Principle of Postoperative Pain Management รศ. พญ. วิมลลักษณ สนั่นศิลป ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล
Principle of Postoperative Pain Management
รศ. พญ. วิมลลักษณ สนั่นศิลปภาควิชาวิสัญญวีิทยา
คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล
ความเจบ็ปวดหลงัผาตัดความเจบ็ปวดหลงัผาตัด
เปนเรื่องธรรมดา?
ตองทนใหได?
จําเปนตองทน?VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Scope• การรับรูและเสนทางของการสงสัญญาณปวด• ผลเสียจากความปวด• ความเขาใจผิดเกี่ยวกบัการระงับปวด• หลักการของการระงับปวด• การประเมินความปวด• การประเมินอาการงวงซึม• การระงับปวดในยุคปจจุบัน• การใหยา opioids ทาง routes ตางๆ• สิ่งที่ควรตระหนักเมื่อใหยา opioids
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Pain Pathway
Pain Pathway
Pain Pathway
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
PeripheryFree nerve endings Nerve fibers
Transmission, rate
Spinal gatemodulationhigher control
BrainThalamusHypothalamusLimbic lobeSensory areaperceptionreflex, ANS
BrainMotor cortex Associate cortex
Pain behavior
peripheral sensitizationperipheral sensitization
PlateletPlatelet
5HT
Mast cellMast cell
A
B
C
5HTSP
H SPBK
SP
BKPGK+
Histamine
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Motor reflex Sympathetic reflexCutaneousnociceptor
Skeletalmuscle
Inhibitorinterneuron Inhibitor
interneuron
Musclenociceptor
Sympatheticefferent fiber
NociceptorChangesin chemicalenvironmentmicrocirculationand smooth-muscle toneproduce a positivefeedback loop.
Increased muscle tonecauses positive feedback loop
Afferent pathways Efferent pathways Inhibitor
Schematic representation of spinal reflexes that can enhance Schematic representation of spinal reflexes that can enhance nociceptionnociception
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Motor Ass’n
S-11
S-1
Ass’n Motor
S-1S-11
Cortex
Thalamus
Descendingcontrol systems
Reticular formation
Paleospinothalamic tractNeospinothalamic tract
Segmental ReflexesSegmental ReflexesIncreased skeletal muscle tensionDecreased chest complianceMore nociceptive input
Increased sympathetic toneDecreased gastric motilityDelayed gastric emptyingPossible distentionIleus, nausea, vomitingDecreased genitourinary function
Site of injury VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Motor Ass’n
S-11
S-1
Ass’n Motor
S-1S-11
Cortex
Thalamus
Descendingcontrol systems
Reticular formation
Paleospinothalamic tractNeospinothalamic tract
SuprasegmentalSuprasegmental ReflexesReflexesHyperventilationEndocrine responseACTH, cortisol, aldosterone
Increased sympathetic toneCatechol secretionIncreased peripheral resistanceIncreased cardiac outputIncreased blood pressureIncreased oxygen consumption
Site of injury VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Motor Ass’n
S-11
S-1
Ass’n Motor
S-1S-11
Cortex
Thalamus
Reticular formation
Paleospinothalamic tractNeospinothalamic tract
CorticalCorticalPsychologic responseMotivational-affective arousalCognitive activity
Behavioral responseVerbalizationMotor activity
Site of injury
Descendingcontrol systems
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Peripheral
Nerve impulse
Injury
Sensitization
mediators
Central Prolonged PO pain
Amplificationof pain
Sensitization
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ผลเสียที่เกิดจากความปวดผลเสียที่เกิดจากความปวดผูปวยทุกขทรมาน
- กลามเนื้อหนาทองหดเกรง็: FRC, FEV1, TV- หายใจลึกๆ ไมได, ไอไดนอยลง- มีเสมหะคั่ง- ถุงลมยบุแฟบ (Atelectasis), hypoxia,
hypercarbia, pneumonia
1. ระบบหายใจ1. ระบบหายใจ
- กระตุนระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic- หัวใจเตนเร็ว, เพิ่มการทํางานของหัวใจ, เพิ่ม oxygen consumption
- เสีย่งตอ myocardial ischemia & infarction- Venous stasis, deep vein thrombosis
2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด
- ทองอืดจากลําไสไมทํางาน (Ileus), คลืน่ไส, อาเจียน
- ปสสาวะลําบาก
3. ระบบทางเดินอาหาร, 3. ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปสสาวะระบบทางเดินปสสาวะ
- เพิม่ sympathetic tone, มีการหลั่ง catecholamine, เพิม่การหลั่ง catabolic hormones (cortisol, ACTH, ADH, GH, cAMP, glucagon, aldosterone, renin, angiotension II)
- ลดการหลั่ง anabolic hormone (insulin, testosterone)
4. 4. NeuroendocrineNeuroendocrine & & metabolicmetabolic
- ผล : เพิม่ metabolism และ O2 consumption: โซเดยีมและน้ําคัง่: เพิม่ blood glucose, free FA, ketone, lactate: catabolic & negative nitrogen balance
4. 4. NeuroendocrineNeuroendocrine & & metabolicmetabolic (cont.)(cont.)
PostoperationPostoperation::
50-70% patients experience severe pain 20-40% experience moderate pain following surgery
The fact is…..The fact is…..
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Why?
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Reasons for ineffective analgesia (1):
Pain is merely a symptom, not harmful
•• Do have adverse Do have adverse effectseffects
•• No evidenceNo evidence
•• Can be avoided byCan be avoided by-- titrationtitration-- individualizationindividualization
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Fear of potential for addictionConcerns about opioid-related side effects:-resp. depression, nausea/vomiting, pruritus
Reasons for ineffective analgesia (2):
Lack of understanding of pharmacokinetics
••““one dose fit for all”one dose fit for all”
•• Dosage schedule needsDosage schedule needs-- titrationtitration-- individualizationindividualization
•• Determine relate toDetermine relate to-- analgesic efficacyanalgesic efficacy-- side effectsside effects
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Variability in analgesic response
Inappropriate doses/intervals
Reasons for ineffective analgesia (3):
Misinterpretation of doctor’s order by nurse…lower dose, delaying administration
•• AlgorithmAlgorithm
•• Dose schedules vary toDose schedules vary to-- AgeAge-- Concomitant diseasesConcomitant diseases-- Other medications usedOther medications used-- Route of administration Route of administration
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Mistaken belief of opioid requirement predictor... “BW”
Reasons for ineffective analgesia (4):
Mistaken belief: must not give opioid more often than 4 hourly
•• Depends on Depends on -- drugdrug-- dosedose-- routeroute
•• Patient education,Patient education,•• DrDr’’s & Nurses & Nurse’’s s ““tender tender
loving careloving care””
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Pts’ difficulties in communicating their need for analgesics
เปาหมายของการระงับปวดเปาหมายของการระงับปวด• ลดความทุกขทรมานของผูปวย• ลดปวด• ลดผลขางเคียงของความปวด• ลดผลขางเคียงของวิธีการระงับปวด• ลดความปวดที่เกิดกอนเวลา• ความพึงพอใจของผูปวย
จะไปถึงเปาหมายนั้นไดอยางไร?
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
หลกัการของการระงับปวด1. 1. บุคลากรตองรูวาความปวดมีผลเสียบุคลากรตองรูวาความปวดมีผลเสีย2. ประเมิน pain & sedation score บอยๆ 2. ประเมิน pain & sedation score บอยๆ --> บันทึก > บันทึก ผูปวยรวมมือผูปวยรวมมือ
3. มีประสิทธิผล ยืดหยุน 3. มีประสิทธิผล ยืดหยุน ไมใชสูตรตายตัวไมใชสูตรตายตัว4. 4. รักษาตั้งแตเริ่มมีอาการรักษาตั้งแตเริ่มมีอาการ ยิ่งนานยิ่งยากยิ่งนานยิ่งยาก5. อาจหายปวดไมหมด 5. อาจหายปวดไมหมด อาจไดแครูสึกสบายอาจไดแครูสึกสบาย
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
หลกัการของการระงับปวด (ตอ)
6. วางแผนลวงหนา: 6. วางแผนลวงหนา: ประวัติครั้งกอนๆประวัติครั้งกอนๆ ความชอบความชอบ+ผล+ผล7. 7. วางแผนการทํากายภาพบําบัดวางแผนการทํากายภาพบําบัด --> early ambulation, > early ambulation,
oral intake oral intake 8. 8. ความรับผิดชอบอยูในมือของผูมีประสบการณความรับผิดชอบอยูในมือของผูมีประสบการณ9. 9. การระงับปวดที่ไดผลและปลอดภยัขึ้นกับการระงับปวดที่ไดผลและปลอดภยัขึ้นกับมคีวามรูมคีวามรู, protocol & guideline, การประกันคุณภาพ, protocol & guideline, การประกันคุณภาพ
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Approaches to postoperative pain management
Assess patients after surgery
Pain treatment
Assess pain severity
No pain
Observe
Reassess
Pain
Postoppain?
Yes
NoDefinitive treatment
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Increase dose (if no side effects)
Change regimenAdd adjunctsAdd other modalities
Yes
Decrease dose+ add adjuncts+ other analgesics
No
YesSide
effects?
Repeat evaluation
Effective?
Continue or wean as toleratedNo
Repeat evaluation
Approaches to postoperative pain management (cont)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Qualitative Evaluation of Pain After Surgery
•Where does it hurt?•What does it feel like?•How much does it hurt?
•Where does it hurt?•What does it feel like?•How much does it hurt?
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Pain measurementPain measurementSelf report Self report -- SubjectiveSubjective
1. Verbal descriptor scales2. Visual analogue scale3. Numerical rating scale
1. Verbal descriptor scales1. Verbal descriptor scales2. Visual analogue scale2. Visual analogue scale3. Numerical rating scale
•How much does it hurt?•How much does it hurt?
affectivecognitive
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
1. Verbal descriptor scales1. Verbal descriptor scales
2. Visual analogue scale2. Visual analogue scale
___0. None___1. Mild / a little___2. Moderate / some___3. Severe / a lot___4. Worst pain imaginable
3. Numerical rating scale3. Numerical rating scale
Pain as bad as it could possibly be
No pain
No pain ModerateMild Severe Worst pain imaginable
(0(0--10, 010, 0--100)100)VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Age > 3 y: Faces scale:Faces scale:
Clinical Indicators of Respiratory DepressionClinical Indicators of Respiratory DepressionSedation scoreSedation score
0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to arouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy,
easy to arouse3 = severe, somnolent, difficult to arouseS = normally asleep, easy to arouse
Respiratory rateRespiratory rate < 8/min => respiratory depression…but unreliable
Oxygen saturationOxygen saturation may also unreliable, esp. receiving supplemental oxygen
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
การระงบัปวดในยุคปจจุบันการระงบัปวดในยุคปจจุบัน
• Multiphasic = Pre- Intra- Post- injury
• Multimodal = LA + Opioids + NSAIDs
MultiphasicMultiphasic -- Multimodality RegimenMultimodality Regimen
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Preoperative approach
• Pt education: PO pain & Rx method
• Pre-emptive analgesia
• premedication: opioids, NSAIDs
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Neurons of dorsal horn of spinal cord
Neurons of dorsal horn of spinal cord become “sensitized”“sensitized”
“windup/central sensitization (process)”
Level of pain
Noxious stimuli
Preemptive analgesiaInitiating analgesicregimen before onset of noxious stimuli
Limit subsequent painVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Intraoperative• Opioids: short vs long acting• Local anesthetic techniques:
• Wound infiltration & infusion• Subcutaneous, subfascial,
parietal peritoneal• Intraperitoneal instillation • Topical:- circumcision, mucosal
• Intraarticular:- morphine, NSAIDs
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
•• Peripheral nerve blockPeripheral nerve block• Hernia • Upper extremities & shoulder• Lower extremities
Intraoperative
•• Spinal anesthesiaSpinal anesthesia
•• Epidural anesthesiaEpidural anesthesia• Single bolus • Continuous infusion
Local anestheticsLocal anesthetics+ opioids+ opioids
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Immediate postoperative..
• Treat pain in PACU quickly & effectively
:- MO 1-2 mg q 5 min X 3after assessment of pain score, sedation score, vital signs
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Postoperative analgesia on the ward
I.M. p.r.n. q .. hI.M. q .. hI.V. p.r.n. q .. h / continuous dripI.V. PCA (patient-controlled analgesia)Epidural opioid + local anestheticsPCEA (patient-controlled epidural analgesia)Oral
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Analgesic corridorAnalgesic corridor Appropriate blood levelAppropriate blood level
MEACMEAC
PainPain
AnalgesiaAnalgesia
SedationSedation
Time
Drug concentration
AIMAIM
MEAC = Minimum Effective Analgesic ConcentrationMEAC = Minimum Effective Analgesic Concentration
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
0 6 12 18 24
I.M. p.r.n.
Drug concentration
Time (hours)
ปญหาปญหา: ผูปวยไมคอยไดยา : ผูปวยไมคอยไดยา ---- ไม่กล้าขอ / ขอแล้วไม่ได้ยา ไม่กล้าขอ / ขอแล้วไม่ได้ยาVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
I.M. q 4 h
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
I.V. q 4 h
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Prepare patients preoperatively Prepare patients preoperatively by teaching patients about pain, by teaching patients about pain, pain score, and communication for pain relief pain score, and communication for pain relief
Preoperation: On the ward
00 44 88 1212 1616 2020 2424
Drug concentration
Time (hours)
Pain
Pain
AnalgesiaAnalgesia
Seda
tion
Seda
tion
I.M. algorithm(p.r.n q 2 h)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ผูปวยขอยาอีก,บันทึกคะแนนปวด ประเมินซ้ําภายหลังประเมินซ้ําภายหลังไมใช
ใช
Sedation score < 2RR > 8 /min พูดดวยรูเรื่อง
รายงานแพทยถาตองใหยาเกิน 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง
รายงานแพทยถาตองใหยาเกิน 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง
ไมใชฉีดยาครั้งสุดทายเกิน 2 ชัว่โมงแลว
ใหยาซ้ําไดในขนาดเดิมถาไมมีอาการเปลี่ยนแปลงใหยาซ้ําไดในขนาดเดิม
ถาไมมีอาการเปลี่ยนแปลง
ใช
ใช
เพิ่มขนาดยามื้อตอไปอีก 50%
เพิ่มขนาดยามื้อตอไปอีก 50%
ลดขนาดยามื้อตอไปลง 25%ลดขนาดยามื้อตอไปลง 25%
- รายงานแพทย- งดใหยามื้อตอไปจนกวา Sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)
- รายงานแพทย- งดใหยามื้อตอไปจนกวา Sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)
ไมใช
Postoperative order IM (4)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
I.V. algorithm(p.r.n q 2 h)
00 44 88 1212 1616 2020 2424
Drug concentration
Time (hours)
Pain
Pain
AnalgesiaAnalgesia
Seda
tion
Seda
tion
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
BP normal ?
ปวด ? รายงานแพทย งดใหยาจนกวา sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)
อายุ < 70 ป ?
คอย 5 นาที
รายงานแพทย
รายงานแพทย
ใช ไมใช
ไมใช
ไมใช
ไมใช
ไมใช
ใช
ใช
ใช
ใช
รายงานแพทย
ใช
Sedation score< 2 ?
RR > 8 / min?
ปวดมาก ?Pain score > 7 ?
ใหยา 0.5 มล. ใช
ไมใช
ใหยา 1 มล.ใหยา 2 มล.ใหยา 1 มล.
ไมใช
ใช
ไดยา <3 ครั้งใน 15 นาที
ปวดมาก ?Pain score > 7 ?
Postoperative order IV (4)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Postoperative order (IV)IV doseIV dose
กก)) อายุอายุ << 70 70 ปป
7711 mlml 22 mlml
ขข)) อายุอายุ >> 70 70 ปป 0.50.5 mlml 1 1 mlml
77 1010
101000
00
ใหยังไงใหยังไง
MO 1 mg/mlMO 1 mg/mlPethidinePethidine 10 mg/ml10 mg/ml
3. For nausea and vomiting prn q 6 h
Metoclopramide (0.1-0.2 มก./กก.)…………. มก. IM/ เจอืจางเปน 10 มล. IV ไมเร็วกวา 30 วินาที
Ondansetron (4-8 มก.)….….มก. IM/ IV ไมเร็วกวา 10 วินาที…………………………………………………………..……
2. บันทึก sedation score (0-3, S), RR, BP, pain score เมือ่ถึง ward, กอนใหยา, และหลังไดยา 1 ชม.(ถาหลับ ไมตองวัด BP, ไมตองถาม pain score)
Postoperative order IM/IV (2)
//
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
4. กรุณารายงานแพทย………………………….. เมื่อ-- sedation score = 3, RR < 8/นาที และเตรียม Narcan (Naloxone) ใหพรอมและลดขนาดยา (IM) มื้อตอไปลง 25% เปน.……..…มก.
-- ผูปวยขอยาแกปวดกอนเวลา > 2 ครั้งติดตอกัน-- รักษาอาการขางเคียงแลวไมดีขึ้น
Postoperative order IM/IV (3)
-- Record-- Fluid-- Investigations
etc.
คําสั่งตลอดไป-- Diet-- Record-- Activity-- Antibiotics-- Oral analg/
NSAIDs
ประเมินผูปวยประเมินผูปวย
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
M.O.M.O.•• < 2< 2--3 ml/h3 ml/h•• q 4 hq 4 h
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
0 6 12 18 24
I.V. continuous drip
Drug concentration
Time (hours)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
0 6 12 18 24
I.V. continuous drip
Drug concentration
Time (hours)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
4 pm4 pm2 pm2 pm 6 pm6 pm 8 pm8 pm 10 pm10 pm
MEACMEAC
DOSEDOSE DOSEDOSE
DOSEDOSE
MEACMEAC
Ana
lges
ic C
once
ntra
tion
Ana
lges
ic C
once
ntra
tion
PCA paradigmPCA paradigm
Pain
Pain
Ana
lges
iaAna
lges
iaSe
dation
Seda
tion
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Patient-ControlledAnalgesia
I.V./epidural (PCEA)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
PCA / PCEA
Bolus doseLockout interval1- or 4-hour limitBasal rate
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Dose ... ageDose ... age... concomitant disease states... concomitant disease states... use of other medication ... use of other medication ... route of administration... route of administration
Average first 24Average first 24--h maintenance PCA h maintenance PCA morphine requirements in patients morphine requirements in patients after major surgery aged 20after major surgery aged 20--70 y70 y
= 100 = 100 -- ageageVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Epidural technique
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Epidural Technique
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Epidural anesthesia
• Intermittent• Continuous infusion
• Patient-Controlled EpiduralAnalgesia (PCEA)
b.i.d. / O.D.b.i.d. / O.D.
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
- Sedation- Respiratory depression
ดูคุณภาพของการหายใจ > วัดอตัราการหายใจระดับความงวงซึม ชี้วัดไดเร็วกวาวัดอตัราการหายใจรับยาครั้งแรก: เฝาระวังทุก 1 ชม. X 24 ชม.
จากนั้น ทุก 4 ชม. ถาไมมีปญหาไมบริหารยา opioids ทาง route อื่นๆ
ขณะยังได epidural opioid อยู
Side effects of intraspinal opioids Side effects of intraspinal opioids
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ตัวอยางตัวอยาง คําสั่งการรักษาหลังทําคําสั่งการรักษาหลังทํา intraspinalintraspinal opioids opioids Epidural/spinal opioid analgesia order(Morphine, pethidine, fentanyl)
1. บันทึก RR, BP, PR, pain score และ sedation score ทุกชั่วโมง X 24 ชม.(dose ตอไป ทุก 4 ชม.) ถาหลับไมตองถาม pain score, ไมตองวัด BP
2. ถา RR < 10 ครั้งตอนาที หรือ sedation score > 2 ใหรายงานแพทย3. ถา RR < 8 ครั้งตอนาที หรือ sedation score > 2 ให naloxone ครั้งละ
0.1 mg IV จนกวาจะหายใจปกต ิพิจารณาให IM/IV infusion ตอ4. หามให narcotic ทุกชนิดแกผูปวยยกเวนโดยคําสั่งของแพทยผูรักษา5. ถามีคลื่นไสอาเจียน ให metoclopramide 10 mg IM/IV prn ทุก 4 - 6 ชม.6. ถามีอาการคัน ให diphenhydramine 25 mg IM/IV/PO prn ทุก 4 - 6 ชม.7. ถาผูปวยปสสาวะเองไมได ใหสวนทิ้ง
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
P.O. q 4 h
Dru
g co
ncen
trat
ion
Time (hours)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Pharmacology of some analgesics
Tramadol
NSAIDs
Acetaminophen
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Tramadol (1)
Opioid and nonopioid analgesic
Weak mu opioid agonist
Nonopioid spinal and CNS effects via
norepinephric and serotoninergic mech.
(inhibit reuptake of NE)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Advantages: minimal sedation, respiratory depression, GI stasis, abuse potentialDisadvantages: cost, dizziness, nausea, dry mouth, sweating, sedationRoutes: parenteral, epidural, oralDose: 100 mg, total 600 mg/d
Tramadol (2)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
NSAIDs (1)Cyclooxygenase enzyme inhibitor
Inh. inflammatory PGs at injury siteCentral PGs inhibition
Analgesic, anti-inflammatory, antipyretic effectsNo opioid side effectsImportant adverse effects : PUB, renal dysfunction, asthma
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
CyclooxygenaseCox-1: constitutive, normal physiologic, cytoprotective, renal tubular functionCox-2: inducible (trauma, endotoxin, hypoxia, IL-1)
Selective or specific Cox-2 inhibitors
NSAIDs (2)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Insufficient for use for severe pain
after major surgery
Combine with opioids-- opioid sparing effect
Valuable in ambulatory surgery
NSAIDs (3)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Analgesic, antipyretic, but not anti-inflammatoryCyclooxygenase enzyme inhibition in the CNSDose : 0.5-1 g oral every 3-6 h, max 6 g/d (acute use) or 4 g/d (for chronic use)
Acetaminophen (1)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Single dose > 100 mg/kg : severe liver damage, hypoglycemia, ATN
Few side effects (<NSAIDs)
IV preparation : propacetamol
Potential genotoxic effects
May protect against malignancies
Acetaminophen (2)
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Multimodal AnalgesiaAn Example
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–56.
Reduced doses of each analgesicImproved antinociception due to synergistic/ additive effectsMay reduce severity of side effects of each drug
MorphineMorphineCodeineCodeine
TramadolTramadol
NSAIDsNSAIDs,,acetaminophen, acetaminophen,
nerve blocksnerve blocks
Potentiation
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Path of nociceptive information from the periphery to the CNS
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Role of nonopioids in multimodal analgesiaUse a variety of drugs, given by different routes, to achieve analgesia with a reduction in the incidence and severity of side effectsAll the nonopioid agents can be usedPain free state: rehabilitation, rehabilitation, early mobilization, early mobilization, rapid return to rapid return to enteralenteral nutritionnutrition
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Analgesic choices - based on level of pain
mild
moderate
severe Strong Strong opioidopioid+/+/-- adjuvantadjuvant+/+/-- NSAIDsNSAIDs
Weak Weak opioidopioid+/+/-- adjuvantadjuvant+/+/-- NSAIDsNSAIDs
NonNon--opioid/NSAIDsopioid/NSAIDs+/+/-- adjuvantadjuvant
Posto
perativ
e pain
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Agonist:Agonist:
Partial agonist:Partial agonist:
Mixed agonistMixed agonist--antagonist:antagonist:
Binds to receptor to cause a response within the cellBinds to receptor to cause a response within the cell
Binds to receptor but causes less responseBinds to receptor but causes less response
high affinity for the receptor, high intrinsic activityhigh affinity for the receptor, high intrinsic activity
high affinity but less intrinsic activityhigh affinity but less intrinsic activity= act as a competitive antagonist in the presence of pure agonis= act as a competitive antagonist in the presence of pure agonistt
Agonist at kappa, antagonist at Agonist at kappa, antagonist at mumu
morphine, morphine, pethidinepethidine
TemgesicTemgesic
Nubain,SosegonNubainNubain,,SosegonSosegon
OpioidsOpioids
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Side effects of opioidsNauseaSedationRespiratory depressionUr. retention
PruritusHallucinationChest wall rigidityIleusDependence
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Signs & Symptoms of Signs & Symptoms of OpioidOpioid OverdoseOverdoseSedation
Hypoventilation
Apnea
ComaMiosis
TreatmentTreatment•• Support ventilation (bag, ET)Support ventilation (bag, ET)•• NaloxoneNaloxone 0.10.1--0.2 mg iv q 50.2 mg iv q 5--10 min10 min
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
DependencePhysical dependence
(Addiction)Psychological dependenceWithdrawal symptoms
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
Tolerance... Progressively decreasing response to repeated dosage of a drug ...
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ขอควรตระหนัก เมื่อให opioidsการกดการหายใจ ปองกันไดโดย titrate dosesedation score ชี้วดัไดดีกวา resp. rateขนาดยา ดู age, pain & sedation scores, RR, SE, statusเปาหมาย = รูสึกสบาย + sedation score<2 + RR>8/minhypersensitivity - rare ….SEno evidence of “addiction”ขนาดยา: ตามความตองการ ไมยึดติดกับระยะหางของ แตละมื้อ
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ขอควรทราบเกี่ยวกบั epidural analgesia
ลด incidence ของ pulmonary morbidity ได
ไดผลดีขึ้นเมื่อใชยาชารวมดวย
ใชในหอผูปวยทั่วไปได เมื่อ
เลือกผูปวยไดเหมาะสม
มีวสิัญญแีพทยพรอมใหคําปรึกษาได
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
ขอควรทราบเกี่ยวกบั epidural analgesia
ใชในหอผูปวยทั่วไปได เมื่อ (ตอ)พยาบาลประเมินและจัดการกับผลขางเคยีงเปนมีคาํสั่งการรกัษามาตรฐาน มีการวัด pain&sedation scores, RR ระดับการชาบอยๆตรวจตําแหนงสาย epidural สม่ําเสมอถาใชยาชาดวย ตองวดั BP, pulseบุคลากรอื่นๆ ทราบถึงวิธีที่ไดรับ, ภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น
VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj
“Inadequate or improper application of available information and therapies is certainly the most important reason for inadequate postoperative pain relief”
(Bonica, 1990)VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj