PRINSIP PEMBEDAHAN TUMOR
PENDAHULUAN
Pertumbuhan merupakan sifat pokok dari organ yang hidup dan
memiliki regulasi. Sel tubuh manusia yang multiseluler mengadakan
generasi dan regenerasi yaitu tumbuh, berkembang biak, dan
berdiferensiasi membentuk jaringan dan sistim organ. Kemudian sel
itu mengalami degenerasi dan berakhir dengan kematian. Di dalam
tubuh, selalu ada sel-sel baru yang timbul dan tumbuh serta sel-sel
mati yang diatur oleh gen dalam inti sel.1,2
Pada pertumbuhan tumor, terjadi keadaan yang disebabkan oleh
karena adanya disregulasi pertumbuhan. Pertumbuhan tumor bersifat
otonom, tidak terpengaruh oleh mekanisme yang mengatur pertumbuhan
sel tubuh kita. Disregulasi ini dapat ditemukan baik pada tumor
jinak maupun pada tumor ganas.2
DEFENISI
Dalam Kamus Kedokteran Dorland, tumor diartikan sebagai suatu
pembengkakan dan merupakan salah satu cardinal sign peradangan.
Tumor juga dapat diartikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan
dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif.
Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan
nonneoplasma.2,3
Neoplasma yang secara harfiah berarti pertumbuhan baru adalah
massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Berdasarkan
sifatnya, neoplasma dapat dibedakan atas jinak (benigna) dan ganas
(maligna). Tumor adalah neoplasma yang tidak bersifat ganas
sedangkan kanker merupakan suatu istilah umum untuk neoplasma yang
ganas.4
PROSES PERTUMBUHAN SEL
Dalam keadaan normal pada orang dewasa, sebagian besar (90%) sel
tubuh berada dalam fase G0 dan hanya 10% tumbuh untuk mengganti sel
yang mati atau rusak. Untuk tumbuh, sel mengadakan mitosis
(pembelahan sel). Mitosis terdiri dari dua fase, yaitu:1,5,6,7
1. Fase mitosis: merupakan fase pada saat sel membelah menjadi
dua sel anak, lamanya 2,5-3 jam. Fase ini dibagi lagi menjadi empat
fase, yaitu:
a. Profase: di dalam inti nampak adanya kromosom berupa
benang-benang halus, sentriole menggandakan diri dan masing-masing
menuju kutub. Lamanya 1 jam.
b. Metafase: selaput inti dan nukleolus menghilang, dari
sentriole yang ada di kutub nampak adanya benang-benang halus
menuju ekuator. Kromosom mengatur diri menuju ekuator dan membelah
menjadi dua bagian yang sama sehingga terbentuklah dua sel anak
yang sama besar. Lamanya 1 jam.
c. Anafase: kromosom memisahkan diri di ekuator, separuh menuju
sentriole di kutub utara dan separuhnya lagi menuju sentriole di
kutub selatan dengan tuntunan benang-benang dari sentriole. Lamanya
0,5 jam.
d. Telofase: sitoplasma membelah dan memisah menjadi dua bagian,
selaput inti nampak lagi dan sel terbelah menjadi dua sel anak yang
sama. Lamanya beberapa menit.
2. Interfase: pada fase ini sel tidak membiak, lamanya
bervariasi dari beberapa hari sampai tahunan. Sel muda yang baru
terbentuk berkembang menjadi dewasa.
Gambar 1. Tahapan mitosis
Proses mitosis merupakan pertumbuhan atau pembiakan sel secara
morfologis. Selain itu, siklus pertumbuhan sel dapat juga
dijabarkan secara biokimiawi yang terdiri dari empat fase,
yaitu:1,7,8,9
1. Fase G1 (growth phase-1): sel yang terbentuk setelah mitosis
tumbuh menjadi sel dewasa, membentuk protein, enzim, dan
sebagainya. Kromosomnya hanya mengandung rantai tunggal DNA
(haploid). Sel dewasa akan masuk zona perbatasan (restriction zone)
yang menentukan apakah sel tersebut akan berhenti tumbuh (masuk
fase G0) atau tumbuh terus (masuk fase S)
2. Fase S (synthetic phase): dibentuk rantai DNA baru, protein,
enzim, dan sebagainya untuk persiapan fase berikutnya. Replikasi
DNA terjadi dengan bantuan enzim DNA polymerase. Dengan dibentuknya
DNA baru, maka rantai tunggal DNA menjadi rantai ganda.
3. Fase G2 (growth phase-2): terbentuk RNA, protein, enzim, dan
sebagainya untuk persiapan fase M berikutnya.
4. Fase M (mitotic phase): terjadi pembelahan sel dari satu sel
induk menjadi dua sel anak yang mempunyai struktur genetika yang
sama dengan induknya.
Gambar 2. Siklus sel secara biokimiawi
SEL NEOPLASMA
Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami perubahan
(transformasi) sehingga bentuk, sifat, dan kinetikanya berubah,
tumbuh menjadi autonom, liar, tidak terkendali, dan lepas dari
koordinasi pertumbuhan normal. Transformasi tersebut dapat terjadi
karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel,
yaitu proto-onkogen dan atau suppressor gen (anti onkogen).
Aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen disebabkan oleh mutasi gen
atau adanya insersi gen retrovirus. Inaktivasi gen suppressor
terjadi karena adanya mutasi gen atau terdapat protein yang dapat
mengikat produksi gen suppressor tersebut.1,2
Spektrum neoplasma sangat luas. Secara sederhana dikenal sel
neoplasma jinak yang kerusakan gennya ringan serta terbatas
sehingga sel-sel neoplasma jinak masih mirip dengan sel normal
asalnya. Juga terdapat sel-sel neoplasma ganas atau kanker yang
kerusakannya berat serta luas sehingga sel-selnya menyimpang jauh
dari sel normal asalnya (anaplastik).1
Berdasarkan ICD-10 (WHO, 1992), neoplasma dibagi ke dalam empat
kategori, yaitu:1
1. Neoplasma ganas: neoplasma yang secara klinis atau patologis
merupakan suatu neoplasma ganas dimana telah menunjukkan infiltrasi
atau invasi menembus membrana basalis ke jaringan atau organ
sekitar. Secara umum disebut kanker.
2. Neoplasma in situ: disebut juga kanker in situ, merupakan
neoplasma ganas yang sel-selnya masih terbatas letaknya
intraepitelial, intraduktal, atau intralobuler, belum menembus
membrana basalis.
3. Neoplasma jinak: neoplasma yang secara klinis dan patologis
jinak.
4. Neoplasma sifat tidak tentu atau tidak diketahui: pada
awalnya memberi gambaran suatu neoplasma jinak, tetapi dalam
perjalanan penyakit ada sebagian yang berubah sifat menjadi
ganas.
NEOPLASMA JINAK
Neoplasma jinak tumbuh lokal terbatas pada organ tempat asal
pertamanya timbul, tidak mengadakan metastase. Tumbuhnya bersifat
ekspansif, mendesak jaringan normal di sekitarnya. Sel-sel jaringan
sekitar yang terdesak itu menjadi pipih dan membentuk kapsul
pembungkus tumor. Batas antara tumor dan jaringan sekitarnya
tegas.1
Tumor jinak (bukan kanker) adalah peristiwa lokal semata.
Proliferasi sel-sel yang merupakan neoplasma cenderung sangat
kohesif, sehingga saat massa sel neoplastik tersebut tumbuh,
terjadi perluasan massa secara sentrifugal dengan batas yang sangat
nyata. Karena sel-sel yang berproliferasi tidak saling
meninggalkan, maka tepi neoplasma cenderung bergerak ke luar dengan
lancar sambil mendesak jaringan lain yang berdekatan. Tumor tidak
menyebar ke tempat yang jauh. Laju pertumbuhan agak lambat dan
beberapa diantaranya tampaknya tidak berubah dan kurang lebih tetap
pada ukuran yang stabil selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun.4,7
NEOPLASMA GANAS (KANKER)
Pada umumnya kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu
lokasi dalam tubuh (unisentris), berasal dari sel normal tubuh yang
mengalami transformasi menjadi ganas karena adanya mutasi spontan
atau induksi karsinogen. Sel kanker bertumbuh secara eksponensial
hingga mencapai ukuran tertentu mengalami perlambatan akibat
keterbatasan pasokan darah dan ruang, serta daya imunitas
tubuh.1
Pada kanker, terdapat sifat-sifat yang sangat berlawanan dengan
neoplasma jinak. Kanker umumnya tumbuh lebih cepat dan hampir
selalu tumbuh secara progresif. Sel kanker tidak sekohesif sel
jinak. Kanker cenderung tidak berkapsul dan biasanya tidak mudah
dipisahkan dari sekitarnya. Sel kanker menyerbu masuk ke daerah
sekitar, tidak seperti pada tumor yang hanya mendesak. Sel ganas,
baik yang berkelompok ataupun tunggal, mencari jalan melalui
jaringan sekitar dengan cara destruktif.4,9,10
Sel-sel neoplasma ganas yang berproliferasi mampu untuk
melepaskan diri dari tumor induk (tumor primer) dan memasuki
sirkulasi untuk menyebar ke tempat lain. Jika sel-sel kanker
embolik ini tersangkut, sel-sel tersebut mampu keluar dari
pembuluh, melanjutkan proliferasi, dan membentuk tumor sekunder.
Sebenarnya, satu fokus kanker primer dapat menimbulkan banyak
fragmen embolik yang selanjutnya dapat membentuk lusinan bahkan
ratusan nodule sekunder di tempat-tempat yang jauh dari fokus
primer. Proses penyebaran neoplasma ganas ini disebut metastasis,
sedangkan daerah pertumbuhan sekunder disebut daerah
metastasis.4,9
Jadi, terdapat dua sifat bahaya dari neoplasma ganas yang
membedakannya dengan neoplasma nonkanker yakni kemampuannya untuk
menginvasi jaringan normal dan kemampuannya untuk membentuk
metastasis. Dua sifat ini tidak dimiliki oleh tumor jinak.4,5
Sebab Terjadinya Kanker
Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut
karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut
dinamakan penyebab kanker atau karsinogen. Tetapi, sampai saat ini,
penyebab terjadinya kanker belum dapat ditentukan secara
pasti.1,4
Dari hasil penelitian eksperimental maupun dari pengamatan
klinik dan epidemiologi, ternyata terjadinya kanker merupakan
proses yang sangat rumit yang merupakan akibat dari beberapa
penyebab yang bekerja bersama-sama.1,7
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dapat
dibagi ke dalam tiga golongan, yaitu:4
1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Hal
ini biasanya bersifat eksogen (bahan kimiawi, fisik, dan
biologis).
2. Faktor tuan rumah (host) yang memungkinkan terjadinya
pertumbuhan abnormal. Hal ini biasanya bersifat endogen (genotip,
jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik,
dan hormonal termasuk dalam golongan ini.
3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi
tetapi faktor ini sendiri tidak bersifat karsinogen (makanan,
obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia, rangsangan
menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter
dalam patogenesisnya).
Kemampuan Metastase Sel Kanker
Dengan kemampuan sel kanker untuk menembus jaringan normal, maka
tumor ganas primer dapat menyebarkan sel-sel kanker ke seluruh
tubuh. Metastasis dapat terjadi melalui beberapa cara,
yaitu:1,2
1. Infiltrasi: sel-sel kanker tumbuh menyebar ke dalam jaringan
sehat di sekitarnya atau di dalam ruangan antar sel.
2. Limfogen: sel-sel kanker masuk ke dalam pembuluh limfe dan
merupakan embolus, masuk ke dalam kelenjar getah bening regional
dan melekat pada simpainya.
3. Hematogen: melalui pembuluh darah. Masuknya sel-sel kanker ke
dalam pembuluh darah dapat melalui dua cara yaitu:
a. Langsung menembus pembuluh darah
b. Terlebih dahulu menembus pembuluh limfe, ikut dalam aliran
limfe, kemudian sampai ke duktus thorasikus dan masuk ke aliran
darah.
4. Melalui saluran-saluran yang sudah ada, misalnya bronkus,
traktus digestivus, ureter, dan lain-lain. Sel kanker tertanam pada
saluran-saluran tersebut.
5. Perkontinuitatum: yaitu kontak langsung, misalnya tumor
gaster menjalar ke ovarium.
6. Inokulasi (transplantasi): hal ini dapat dibuktikan pada
binatang percobaan.
7. Iatrogen: metastasis yang disebabkan oleh karena tindakan
manipulasi yang berlebihan di lapangan operasi dimana tumor itu
diangkat sehingga sel-sel kanker tercecer kemana-mana.
Sebagian besar kanker menyebar dengan kombinasi bebeapa cara di
atas, walaupun kemungkinan lebih dominan pada salah satu cara.
Kanker payudara dan kolorektal menyebar secara limfogen dan
hematogen sedangkan kanker pada saluran gastrointestinal atas dan
saluran nafas atas menyebar secara limfogen. Walaupun berasal dari
jenis sel yang sama, kanker dapat menunjukkan sifat yang berbeda.
Tumor tiroid tipe papiller menyebar secara limfogen sedangkan tipe
follikuler menyebar secara hematogen. Pendekatan bedah yang
berbeda-beda diperlukan tergantung tipe tumor.5
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan
Kanker1,7,8,9,10,11
1. Intrinsik (dari tubuh sendiri)
a. Hormon: sebagian tumor ganas seperti karsinoma prostat,
karsinoma payudara, karsinoma endometrium menunjukkan suatu
sensitivitas hormonal dan pertumbuhannya dapat dipengaruhi dengan
mengubah status hormonal orang yang bersangkutan. Karsinoma prostat
kadang-kadang menunjukkan reaksi baik terhadap kastrasi dan
pemberian estrogen. Hormon mungkin secara langsung mempengaruhi DNA
dalam inti sel.
b. Status imunologik: merupakan kemampuan oganisme yang lebih
tinggi untuk dapat melindungi diri dengan mekanisme imunologik
terhadap sel-sel kanker yang dapat terjadi akibat transformasi
sel.
Ada dua macam reaksi imunitas:
-reaksi humoral: ada antibodi terhadap sel tumor itu
sendiri.
- reaksi seluler: sel-sel kanker dapat dihancurkan oleh sel-sel
limfoid spesifik seperti limfosit T, limfosit B, dan makrofag.
Juga faktor-faktor ras (bangsa), keturunan, usia, dan jenis
kelamin dapat berpengaruh terhadap terjadinya tumor.
2. Ekstrinsik (dari luar tubuh)
a. Bahan kimia
- alami, misalnya berasal dari asap rokok.
- sintetik, misalnya zat pewarna ailin pada industry tekstil,
zat pewarna makanan, dan sebagainya.
b. Paparan sinar X, sinar gamma, sinar radioaktif, dan sinar
ultraviolet.
c. Virus
Beberapa golongan virus dapat menimbulkan kanker dan disebut
sebagai virus onkogenik, misalnya:
Virus Herpes simleks tipe 2 yang diduga menyebabkan kanker
sevis.
Virus Hepatitis B dapat menyebabkan kanker hati.
Virus Epstein Barr dapat menyebabkan kanker nasofaring.
Stadium Kanker (Sistim TNM)
Sistem TNM adalah suatu cara untuk melukiskan stadium kanker.
Sistem TNM pertama kali diperkenalkan oleh Piere de Noix dari
Perancis, kemudian diadopsi, diperluas, dan disempurnakan oleh
Union Internationale Contre le Cancere (UICC), yaitu suatu
perkumpulan kanker dunia. Sistem TNM didasarkan atas tiga kategori,
yang masing-masing kategori dibagi lagi menjadi subkategori untuk
melukiskan keadaan masing-masing pada T, N, dan M dengan memberi
indeks angka dan huruf.1,8,9
1. T: tumor primer
Indeks angka: Tx, Tis, T0, T1, T2, T3, dan T4
Indeks huruf: T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, dan seterusnya.
2. N: nodus regional, metastase kelenjar limfe regional
Indeks angka: N0, N1, N2, dan N3.
Indeks huruf: N1a, N1b, N2a, N2b, dan seterusnya.
3. M: metastase jauh
Indeks angka saja: M0 dan M1.
Tiap-tiap indeks angka dan huruf mempunyai arti sendiri-sendiri
untuk tiap jenis atau tipe kanker. Untuk satu jenis kanker
tertentu, tidak semua indeks harus dipakai.
Evaluasi keadaan kanker dapat dikerjakan secara klinik atau
pasca operasi secara patologi. Untuk menyatakan cara mana yang
dipakai, di depan TNM diberi awalan dengan huruf:
1. c = klinik
2. p = patologi atau pasca operasi
3. r = residif
4. R = residu
5. y = status setelah terapi
6. m = multipel tumor, huruf m menunjukkan banyaknya tumor.
DIAGNOSIS TUMOR
Diagnosis tumor ialah usaha untuk mengidentifikasi jenis tumor
yang diderita dengan cara pemeriksaan tertentu secara lege
artis.
Untuk pasien neoplasma, terdapat dua jenis diagnosa,
yaitu:1,10
1.Diagnosa klinik atau topografi: merupakan diagnosa yang
didapatkan dari hasil pemeriksaan nonmikroskopi, yaitu melalui
pemeriksaan klinik, penunjang, operasi eksplorasi, atau dengan tes
biokimia/imunologi.
2.Diagnosa patologi atau morfologi: merupakan diagnosa yang
didasarkan atas hasil pemeriksaan mikroskopis.
Beberapa hal yang harus diketahui antara lain:1,10
1. Keadaan klinik dan biologik tumor
- Lama perjalanan tumor
- Kecepatan tumbuh
- Keadaan umum penderita
- Keadaan lokal (ukuran tumor, luas infiltrasi, bentuk
makroskopik, besar gangguan fungsional).
- Keadaan regional: banyaknya kelenjar getah bening yang
terkena
- Keadaan organ-organ jauh: untuk melihat metastasis jauh
2. Pemeriksaan dengan radioimaging
Dapat membantu penderita kanker untuk mengetahui adanya
metastasis jauh, seperti:
Foto Rntgen polos
Foto Rntgen dengan bahan kontras
Ultrasonografi (USG)
CT scan
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
3.Gambaran patologi anatomi/sitologi
Ada beberapa metode:
a. Pemeriksaan sitologi: untuk mencari sel-sel kanker dengan
pewarnaan Papaniculou, misalnya karsinoma serviks.
b. Pemeriksaan histologi, ada beberapa cara:
- Potong beku (frozen section), memerlukan waktu 15 menit untuk
mendapatkan diagnosis keganasan yang cepat.
- Blok parafin, jaringan difiksasi dengan formalin/alkohol,
dimasak dengan alat technicium, kemudian mikrotom dan diwarnai
dengan HE (Hematoksilin Eosin). Jaringan diperoleh dengan cara
eksisi, biopsy, operasi radikal, dan lain-lain.
- Imunohistokimia
4. Imunohistokimia
Pemeriksaan petanda tumor (tumor marker) yang dapat
merefleksikan:
a. Fungsi sel tumor/kanker, misalnya ER (Estrogen Reseptor) pada
kanker payudara.
b. Prognosis, dengan melihat adanya growth fraction.
c. Diferensiasi tumor:
- bila karsinoma (kanker berasal dari sel epitel), maka faktor
sitokeratin harus positif.
- bila sarcoma (kanker berasal dari jaringan penunjang), maka
faktor Vementin atau Desmin harus positif.
TEKNIK PEMBEDAHAN
Sampai saat ini, pembedahan masih merupakan terapi utama dan
paling diharapkan dalam penyembuhan pada sebagian besar penderita
tumor solid. Tindakan pembedahan paling efektif dilakukan bila
tumor/kanker terlokalisasi.1
Tindakan pembedahan memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan
radioterapi yakni morbititas yang lebih sedikit dan lebih singkat
pada jaringan yang diterapi, walaupun juga terdapat efek samping
dalam hal anatomis bila pembedahan yang dilakukan berupa reseksi
radikal yang berpotensi mengganggu kosmetik dan fungsi anggota
tubuh.4,9,12
Pembedahan dalam penanganan pasien kanker memiliki tiga peran
utama, yaitu:
1. Diagnosis dan staging
Dengan adanya diagnostik menggunakan pemeriksaan radiologi maka
pendekatan dengan teknik diagnostif yang invasif dapat dikurangi,
namun jika hal ini belum dapat membantu maka perlu diambil sedikit
jaringan untuk membantu diagnosis, atau dengan pendekatan
perkutaneus tetapi hal ini sangat berbahaya (contohnya, perdarahan
diathesis, struktur anatomi yang sulit dijangkau atau menyebabkan
komplikasi lainnya seperti pneumotoraks).11
Prinsip umum untuk dilakukan biospsi adalah mendapatkan jaringan
yang mencukupi, viabel, kontaminasi minimal dari jaringan lain,
menggunakan jaringan untuk analisis margin, dan memberikan jaringan
kepada ahli patologi dengan kondisi jaringan yang sesuai (fresh
atau fixed).10
Jenis-jenis biopsi yang sering dilakukan adalah:10
a. Fine-needle aspiration sitologi
Biopsi dilakukan dengan menggunakan jarum ukuran 22 25, yang
dilakukan secara perkutaneous. Sel dikumpulkan pada hub jarum dan
diletakkan pada kaca objek. Kaca objek dikeringkan dengan cara
dianginkan atau disemprot dengan cytofixatif untuk pewarnaan.
Perwarnaan yang sering dilakukan untuk analisis adalah Papanicolaou
untuk morfologi nuklear dan Diff-Quick untuk gambaran sitoplasmik.
Diagnosis dilakukan berdasarkan gambaran sitologi dari sel.
Kekurangan FNA adalah diperlukan jaringan sampel yang banyak untuk
mendapatkan diganosis, kurangnya informasi struktur histologi
karena tidak bisa dapat membedakan antara tumor in situ dan tumor
yang sudah invasif (mamma, thyroid); tidak bisa mendeteksi grade
dari tumor; dan tidak bisa menginterprestasi beberapa jenis
pewarnaan immunohistokimia. FNA lebih berguna dalam mendiagnosis
limfoma rekuren; untuk mendiagnosis limfoma primer, lebih jaringan
diperlukan.
b. Biopsi Core needle
Biopsi dilakukan dengan menggunakan jarum 14 16 yang dirancang
khusus (Tru-Cut, Bioptry). Prosedur ini dilakukan dengan memberikan
anestesi pada kulit dengan lesi, menusuk kulit dengan pisau no. 11,
memasukkan jarum biopsi ke dalam tumor, dan mengambil jaringan
dengan alat biopsi. Biopsi core needle bisa dikombinasikan dengan
imaging seperti mammography (stereotactic core biopsy), computed
tomography (CT), atau ultrasonography. Biopsi false-negatif jika
tempat dilakukan biospi salah, hal ini bisa didapatkan pada kanker
sklerotik seperti pada mamma. Komplikasi paling sering didapatkan
adalah perdarahan, dan prosedur ini haruslah dilakukan dengan
berhati-hati pada pasien dengan koagulopati. Tambahan lagi, tumor
yang dekat dengan struktur pembuluh darah besar, atau pada susunan
saraf pusat tidak bisa dilakukan tindakan ini.
c. Cutaneous punch biopsy
Biopsi punch digunakan untuk mendapatkan lesi kutaneous dengan
menggunakan pisau bedah bulat ukuran 2- 6 mm. Prosedur dilakukan
dengan anetesi pada kulit terlebih dahulu dan menggunakan pisau
punch pada lesi. Jaringan dalam dikeluarkan dari luka dengan
menggunakan forsep, dan dasar dari jaringan dibagi dengan gunting.
Luka ditutup dengan single absorbable suture. Prosedur ini mudah
dilakukan dengan komplikasi yang sedikit dan berguna dalam
mendapatkan jaringan patologi untuk diagnosis dari lesi kulit
(melanoma, basal cell, or squamous cell carcinoma) yang akhirnya
memerlukan pembedahan reseksi yang definitif.
d. Open biopsy
Biopsi insisi
Kadang pada neoplasma tidak bisa dilakukan biopsi jarum
perkutaneus karena lokasi anatomis atau karena diperlukan jaringan
yang cukup banyak untuk diagnosis. Biopsi insisi dilakukan dengan
insisi langsung pada lesi setelah melakukan anestesi pada kulit.
Jaringan yang diperlukan diinsisi secukupnya untuk mendapatkan
diagnosis yang akurat. Biopsi insisi haruslah dirancang terlebih
dahulu agar jaringan neoplasma ini dikeluarkan melalui bedah
definitif (longitudinal untuk sarkoma kaki) karena sebagian tumor
bisa metastase setelah biopsi (iatrogenik tumor).
Biopsi eksisi
Biopsi eksisi dilakukan dengan mengeluarkan semua lesi dan
sangat baik dilakukan pada lesi yang kecil. Hal ini bisa bersifat
kuratif pada kanker yang kecil (melanoma, kanker mamma, sarkoma,
karsinoma sel basal). Tergantung pada ukuran dari lesi dan
penutupan luka yang diperlukan, biopsi eksisi bisa dilakukan di
klinik atau di kamar operasi. Spesimen ini haruslah dilakukan
dengan margin yang tepat agar dapat membantu ahli bedah dalam
reseksi jaringan tambahan untuk penutupan luka yang tidak
sempurna.
2. Kuratif
Terapi kuratif adalah tindakan untuk menyembuhkan penderita
yaitu membebaskan penderita dari kanker yang dideritanya. Umumnya
untuk sebagian besar kanker, penyembuhan hanya mungkin pada kanker
dini yaitu pada kanker lokoregional, masih kecil,operabel, atau
radiosensitif dan pada kanker yang sistemik yang kemosensitif
seperti leukemia, limfoma maligna, choriokarsinoma, kanker testis,
dan beberapa kanker yang terdapat pada anak. Sekitar 70% kanker
solid dapat disembuhkan dengan pembedahan.1,9,10
3. Paliatif
Terapi paliatif adalah semua tindakan aktif guna meringankan
beban penderita kanker terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan
lagi.1
Tujuan paliatif ialah untuk:1
a.Memperbaiki kualitas hidup
Kualitas hidup penderita sedapat mungkin diperbaiki dan
dipertahankan senormal dan selama mungkin. Dengan kualitas hidup
yang baik, penderita dapat bekerja dan menikmati hidpnya.
b.Mengatasi komplikasi yang terjadi
Komplikasi dapat mematikan penderita, misalnya infeksi,
obstruksi ileus, dyspneu, dan lain-lain. Dengan mengatasi
komplikasi, kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan mungkin
juga usianya dapat diperpanjang tanpa memperpanjang
penderitaan.
c.Mengurangi atau meringankan keluhan
Keluhan yang berat pada penderita kanker umumnya nyeri, ulkus
berbau, perdarahan yang sukar berhenti dan berulang-ulang, tidak
ada nafsu makan, badan lemas dan kurus. Dengan berkurang atau
hilangnya keluhan tersebut, penderita akan merasa lebih baik dan
sehat.
Dalam menangani penderita kanker, ada beberapa prinsip yang
harus diperhatikan, yaitu:1
1.Kelola pasien secara manusiawi, holoistik, etik terpadu, dan
multidisipliner sebagai seorang manusia yang utuh fisik, mental,
spiritual, dan sosial.
2.Tentukan diagnosa dan stadium penyakit sebelum terapi
3.Terapi yang sesuai dengan keadaan penderita
4.Follow up yang terus menerus
5.Beritahu penderita/keluarga tentang penyakit penderita dan
tindakan apa yang akan diambil.
Sedangkan untuk menentukan apakah suatu tumor dapat dioperasi
atau tidak, maka perlu diperhatikan:1
1. Lokasi topografi tumor dalam organ
2. Luas ekstensi lokal tumor
3. Tujuan operasi apakah kuratif atau paliatif
Untuk operasi kuratif, suatu tumor dianggap operabel bila
seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya dapat dieksisi seluruhnya
tanpa menimbulkan gangguan anatomi dan atau fungsional yang sangat
berat dan mematikan.Sedangkan untuk operasi paliatif, tidak ada
inoperabel, hanya perlu dipertimbangkan apakah operasi itu tidak
terlalu berbahaya, memberatkan, idak berguna, dan apakah tidak ada
cara lain yang lebih efektif.1
Untuk menentukan apakah tumor itu operabel atau tidak, perlu
diperiksa mobilitas tumor itu terhadap jaringan normal di
sekitarnya, yaitu jaringan yang tidak akan dieksisi. Garis eksisi
terletak pada jaringan normal sekitar tumor beberapa jauh dari
tumor untuk dapat mengangkat seluruh tumor debngan ekstensinya.
Garis eksisi tidak boleh memotong tumor.1
Untuk tumor yang terletak di lengan atau tungkai, selamanya
operabel, hanya tingkatan operabilitasnya yang berbeda. Ada yang
operabel pada tingkatan eksisi luas, amputasi, disartikulasi, atau
interskapulothorakal amputasi, hemipelvektomi, dan sebagainya1.
Untuk beberapa jenis tumor, walaupun teknik terlihat operabel
tetapi pengalaman menunjukkan prognose yang sangat jelek dengan
operasi, sehingga tumor tersebut dianggap inoperabel. Sebagai
contoh adalah kanker paru jenis oat cell. Kanker jenis ini memberi
hasil lebih baik jika diberi kemoterapi.1
Terdapat bermacam-macam teknik operasi pengangkatan tumor,
diantaranya adalah sebagai berikut.1,7,8,9,10,11,12
a. Operasi kuratif
1.Enukleasi
Merupakan pengangkatan tumor hingga sebatas kapsul. Hanya
dikerjakan pada tumor benigna, misalnya cycte cebaceus.
2.Eksisi luas atau eksisi radikal
Operasi radikal ialah operasi untuk mengangkat seluruh tumor
beserta ekstensi lokalnya. Garis eksisi dibuat pada jaringan yang
sehat beberapa jauh mengelilingi tumor. Jarak yang diambil dari
tumor tergantung dari lokasi topografi tumor, besar tumor, derajat
keganasan, stadium penyakit, dan apakah sudah pernah dioperasi atau
dibiopsi sebelumnya. Kulit bekas biopsi atau operasi beserta jalan
biopsi harus ikut dieksisi.
Sebagai pedoman jarak tepi tumor ke garis eksisi adalah sebagai
berikut:
Jarak jauh: 5-10 cm atau lebih, untuk tumor besar atau derajat
keganasan tinggi.
Jarak sedang: 2-5 cm, untuk tumor dengan ukuran dan keganasan
sedang.
Jarak dekat: -2 cm, untuk tumor ukuran kecil atau derajat
keganasan rendah.
3.Eksisi en blok
Eksisi en blok adalah eksisi radikal tumor disertai diseksi
kelenjar limfe regional dalam satu kesatuan, tanpa memotong saluran
limfe antara tumor primer dan metastase regionalnya.
Contoh:
Operasi Commando (Combined Mandibular and Neck Dissection
Operation) untuk kanker lidah dan dasar mulut.
Mastektomi radikal untuk kanker mamma.
Operasi Miles (reseksi abdominoperineal) untuk kanker
rektum.
Operasi Wertheim untuk kanker serviks.
4.Limfadenektomi atau diseksi kelenjar limfe regional
Limfadenektomi adalah eksisi kelenjar limfe regional yang
mengandung metastase. Eksisi tumor primer telah dikerjakan lebih
dulu yang terpisah dari eksisi metastase regionalnya. Jika
dikerjakan sekaligus disebut operasi en blok.
Contoh:
Radical Neck Dissection (RND)
Diseksi aksilla
Diseksi inguinal
Diseksi ileoinguinal
Diseksi retroperitoneal
5.Operasi supra radikal
Operasi supra radikal adalah eksisi en blok disertai eksisi
organ atau jaringan yang lebih luas di sekitar tumor. Juga disebut
extended radical operation.
Contoh:
Operasi Wangensteen untuk kanker mamma
Operasi Mc Neer untuk kanker lambung
Operasi Wipple untuk kanker pankreas
Eksenterasi pelvis untuk kanker-kanker di pelvis
Amputasi interscapulothorakal untuk sarkoma di bahu
Hemipelvektomi untuk sarkoma di bokong
Hemikorporektomi utuk sarkoma di daerah pelvis
6.Eksisi residif atau metastase
Dilakukan bila dalam follow up ditemukan residif atau metastase.
Bila masih mungkin, dilakukan terapi kuratif, tetapi bila sudah
tidak dapat disembuhkan maka dilakukan terapi paliatif.
b. Operasi Paliatif
1.Eksisi sederhana
Eksisi sederhana sebenarnya dilakukan untuk tumor jinak tetapi
dapat dilakukan untuk tumor ganas bila keadaan penderita tidak
memungkinkan untuk operasi yang lebih besar atau untuk membantu
radioterapi.
2.Operasi debulking
Operasi ini merupakan eksisi parsial tumor untuk mengecilkan
massa tumor, untuk membantu radioterapi atau kemoterapi. Diharapkan
sisa tumor yang masih ada lebih mudah dihancurkan oleh radioterapi
atau kemoterapi.
3.Operasi terobosan (Bypass Operation)
Operasi ini dikerjakan untuk kanker saluran tubuh yang
inoperabel yang menimbulkan obstruksi untuk memulihkan passage
dalam saluran. Dapat dilakukan dengan membuat saluran baru di
samping saluran lama yang buntu (misalnya transposisi kolon,
cholecysto-jejunostomi, transposisi omentum) atau dengan
mengalihkan/mengubah arah saluran sehingga saluran yang buntu dapat
dilewati melalui arah lain (misalnya tracheostomy,
sigmoidostomi).
4.Elektrokoagulasi
Dilakukan untuk menghentikan perdarahan, menghilangkan bau
busuk, atau melubangi saluran yang buntu.
5.Dearterialisasi
Dilakukan untuk menghentikan aliran darah ke suatu organ yang
mengidap kanker, dapat berupa ligasi arteri atau embolisasi arteri
yang memasok daerah tumor. Diharapkan akan terjadi nekrose tumor
atau menghentikan perdaraha dari tumor.
Contoh:
Ligasi arteri hepatika untuk kanker hati
Ligasi arteri hipogastrika untuk kanker rektum, serviks, dan
kandung kemih yang berdarah.
6.Perfusi regional
Dilakukan agar dapat diberikan sitostatika dengan dosis tinggi
di regio tumor sedangkan regio tubuh lainnya bebas dari
sitostatika. Perfusi regional dikerjakan dengan mengadakan
sirkulasi yang terpisah dan terisolasi antara tubuh dengan organ
yang mengandung tumor. Isolasi dikerjakan dengan mengikat pembuluh
darah yang menuju dan dari organ tersebut.
7.Infus intra arterial
Merupakan pemberian sitostatika dosis tinggi melalui kateter
yang dimasukkan ke dalam arteri yang mengaliri daerah tumor dengan
bantuan pompa infus.
Contoh:
Kanker hati melalui arteri hepatika
Kanker di kepala melalui arteri temporalis
8.Manipulasi saraf
Dilakukan untuk mengatasi nyeri yang sangat berat yang tidak
mempan secara medik dengan memutuskan hubungan antara sumber nyeri
dengan korteks serebri. Ada bermacam-macam cara manipulasi saraf,
seperti:
Blok saraf
Rhizotomi
Chordotomi
Pre frontal leukotomi
Akan tetapi, juga terdapat beberapa kontra indikasi operasi pada
pasien kanker, yaitu:
1. Ada metastase luas disertai harapan hidup yang pendek.
2. Ada co-morbiditas berat organ-organ vital.
3. Kualitas hidup yang sangat jelek.
Di samping teknik-teknik operasi di atas, terdapat beberapa
prinsip yang harus diperhatikan dalam melakukan pembedahan terhadap
suatu tumor. Prinsip ini didasarkan pada tujuan pembedahan, fungsi
organ atau struktur yang terlibat, serta kemampuan merekonstruksi
struktur yang terlibat dan daerah sekitarnya. Juga penting
diperhatikan kemampuan teknis ahli bedah atau adanya tim bedah,
terapi adjuvan dan neoadjuvan yang adekuat, dan sifat biologis
penyakit (lokal dan sistemik).6
1. Anatomi
Lokasi anatomis merupakan pertimbangan penting dalam
merencanakan pembedahan. Beberapa tumor tidak dapat diterapi secara
adekuat hanya dengan pembedahan oleh karena hambatan anatomis yang
menyebabkan eksisi yang tidak menyeluruh.11
2.Terapi neoadjuvan sebelum reseksi
Lesi yang luas atau yang menginvasi struktur sekitarnya dapat
dikurangi volumenya dengan memberikan kemoterapi terlebih dahulu
(neoadjuvan). Dengan demikian, dapat dicapai morbiditas akibat
reseksi yang lebih rendah.11
3.Luasnya reseksi
Luasnya reseksi tergantung pada ogan yang terlibat dan
penyebaran tumor. Metode yang paling efektif untuk kontrol lokal
dan mencegah rekurensi lokal adalah wide excision. Eksisi ini
dilakukan dengan mengeluarkan tumor itu sendiri beserta jaringan
normal yang membatasi. Batas luas direkomendasikan untuk tumor
dengan rekurensi lokal tinggi.6,11
4.No touch technique
Prinsip ini berdasar pada konsep bahwa kontak dan manipulasi
terhadap tumor selama reseksi dapat menyebabkan implantasi lokal
dan embolisasi sel-sel tumor. Secara teori, potensi metastase dari
lesi primer dipengaruhi oleh ekstrusi mekanik sel-sel tumor ke
dalam kelenjar limfe dan ruang vaskuler.6
5.Bloodless
Kondisi lapangan operasi dengan perdarahan yang minimum akan
memperbaiki visualisasi luasnya penyebaran tumor. Kontrol
perdarahan ini dapat dicapai dengan penggunaan skalpel laser,
elektrokauter, dan ligasi pembuluh darah.11
DAFTAR PUSTAKA
1.I Dewa Gede Sukarja. Onkologi Klinik. Edisi 2. Airlangga
University Press. Surabaya. 2000.
2.Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005.
3.Rima M. Harjono. Editor. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26.
EGC. Jakarta. 1994.
4.Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Jakarta. 1995.
5.James F. Bishop. Editor. Cancer Facts, A Concise Oncology
Text. Harwood Academy Published. Amsterdam. 1999.
6.Richard Pazdur, Lawrence R. Coia, William J. Hoskins, Lawrence
D. Wagman. Editor. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach
Medical, Surgical & Radiation Oncology. Edisi 11. CMP Medica.
2008. Available at http://www.CancerNetworks.com/.7.Seymour I.
Schwartz. Editor. Principles of Surgery: Companion Handbook. Edisi
7. McGraw Hill Professional. 1998.8.Lazar J. Editor. Essentials of
Surgery: Scientific Principles and Practice. Edisi 2. Lippincott
Williams and Wilkins Publishers. 1997.9.Courtney M. Townsend.
Editor. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi 16. WB Saunders
Company. 2001.10.Lowitz B.B., Casciato D.A. Principles of Medical
Oncology and Cancer Biology. In: Manual on Clinical Oncology.
Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2000.11.Govindan R,
Arquette M.A, Lieber R.L. The Washington Manual of Oncology. Edisi
1. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002.12.Souhami
R.L, Tannock I, Hohenberger P, Horiot J.C. Oxford Textbook of
Oncology. Edisi 2. Oxford Press. 2002.