes anéchogènes est le signe le plus fréquemment
retrouvé avec une
sensibilité de 78 à 93%. Les autres arguments échographiques
sont : la perte du liseré
hypoéchogène (peu sensible) et l’interruption de la zone
hyperéchogène à l’interface de la
séreuse utérine et de la vessie. Selon Comstock et al., ces
différents signes pourraient être
présents et détectables dès 16 SA(19).
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L’apport de l’échographie 3D et du Doppler énergie sont
actuellement en cours d’évaluation
dans le dépistage. Ils pourraient avoir un intérêt pour
l’évaluation préopératoire de
l’extension de la vascularisation placentaire et aider à
l’exploration du réseau vasculaire(20).
L’IRM, examen de seconde intention, est indiquée pour les femmes
présentant des facteurs
de risque (incluant un antécédent d’une ou plusieurs césariennes
associées à un placenta
bas inséré) et pour celles dont l’échographie fait suspecter le
diagnostic d’AIP.
Elle a pour but d’affiner le dépistage anténatal en cas de fort
doute à l’échographie et
d’évaluer le degré de sévérité de l’AIP. L’étude la plus
intéressante et la plus proche de la
pratique clinique est celle de Warshak et al où 453 patientes à
risque d’AIP (utérus cicatriciel
ou implantation basse du placenta) ont été dépistées par
échographie-Doppler et si un
placenta accreta était suspecté, une IRM était réalisée. L’IRM a
permis d’éliminer le
diagnostic chez 14 sur 16 faux positifs retrouvés par
l’échographie-Doppler(18). En cas de
localisation placentaire postérieure, l’IRM fournit des
indications pertinentes et peut
permettre d’éliminer les faux positifs retrouvés par
l’échographie Doppler(16). Une série
prospective de 300 cas publiée en 2005 a démontré la performance
de l’IRM pour décrire le
degré d’invasion placentaire et préciser ses liens avec le
système vasculaire anastomotique
régional(21). De plus, elle permet de préciser les rapports
anatomiques avec les organes
voisins et la vascularisation placentaire, de mettre en évidence
les zones hétérogènes
correspondant aux lacunes observées en échographie. La
disparition de la ligne basale
normale et l’amincissement focal du myomètre ainsi qu’un
bombement anormal du segment
inférieur constituent des arguments en faveur du diagnostic.
En cas de suspicion de placenta percreta, l’IRM avec injection
de gadolinium permet
d’obtenir une cartographie du réseau vasculaire abdomino-pelvien
et de rechercher
d’éventuelles anastomoses artério-veineuses ou de troncs
vasculaires aberrants. Cette
cartographie vasculaire en préopératoire peut être d’une grande
aide pour le chirurgien et le
radiologue dans les choix de prise en charge chirurgicale ou en
cas de recours à
l’embolisation.
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Cependant, s’il existe une forte suspicion de placenta accreta à
l’échographie-Doppler, le
résultat de l’IRM, même s’il est négatif, ne doit pas modifier
la stratégie obstétricale. La
combinaison des deux examens permet d’augmenter la spécificité
de chacun permettant
d’éliminer au maximum les faux positifs et d’évaluer le degré
d’invasion placentaire dans le
myomètre et les organes de voisinage.
Concernant les examens biologiques, la créatine kinase et
l’alpha foetoprotéine seraient
élevées dans le sang maternel mais les données actuelles restent
insuffisantes pour pouvoir
utiliser ces marqueurs en pratique clinique.
6. Traitement
Le choix de la stratégie de prise en charge des AIP dépend du
degré d’invasion placentaire à
l’imagerie anténatale, des constatations per partum, et du désir
maternel.
Par ailleurs, deux situations doivent être considérées : celle
où le diagnostic d’AIP est fait au
moment de la délivrance et celle où le diagnostic est suspecté
en anténatal. Dans ce dernier
cas, il convient de distinguer les formes de placenta accreta
des formes plus sévères que
sont les placentas percreta.
a. Information du couple
L’information de la patiente et de sa famille des risques de
complication est primordiale. Il est
important de s’enquérir de son désir de grossesse ultérieure
afin de mettre en place une
stratégie opératoire adaptée. Tous les scénarii doivent être
évoqués et discutés, notamment
la transfusion, les embolisations, le séjour en réanimation, les
complications (sepsis,
hémorragie, décès) et le risque d’hystérectomie. Le choix du
terme de la césarienne doit
permettre de réduire le risque de mise en travail spontané avant
la date prévue sans exposer
le nouveau-né à une trop grande prématurité. En effet, une étude
multicentrique a montré
que 23,9% (27/113) des patientes avec placenta accreta qui
avaient une césarienne
programmée accouchaient en urgence. De plus l’équipe d’O’Brien a
trouvé qu’après 35 SA,
93% des patientes avec placenta accreta présentaient des
métrorragies conduisant à un
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accouchement en urgence. Warshak et al. ont proposé que les
femmes suspectées d’avoir
un placenta accreta devaient être programmées pour une
césarienne-hystérectomie entre 34
et 35 SA(14).
b. Organisation de l’accouchement
Les données de la littérature suggèrent qu’une prise en charge
multidisciplinaire et
coordonnée dans un centre de référence adéquat avec des équipes
anesthésiques et
obstétricales entrainées diminue la morbidité maternelle.
Eller et al. ont comparé en 2011 les complications de placenta
accreta chez 141 patientes,
dont 79 prises en charge dans un centre de référence et 62 dans
un centre standard. Ils ont
mis en évidence une diminution de la morbidité de 50%, une
diminution du besoin
transfusionnel et une diminution des reprises chirurgicales pour
saignement dans le cas
d’une prise en charge dans un centre de référence(22).
Shamshirsaz et al.,en 2014, ont
étudié 90 patientes atteintes de placenta accreta, confirmés
histologiquement. Ils ont mis en
évidence que les 57 patientes inclues dans un protocole de prise
en charge multidisciplinaire
dans un des centres de niveau 3 (avec un pourcentage plus élevé
de placenta percreta) ont
présenté moins de saignement, ont nécessité moins de transfusion
comparées aux 33
patientes prises en charge de manière standard dans ces mêmes
centres. De plus, grâce à
une organisation protocolisée et adaptée, les 57 patientes ont
pu bénéficier d’un
accouchement programmé(23). Wright et al. ont aussi pu noter en
2010 une diminution de la
mortalité maternelle des patientes présentant des hémorragies du
post-partum prises en
charge dans des centres de référence comparées à celles traitées
dans des centres
standards(24). Dans le cas d’un placenta accreta, l’élaboration
de la stratégie de prise en
charge doit être synthétisée en réunion multidisciplinaire
regroupant gynécologues
obstétriciens, urologues, anesthésistes, radiologues et
chirurgiens digestifs disposant des
paramètres d’évaluation du degré de l’invasion placentaire et,
en particulier, en extra-utérin.
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c. Procédures en cas de diagnostic anténatal La prise en charge
d’un placenta accreta suspecté avant l’accouchement consiste
actuellement à ne pas tenter une délivrance forcée qui peut
provoquer une hémorragie
cataclysmique. Il est recommandé, dans tous les cas, de réaliser
une césarienne avec une
incision fundique verticale au-dessus de l’insertion
placentaire(25).
Différents types d’attitudes sont possibles :
- Une méthode extirpative consistant en une tentative de
délivrance manuelle forcée
du placenta qui s’accompagne d’un risque majeur d’hémorragie du
postpartum et
d’hystérectomie, cette stratégie n’est pas recommandée si le
diagnostic est connu ou
fortement suspecté car le risque d’hémorragie incontrôlable est
majeur.
- Un traitement radical consistant en une césarienne ou un
accouchement voie basse
associée à une hystérectomie recommandée par le Collège
Américain de
Gynécologie-Obstétrique(8), considéré comme le traitement de
référence.
- Un traitement dit conservateur consistant, après l’extraction
fœtale, à abandonner le
placenta accreta in utero sans aucune tentative d’extraction.
Cette stratégie permet
de réduire d’environ 50% le volume de sang transfusé et permet
une préservation de
la fertilité(26).
v Traitement radical : césarienne-hystérectomie
Le traitement radical a été longtemps le seul traitement décrit
en cas de placenta accreta, il
reste le seul traitement recommandé aux Etats-Unis(27). Cette
procédure a pour objectif de
limiter les risques de saignement en réalisant une hystérectomie
pendant la césarienne
après la naissance de l'enfant sans tenter de retirer le
placenta, lorsque le diagnostic de
placenta accreta est fortement suspecté en anténatal ou après un
échec de tentative de
retrait placentaire lorsque celui-ci n'a pas pu être établi
avant la délivrance pendant un
accouchement voie basse ou une césarienne.
Le taux de mortalité maternelle après césarienne-hystérectomie
est faible (parmi 95 morts
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maternelles sur 1 461 270 naissances, entre 2000 et 2006, seul
un décès dû à un placenta
accreta a été rapporté)(25), mais peu d’études ont évalué la
morbidité après traitement
radical. L’étude d’Eller, en 2009, à propos de 76 cas survenus
entre 1996 et 2008, retrouve
après césarienne-hystérectomie un taux de transfusion de 41,2%,
un taux de cystotomie de
28,9%, un taux de lésions urétérales de 6,6% et au total une
morbidité majeure chez environ
59% des femmes sans aucun décès rapporté(28). Dans cette analyse
rétrospective, la
morbidité maternelle apparaît significativement réduite
lorsqu’aucune tentative de délivrance
forcée n’est réalisée. Les auteurs ont relevé un taux de faux
positifs de placenta accreta de
28% après analyse anatomopathologique des pièces
d’hystérectomies(28). Les lourdes
conséquences (infertilité définitive) d’un tel traitement
doivent être mises en balance avec le
risque d’erreur diagnostique. Warshak et al., en 2010, ont
décrit un taux de morbidité du
traitement radical similaire à celui retrouvé par Eller et
al(14). La césarienne-hystérectomie
dans ce contexte s’accompagne de complications maternelles
importantes : transfusions
massives (25 à 84%), plaies vésicales (20 à 29%) et urétérales
(3 à 8%) ainsi que l’infertilité
définitive et ses conséquences psychologiques pour les
patientes(28)(14). La parité est donc
un élément important à prendre en compte dans la stratégie
thérapeutique : le traitement
radical est plus facilement proposé pour des patientes
multipares.
v Traitement conservateur
Depuis le milieu des années 1980, plusieurs séries de cas de
traitement conservateur ont
été rapportés dans la littérature. Arulkumaran et al. ont été
les premiers à décrire, en 1986,
le traitement médical du placenta accreta par méthotrexate après
chirurgie
conservatrice(29)(30)(31). Il consiste à extraire le nouveau-né,
abandonner le placenta in
utero et conserver l’utérus. Ce traitement a été initialement
utilisé dans des cas de placenta
accreta ou percreta avec difficultés per opératoires
prévisibles, rendant l’hystérectomie trop
risquée. Par la suite, certaines équipes, essentiellement
françaises, ont adopté cette prise en
charge de façon plus systématisée. Ainsi, dès 2003, Courbière et
al. publient une série
rétrospective de 23 cas de placenta accreta dont 13 patientes
ayant bénéficié de traitement
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14
conservateur; dans cette série, deux hystérectomies secondaires
ont été réalisées pour
saignements, et deux grossesses ultérieures ont été
observées(32).
Le traitement conservateur présente un intérêt évident de
conservation de la fertilité et
diminue la morbidité maternelle immédiate. Les rares études
comparant les complications du
traitement conservateur au traitement radical mettent en
évidence des pertes sanguines
moins importantes en cas de conservation utérine(33)(26). Ainsi,
Kayem et al., en 2004, ont
comparé deux périodes consécutives caractérisées par un
changement de prise en charge :
une première période de 1993 à 1997 incluant 13 patientes
présentant un placenta accreta
et bénéficiant d’une extirpation forcée du placenta, suivie
d’une hystérectomie en cas
d’hémorragie sévère et une deuxième période 1997 à 2002 incluant
20 cas de placenta
accreta pris en charge de manière conservatrice. Les volumes
transfusés en culots
globulaires (3,2 litres versus 1,5 litres, p
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d. Mesures associées à la prise en charge des placentas
accreta
v Méthotrexate Un traitement adjuvant par méthotrexate est
proposé par certains auteurs lorsque l’option
d’un traitement conservateur est choisie, l’objectif étant
d’accélérer la résolution
placentaire(35). Du fait d’une faible vitesse de renouvellement
cellulaire placentaire, son
intérêt semble limité. De plus, il n’existe actuellement aucun
dosage standard et la voie
d’administration varie selon les auteurs. Seul un cas est décrit
dans la littérature et son
efficacité dans cette indication n’a jamais été démontrée(36).
Le Collège Royal des
Obstétriciens et Gynécologues ne recommande pas son utilisation
en routine en raison
notamment d’effets secondaires importants tels qu’une
neutropénie ou une aplasie
médullaire entraînant des complications infectieuses majeures,
qui s’élèvent à environ 30%
en cas de persistance d’un placenta en intra-utérin et sont
majorées par l’administration de
méthotrexate(34).
v Embolisation des artères utérines
L’embolisation des artères utérines (EAU) est la première des
techniques décrites pour la
prise en charge des placenta accreta en 1993(37). Les cathéters
d’embolisation peuvent être
mis en place dans les artères utérines avant l’intervention
chirurgicale permettant leur
utilisation en peropératoire lors de la césarienne-hystérectomie
en cas de saignement ou en
post-opératoire lorsque le saignement persiste après
hystérectomie(38)(39). Les techniques
d’embolisation peuvent aussi constituer une composante du
traitement en cas de traitement
conservateur. Depuis sa première utilisation en 1993, le taux
d’échec est de 23,3%(40).
L’embolisation thérapeutique a été proposée en cas d’hémorragie
postopératoire lorsque le
placenta est laissé in situ(40). L’EAU associée au traitement
conservateur peut être une
alternative thérapeutique pour les patientes chez qui la
fertilité doit être préservée(33).
Cependant, l’embolisation artérielle s’accompagne d’une
morbidité propre, plusieurs
complications ont été rapportées, en particulier des cas de
nécrose utérine(34).
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v Ballonnets artériels Un ballonnet endovasculaire peut être mis
en place de manière prophylactique dans les
artères iliaques internes sous contrôle radiologique pour
pouvoir être gonflé en cas
d’hémorragie durant la césarienne après l’extraction fœtale. En
réduisant le flux sanguin vers
les artères utérines grâce au gonflement du ballonnet en
peropératoire, l’objectif est de
diminuer le volume des pertes sanguines, d’améliorer la
visualisation du champ opératoire
jusqu’à ce que l’hémostase ou l’hystérectomie soient réalisées.
Cette technique peut aussi
être proposée après traitement conservateur en cas de saignement
permettant de différer
une hystérectomie d’hémostase. Mais les données de la
littérature sont insuffisantes pour
recommander l’utilisation de ces techniques (EAU et ballonnets
artériels).
e. Procédures en cas de diagnostic fortuit au cours de
l’accouchement
Dans certaines situations, le diagnostic d’AIP n’est pas
suspecté en anténatal. Il peut être fait
au décours d’un accouchement par les voies naturelles, au moment
de la délivrance en
l’absence de plan de clivage retrouvé entre le placenta et
l’utérus. Dans ce cas-là, la
délivrance forcée ne doit pas être tentée en raison du risque
hémorragique majeur. Si
l’hémodynamique est stable, un traitement conservateur peut être
tenté. Si la patiente
présente une hémorragie du postpartum sévère, la prise en charge
doit être faite selon les
recommandations actuelles(46). Cependant, le plus souvent
l’hémorragie n’est pas contrôlée
par des agents utérotoniques standards. L’embolisation des
artères utérines ou la ligature
des artères hypogastriques peuvent être réalisées ainsi que la
mise en place d’un dispositif
de tamponnement intra-utérin. D’autres techniques de compression
utérine ont été
proposées mais n’ont pas été évaluées dans ce contexte. En cas
d’échec, le recours à
l’hystérectomie d’hémostase doit être envisagé le plus
rapidement possible.
f. Cas du placenta percreta
Les risques spécifiques liés à l’insertion, le plus souvent
antérieure, du placenta percreta
sont liés à l’envahissement des organes de voisinage, le plus
souvent vésical responsable
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de complications urologiques peropératoires évaluées à
72,2%(25). Le placenta percreta est
défini par une invasion placentaire franchissant la séreuse
utérine associée à des
remaniements vasculaires pelviens parfois majeurs. La
pénétration du placenta dans les
organes voisins compromet l’efficacité d’une hystérectomie sur
l’hémorragie et peut
nécessiter des gestes chirurgicaux complémentaires. Il
représente environ 20% des cas
d’AIP. Les facteurs de risques et le dépistage diffèrent peu de
ceux d’un placenta accreta.
Son taux de morbidité (25%) et de mortalité (5,6%) sont
supérieurs à ceux des placentas
accreta(6)(34). La stratégie de prise en charge chirurgicale est
plus complexe. Auparavant
tous les placentas percreta bénéficiaient d’un traitement
conservateur en raison des
difficultés opératoires attendues et des risques de saignement
majeurs. Aujourd’hui, grâce
aux performances des techniques d’imageries, il est possible de
mieux préciser l’anatomie et
le degré d’envahissement des organes de voisinage permettant
dans certains cas de réaliser
une césarienne-hystérectomie d’emblée.
v Place des sondes urétérales
Des sondes urétérales peuvent être mises en place en
préopératoire immédiat en cas
d’atteinte percreta, en particulier en cas de visualisation d’un
réseau vasculaire anarchique
important. En effet, préserver l’intégrité des uretères est l’un
des enjeux en cas
d’hystérectomie, notamment en contexte hémorragique. La mise en
place de sondes
urétérales avant de débuter la césarienne peut guider le
chirurgien dans la dissection et
l’accès aux axes vasculaires hypogastriques et utérins. Les
uretères pourront alors être
facilement disséqués et repérés sur des lacs.
7. Prise en charge anesthésique
Si les placentas prævia sont des situations à risque
hémorragique, les placentas accreta, a
fortiori percreta, sont de vraies situations d’hémorragie
obstétricale, parfois cataclysmique,
pouvant engager le pronostic vital. La technique d’anesthésie à
privilégier pour les
césariennes dans un contexte d’anomalies d’insertion placentaire
fait l’objet de controverses.
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La prise en charge anesthésique doit être anticipée au cours
d’une consultation spécifique,
qui comporte notamment la réalisation d’un bilan
pré-transfusionnel et la mise en réserve de
produits sanguins labiles appropriés. Il est nécessaire
d’effectuer la consultation
d’anesthésie précocement pour proposer une démarche anesthésique
adaptée à la
technique opératoire proposée. Dans la série de 23 patientes où
un placenta accreta est
diagnostiqué en ante-partum de Lilker en 2011(47), la
consultation d’anesthésie était
programmée entre 24 et 28 SA permettant une évaluation globale
en vue d’une anesthésie
générale. Des explications concernant les différentes techniques
d’anesthésie combinées
pouvant être utilisées, le recours au monitorage invasif, le
risque de transfusion et la
possibilité d’une admission en USI ont pu être données au cours
de cette consultation
dédiée. Dans cette étude, 6 patientes sur 23 ont eu une
anesthésie générale associée à une
péridurale et 17 patientes ont bénéficié d’une ALR seule. Au
total 5 patientes ont eu une
conversion en AG dans le groupe ALR seule, en raison de
saignements peropératoires
importants dans 4 cas et d’une anesthésie inadéquate dans 1 cas.
Dans cette étude
rétrospective, la mise en place de cathéters fémoraux en
préopératoire avait été réalisée
sous ALR. Si une embolisation des artères utérines était
nécessaire en post-opératoire en
cas d’hémorragie du post partum, la technique d’anesthésie
choisie était l’ALR. 35% des
patientes au total ont présenté des pertes sanguines supérieures
à 2L.
Une enquête sur les pratiques anesthésiques menée sur toutes les
maternités d’Israël, en
2015, a montré qu’en cas de forte suspicion de placenta accreta,
96,2% des équipes
pratiquaient une anesthésie générale et 4,3% une
rachianesthésie. Si le degré de suspicion
était faible, une rachianesthésie était réalisée dans 23,1% des
cas, une anesthésie générale
dans 69,2% et une rachipéridurale combinée dans seulement 7,7%
des cas (48). Dans cette
étude, l’accouchement était programmé le plus souvent après 36
SA, 84,6% des maternités
disposaient de procédures de transfusion massive mais
l’utilisation d’un Cellsaver® ne
concernait que 19,2% des structures interrogées. L’étude
rétrospective monocentrique de
Taylor et al. publiée en 2017, portant sur 40 césariennes pour
placenta accreta/percreta
confirmé au cours de la chirurgie montre que, si 95% des
interventions étaient débutées
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sous rachipéridurale combinée (RPC), une conversion en
anesthésie générale était
pratiquée dans 45% des cas, dont la moitié avant la naissance.
Les motifs de conversion
étaient divers : inconfort, instabilité hémodynamique, durée de
l’intervention(49). Les auteurs
font état des modifications de pratiques anesthésiques sur la
durée de l’étude. En effet au
cours des premières années, la technique de RPC était classique
« needle through needle »
lombaire basse, alors que les 12 derniers mois, les
anesthésistes utilisaient une technique
de rachipéridurale combinée en deux espaces (pose d’un cathéter
péridural thoracique bas
et réalisation d’une rachianesthésie au niveau lombaire). Le
bénéfice attendu de la mise en
place d’un cathéter péridural au niveau thoracique était de
permettre une supplémentation
anesthésique peropératoire plus efficace, réduisant l’inconfort
peropératoire et une prise en
charge analgésique postopératoire optimale par PCEA.
Le choix de la technique anesthésique est multifactoriel. Il
doit prendre en compte le souhait
de la parturiente, l’existence d’éventuelles comorbidités
maternelles, la difficulté d’accès aux
voies aériennes, l’expérience de l'équipe anesthésique et la
technique chirurgicale.
L’anesthésie générale d’emblée pour une césarienne programmée,
lorsque le diagnostic est
connu ou fortement suspecté, permet aux anesthésistes de se
concentrer sur la
compensation des pertes sanguines et sur la stabilisation du
système cardiovasculaire ; elle
permet la mise en place des dispositifs de monitorage
hémodynamique invasifs. Elle évite
également d’être confronté à une conversion en anesthésie
générale en contexte d’urgence
vitale et/ou en cas d’instabilité hémodynamique. Depuis quelques
années, la proportion de
patientes bénéficiant d’une anesthésie locorégionale est en
augmentation, les avantages
sont multiples. Elle permet à la patiente de se sentir impliquée
dans l’accouchement et
d’établir le premier lien mère-enfant dès la naissance. Elle
facilite la pose de ballonnets
endovasculaires iliaques ou de sondes urétérales préopératoires.
Elle minimise le passage
transplacentaire des drogues anesthésiques et permet de réduire
l’utilisation d’halogénés qui
majorent le risque d’atonie utérine. La mise en place d’un
cathéter péridural peut être utilisée
pour l’analgésie post-opératoire. Pour certains auteurs, grâce à
la pose de ballonnets
endovasculaires qui assurent un contrôle des saignements
peropératoires, l’anesthésie
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locorégionale seule deviendrait alors possible(47). Cependant,
la vasoplégie induite par
l’anesthésie périmedullaire peut constituer un facteur aggravant
en cas d’hémorragie
massive.
Lors d’une hystérectomie pour placenta accreta, le saignement
est considérable et
l’anticipation d’une transfusion massive est nécessaire. Une
communication avec l’équipe de
la banque du sang, la vérification de la disponibilité des
produits sanguins et la mise en place
d’un protocole de transfusion sont indispensables. Il est
maintenant démontré qu’une
optimisation du ratio transfusionnel de CGR:PFC proche de 1:1
permet de réduire la
mortalité dans ce contexte. Une étude observationnelle récente a
montré qu’une
augmentation du ratio transfusionnel de CGR:PFC était associée à
une diminution du besoin
de procédures interventionnelles (chirurgie ou radiologie)(50).
La transfusion sera réalisée
avec un réchauffeur et accélérateur de perfusion, l’apport de
PFC étant d’emblée sur un
rapport 1:1 avec les CGR, compte tenu de la situation à très
haut débit de saignement le
plus souvent. La lutte contre l’hypothermie initiée dès
l’induction sera utile pour optimiser
l’hémostase. L’acide tranexamique (Exacyl®) sera utilisé́
d’emblée à l’incision, comme en
chirurgie à très haut risque hémorragique. Des bilans
biologiques répétés permettront de
maintenir l’homéostasie (pH, calcémie, hémostase et
hémoglobine).
De nombreux centres utilisent le CellSaver® à des fins d’épargne
sanguine en peropératoire.
Il s’agit d’une technique de recyclage des pertes sanguines
peropératoires. Le sang est
aspiré du site chirurgical à travers des tubes héparinés et un
filtre dans un réservoir
collecteur. Les cellules sont séparées par hémoconcentration et
une centrifugation
différentielle dans une solution saline à 0,9%, elles sont
ensuite lavées dans 1 à 2 litres de
solution saline à 0,9%, ce qui élimine la fibrine circulante,
les débris, le plasma, les micros
agrégats, le complément, les plaquettes, l'hémoglobine libre,
les facteurs procoagulants
circulants et la majeure partie de l'héparine. Son efficacité
est démontrée dans certaines
spécialités, l'orthopédie ou la chirurgie cardiaque par
exemple(51). Avec une incidence
estimée des hémorragies obstétricales sévères au Royaume-Uni de
6,7/1000
accouchements et une consommation d’environ 70000 unités de
globules rouges par an(52),
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il est possible de réduire les transfusions de sang allogéniques
et de conserver
l'approvisionnement national en utilisant des techniques
d’épargne sanguine telles que le
CellSaver® en peropératoire des césariennes programmées où un
saignement important est
attendu(53). En cas d'hémorragie obstétricale massive et
inattendue où l'approvisionnement
immédiat en sang allogénique peut être difficile, le CellSaver®
est utilisé avec succès
comme une procédure de sauvetage pour recycler les pertes
sanguines peropératoire et
maintenir l'oxygénation tissulaire jusqu'à ce que des CGR
compatibles soient
disponibles(54). Se pose le problème, en obstétrique, de la
récupération parallèle de liquide
amniotique, et donc du risque d'embolie amniotique. De nombreux
progrès techniques ont
été effectués. L'utilisation de filtre anti-leucocytaire permet
de diminuer très nettement la
présence de cellules fœtales dans le sang restitué. Il y
persiste néanmoins des squames et
des globules rouges fœtaux. La présence de squames fœtaux dans
le sang maternel est
considérée comme un marqueur d’embolie amniotique mais la mise
en évidence de
squames fœtaux dans la circulation pulmonaire maternelle de
parturientes saines remet en
question cette notion. Après une large utilisation au
Royaume-Uni, cette technique ne
semble pas exposer aux complications graves craintes dans ce
contexte et permet de
diminuer les transfusions hétérologues. De nombreuses études en
milieu obstétrical plaident
en faveur de la sécurité de cette technique(53)(55).
Enfin, en fonction du déroulé de l’intervention, un séjour en
réanimation est plus ou moins
nécessaire. Si le placenta laissé en place ne saigne pas, une
surveillance simple, mais très
rapprochée, est organisée en maternité.
8. Objectif de l’étude
Notre travail consiste en la description de la prise en charge
anesthésique des anomalies
d’insertion placentaire, en particulier des placentas percreta
survenus à la maternité de Port-
Royal de 2003 à 2017.
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II. Matériels et Méthodes
1. Population d’étude et critères d’inclusion Il s’agit d’une
étude de cohorte rétrospective de toutes les patientes ayant
accouché à la
maternité Port-Royal pour qui le diagnostic de placenta percreta
a été retenu entre 2003 et
2017. Les recherches ont été effectuées sur les bases de données
informatisées et les
données ont été recueillies à partir des dossiers obstétricaux
papiers originaux pour tous les
cas. Le diagnostic de placenta percreta a été fondé sur
l’anatomopathologie quand cela était
possible, sinon à partir d’une description claire et détaillée
des constatations peropératoires
au moment de la césarienne : (i) une délivrance placentaire
manuelle partiellement ou
totalement impossible avec absence de plan de clivage partiel ou
total lors de
l'accouchement ou (ii) une suspicion prénatale de placenta
accreta/percreta confirmée par
l'absence de délivrance possible lors de l'accouchement ou (iii)
une mise en évidence lors de
la césarienne d'une invasion utérine par le placenta avec
franchissement de la séreuse et/ou
envahissement des organes de voisinage (vessie). Dans les cas où
le diagnostic de placenta
percreta a été suspecté en anténatal, la stratégie
multidisciplinaire consistait en une prise en
charge par traitement conservateur a priori. La réalisation
d’une hystérectomie pouvait être
prise au cours de la césarienne selon la faisabilité
chirurgicale ou en cas d’hémorragie
sévère : césarienne-hystérectomie.
2. Données recueillies
Caractéristiques des femmes :
• Caractéristiques maternelles : âge, nationalité, IMC, parité,
gestité, antécédents
médicaux, antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel,
antécédent d’AIP, de révision
utérine, de rupture utérine), antécédents chirurgicaux
(interventions endo-utérines)
• Caractéristiques de la grossesse : mode de conception,
gémellité, localisation
placentaire, transfert et motif de transfert
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• Modalité du diagnostic prénatal : suspicion anténatale,
imagerie (échographie en
faveur de l’AIP, IRM), localisation du placenta, stratégie
préopératoire
• Caractéristiques de l’accouchement : terme, mode d’entrée en
travail, voie
d’accouchement, césarienne programmée ou en urgence, motif de
césarienne,
traitements complémentaires (embolisation préventive ou
thérapeutique, pose de
ballonnets intra-utérin, sondes urétérales)
Description de la stratégie opératoire et anesthésique :
• Prise en charge opératoire : traitement conservateur,
extirpation du placenta,
hystérectomie, embolisation curative et préventive, ligatures
vasculaires
• Prise en charge anesthésique : technique d’anesthésie,
monitorage hémodynamique,
remplissage, administration de catécholamines, transfusion,
traitements adjuvants
(acide tranexamique, fibrinogène, facteur VII activé),
hospitalisation en réanimation,
décès.
3. Analyse statistique
Les résultats sont présentés pour les variables :
• Qualitatives : nombre et pourcentage
• Quantitatives non gaussienne : médiane (extrêmes)
Les données recueillies sont analysées et comparées pour la
plupart d’entre elles selon le
caractère urgent ou programmé et selon la réalisation ou non
d’une hystérectomie
peropératoire : comparaison du taux de transfusion, du
remplissage peropératoire et du
saignement. Les données qualitatives sont comparées par un test
de khi deux et les
données quantitatives par un Test de Mann-Whitney. Une valeur de
p
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III. Résultats
• Données globales Entre 2003 et 2017, 51 cas de placenta
percreta ont été identifiés parmi la série de 156
patientes recensées ayant une anomalie d’insertion placentaire
dont 40 (80%) transférées
après diagnostic d’AIP dans leur maternité d’origine. L’âge
gestationnel lors du transfert in
utéro médian était de 29 SA (24-38) (tableau II).
• Caractéristiques des patientes
Les caractéristiques des patients sont présentées dans le
tableau I. Seules 8 patientes
étaient nullipares (16%).
TableauI:Caractéristiquesmaternelles
n= 51 % DM# Age médian (extrêmes) 36 (22-44) Age >35 ans n
(%) 28 55 IMC (kg/m2) médian (extrêmes) 23 (18-43) 5 Gestité
médianes (extrêmes) 4 (1-11) Parité médiane (extrêmes) 4 (0-7)
Primipares n (%) 8 16 Multipares n (%) 42 82 Dont : Multipares ≥ 3
n (%) 22 43
#:DM=donnéesmanquantes
• Facteur de risque de placenta accreta
Toutes les patientes sauf 2 avaient au moins un facteur de
risque majeur de placenta
accreta, principalement un antécédent de césarienne (n=49), un
âge supérieur à 35 ans
(n=28) ou un antécédent de curetage (n=24) (tableau II).
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TableauII:Caractéristiquesdelagrossesse
N= 51 % DM# Grossesse gémellaire n (%) 1 2 Transfert in utero n
(%) 40 78 Age gestationnel (SA) lors du transfert
médian (extrêmes) 29 (24-38) 10
Antécédent de césarienne n (%) 49 96 Nombre de césariennes
antérieures
médiane (extrêmes) 2 (0-5)
Aucune n (%) 1 2 Entre 1-2 n (%) 34 67 >2 n (%) 15 29,4
Antécédent de placenta accreta n (%) 2 3,9 Antécédent de rupture
utérine n (%) 1 2 Antécédent de chirurgie utérine (sauf césarienne)
Myomectomie n (%) 0 0 Curetage n (%) 24 47 Hystéroscopie opératoire
n (%) 3 6 Terme d’accouchement médian (SA) (extrêmes) 36 (25-38) 25
- 33 SA n (%) 15 29 34 - 39 SA n (%) 36 71
#:DM=donnéesmanquantes
• Diagnostic anténatal
Toutes les femmes, exceptée deux, étaient suspectées en
anténatal d’anomalie d’insertion
placentaire. Pour 38 patientes sur 49, le diagnostic de placenta
percreta avait été suspecté
en anténatal. Pour les 11 autres patientes le diagnostic
anténatal de placenta percreta
n’avait pas été suspecté (AIP non percreta). Les circonstances
du diagnostic de placenta
percreta sont précisées dans le tableau III. Deux découvertes
fortuites de placenta percreta
ont eu lieu en cours de césarienne, dont l’échographie
anténatale était négative.
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TableauIII:Modalitésdiagnosticplacentapercretaetaccouchement
Circonstances diagnostic de placenta percreta N=51 % Suspicion
prénatale d’anomalie d’insertion placentaire
Echographique n (%) 49 96 Diagnostic prénatale de placenta
percreta 38 74,5
• Echographie n (%) 24 47 Confirmée par IRM n (%) 15 29,4
• Placenta accreta échographiquement dont IRM en faveur percreta
n (%)
12 23,5
• Placenta increta échographiquement dont IRM en faveur percreta
n (%)
2 3,9
Suspicion prénatale de placenta accreta n (%) 11 • Echographie n
(%) 23 45
IRM en faveur percreta n (%) 12 23,5 IRM placentaire n (%) 45
88,2 IRM en faveur diagnostic de placenta percreta n (%) 29
56,9
Dont échographie en faveur accreta n (%) 12 23,5 Dont
échographie en faveur percreta n (%) 15 29,4
Avec injection de gadolinium n (%) 20 39,2 Mode d’accouchement
Césarienne programmée n (%) 27 53
Césarienne/hystérectomie n (%) 12 44,4 Traitement conservateur n
(%) 15 55,6
Césarienne en urgence n (%) 24 47 Césarienne/hystérectomie n (%)
15 62,5 Traitement conservateur n (%) 9 37,5
• Modalité d’accouchement Le terme d’accouchement était de 36 SA
(25-38), la majorité des patientes (70,6%) ont
accouché après 34 SA et aucune femme n’a accouché avant 25 SA.
Toutes les patientes ont
bénéficié d’un accouchement par césarienne, parmi elles, 24 ont
été réalisées en urgence,
en raison, entres autres, de métrorragies (22%), de rupture
prématurée des membranes
(8%), de chorioamniotite (4%) ou d’anomalies du rythme cardiaque
fœtal (4%).
• Prise en charge obstétricale
La prise en charge obstétricale est résumée dans la figure I
selon le caractère programmé
ou non de la césarienne. Malgré la décision d’un traitement
conservateur a priori, on observe
que la préservation utérine n’est obtenue que chez moins de 20%
des patientes à l’issue de
l’hospitalisation en raison de nombreuses reprises chirurgicales
pour hystérectomie
secondaire. Parmi les patientes ayant bénéficié d’un traitement
conservateur initial (n=24),
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16 se sont compliquées à distance, d’hémorragie (n=8), de sepsis
(n=6) ou de rétention
(n=1) nécessitant une hystérectomie secondaire avec un délai
médian de reprise chirurgicale
de 52 jours (7-165). Une hospitalisation en réanimation a été
nécessaire chez 7 d’entre elles.
Parmi les deux cas d’AIP découverts de manière fortuite et
s’avérant être un placenta
percreta au cours d’une césarienne réalisée en urgence, l’une
était réalisée pour ARCF sous
rachianesthésie avec un traitement conservateur. Dans le
deuxième cas, la césarienne a eu
lieu pour début de travail dans un contexte d’utérus
bi-cicatriciel sous rachianesthésie
convertie en anesthésie générale en raison de saignement
nécessitant une hystérectomie en
urgence.
FigureI:Priseenchargeopératoiredespercretaavecdiagnosticanténatald’AIP(n=51)
Un traitement conservateur a pu être réalisé chez 15 cas/27
césariennes programmées
(55,5%) et 9 cas/24 césariennes en urgence (37,5%), p=0,26. Le
taux d’hystérectomie
secondaire était identique dans les deux groupes 10/15 et 6/9
(66,6%) respectivement,
p=0,38. Le taux de préservation utérine final est de 15,6% (8
patientes).
La pose de ballonnets artériels préopératoires a été réalisée
chez 7 patientes dont 5 avant
césarienne programmée. Onze patientes ont bénéficié d’une
embolisation artérielle
préventive post-césarienne au décours d’un traitement
conservateur, mais 9 d’entre elles ont
Césarienne programmée N = 27/51 (53%)
Hystérectomie primaire N = 12/27 (44,4%)
Hystérectomie secondaire
N = 3/51 (5,8%)
Césarienne en urgence N = 24/51 (47%)
Préservation utérine
N = 15/24 (62,5%)
N = 5/51 (9,8%)
N = 10/15 (66,6%)
N = 6/9 (66,6%)
Suspicion anténatale de Percreta n= 38 (74,5%)Suspicion
anténatale d’AIP non percreta n= 11 (21,6%)
Absence de suspicion d’AIP n=2 (3,9%)
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finalement nécessité une hystérectomie secondaire. Trois
patientes ont bénéficié d’une
embolisation artérielle curative au décours d’une césarienne
réalisée en urgence associée à
une hystérectomie pour deux d’entre elles. Enfin, une patiente a
bénéficié d’une embolisation
artérielle curative à J1 pour saignements persistants après
traitement conservateur.
• Modalités de prise en charge anesthésique peropératoire
o Technique d’anesthésie
Une césarienne a été réalisée sous anesthésie générale, en
première intention, dans 21 cas
(41%), dont 6 étaient suspectés d’avoir un placenta accreta et
15 d’un placenta percreta en
anténatal. 10 de ces 21 césariennes étaient réalisées en
urgence. Une ALR suivie d’une AG
a été réalisée pour 19 patientes (37%),dont 14 en raison de la
décision peropératoire de
réaliser une hystérectomie. Douze de ces 19 césariennes étaient
réalisées en urgence. Pour
15 de ces 19 patientes des sondes urétérales ou des sondes JJ
ont été mises en place sous
ALR juste avant la césarienne et 4 patientes n’ont pas bénéficié
de mesures associées à la
césarienne. Le taux d’AG (20%) était le même que la césarienne
ait été réalisée en urgence
ou non. Une ALR seule (rachianesthésie) a pu être pratiquée pour
21,5% des patientes,
avec une proportion plus importante entre 2010 et 2017 (82%) par
rapport à 2003-2009 où
seulement 18% ont pu bénéficier de cette technique. Dans ce
groupe (ALR seule) 8
patientes étaient suspectes d’avoir un placenta percreta, 2 de
placenta accreta. Une seule
césarienne programmée avec traitement conservateur pour placenta
percreta suspecté en
anténatal a pu être réalisée sous anesthésie péridurale seule
(tableau IV).
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TableauIV:Priseenchargeperopératoire
Total n=51#
Suspicion percreta anténatale n=38
Suspicion d’AIP anténatale n=11
Césarienne programmée
n=22
Césarienne en urgence
n=16
Césarienne programmée
n=5
Césarienne en urgence
n=6 Prise en charge peropératoire
Technique d’anesthésie
AG d’emblée n (%)
21 (41,1) 8 (36,3) 7 (43,7) 3 (60) 3 (50)
ALR seule n (%) 11 (21,5) 7 (31,8) 1 (6,2) 2 (33,3) 0 ALR puis
AG n (%)
19 (37,2) 8 (36,3) 7 (43,7) 0 3 (50)
Monitorage hémodynamique
Cathéter artériel n (%)
28 (54,9) 15 (68,1) 9 (56,2) 2 (33,3) 2 (33,3)
Cathéter veineux central n (%)
1 (2) 1 (4,5) 0 0 0
#:dont2découvertesfortuitesd'AIPnonprésentéesdanscetableau
o Monitorage hémodynamique et gestion du risque peropératoire Un
cathéter de monitorage de la pression artérielle invasive a été
posé chez 28 patientes
(54,9%), dont 17/27 (63%) césariennes programmées et 11/22 (50%)
césariennes réalisées
en urgence, p=0,39 (tableau IV). On observe une tendance non
significative (p=0,09) à une
mise en place plus fréquente d’un cathéter artériel selon que le
diagnostic de placenta
percreta était suspecté en anténatal 24/38 (63%) ou pas 4/11
(36%). Un seul cathéter central
veineux a été mis en place pour une césarienne programmée chez
une patiente suspectée
en anténatal de placenta percreta avec rupture prématurée des
membranes ayant bénéficié
d’une césarienne-hystérectomie programmée. Toutes les patientes
ont bénéficié d’un
système de réchauffeur de fluides et accélérateur de perfusion
type Level one®. Aucun
dispositif de récupération sanguine peropératoire (type
CellSaver®) n'a été utilisé.
• Besoins transfusionnels et gestion du remplissage
peropératoire
o Données globales
Les données concernant la délivrance des produits sanguins
labiles et des solutés de
remplissage peropératoire sont précisées dans le tableau VI. Les
pertes sanguines estimées
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médianes étaient de 1L (0,2-10L) (tableau V). Toutes les
patientes ont bénéficié d’un
remplissage par cristalloïdes et 26 ont également reçu un
remplissage par colloïdes. Six
patientes (9,8%) ont présenté une instabilité hémodynamique
peropératoire nécessitant un
traitement par noradrénaline. Dix-neuf patientes ont reçu de
l’acide tranexamique et 10 un
utéro-tonique. Le nadir du taux d’hémoglobine médian à 24h était
de 9,9 g/dL (6,1-13,6). Du
facteur VII activé (Novoseven R) a été administré chez 2
patientes.
TableauV:Besoinstransfusionnelsetgestionduremplissageperopératoire
Prise en charge peropératoire N=51 % DM # Pertes sanguines
estimées médianes (mL) 1000 (200-10000) 1500mL n (%) 20 39,2
Transfusion n (%) 35 68,6 CGR n (%) 35 68,6 Nombre CGR médian
(extrêmes) 6 (1-35) PFC n (%) 27 52,9 Nombre médian PFC (extrêmes)
5 (0-30) CPA n (%) 9 17,6 Nombre médian de CPA (extrêmes) 2 (1-3)
Ratio PFC/CGR médian (extrêmes) 0,6 (0-1) Remplissage n (%) 40 78,4
10 Cristalloïdes (mL) médian (extrêmes) 2000 (1000-6500) Colloïdes
(mL) médian (extrêmes) 1000 (500-2000) Fibrinogène (g) n (%) 16
31,3 Dose fibrinogène (g) médian (extrêmes) 3 (1,5-10,5) Acide
tranexamique (g) n (%) 19 37,2 Dose acide tranexamique (g) médian
(extrêmes)
1 (1-3)
Sulprostone (g) n (%) 10 19,6 Dose totale médiane (g) (extrêmes)
1 (0,5-1) Facteur VII activé n (%) 2 3,9 Catécholamines n (%) 6 9,8
Nadir taux hémoglobine à 24h médian (extrêmes) 9,9 (6,1-13,6) 6
Nadir taux hémoglobine à 7 jours médian (extrêmes)
9 (5,7-11,9) 13
#:DM=donnéesmanquantes
o En fonction de la stratégie obstétricale
Le nombre de CGR et le saignement peropératoire étaient
différents selon le caractère
programmé ou non et selon la réalisation ou non d’une
hystérectomie. Les patientes ayant
nécessité une césarienne en urgence ont été plus fréquemment
polytransfusées (plus de 5
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CGR) 14/22 (64%) que celles ayant nécessité une césarienne
programmée 7/27 (26%),
p=0,001. La proportion de patientes ayant reçu plus de 5 CGR
était plus importante dans le
groupe césarienne-hystérectomie 18/27 (67%), par rapport au
groupe traitement
conservateur 3/24 (12,5%), p=0,0001. Un remplissage vasculaire
peropératoire par
cristalloïdes (supérieur à 3L) a été plus fréquent dans le
groupe césarienne en urgence en
comparaison au groupe césarienne programmée quel que soit le
type d’AIP suspecté en
anténatal (respectivement 7 cas (31,8%) versus 5 (18,5%),
p=0,33).
Six patientes sur 51 (11,8%) ont nécessité des catécholamines
dont 4 avec hystérectomie
réalisée en urgence. La majorité des patientes nécessitant un
transfert en réanimation était
dans le groupe césarienne-hystérectomie en urgence (8 cas versus
2) (tableau VI).
FigureII:Comparaisondutauxdetransfusionetpertessanguinesenfonctiondelastratégieopératoire
0
2
4
6
8
10
12
14
traitementconservateur césarienne/hystérectomieenurgence
césarienne/hystérectomieprogrammée
NombredeCGRtransfusésmoyen
Pertessanguinesestiméesmoyennes(L)
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TableauVI:Priseenchargeanesthésiqueenfonctiondelastratégieobstétricale
Le volume de remplissage peropératoire était plus faible mais
non significatif dans le groupe
traitement conservateur (césarienne programmée ou en urgence)
comparé au groupe
césarienne-hystérectomie programmée (respectivement 2031 ± 740
mL contre 2500 ± 879
mL, p = 0,13). Le taux de transfusion sanguine était
significativement plus faible dans le
groupe traitement conservateur (césarienne programmée ou en
urgence) par rapport au
groupe césarienne/hystérectomie programmée (respectivement 9
cas/24 (37,5%) versus 12
cas/12 (100%), p=0,0002) (tableau VII).
TableauVII:Comparaisonduvolumederemplissageperopératoireetlenombredepatientestransfuséesenfonctiondelastratégieopératoire
Traitement conservateur
N=24
Césarienne-hystérectomie programmée
N =12
P
Volume remplissage peropératoire (mL)
2031 ± 740# 2500 ±879 =0,13
Transfusion CGR n (%) 9 (37,5) 12 (100) = 0,0002
#:donnéesexpriméesenmoyenne±déviationstandard
Les patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie primaire ont
majoritairement eu des
pertes sanguines > 1000mL et ont été transfusée de plus de 5
CGR de manière significative
comparativement au groupe traitement conservateur (p=0,0001,
tableau VIII).
Total n = 51#
Suspicion percreta anténatale
N= 38
Suspicion d’AIP anténatale
N=11 Césarienne
programmée n= 22
Césarienne en urgence
n = 16
Césarienne programmée
n = 5
Césarienne en urgence
n= 6 Transfusion CGR >5 n (%)
21 (41,1) 5 (22,7) 10 (62,5) 2 (40) 4 (66,6)
Pertes sanguines > 1000mL n (%)
24 (47) 8 (36,3) 9 (56,2) 2 (40) 4 (66,6)
Amines vasopressives n (%)
6 (11,8) 2 (9) 4 (25) 0 0
Remplissage cristalloïde ≥ 3000mL n (%)
13 (25,5) 4 (18,1) 5 (31,2) 1 (20) 2 (33,3)
Transfert en réanimation n (%)
10 (19,6) 1 (4,5) 6 (37,5) 1 (20) 2 (33,3)
Décès n (%) 2 (3,9) 0 2 (12,5) 0 0
#:dont2découvertesfortuitesd'AIPpercésariennenonprésentéesdanscetableau
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TableauVIII:Comorbiditésenfonctiondelastratégieopératoire
Hystérectomie Primaire
n=27
Traitement conservateur
n= 24
P
Pertes sanguines >1000mL n (%) 20 (74) 4 (16,6) = 0,0001
Pertes sanguines (mL) moyenne ± déviation standard
2986 ± 2331 704 ± 1020 =0,99
Transfusion > 5 CGR n (%) 18 (66,6) 3 (12,5) =0,0001
Transfert en réanimation n (%) 5 (18,5) 5 (20,8) =0,83
• Complications et morbidités maternelles
Dix patientes ont nécessité un transfert en réanimation pour
suite de la prise en charge,
toutes pour hémorragie sévère. Le nombre de patientes
nécessitant une prise en charge en
réanimation était identique dans les deux groupes (p=0,83).
Parmi elles, 3 se sont
compliquées d’une insuffisance rénale aigüe et 6 d’un sepsis
grave.
Dans 34 cas une plaie vésicale peropératoire a été observée dont
3 compliquées
ultérieurement de fistule vésico-vaginale. Une patiente a été
suspectée de rupture utérine en
pré-partum nécessitant une césarienne en urgence et une
hystérectomie.
Trois patientes ont présenté un arrêt cardiaque peropératoire,
dont 2 sont décédées (tableau
IX). Le premier décès concerne une patiente suspectée de
placenta percreta confirmé par
l’IRM césarisée en urgence pour métrorragies sous AG et traitée
de manière conservatrice.
L’intervention initiale s’est déroulée sans complication, les
pertes sanguines estimées
inférieures à 500mL et transfusée d’1 CGR. Elle nécessite une
reprise opératoire devant des
hématuries macroscopiques à J13 postpartum avec hystérectomie
secondaire sous AG
après embolisation curative. La patiente présente un état de
choc hémorragique, une CIVD.
La patiente est transfusée de 29 CGR, 18 PFC, 3 CPA et reçoit
4mg de Novoseven. Un
packing est mis en place et la patiente est transférée en
réanimation où elle décède d’une
défaillance multiviscérale. Le second décès survient chez une
patiente suspectée de
placenta percreta ayant été césarisée en urgence sous
rachianesthésie convertie par AG
ayant nécessité une hystérectomie en urgence devant une
hémorragie sévère. Au cours de
l’intervention, la patiente a nécessité une cystectomie
partielle en raison d’une néoformation
vasculaire paramétriale gauche atteignant le col, compliquée de
plaies des veines iliaques.
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Les pertes sanguines estimées sont de 6000mL, elle est
transfusée de 35 CGR, 30 PFC, 3
CPA et 3g de Fibrinogène et reçoit 4mg de Novoseven. La patiente
présente deux arrêts
cardiaques traités par massage cardiaque externe et Adrénaline.
Survient une plaie
hépatique post massage cardiaque, la patiente nécessite une
embolisation thérapeutique
post césarienne. La patiente est transférée en réanimation pour
suite de la prise en charge
où elle décède de défaillance multiviscérale.
TableauIX:Complicationsprécocesettardives
N= 51 % Complications précoces Plaie vésicale n (%) 34 66,6
Rupture utérine n (%) 1 2 Arrêt cardiaque peropératoire n (%) 3 5,8
Transfert en réanimation n (%) 10 19,6 Insuffisance rénale aigüe n
(%) 3 5,8 Complications tardives Sepsis n (%) 6 11,7 Fistule
vésico-vaginale n (%) 3 5,8 Durée d’hospitalisation (jours) médiane
(extrêmes)
8 (7-33)
Décès 2 3,9
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IV. Discussion
L’incidence des placentas percreta est faible mais est en
augmentation constante au cours
des deux dernières décennies. En comparaison avec l’enquête
périnatale de 2010, les
patientes de notre étude sont en moyenne plus âgées (54,9% ont
plus de 35 ans versus
19,2%), ont un IMC plus important (25,4% ont un IMC≥30 versus
9,9%) et ont un nombre
d’accouchement antérieur plus important (82,3% ont une parité ≥
2 versus 33,9%). Dans
cette étude, la majorité des patientes avaient des facteurs de
risques majeurs de placenta
accreta. Comme recommandé par les sociétés savantes, toutes les
femmes suspectes d’AIP
ont bénéficié d’un accouchement par césarienne. Seules 2
patientes sur les 51 ont eu une
découverte fortuite per-césarienne (imagerie négative en
ante-partum). Dans l’ensemble, la
présence d’un placenta accreta/percreta s’associe à un taux de
césarienne important (100%
dans cette étude) et à des naissances prématurées (90,2% dans
cette étude). Les
césariennes ont été réalisées en urgence dans 47% des cas, le
plus souvent en raison de
métrorragies. Un traitement conservateur n’a pu aboutir que dans
8 cas (15,6%) en raison
d’un taux d’hystérectomie secondaire très élevé : 66,6% (16
cas/24).
Warshak et al. ont démontré que le dépistage en anténatal des
placenta percreta permet de
diminuer le risque transfusionnel(14). En effet, dans cette
étude, le diagnostic anténatal
associé à une césarienne programmée à 34-35 SA sans tentative de
délivrance (traitement
conservateur) a permis une diminution du taux de transfusion
ainsi que le volume des pertes
sanguines en comparaison avec une découverte fortuite en
per-partum. Un dépistage
anténatal et une connaissance du diagnostic sont donc
primordiaux pour permettre une prise
en charge optimale de ces patientes et éviter des complications
qui peuvent être fatales.
L’échographie reste l’outil de dépistage le plus simple, le plus
pratique, le plus rapide avec
une valeur prédictive négative de 98%(18). Actuellement, le
diagnostic du caractère
accreta/percreta ne peut être établi avec certitude en anténatal
; la décision de réaliser une
hystérectomie définitive d’emblée est donc toujours difficile,
notamment lorsque les patientes
souhaitent des grossesses ultérieures. Il n’existe qu’une seule
étude comparant le traitement
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radical versus le traitement conservateur(44). Aucune différence
n’a été mise en évidence
entre les deux groupes exceptés sur les pertes sanguines qui
étaient inférieures dans celui
du traitement conservateur avec un taux de préservation utérine
initiale de 60%. En effet 4
patientes sur 10 dans le groupe conservateur ont finalement été
hystérectomisées en raison
de saignements importants percésarienne, d’un sepsis et d’une
coagulopathie. L’un des
objectifs du traitement conservateur est de préserver la
fertilité, cependant le risque de
récurrence de placenta accreta pour les grossesses ultérieures
est de 28,6% dans la série
de Sentilhes et al. en 2010(45), avec un risque infectieux non
négligeable. Les patientes
doivent également être informées de la nécessité d'un suivi
prolongé sur plusieurs mois ; les
risques infectieux et hémorragiques persistent jusqu’à
l’involution placentaire complète et un
risque de nécrose utérine secondaire existe.
Dans notre étude, le risque hémorragique majeur concerne le
groupe des césariennes-
hystérectomies réalisées en urgence. En effet dans ce groupe, 13
patientes sur 22 ont eu
des pertes sanguines supérieures à 1500mL et 14 patientes sur 22
ont été transfusées de
plus de 5 CGR. Parmi les patientes ayant bénéficié d’une
césarienne-hystérectomie
primaire, 96% (26/27 patientes) ont été transfusées. Il est tout
de même difficile de présumer
du motif de l’hystérectomie en urgence, puisque celle-ci a pu
être décidée en raison de
saignement majeur ne pouvant pas être traité de manière
conservatrice. Dans une revue de
la littérature, Rossi et al [34] retrouvent un taux de seulement
44 % de transfusion en cas
d'hystérectomie en urgence pour hémorragie du post-partum. Dans
la série de Imudia et al
[35], les pertes sanguines estimées sont au contraire
relativement élevées (3492 ml, 900-
21500 ml). Pour Warshak et al. qui pratiquent une hystérectomie
systématique en cas de
placenta accreta/percreta, les pertes sanguines moyennes sont de
2570 ml, aussi
importantes que dans notre étude (pertes sanguines moyennes en
cas d’hystérectomie
2900mL).
Il est important de souligner que la prise en charge des
placentas percreta diffère de celle
des placenta accreta en raison des difficultés chirurgicales
liées à l’envahissement des
organes de voisinage. En effet, en cas de localisation
uniquement accreta, la césarienne-
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hystérectomie constitue une alternative thérapeutique en cas
d’hémorragie survenant au
moment du décollement placentaire puisque l’ablation de l’utérus
permet de supprimer
l’origine du saignement. Cependant, en cas d’une insertion
percreta, le saignement peut
persister après l’hystérectomie si le lit placentaire envahit
les organes de voisinage (vessie
notamment). De plus, avant l’ablation de l’utérus, la dissection
de la zone percreta extra
utérine est le plus souvent complexe et minutieuse et, pendant
ce temps chirurgical, l’atonie
utérine, très fréquente, s’accompagne d’une hémorragie le plus
souvent extériorisée par voie
basse. Ces risques majeurs conduisent donc les équipes médicales
à proposer un traitement
conservateur à priori lorsque le diagnostic de percreta est
fortement suspecté, comme c’est
le cas dans notre série. Comme exposé précédemment, l’un des
objectifs secondaires du
traitement conservateur est également de permettre une
préservation de l’intégrité utérine
afin de favoriser la fertilité ultérieure (34). Cependant le
taux d’hystérectomie total dans cette
étude est très élevé (84%) dont 31% survenant secondairement
(délai médian de 52 jours en
postpartum). En effet, 67% des patientes traitées de manière
conservatrice ont nécessité
une hystérectomie secondaire en post-partum, c’est-à-dire à
distance de leur prise en charge
initiale et 6 patientes ont présenté un sepsis en postopératoire
dans le groupe traitement
conservateur (versus une dans le groupe césarienne-hystérectomie
en urgence), la majorité
étant due à des endométrites, nécessitant une reprise opératoire
postpartum pour une
hystérectomie secondaire dans un délai médian de 43 jours. Donc,
le taux de préservation
utérine finale est de 15,6%, taux bas par rapport aux données de
la littérature. Au vu des
résultats décevants d’une stratégie conservatrice (taux élevés
de complications infectieuses,
hémorragiques et d’hystérectomies secondaires), il peut être
licite, pour des équipes
entraînées et au vu des constatations chirurgicales semblant
favorables, de réaliser une
hystérectomie, notamment lorsque la zone percreta est antérieure
et peu étendue.
Dans notre cohorte, 3 patientes ont été transfusées de plus de
20 CGR au cours de leur
césarienne. Cette complication est bien décrite dans la
littérature, puisque jusqu’à 95% des
patientes peuvent être transfusées au cours de leur prise en
charge pour un placenta
accreta(6) et jusqu’à 40% de plus de 10 CGR. Dans cette étude
qui ne concerne que des
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AIP de type percreta, 68,6% des patientes ont été transfusées
dont 19,6% de plus de 10
CGR. Au-delà de ces données moyennes, le placenta percreta
expose à un risque
hémorragique supplémentaire qui peut être fatal surtout si la
césarienne est réalisée en
urgence, comme le prouve les décès maternels survenus du fait de
complications
hémorragiques dans des cas de placenta percreta traités de
manière conservatrice lors
d’une césarienne en urgence.
Au-delà de toutes ces limites attribuées au traitement
conservateur, notre étude met en
évidence qu’une prise en charge conservatrice permet une épargne
transfusionnelle
importante. En effet, les patientes saignent moins (700mL dans
le groupe traitement
conservateur versus 3400mL dans le groupe hystérectomie en
urgence) et sont moins
transfusées (nombre de CGR transfusés médian de 1,75 dans le
groupe traitement
conservateur versus 12 dans le groupe césarienne-hystérectomie
en urgence). De plus, sur
les 19 patientes suspectées d’un placenta percreta et ayant
bénéficié du traitement
conservateur, seules deux patientes ont été transfusées de plus
de 5 CGR et ont eu des
pertes sanguines estimées supérieures à 1500mL. Il est aussi
important de noter que le
nombre de patientes transférées en réanimation était similaire
dans les deux groupes
(traitement conservateur et césarienne-hystérectomie
programmée).
Ces deux approches chirurgicales ont leur avantage et
inconvénient, une prise en charge
conservatrice a son intérêt propre permettant une épargne
sanguine non négligeable et un
bénéfice majeur qui est une préservation utérine dans 8 cas.
Néanmoins, il engendre des
complications et des reprises chirurgicales, notamment pour
hystérectomie secondaire
pouvant être fatales. Faut-il alors privilégier un taux de
saignement moindre grâce à une
prise en charge conservatrice par rapport à une hystérectomie
secondaire à distance
associée à toutes les complications qui en découlent ?
L'hémorragie massive du post-partum est une situation à risque
de coagulopathie. Chez les
patients polytraumatisés, plusieurs études tendent à montrer
qu'un rapport CGR/PFC proche
de 1/1 pourrait améliorer le pronostic des patients(58). Il
semblerait que de tendre à un
rapport de transfusion de CGR/PFC proche de 1/1 permet de
diminuer le recours aux
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procédures interventionnelles(50). En parallèle à la transfusion
de produits sanguins labiles,
depuis plusieurs années s’y associent des thérapeutiques
adjuvantes pro-coagulantes telles
que l’acide tranexamique et le Fibrinogène. Dans cette étude,
leur administration a
augmenté au cours du temps devenant systématique à partir de
2011.
Le risque hémorragique important justifie classiquement le choix
d’une anesthésie générale.
Dans notre série, la prise en charge anesthésique a évolué au
cours du temps avec une
diminution progressive des anesthésies générales seules. En
effet, elles ont été remplacées
par la combinaison de deux techniques d’anesthésie à savoir la
rachianesthésie suivie de
l’anesthésie générale. La technique anesthésique choisie doit
tenir compte de la stratégie
opératoire : l’ALR seule peut être proposée initialement,
notamment en cas de procédure
complémentaire préopératoire initiale mais la conversion en AG
doit être anticipée et
possible dans un délai très court après l’extraction fœtale. En
cas de traitement conservateur
programmé, il est licite de privilégier une ALR, cependant
l’incision chirurgicale peut
remonter en sus-ombilical pour permettre une hystérotomie
fundique. Le niveau d’anesthésie
peut dans ce cas être insuffisant et l’AG doit être envisagée
également. Dans notre centre, la
technique d’ALR la plus utilisée est la
rachianesthésie-péridurale combinée permettant
théoriquement un relais péridural de la rachianesthésie initiale
en cas de procédure
prolongée, mais en fait la voie péridurale n’est jamais utilisée
dans ce cadre. Dans cette
étude, une ALR seule a pu être réalisée pour 9 patientes dont le
diagnostic était suspecté en
anténatal, majoritairement, pour des patientes dont la
césarienne était programmée en vue
d’un traitement conservateur, dont l’hémodynamique est restée
stable, sans saignements
majeurs. Les deux autres patientes sont celles dont la
découverte a eu lieu percésarienne.
Le taux de conversion peropératoire de l’ALR en AG était de
37,2%. Ce taux très important
reflète une incidence très élevée de complications hémorragiques
mais témoigne également
d’une stratégie opératoire comportant la mise en place de
techniques complémentaires en
début d’intervention (sondes urétérales notamment)
volontairement réalisées sous ALR. En
effet, en cas de placenta percreta, il est de plus en plus
couramment décidé avec les
urologues de mettre en place des sondes urétérales (type JJ)
avant la césarienne afin de
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repérer les uretères, souvent envahis, et permettre la
dissection des tissus extra-utérins sans
risque. Ces techniques sont mises en place sous ALR permettant
de diminuer le temps
d’exposition du fœtus aux produits anesthésiques. Une AG peut
alors être réalisée en
deuxième temps, si nécessaire, en fonction de l’évolution
opératoire, de l’apparition d’une
hémorragie ou autre complication. Cela expliquerait sans doute
l’évolution de nos pratiques
d’anesthésie au cours du temps avec une utilisation récente
d’une ALR combinée à l’AG
depuis 2010. Dans ces cas, la conversion était soit « programmée
» au décours de
l’extraction fœtale, soit nécessaire pour la prise en charge du
choc hémorragique. Aussi,
cette technique permettrait à la patiente de participer à la
naissance puisque la conversion a
lieu le plus souvent après l’extraction fœtale. Cette évolution
expliquerait également la
proportion plus importante depuis 2010 des ALR seules. En effet,
lorsque les conditions
peropératoires (absence de complication du geste opératoire,
absence de saignement,
hémodynamique stable) sont réunies, la césarienne est
entièrement réalisée sous ALR.
Dans notre série, la mise en place des mesures associées à la
prise en charge des
placentas accreta a évolué au co