LAPORAN KASUS
WANITA 35 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK TERBATAS, TUBERKULOSIS
PARU KASUS BARU BTA (+), GASTRITIS KRONIS SUPERFICIALIS,INFEKSI
SALURAN KEMIH
Oleh :Tri Hadi Susanto
Pemimpin Sidang :Prof. Dr. dr. Zainal Arifin Adnan, SpPD, KR,
FINASIM
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SEBELAS MARETRSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
2015ii
LEMBAR PENGESAHAN
WANITA 35 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK TERBATAS, TUBERKULOSIS
PARU KASUS BARU BTA (+), GASTRITIS KRONIS SUPERFICIALIS,INFEKSI
SALURAN KEMIH
Oleh :Tri Hadi Susanto
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal : 2015
Prof. Dr. dr. Zainal Arifin Adnan, SpPD, KR, FINASIMPimpinan
Sidang
DAFTAR ISII. Identitas penderita1II. Data dasar1II.A.1. Keluhan
Utama1II.A.2. Riwayat Penyakit Sekarang1II.A.3. Riwayat Penyakit
Dahulu2II.A.4. Riwayat Penyakit Keluarga3II.A.5. Riwayat
Pribadi3II.A.6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pekerjaan3II.B.
Pemeriksaan Fisik4II.C. Data Penunjang8III. Resume data dasar12IV.
Diagnosa/masalah13V. Rencana awal16VI. Catatan kemajuan19VII.
Prognosis30VIII. Alur keterkaitan diagnosa31IX. Pembahasan32X.
Kesimpulan37XI. Saran37XII. Daftar pustaka38
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Riwayat Penyakit Dahulu2Tabel 2. Riwayat Pribadi3Tabel
3. Data Laboratorium awal 8Tabel 4. Hasil Urine Rutin9Tabel 5.
Hasil Faeses rutin10Tabel 6. Diagnosis dan rencana awal16Tabel 7.
Hasil laboratorium 28/12/201419Tabel 8. Hasil sputum BTA21Tabel 9.
Hasil Urine Rutin27Tabel 10. Hasil Laboratorium Rawat jalan29Tabel
10. Kriteria ACR/EULAR 2013 untuk Sklerosis Sistemik33
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Riwayat Penyakit Keluarga3Gambar 2. Kulit sekitarwajah
dan mulut5Gambar 3. Kulit tangan8Gambar 4. EKG11Gambar 5. Rontgen
Thoraks12Gambar 6. Rontgen Manus19Gambar 7. Echocardiografi22Gambar
8. Biopsi Kulit24Gambar 9. Ana Profile25Gambar 10. EGD27
18
I. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. SUmur : 35 tahun.Suku:Jawa.Alamat
:Ngargoyoso, Karanganyar. Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaStatus
Perkawinan:Menikah.Nomor CM:01252629.Ruang :Anggrek 1/4BTanggal
masuk RS:26 Desember 2014.Tanggal dikasuskan: 27 Desember 2014.
II. DATA DASARII.A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dilakukan saat
hari pertama perawatan.II.A.1. Keluhan Utama :Kulit tangan dan
wajah menebalII.A.2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang
dengan keluhan kulit daerah tangan terasa menebal sejak 1 minggu
SMRS. Penebalan terjadi dari ujung jari hingga kurang lebih
setengah lengan atas. Kulit tangan dan lengan menjadi keras dan
terasa kencang serta sulit untuk dicubit. Kadang terasa gatal namun
tidak sering. Penebalan kulit juga dirasakan didaerah wajah dan
leher terutama disekitar daerah mulut, terasa kencang sehingga
sulit untuk membuka mulut lebar-lebar. Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sebelumnya sejak 1 tahun SMRS namun dirasakan tidak seberat
keluhan saat ini. Pasien juga mengeluh nyeri di kedua tangan
apabila terkena air dingin atau berada pada suhu yang dingin.
Pasien juga merasakan bila tangan terkena air dingin, warna
jari-jari berubah menjadi kebiruan. Nyeri dan kebiruan tangan akan
berkurang bila direndam dalam air hangat atau berada di tempat
hangat.
Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak saat buang air kecil
sejak 1 minggu SMRS. Saat BAK terasa nyeri, anyang-anyangan, tidak
lampias dan buang air kecil lebih sering dari biasanya namun dengan
volume yang sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluhkan adanya demam
yang menyertai keluhan BAK. Demam dirasakan tidak tinggi, turun
bila minum obat penurun panas. Keluhan nyeri pada pinggang
disangkal. Tidak tampak adanya pasir atau darah di urine. Pasien
juga mengeluh batuk-batuk sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Batuk
terutama pada malam hari sehingga pasien sering terganggu tidurnya.
Batuk disertai dahak berwarna putih ,keluhan batuk darah disangkal.
Keluhan batuk dirasakan makin memberat dari hari ke hari. Keluhan
batuk terkadang disertai sesak nafas dan demam yang tidak tinggi
terutama malam hari. Pasien sering mengkonsumsi obat batuk yang
dibeli bebas namun keluhan batuk tidak berkurang. Penurunan berat
badan dan keringat pada malam hari dirasakan pasien sejak 1 bulan
SMRS. Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri perut,
terutama didaerah ulu hati tidak menjalar yang kambuh-kambuhan,
tidak dipengaruhi pemberian makanan, ataupun perubahan posisi.
Keluhan disertai dengan rasa mual namun muntah disangkal. Pasien
biasa meminum obat maag yang ia beli diwarung untuk mengurangi rasa
nyeri perutnya. Keluhan muntah darah warna kehitaman ataupun buang
air besar warna hitam disangkal. Keluhan ini dirasakan pasien
kambuh-kambuhan. II.A.3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tabel 1. Riwayat Penyakit DahuluTanggalPenyakitTempat
PerawatanPengobatan
2013Sklerosis SistemikRS Jati Husada
Metotrexat dan Methyl Prednisolon
II.A.4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Gambar 1. Riwayat Penyakit Keluarga
Keterangan:Menurut keterangan pasien, tidak ada keluarga pasien
yang menderita penyakit seperti pasien. Penyakit rematik disangkal,
darah tinggi disangkal, sakit kencing manis juga disangkal.
Laki-laki
Perempuan
Pasien.
II.A.5. Riwayat Pribadi :Tabel 2. Riwayat PribadiRiwayat
Alergiobat (-), makanan (-), dingin (+)
Riwayat ImunisasiTidak tahu.
Riwayat KebiasaanMerokok (-). Alkohol (-).
II.A.6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pekerjaan :Penderita tidak
bekerja, aktifitas hanya sebagai ibu rumah tangga Suami bekerja
sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
II.B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada 27
Desember 2014.Keadaan Umum : Tampak baik, gizi kesan
kurang.Kesadaran : Kompos mentis, Glasgow Coma Scale (GCS): E4V5M6
= 15.Tanda Vital: Tekanan Darah:120/80 mmHg. Nadi: 80x/mnt reguler,
isi dan tegangan cukup. Pernapasan:20 x/menit. Temperatur:37,2 oC
(aksiler).
Status Gizi TB/BB: 155 cm/40 kg. Lingkar panggul: 70 cm. Lingkar
perut:68 cm. BMI: 16,7 Kg/m2.
Kulit: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor kulit cukup,
hipopigmentasi (-), petechie (-), granulasi (-), kulit kering (-),
striae (-).Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam (+), uban
(-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-).Wajah:
Tampak kulit di sekitar mulut mengencang, Moon face (-), atropi
muskulus temporalis (-), malar rash (-). Mata: Ptosis (-), oedem
palpebra (-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), katarak (-/-), Visus 6/6.Telinga: Tofus (-), sekret
(-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan
fungsi pendengaran (-), telinga berdenging (-), membran timpani
intake, cone of light (+). Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret
(-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi
(-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-), sinus
ethmoidalis (-).Mulut:Bibir sianosis (-), pursed lip appearance (+)
bibir kering (-), ulkus oral (-), tepi lidah hiperemis (-), papil
lidah atrofi (-), lidah tremor (-), pulpitis (-), gangren (-),
periodontitis (-), palatoschisis (-), halitosis (-), perdarahan
gusi(-).
Gambar 2. Kulit sekitar wajah dan mulut
Leher: Trakea di tengah, JVP R+2 cm, leher kanan tampak benjolan
9x7x1 (-) pus (-), batas tegas, tepi ireguler, massa teraba kenyal,
permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, nyeri tekan (-),
buffalo hump (-).Dada: Bentuk normochest, simetris, retraksi (-),
spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis (-), pembesaran
kelenjar limfe supraklavikuler (-), subklavikuler (-).
Paru-paru:
Paru Depan kanan-kiriInspeksi: Statis : simetris, sela iga tidak
melebar Dinamis : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus
raba dada kanan = kiri Perkusi: Paru kanan : sonor lalu redup
dimulai dari ICS V kebawah Paru kiri : sonor lalu redup mulai dari
ICS V kebawahAuskultasi: Paru kanan : suara dasar vesikular. suara
tambahan: RBK (+). Paru kiri : suara dasar vesikuler. suara
tambahan: RBK (-).
Paru belakang kanan-kiriInspeksi : Statis : simetris, sela iga
tidak melebar. Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri.Palpasi:
Fremitus raba dada kanan = kiri. Perkusi : Paru kanan : sonor,
peranjakan diafragma sulit dinilai. Paru kiri : sonor, peranjakan
diafragma sulit dinilai.Auskultasi: Paru kanan : suara dasar
vesikular. suara tambahan: RBK (+). Paru kiri : suara dasar
vesikular. suara tambahan: RBK (-).
Jantung I: Ictus cordis tidak tampak.Pa: Ictus cordis teraba di
SIC IV 1cm lateral LMCS, tidak kuat angkat,thrill(-).Pe: Batas
jantung kanan atas di SIC II linea sternalis dextra.Batas jantung
kanan bawah di SIC IV linea sternalis dextra.Batas jantung kiri
atas di SIC II Linea parasternalis sinistra.Batas jantung kiri
bawah di SIC IV 1 cm lateral LMCS.Pinggang jantung di SIC III linea
parasternalis sinistra. Kesan : konfigurasi jantung melebar
caudolateral.A: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, bising
(-), gallop (-), denyut jantung 80 x/menit.
Abdomen I: Dinding perut = dinding dada, distended (-),
venektasi (-), sikatrik (-).A: Peristaltik usus (+) 20 x/ menit,
borborigmi (-), metalic sound (-)Pe:Timpani, area traube timpani,
pekak sisi (-) normal, pekak alih (-).Pa: Supel, nyeri tekan
epigastrium (-), Hepar/Lien tidak teraba, nyeri ketok kosto
vertebral (-/-), tidak teraba massa.
EkstremitasSuperiorInferior Luka- / -- / -Penebalan kulit + / +
- / -Pitting Oedem- / - - / - Sianosis- / -- / -Flat Nail- / -- /
-Akral dingin- / -- / -Jari tabuh- / -- / -Nyeri sendi
-/--/-Gerakan N/N N/NKekuatan 5/5 5/5Sensorik N/N N/NTonus N/N
N/NRF (Patella) NNRP (Babinski) - / -- / -Atrofi otot -
Gambar 4. Kulit tangan dan ujung jari.II.C. DATA PENUNJANGTabel
3. Data laboratorium awalMarker26/12/2014
HasilNilai NormalSatuan
Hb12,912-15,6g/dl
Hct3833-45%
Eritrosit4,84,1-5,1x 106 /uL
Leukosit9,64,5-11x 103 /uL
Trombosit267150-450x 103 /uL
Eosinofil0,200,00 - 4,00%
Basofil0,200,00 4,00%
Netrofil88,0055,00 80,00%
Limfosit8,6022,00 44,00%
Monosit2,400,00 7,00%
LUC/AMC0,60-%
Gol. DarahO
GDS12480-140mg/dl
Ureum2410-50mg/dl
Creatinin0,50,7-1,3mg/dl
SGOT500,0-38u/l
SGPT420,0-40u/l
Natrium136136-146mmol/L
Kalium3,83,5-5,1mmol/L
Chlorida10198-106mmol/L
HbsAg NonreaktifNonreaktif
Tabel 4. Urine rutin 6/5/2014Urine20/02/14Nilai NormalSatuan
Makroskopis
Warna, kejernihanKuning, jernih
Kimia urine
Berat jenis1.0261.015-1.025
pH7,04,5-8,0
Leukosit75Negatif/uL
NitritNegatifNegatif
Protein25Negatifmg/dl
Glukosa NegatifNormalmg/dl
KetonNegatifNegatifmg/dl
UrobilinogenNormalNormalmg/dl
BilirubinNegatifNegatifmg/dl
EritrositNegatif Negatif/uL
Sed Mikroskopis
Eritrosit10,10-8,7 /uL
Lekosit150-12/LPB
Silinder
Hyaline00-3/LPK
granulated0-1
Negatif/LPK
Lekosit-Negatif/LPK
Mukus4,790/uL
KristalNegatif0/uL
Bakteri3975,3
0-2150/uL
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Feses Rutin 6/5/2014
Makroskopis : Warna : Coklat Konsistensi : Lunak Lendir :
Negatif Pus : Negatif Darah : NegatifMikrokopis : Sel epitel :
positif Eritrosit : negatif Leukosit : 0-2/LPB Protozoa : negatif
Telur cacing : negatif Jamur : negatif Kuman : negatif
Kesimpulan: tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit
maupun jamur pathogen.
EKG tanggal 26/12/2014Irama: SinusFrekuensi: 88 x/mntAxis:
NormoaxisGelombang P: 0,04 detikPR interval: 0,12 detikQRS komplek:
Q patologis (-)ST segmen: Isoelektrik, ST elevasi (-)Zona transisi
: di V3 R di V5 dan R di V6 < 27 mm S di V1+R di V5 < 35
mmKesimpulan: Sinus ritme : 72 X/menit
Gambar 5. EKG 26/12/2014
Rontgen Toraks PA 06/5/2013Cor: Kesan MembesarPulmo: Tampak
perselubungan dengan air bronkogram diparahiler dan paracardial
kanan sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam. Hemidiafragma kanan
kiri normal. Trakhea di tengah.Sisterna tulang baik.
Kesimpulan: Kardiomegali Pneumonia.
Gambar 6. Rontgen Thorax
III. RESUME DATA DASARKELUHAN UTAMA : Kulit tangan dan wajah
tebal
ANAMNESA
Kulit tangan, lengan, dan wajah menebal 7 hari Nyeri tangan bila
terkena dingin 1 tahun. Mulut tidak bisa membuka maksimal. BAK
nyeri dan anyang-anyangan 7 hari Nyeri dan panas ulu hati. Batuk
batuk terutama malam hari, terkadang disertai sesak 1 bulan
Penurunan berat badan 1 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
TD: 120/80; N: 80x/mnt; Resp: 20x/mnt; S:37.2oC; Kulit sekitar
mulut terlihat kencang; pursed lip appearance, kulit di tangan dan
lengan bawah tebal, licin dan kecang; Batas jantung melebar
caudolateral, RBK (+/-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM: Urine rutin: Lekosit 15/LPBRONTGENT
THORAX:KardiomegaliTampak perselubungan dengan air bronkogram
diparahiler dan paracardial.
IV. DIAGNOSA/MASALAH:1. Klinis Sklerosis Sistemik.2. Klinis TB
Paru3. Dispepsia tipe ulkus.4. Klinis infeksi saluran kemih.
V. RENCANA AWALTabel 6. Diagnosis dan rencana awalNAMA
PENDERITA: Ny. SNO. RM: 01252926
NODIAGNOSIS/MASALAHPENGKAJIANRENCANA DIAGNOSISRENCANA
TERAPIRENCANA EDUKASIRENCANA MONITORING
1Klinis Sklerosis Sistemik. Anamnesis : Nyeri tangan bila
terkena dingin. Kulit tangan,lengan, wajah menebal Nyeri menelan.
Mulut tidak bisa membuka maksimal.Px fisik :Kulit sekitar mulut
kaku. Pursed lip appearance Kulit tangan menebal.Px penunjang: -Dd:
Lupus sistemik eritematosus.Raynaud disease.
- LED- Hs-Crp-ANA Profile.-Foto Manus.-Biopsi
kulit.-Echocardiografi
-Diet TKTP 2100 KKal- Inf. NaCL 0,9 % 20tpm..-MTX
7,5mg/Minggu.-Adalat Oros 1 x 30 mgKemungkinan diagnosa
penyakit.Rencana pemeriksaan.
-Monitor keluhan.
NODIAGNOSIS/MASALAHPENGKAJIANRENCANA DIAGNOSISRENCANA
TERAPIRENCANA EDUKASIRENCANA MONITORING
2
Klinis TB Paru
Anamnesis : Batuk disertai dahak, sesak nafas, demam , penurunan
berat badan, keringat malam hariPx fisik : RBK +/-Px penunjang: Ro
thorak : Tampak perselubungan dengan air bronchogram paracardial
dan parahiler kananKomplikasi :Infeksi Sekunder (Pneumonia)-Sputum
BTA 3x-Kultur MO-Sensitivitas Antibiotik
- NAC 3 x 1- R/H/Z/E 450/300/1000/1000
-Edukasi penegakan diagnose dan komplikasi penyakit-Vital
Sign.
NODIAGNOSIS/MASALAHPENGKAJIANRENCANA DIAGNOSISRENCANA
TERAPIRENCANA EDUKASIRENCANA MONITORING
3Dispepsia tipe ulkusAnamnesis : Nyeri ulu hati Perut terasa
penuh. Kambuh sejak 1 tahun Px fisik : Nyeri Tekan EpigastriumPx
penunjang: Dd:GastritisUlkus peptikum.-EGD- Inj. Omeprazole 40mg/12
jam.- Sucralfat syrup 3x10 cc.
-Kemungkinan diagnosa penyakit.-Rencana pemeriksaan.
Monitor keluhan.
4Klinis ISKAnamnesis : Anyang-anyangan, Nyeri saat BAK Demam.Px
fisik :Px penunjang : Urin rutin: Leukosit 15/LPB Kultur
UrineCiprofloxacin 500mg 2x1.
Kemungkinan diagnosa penyakit.Rencana pemeriksaan.Rencana
pengobatan.-Keluhan.-Urine rutin ulang 5 hari post antibiotik.
V. VI. CATATAN KEMAJUANRiwayat perawatan DPH 3, 28 Desember 2014
S: Anamnesa: Tangan dan wajah tebal (+), batuk (+), nyeri ulu hati
(+), nyeri menelan (+), anyang-anyangan (+), nyeri BAK (-)O:
Pemeriksaan fisik : KU : Lemah, gizi kurang, kompos mentis. T :
120/70 mmHg. RR: 20 x/mnt. N: 80 x/mnt.T: 37,2oC. VAS: 2.BB: 40 Kg.
BMI: 16.7 Kg/m2.Thorax: RBK +/- Pemeriksaaan penunjang:Tabel 7.
Hasil laboratorium 28/12/20146/5/2014
PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan
Laju Endap Darah38 0-20M/jam
HS-Crp0,81