_Principios Del Acto Quirurgico

Principios del acto quirúrgico

En toda intervención quirúrgica debe- mos tener siempre presente los tres tiem- pos fundamentales: la incisión, la opera- ción propiamente dicha, o técnica operato- ria. y por último la sutura. Este capítulo lo dedicaremos a la primera y a la última de estas etapas.

La incisión es la maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los teji- dos, la piel o las mucosas. para poder llegar a los planos más profundos, o bien para de- limitar lesiones tumorales y poder realizar, de esta manera, el propio objetivo de la in- tervención quirúrgica.

El instrumento por excelencia para reali- zar este tipo de maniobra es el bisturí, de hoja rect'a y de punta roma aguda; general- mente se usa el número 15 de Bard-Parker. Debe ser tomado por la mano a manera de lapicero. La incisión debe tomenzar y ter- minar con el bisturí en posición vertical con respecto a la piel (fig. 7.1) con el fin !

dejar unos bordes limpios y fáciles de coap- tar. Cuando la incisión, se hace sobre una zona donde exista pelo, debemos realizarla siguiendo una dirección paralela al tallo de los pelos (fig. 7.2) para no lesionar los fo- liculos pilosos.

En contadísimas circunstancias es posi-

Figura 7.1. Al comienzo y al final de la incisidn el bisturi debe adoptar una posición completamente perpendicular a la pie\.

ble continuar, completar o aumentar la in- cisión con una tijera, de hoja recta o cur- va.

Figura 7.2. Cuando la lncisidn se practica sobre zonas donde exista pelo, cuero cabelludo, cejas, barba; ésta debe seguir una dirección paralela al tallo del pelo, para evitar la sección de los foliculos pilosos.

202 ClRUGlA ORAL

El sitio donde se vaya a hacer la incisión debe ser planeado y estudiado detenida- mente con atención, dependiendo del tipo de intervención que se vaya a realizar y si- guiendo siempre directrices ya estableci- das.

En la piel en general y en la cara en par- titular debemos seguir las líneas de menor resistencia. llamadas líneas de Langer. Hace más de un siglo Carl Von Edemberg

;/ ! Langer (1819-1887) observó que si a la piel de los cadáveres se la puncionaba con un objeto redondo, los orificios formados adoptaban imagen oval cuyo eje mayor se- guia diferentes trayectos según las regiones

Figura 7.3. Lineas de menor tensi6n de la piel de fa del cuerpo. se debe a que la piel, por cara (Iineas punteadas) que corresponden a las amigas. Lineas de Langer. su organización de fibras colagenas, pre-

Figura 7.4. Los esquemas representan la localización de las diferentes incisiones utilizadas en cirugía oral y maxilo- facial.

1, 2 y 3. Incisiones frontales. 4 y 5. lncisiones en ceja. 6. lncisiones glabelares o del entrecejo. 7. Incisiones para el acceso a la Sutura fronto-matar y malar. 8. Incisiones de acceso a la glandula lagrimal. 9 y 10. lncisiones paranasaks. Acceso al ángulo interno palpebraI.

11. Incisión subpalpebral. 12. Incisión peri o narinana. 13, 14 y 15. Acceso a los músculos orbiculares de los labios para fijaciones de fascia lata en las par&lisis facionales. 16. Incisión geniana baja. para las adenitis supuradas. 17. lncisiones para abordajes de la aniculación temporo-mandibular y arco cigomitifico. 18. 19 y 20. Diferentes incisiones para el acceso a las ramas ascendentes y horizontal de la mandíbula. 21. Incisión submental media, para flemones del suelo de boca. 22. Incisión de acceso a la glandula submaxilar. Submaxilectomias.

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senta zonas donde la tensión es mayor y la elasticidad de la piel. por tanto, será me- nor.

Naturalmente. estas lineas de menor tensión de la piel, o lineas de Langer (fig. 7.3) corresponden a las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la zona. Siguiendo este con- cepto de menor tensión, conseguiremos dos cosas importantes: primera, que la herida no tienda a abrirse cuando quitemos los puntos y por tanto la cicatrización sea me- jor y más rápida; y segunda, que la cicatriz sea menos llamativa, pasando incluso desa- percibida, lo que nos agradecerá el enfer- mo (fig. 7.4).

En cuanto a las incisiones en la cavidad oral, no se plantearán estas dificultades y sólo habrá que tener presente las condicio- nes anatómicas de la región en la que se va a intervenir, como vemos en los esquemas de las figuras 7.5, 7.6 y 7.7. Sí debe mencio- narse sin embargo en estos casos que la in- cisión debe llegar en profundidad hasta el hueso, seccionando el periostio.

Todas las incisiones limitan trozos de piel, mucosa o fibromucosa, que son des- prendidos de sus inserciones profundas, fa- cilitando el campo operatorio, y que luego serán suturadas para reponer los tejidos a su situación primitiva.

Figura 7.6. Vias de acceso endobucales en el maxilar superior.

Hasta aquí hemos visto qué es, dónde y cómo debemos hacer una incisión, pero tan importante como esto son las condiciones que debe reunir toda incisión.

Una incisión, y el colgajo que se forma a expensas de ella, debe reunir una serie de condiciones para que, una vez repuesto éste en su lugar, conserve toda su vitalidad y se reincorpore a sus funciones lo antes posible. Estos principios o postulados han sido muy bien recogidos por Ries Centeno, que los resume en los siguientes puntos:

1.O) La incisión y el colgajo que ésta cir-

Figura 7.5. Diferentes vías de acceso lntrabucales en Figura 7.7. Vias de acceso endobucales en el maxilar el maxilar superior. superior.

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cunscribe deben tener una base lo sufi- cientemente ancha como para asegurar una vascularización adecuada, evitando trastornos nutritivos y por consiguiente la necrosis. Por tanto debemos tener muy presente el recorrido de los vasos sangui- neos arteriales evitando su sección.

2.9 Buena visualización del objeto que se va a operar, trazando la incisión de tal manera que la favorezca y no se oponga a las distintas maniobras de cada operación en particular.

3.0) La incisión debe ser lo suficiente- mente extensa para permitir un colgajo que descubra ampliamente el campo ope- ratorio, evitando desgarros y roturas de te- jidos que dificultan y complican la cicatri- zación de la herida.

4.0) La incisión debe ser hecha de un solo trazo, correcto, rectilíneo, sin líneas secundarias y con un bisturí bien cortante; de esta manera la adaptación de los colga- jos y la cicatrización de la herida será ex- celente.

5 . O ) La incisión debe trazarse de tal ma- nera que, cuando volvamos a adaptar los colgajos en su sitio, la linea de sutura debe reposar sobre tejido duro óseo o subyacen- te subcutáneo sano e integro, y no dejarla sobre cavidades ya que en estos casos los puntos de sutura se desprenderán y el col- gajo se hundirá en la cavidad o bien queda- rá una dehiscencia en la sutura que lleva- ría a los consiguientes trastornos en la cica- trización de la herida quirúrgica.

No queremos terminar este apartado de incisiones sin enumerar, al menos, las más importantes y las de mayor uso en esta ci- rugía.

La incisión lineal es la más frecuente, como hemos visto en el apartado anterior, utilizándola preferentemente en la piel, aunque también la usamos en la boca.

La incisión lineal sobre la encía es la más sencilla de las que utilizamos en cirugía oral. La hoja del bisturi se coloca e n el sur- co gingival y su trazado secciona las fibras periodontales que se extienden a lo largo

Figura 7.8. Vias de acceso endobucales en el maxilar inferior.

de las superficies linguales o bucales, sec- cionando las papilas dentarias en su base (fig. 7.8). La vascularización de la papila viene del hueso subyacente y del perio- donto y, al dejar el espacio interdentario li- bre, no comprometemos su vasculariza- ción.

La incisión festoneada, por el contrario (fig. 7.9). se utiliza en pacientes con perio- dontitis crónicas ya que con las bolsas pro- fundas la vascularización procedente del hueso y del ligamento periodontal esta se- riamente comprometida. De esta manera permitimos una mejor visualización del hueso marginal para hacer cualquier tipo de intervención quirúrgica parodontal y fa- cilitaríamos la gingivectomia en caso nece- sario.

La incisión angular consiste en una inci- sión marginal combinada con una oblicua (fig. 7.10), generalmente hacia mesial, para

Figura 7.9. Vias de acceso endobucales en el maxilar inferior.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 205

Figura 7.10.

facilitar el campo operatorio que llega has- ta el fondo del vestíbulo, y forma un ángu- lo obtuso en la base de una papila in- terdentaria con el fin de facilitar poste- riormente la sutura. Se usa para interven- ciones a colgajos sobre las caras vestibula- res de los maxilares. permitiendo un am- plio campo operatorio y una excelente vas- cularización. Es el que usamos normal- mente para la extracción de los cordales incluidos, tanto superiores como inferiores.

La incisión trapezoidal es una incisión marginal combinada con dos oblicuas. Se utiliza en las zonas anteriores de ambos maxilares en los casos en los que es necesa- ria una amplia exposición del hueso. como por ejemplo en 10s quistes (fig. 7.11). Las dos incisiones oblicuas deben hacerse en sentido divergente con el fin de aumentar la base del colgajo y favorecer de esta ma- nera su vascularización. Existen funda- mentalmente dos tipos que varían según la zona del trazado de la incisión horizontal. La incisión de Elkan-Neumann, conocida más por el nombre del segundo autor, Neu- mann, que consiste en una incisión festo- neada con dos trazos oblicuos. Y la incisión

Figura 7.12.

de Wassmund, similar a la anterior (fig. 7.12) pero en la que el trazo horizontal no llega a la encía marginal, quedándose aproximadamente a un centímetro de ella. Se pueden utilizar indistintamente una u otra, con las indicaciones ya mencionadas para las incisiones marginales y festonea- das. Existe otra incisión de Wassmund mo- dificada, en la que se suprime el trazo ver- tical posterior. Se usa cuando con los otros dos trazos se consigue un buen abordaje.

La incisión curvilínea sería la incisión de Partsch, como una modificación de la inci- sión de Wassmund. ya que forma un arco de concavidad hacia la raíz de los dientes (fig. 7.13). Se usa para intervenciones muy localizadas, en uno o dos dientes como má- ximo, generalmente para apicectomías, ya que si la hacemos más grande la transfor- mamos en una lineal y en estos casos sería más conveniente hacer cualquiera de las dos anteriores.

Por último mencionaremos la incisión eliptica, que se emplea en la exéresis de pequeños tumores en cualquier parte de la región (fig. 7.14). Consiste en un trazado de dos incisiones curvas que se unen en sus

Figura 7.1 1. Figura 7.13.

Figura 7.14.

extremos y en profundidad contactan for- mando un ángulo agudo, y de una longitud lo suficientemente amplia, dependiendo de la anchura de la lesión que se va a extirpar, que permita una buena adaptación de los bordes sin tensión.

SUTURAS

Son las maniobras que tienen por objeto reunir los tejidos separados por la incisión o por traumatismos diversos. Es por tanto una maniobra indispensable en toda ciru- gía y concretamente en cirugia oral y ma- xilofacial. Cuando uno de los objetos del cirujano es obtener una herida lo más esté- tica posible, la sutura se convierte en un arte, en un proceso extremadamente preci- so, no siendo posible esperar buenos resul- tados si no se dominan estas técnicas.

En las heridas que comunican con las ca- vidades nasales y oral no es aconsejable utilizar suturas profundas permanentes, es preferible el uso de materiales absorbibles ya que, en caso de desarrollar una infec- ción, lo que no es demasiado improbable, son absorbidas, mientras que las de tipo permanente se expulsan como cuerpos ex- traños, lo que dificulta y retarda la cicatri- zación, que en estos lugares se ve de por sí

retardada por la presencia de secreciones naturales (saliva, moco).

Cuando las heridas son más grandes, de- bemos empezar las suturas por puntos ana- tómicos conocidos, generalmente arrugas o borde rojo del labio, o mejor aún, en el pro- pio momento de la incisión de la piel, tener la precaución de hacer unas pequeñas seña- les para favorec'er después la exacta coloca- ción de los colgajos en su sitio primitivo.

Se deben eliminar todos los espacios muertos empleando para ello suturas pro- fundas, tantas como sean precisas para de- jar un buen sustento a la piel. Toda tensión de la herida debe eliminarse también con puntos profundos de aproximación. Los músculos de la cara y el tejido celular sub- cutáneo se deben aproximar con puntos de catgut.

La exacta aposición de la piel es un fac- tor muy importante en la reparación de la herida. Los bordes cutáneos deben quedar ligeramente evertidos para vencer la nor- mal contracción'de la cicatriz durante la curación de la herida.

Un punto apretado que blanquee la piel producirá una necrosis local, dejando una señal. En las heridas de la cara casi nunca se emplean drenajes, sin embargo pueden ser necesarios en heridas muy contamina- das o infectadas.

MATERIALES

Cada cirujano tiene sus preferencias per- sonales en cuanto a los materiales de sutu- ra elegidos. No obstante, lo que sí debe co- nocerse para poder utilizar correctamente los distintos materiales son sus propieda- des, que serán las que indiquen, en parte, cuál es más apropiado en cada momento.

Los materiales más utilizados son: La seda trenzada. Es el material más usa-

do en cirugía oral y maxilofacial, ya que es de fácil manejo. Su superficie es lo bastan- te rugosa como para anudar sin que se aflo- je el nudo, sobre todo si se efectúa un doble

PRlNClPlOS DEL ACTO QUlRURGlCO 207

nudo inicial, como veremos más adelante. Es impermeable al agua y, al no ser ab-

sorbible, reduce la reacción tisular alrede- dor de los puntos de sutura. El único defec- to que tiene es su relativa poca fuerza de tensión. Si necesitamos mucha tensión para cerrar la herida, como por ejemplo en las suturas de compresión, es posible que el hilo se rompa. No obstante, ya hemos di- cho que en estas zonas del cuerpo debemos suturar sin tensión por los posibles defectos cicatriciales, de forma que su rotura puede indicarnos la existencia de tensión excesi- va, y permitirnos modificar así la técnica de cierre de la herida.

En general, cabe decir que cuanto más fino sea el hilo de sutura, mejores serán los resultados estéticos. Usamos la seda mon- tada en aguja curva atraumática general- mente de 1,s cm y de un grosor de 2 ó 3 cc. A veces está indicado el uso de agujas más pequeñas, de 1,O cm, o más grandes, de 2,s cm; el grosor de la seda también puede variar entre los 2 y los 7 cc dependiendo de la región de la cara y de las tensiones de la herida.

El lino es otro material natural cuya as- pereza es mayor que Ia de la seda, hacien- do que las cualidades de su manejo sean menos satisfactorias que las de aquélla, pero que, sin embargo. exhibe una fuerza de tensión mucho mayor. La aspereza de su ,superficie y su mayor fuerza de tracción hacen que las propiedades del anudado sean mayores que las de la seda. Lo mismo que ésta, no es un material absorbible.

En general, cabe decir que es el cirujano general quien tiene más predilección por utilizar el lino que la seda y que el primero no suele usarse en las regiones de la cara y la boca, aunque debe tenerse presente por si en alguna circunstancia especial fuera necesario su empleo.

El catgut es otro material natural por ex- celencia utilizado en todo tipo de cirugía. Son suturas que se reabsorben pronto, por lo que únicamente se utilizan para hacer hemostasia y para dar puntos de aproxima-

ción de los tejidos en profundidad. La des- ventaja de este material es la de tener poca fuerza de tracción, rompiéndose con relati- va facilidad, y la de ser absorbido pronto por reacción hística del organismo.

No se utiliza nunca para suturar la piel, aunque puede utilizarse en pequeíias heri- das de la mucosa oral y de la lengua usan- do diámetros finos de 4 a 400.

MATERIALES SINTETICOS PARA SUTURAS

Debido a las desventajas ya mencionadas de los materiales naturales, la industria ha estado buscando otro tipo de compuestos que, dotados de las mismas ventajas que estos, carezcan de sus desventajas. Como consecuencia, existen en el mercado una gran variedad de materiales con distintos componentes, tales como el nailon, el po- lietileno, el poliestireno, el dacrón y el te- flón, entre otros.

En general, cabe afirmar que cuanto más se asemejen a la seda tanto mayor será la aceptabilidad de estos materiales. Su uso dependerá de la preferencia personal de cada cirujano.

Sus principales diferencias con la seda y el lino son su mayor resistencia a la fuerza de tracción y una menor reacción hística, producida por la proliferación epitelial que sigue a la sutura de la herida. Son muy úti- les cuando se dejan durante un período de tiempo mas largo que el habitual, normal- mente de 5 a 7 días; de ahí que estos tipos de sutura sean mas utilizados en cirugía general, donde hay una mayor tensión en las heridas y no importa demasiado su ci- catrización estética.

También se han ideado materiales sinté- ticos absorbibles para corregir y mejorar las desventajas del catgut: el Vicryl poli- glactín, el Dexon-ácido poliglicólico y el PDS.

Recientemente se han añadido a los ma- teriales sintéticos tradicionales otros siste-

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mas, algunos de los cuales exponemos a continuación.

Uno de ellos es el esparadrapo quirúrgico microporoso (Steri-Strip), que se ha popula- rizado mucho en los últimos años como un intento de cierre de las heridas sin usar su- turas superficiales, manteniéndolo durante largos períodos ya que no se desprende con las secreciones ni con el agua, permitiendo así un cierre rápido y evitando las marcas en la piel de los puntos de sutura conven- cionales, pero que requiere puntos de apro- ximación en planos profundos para quitar tensión a la piel. También se usa este pro- cedimiento para proporcionar un soporte más prolongado de aquellas heridas consi- deradas más problemáticas o con cicatriza- ción más comprometida.

Otro sistema que se está poniendo en boga es el de las cosedoras manuales de grapas, para acelerar el proceso de sutura de las heridas, que siempre es el más largo (fig. 7.15). No obstante, este sistema no po- drá sustituir nunca al trabajo cuidadoso y delicado que algunas heridas merecen, ni oodrá usarse este tipo de suturas en las mucosas. Las grapas empleadas son de alambre, sin los inconvenientes de los anti- guos agrafes. Se sirven en grapadoras este- rilizadas y con las grapas montadas en nú- mero de 35 a 40 unidades. Son de un solo uso, por lo que una vez terminada la carga de grapas, la máquina debe tirarse, cir- cunstancia que encarece en gran medida este sistema de sutura. Existen también

máquinas grapadoras para hacer microsu- turas (Coimffman, 1986).

Otra técnica de unión de los bordes de la herida sin practicar suturas externas es el uso de pegantes de piel (cianocrilato ácido de butilo) todavía no muy extendidos aun- que ya se están usando en varios países, es- pecialmente en EE. UU. en algunos tipos de intervenciones. Estos productos favore- cen grandemente la cicatrización porque no traumatizan nada los bordes. Lo que sí es necesario es acompañar este procedi- miento con suturas profundas que dejen los bordes de la herida abocados y sin nin- guna tensión.

Quizá estemos a punto de ver hecho rea- lidad el sueño de curar las heridas sin de- jar cicatrices, uniendo la piel mediante es- tos u otros tipos venideros de adhesivos de los tejidos vivos.

Instrumental

El instrumental que nos concierne para este tipo de intervención es sencillo y poco numeroso, reduciéndose a un porta-agujas recto, unas pinzas de disección con dientes y sin dientes (tipo Adson), dos erinas o se- paradores cutáneos, unas tijeras rectas de punta roma para cortar hilos y unas tijeras rectas de punta afilada para recortar los bordes de la herida y quitar los puntos cuando haya pasado el tiempo prudencial necesario.

No vamos a ocuparnos de las agujas

Figura 7.15. Cosedora manual de grapas para acelerar el proceso de suturas. Usa grapas de alambre sin los inconvenientes de los antiguos agrafes. Se sirven estériles con una carga de 35 a 40 grapas no recarga- bles, tirtindolas ~ ~ S D U ~ S de su uso.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 209

puesto que todo el material de sutura para cirugía oral y maxilofacial se sirve e n agu- jas montadas atraumáticas de diferentes ta- maños, como ya hemos citado.

Al hacer los nudos debemos usar prefe- rentemente el método de sutura instru- mental ya que, a diferencia de lo que suce- de en cirugía general. solemos emplear agujas e hilos de diámetro muy fino que di- ficultan en gran medida el anudado a mano. por lo que el porta-agujas no debe ser excesivamente grande de forma que podamos usarlo con mayor facilidad y pre- cisión.

Técnica de sutura

El objeto final de toda sutura es conse- guir una coaptación absolutamente precisa y atraumática de los bordes de la herida. Como veremos más adelante, hay varios tipos de puntos de sutura, pero todos pre- tenden que ésta quede inicialmente con los bordes evertidos, no dejando espacios muertos por debajo de la piel.

El lugar adecuado para poner un punto es un hábito que se adquiere, pero en gene- ral cabe afirmar que el más apropiado para clavar la aguja es a 2 ó 3 mm del borde de la herida.

El cirujano debe estar en una posición confortable y relajada. Los codos apoyados contra el cuerpo y sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado sola- mente a nivel de la muñeca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movi- mientos más suaves y precisos.

La aguja, al ser curva, se mueve con ma- yor facilidad en círculos. La muñeca debe adaptarse libremente a esta característica, de tal manera que la inserción y la tracción de la aguja sobre la piel sigan la dirección de la curva de ésta.

'

La aguja enhebrada con el hilo escogido se coge con las caras palmares de los dedos indice y pulgar de la mano izquierda. El porta-agujas se toma con la mano derecha, cómodamente aplicado en el hueco de la

Figura 7.16. Forma de coger el porta-agujas y la aguja con el hilo ya enhebrado para la realizacion de unq sutura O de un punto suelto.

mano y dirigido por el pulgar, por un lado, y el corazón y anular, por el otro (fig. 7.16). El dedo indice se apoya contra el instru- mento sirviendo de director del porta- agujas.

Cogidas de esta forma la aguja y el porta- agujas, perforamos con la primera la piel de un lado, ayudándonos con una pinza de disección con dientes en la mano izquierda (fig. 7.17). La aguja se ve entre los labios de la herida: ahora perforamos el otro borde hasta que aparezca la punta de la aguja por la superficie de la piel. En este momento, retiramos el porta-agujas de la aguja y la volvemos a coger del otro lado de la herida ayudándola a pasar tirando de ella de for- ma que describa el último trazo de su reco- rrido.

El paso de la aguja por los bordes de la herida no siempre se hace en un solo tiem- po, sobre todo en la cavidad oral y en zonas con dificultades inherentes al sitio donde se ha efectuado la intervención, debiendo realizarse en estos casos la maniobra en dos tiempos, atravesando primero un lado, tomando la aguja nuevamente con el por- ta-agujas y volviéndola a pasar por el otro lado de la herida.

Hasta aquí hemos hablado de la técnica básica de cómo tomar un porta-agujas y de cómo pasar la aguja por los bordes de la he- rida para realizar la sutura. Existen dos for-

210 ClRUGlA ORAL

mas de sutura, la discontinua y la conti- nua, y existen además una serie de puntos que veremos a continuación y cuyo conoci- miento es fundamental para realizar una buena sutura.

La sutura habitual es la discontinua con puntos simples lazo, o técnica del nudo, llamado de cirujano, con un porta-agujas. Cuando el hilo ya ha atravesado los dos bordes de la herida (fig. 7.181, se toma con la mano izquierda el extremo del hilo don- de se halla la aguja enhebrada y se hace correr el hilo de tal manera que en el otro extremo no quede un largo superior a unos 4 ó 5 cm. Se coloca la parte dista1 del porta- agujas, sostenido por la mano derecha, so- bre la parte del hilo sostenida por la mano izquierda.

Con un movimiento de rotación combi- nado con porta-agujas y mano izquierda en el sentido de las agujas del reloj, aparece un primer bucle alrededor del instrumento y luego un segundo, e inmediatamente buscamos, en el otro lado de la herida, el extremo más corto del hilo. Tiramos luego de los dos extremos sobre uno de los bor- des de la herida. Atamos cruzando las ma- nos, la izquierda por encima de la derecha, de esta manera dejamos un nudo doble que es más dificil que se afloje.

En el segundo tiempo, soltamos el extre- mo más corto tomado con el porta-agujas y quedamos en la misma posición pero ya con un doble nudo hecho. Volvemos a ha- cer un bucle alrededor del instrumento con un movimiento de rotación combina- do, como en el primer tiempo, pero ahora en el sentido inverso al de las agujas del re- loj. Asimos el extremo más corto y anuda-

Figura 7.17. Paso de la aguja por uno de los bordes de la herida ayudado por el porta-agujas tanto para clavarla como para terminar de retirarla, en uno o dos tiempos

mos. Vemos cómo el hilo del lado derecho de color más negro, lo hemos pasado, en el primer tiempo, hacia el lado contrario para lo cual hemos cruzado las manos tal como se ha indicado. En el segundo tiempo, no hace falta cruzar las manos puesto que, al correr los hilos, el porta-agujas se irá hacia el lado derecho. Esto que parece algo tri- vial, es fundamental para que el nudo, una vez terminado, no se deshaga, ya que de lo contrario. es decir, si anudamos como he- mos dicho pero sin cruzar las manos lo que estamos haciendo es un nudo corredizo, o lo que es lo mismo, un nudo que puede aflojarse con gran facilidad.

Una vez concluido el nudo. cortamos los hilos aproximadamente a 1 cm del nudo, para facilitar después su retirada.

Si es importante conocer la técnica del anudado, no lo es menos conocer la técnica de pasar la aguja por los tejidos. Ya hemos dicho que la sutura habitual es la disconti- nua con puntos simples. Para que una cica- triz quede evertida. que es lo ideal, la aguja debe tomar más cantidad y volumen de te- jido en profundidad que en superficie (fig. 7.19). Obsérvese la dirección con la que penetra la aguja: oblicua hacia afuera de la incisión, con el objeto de tomar ma- yor cantidad de tejido en profundidad que en superficie. La cantidad de piel tomada a cada lado de la herida debe ser igual tanto en superficie como en profundidad para que no quede un solapamiento de los bor- des. A los pocos días, gracias a la elastici- dad de la piel y a su poder de contracción, la cicatriz se aplanará.

Por el contrario, si el punto de sutura toma más tejido en superficie que en pro-

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 21 1

Figura 7.18. Manera de hacer correctamente un nudo. El hilo del lado derecho debe pasar al lado izquierdo en el primer nudo (A). En el segundo nudo (B) debemos cnizarlos nuevamente hacia los lados opuestos. respectivos. derecho e izquierdo. Por el contrario en (C), si mantenemos tenso uno de los lados o brazos del primer nudo, los demás nudos que se hagan sobre él. por muchos que sean. quedardn corredizos y se soltaran. Obsé~eSe que un brazo del nudo, el negro, deslizara fácilmente a pesar del gran numero de nudos hechos sobre él. Es un nudo inco- rrecto.

21 2 ClRUGlA ORAL

Figura 7.19.

fundidad, la cicatriz se invaginará, lo cual es desfavorable. Con la retracción natural de la cicatriz, esta invaginación o depre- sión de la piel se acentuará. Las cicatrices deprimidas o invaginadas, al igual que las elevadas Ihiuertróficas o aueloideasl. son . más visibles y por tanto más inestéticas. Por otra parte, una cicatriz plana, aunque sea hipocrómica, puede ocultarse o camu- flarse más fácilmente con cosméticos.

Además de1 punto simple que acabamos de ver, existen otros puntos más especiales que debemos conocer porque en ciertas ocasiones es necesaria su utilización.

Así, cuando, por ejemplo, la herida de la

Figura 7.20. Punto de colchonem horizontal muy acon- sejable cuando la herida asienta sobre una cavidad. Pro- porciona una buena superficie de contacto. No son muy aconsejables sobre piel porque dejan mayor cicatriz d e bido a la anchura de la sutura en su porción cutánea.

incisión asienta sobre una cavidad, como sucede tras una extracción o e n una quis- tectomia, se puede utilizar el punto Ilama- do de colchonero horizontal o punto en U (fig. 7.20). Este tipo de sutura evita que los bordes de la herida de la mucosa aboquen al interior de la cavidad, como podría suce- der con la utilización de los puntos sim- ples. Al mismo tiempo, al aumentar la su- perficie de contacto entre las dos márgenes de la herida. se favorece más la cicatriza- ción.

Sin embargo, cuando estos puntos se usan sobre piel, y para evitar que queden señales en ella por la fuerte tracción que hace el hilo visible paralelo a la herida, se emplea el llamado punto en U horizontal semienterrado (fig. 7.21). De esta manera, sólo queda como zona de tensión sobre la piel un lado de la herida, que es donde el hilo queda anudado y el efecto de conten- ción de fuerzas es exactamente igual. Seria

Figura 7.21. Punto de colchonero en U semienterrado. Son utilizados en la piel para no dejar señal sobre ella al quedar visible solamente el punto en un lado de la herida a diferencia del clásico en el que el hilo aparece en am- bos lados. El esquema representa el trazado de los pun- tos sin haber sido apretados para que se vea como van cogidos en el interior, a los bordes de la herida.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 213

Rgura 7.22. Punto de colchonero o punto de Blair-Donati, utilizando cuando existe cierta tensión en las heridas, aproximando tanto el tejido superficial como el profundo. A lo largo de la herida se colocan varios puntos de estos para quitar tensión y se completa la sutura con puntos simples.

una variante de la sutura de tres puntos, que veremos más adelante, pero de sólo dos puntos.

El punto de colchonero o de Corachan, o punto de Blair-Donati, es un punto en U vertical que, con relación a los bordes de la herida, se da ((lejos-lejos-cerca-cerca». Es decir, comenzamos en un lado de la herida (fig. 7.22), a unos 5 mm del borde, y saca- mos la aguja por el otro borde, también a 5 mm. Volvemos a introducir la aguja por e l borde de la herida por el que empeza- mos pero ahora a tan sólo 2 mm de él y lo volvemos a sacar por el otro borde también a 2 mm. Se anuda quedando los bordes muy bien afrontados y en ligera eversión.

Es un punto que se utiliza cuando existe cierta tensión en los bordes de la herida. Aguanta mucho más que los simples, pero al tener mayor tensión y mayor superficie

Rgura 7.23. Punto de Ebahi. Es una variante del ante rior y tiene las mismas indicaciones que el.

de hilo sobre la piel, deja más cicatriz que aquéllos.

El punto de Ebani es una modificación del anterior ya que, siguiendo el mismo sis- tema, la relación de la colocación del punto con respecto a los bordes de la herida es de ((lejos-cerca-lejos* (fig. 7.23). Tiene las mis- mas indicaciones que el anterior. Son pun- tos para quitar tensión en las heridas.

Cuando el cierre de la herida cutánea entraña una cierta tensión mayor de lo ha- bitual, se usa la sutura con botones (fig. 7.24). Se dan unos puntos en U hori- zontales paralelos a la herida y, para evitar la cortadura de la piel después del cierre. se hace pasar el hilo de cada lado de la he- rida por los orificios de un botón, como muestra la figura. Tiene muchos inconve-

Figura 7.24. Esquema de c6mo se realiza una sutura con botones. empleada cuando en la herida existe ten- sión en los bordes. La colocación de los botones en el hilo de sutura impide que la piel pueda desgarrarse por tensión.

Figura 7.25. Punto capitonb para mantener un colgajo adaptado a manera de paquete compresivo.

nientes, ya que si están a una tensión exce- siva, efectivamente la piel no se desgarra- rá, pero el botón producirá una lesión so- bre ella que en ningún caso es deseable. Es un procedimiento que está en desuso, pero quizá en alguna ocasión pueda y deba usarse. por lo que creemos que debe cono- cerse.

En algunas ocasiones, en cirugía bucal usamos el «punto capitoné)), que no tiene otra misión que la de mantener un colgajo pegado al plano profundo, evitando que, debido a hemorragias o secreciones, se des- pegue de la situación en que lo colocamos (fig. 7.25). Consiste en atravesar un trozo de gasa con un hilo, para que al anudar éste sobre la superficie que deseamos, se forme una especie de paquete compresivo sobre el colgajo, inmovilizándolo y mante- niéndolo pegado a los planos profundos.

Figura 7.28. Punto de pliegue usado para rehacer un surco natural. Consiste en la realización de un punto en U horizontal. pero al contrario del punto normal, es decir. atravesamos primero un lado de la herida y luego a ma- nera de puente lo hacemos en el otro lado de la herida, con el fin de que al apretar el nudo la herida se quede invaginada y poder rehacer el pliegue natural.

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Puntos de pliegue. Se emplea este tipo de sutura cuando queremos hacer un pliegue natural, por ejemplo, un surco naso-genia- no. Sobre uno de los bordes de la herida. a 2 ó 3 mm de él (fig. 7.261, pasamos un hilo cutáneo-cutáneo de delante a atrás, en una extensión aproximada de 1 cm. Pasamos un puente al otro borde de la herida, sobre la piel, y volvemos a introducir el hilo en ella también a 1 ó 3 mm. frente al primero de los puntos y ahora de atrás hacia delan- te, luego anudamos este p in to en U hori- zontal, realizando el pliegtie deseado.

Punto en espolón o sutura de tres puntos. Cuando tenemos que adaptar un colgajo triangular, resulta a veces difícii colocar el extremo del colgajo en la posición adecua- da. y si suturamos por separado cada ver- tiente por puntos simples, nos exponemos a que la punta del colgajo se nos necrose (fig. 7.27), o que se produzca una elevación de la punta del colgajo. En estas situacio- nes, la sutura de los tres puntos impide la necrosis de la punta del colgajo, al tiempo que mantiene su extremo en la posición adecuada. Para ello hacemos pasar el hilo lo más atrás posible en el lado de recepción del colgajo y horizontalmente en el espesor del colgajo para volverlo a sacar sobre el lado receptor a la misma altura que co- menzamos a dar este punto. De esta mane- ra conseguimos una buena adaptación del colgajo y seguridad en su compromiso vas- cular. liberando los bordes de tensiones.

Figura 7.27. Punto en espolón o sutura de tres puntos para resolver la adaptaci6n de un colgajo triangular.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 21 5

Este principio de sutura de tres puntos puede ser aplicado a cualquier caso en el que los colgajos sean aproximados a un ter- cer lado de una herida convirtiendo la «VN en una «Y» o en una «T».

Cuando se cierran incisiones largas, pue- den utilizarse las suturas continuas, en lu- gar de las discontinuas, que hemos visto hasta ahora. Las más utilizadas son las de puntos entrelazados o cruzados y la conti- nua simple. Naturalmente estas suturas no pueden ser usadas de un modo preciso como las discontinuas, pero cuando no es necesaria una cicatriz perfecta ahorra mu- cho tiempo operatorio. Se ha dicho en va- rias ocasiones que la sutura continua tien- de a estrangular el borde de la herida, pero esto es debido a que está excesivamente

apretada y no a un defecto del método en si.

La sistemática para realizar una sutura continua cruzada es la siguiente (fig. 7.28). El primer punto que se da en un extremo de la herida es semejante al punto simple que hemos visto en la sutura discontinua, pero aquí solamente se corta el extremo li- bre del hilo. El otro extremo de la sutura, el que lleva la aguja enhebrada, continúa la intervención.

Tras atravesar la aguja ambos bordes de la herida, se forma un lazo con los dedos de la mano izquierda al mismo tiempo que se tracciona sobre él con el fin de que la sutu- ra ya hecha no se afloje. Se pasa el porta- agujas a través de este lazo para coger la aguja y sacarla. Se tensa la sutura con la

figura 7.28. Esquema que representa sutura continua.

21 6 ClRUGlA ORAL

mano izquierda apretando bien los cruza- mientos para que todos los nudos estén a un mismo lado de la incisión.

Para terminar la sutura, después de ha- ber pasado el último punto sin cruzar, se tira con suavidad del hilo, de manera que forme un asa de lados iguales. En el otro extremo de la sutura, donde está la aguja, se hace un doble bucle alrededor del porta- agujas, como hacíamos con el punto simple de la sutura discontinua, y terminamos la sutura con un segundo nudo realizado so- bre el anterior.

En la sutura continua simple, el punto inicial se da cpmo en la anterior, pero sin entrecruzar los hilos, de tal manera que los puntos se van dando como si fueran sim- ples, con una separación de aproximada- mente 1 cm, pero sin anudarlos (fig. 7.29). El hilo va recorriendo todo el largo de la herida en espiral. Una vez que se ha com- pletado la sutura, se remata el anudado como indicamos en la sutura continua cru- zada. La diferencia entre una y otra radica en el reforzamiento que se hace de la sutu- ra en la entrecruzada, dándola una mayor rigidez a toda ella.

Tienen los inconvenientes, sobre las su- turas simples, de que cualquier fallo en su ejecución o la necesidad de hacer un dre- naje después de la intervención por alguna complicación quirúrgica, representa la dis-

Figura 7.29. Esquema que representa sutura continua simple.

Figura 7.30. Esquema que representa la realizaci6n de una sutura intrad8rmica wntinua. una vez realizada. pero sin tensar ni anudar.

rupción de la herida y posiblemente una segunda sutura.

La sutura intradérmica continua tiene la ventaja de poder quedar in situ durante un período de tiempo más prolongado que la sutura simple, sin dejar marca alguna. Se realiza con cualquier tipo de material para suturar, seda, catgut, nailon u otro material sintético. La sutura se inicia en una de las comisuras de la herida (fig. 7.30), dando un punto simple aproximadamente a medio centímetro de ella. Cortamos el extremo terminal del hilo dejando el que lleva la aguja. Introducimos ésta en la piel y la sa- camos por la epidermis lo mas cerca posi- ble de la superficie. Alternativamente va- mos cargando en uno y otro lado de la heri- da procurando que los puntos estén a una profundidad y a un nivel de afrontación idénticos. Esto es muy importante ya que de lo contrario, cuando tensamos el hilo para suturar en el otro extremo de la heri- da, la piel se quedará fruncida, elevada o deprimida en cualquier punto mal dado. Terminamos la sutura sacando el hilo por la comisura del otro extremo de la herida, también aproximadamente a medio centi- metro, y rematamos con un nudo simple como indicamos en las suturas continuas. Para realizar este tipo de suturas, es im- prescindible dar puntos en planos profun- dos y quitar de la superficie toda tensión.

La sutura intradérmica se usa. y se reco- mienda en todos los libros de texto, pero su valor es muy limitado, ya que generalmen- te se utiliza para quitar tensión a los pun- tos simples en las suturas discontinuas, y actualmente el dominio de las técnicas de

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 21 7

las plastias en Z son más efectivas cuando se emplean junto con una amplia disec- ción.

Para concluir las suturas continuas, mencionaremos los cementos quirúrgicos cuyo uso se va extendiendo paulatinamen- te. Estos cementos están fabricados a base de cianocrilatos que polimerizan a la tem- peratura ambiente, formando una especie de capa transparente sobre la herida a ma- nera de costra.

Para realizar este tipo de suturas es tam- bién imprescindible liberar a la piel de toda tensión usando puntos en profundi- dad o cualquiera de los sistemas hasta aho- ra mencionados. La herida entonces se ten- sa por sus extremos y se aplica al cemento quirúrgico líquido que viene contenido en unas ampollitas. Es importante que este ce- mento no penetre entre los labios de la he- rida. ya que su presencia impediría la cica- trización de los tejidos en esa zona. En ge- neral, cabe decir que este procedimiento produce un buen afrontamiento cutáneo superficial, no dejando marca alguna. Cuando la herida está cicatrizada, esta cos- tra transparente se retira fácilmente.

Consideraciones generales En cirugía maxilofacial, las partes blan-

das tienen un valor inestimable; hay que ser económico hasta la avaricia y no despil- farrar tejidos sin necesidad. La calidad de la cicatriz es de una gran importancia, tan- to desde el punto de vista estético como funcional.

Por tanto, la primera consideración que debemos tener siempre presente es la de no hacer sacrificios cutáneos inútiles, ni tampoco suturas de más en un tejido en vías de esfacelos, porque corremos el riesgo de una dehiscencia rápida de la herida.

La segunda gran consideración es la de hacer una cuidadosa hemostasia. El princi- pal factor que origina complicaciones y re- sultados deficientes, cuando por otro lado la cirugía ha sido planeada y ejecutada sa-

tisfactoriamente, es el hematoma. Actúa de una manera desastrosa para la cicatriza- ción y de diferentes formas: aumentando la tensión general de la herida y actuando como un cuerpo extraño que tendrá que ser evacuado, u organizado, y origina con frecuencia una excesiva fibrosis cicatricial.

Por otra parte, e l hematoma constituye un excelente medio de cultivo para los or- ganismos que en su ausencia serían sola- mente comensales, y que de esta manera se convierten rápidamente en una colección de pus. En el caso de que hubiéramos reali- zado alguna trasposición de colgajos, el he- matoma evita la rápida formación de cone- xiones vasculares entre las superficies cruentas. Lo mismo cabe afirmar de los in- jertos, constituyendo un importante factor en relación con su fracaso.

Es generalmente cierto que en una heri- da con vascularización adecuada y sin fuente de contaminación obvia, la apari- ción de infección se debe casi siempre a la presencia de un hematoma. Es notable la cantidad de contaminación que una herida puede tolerar sin sepsis clínica. siempre y cuando no haya hematoma.

Debido a todas estas circunstancias, es mucho mejor prevenir que curar. Las si- guientes medidas preventivas ayudarán a combatir su aparición; meticulosa hemos- tasia de la herida; supresión de todos los espacios muertos haciendo una sutura mi- nuciosa desde la profundidad a la superfi- cie y no acercando sino los planos anatómi- cos que se corresponden, muscular, apo- neurótico, subcutáneo, etc.; uso de drena- jes con o sin aspiración cuando su coloca- ción es considerada como inevitable.

No debemos traumatizar excesivamente los tejidos, para ello debemos usar ganchos o pinzas de disección poco agresivas.

Debemos cuidar, en particular, el arreglo de las comisuras a nivel de los orificios na- turales.

Cuando consideramos la necesidad de extirpar tejido celular subcutáneo, vol- viendo a cerrar la herida sin más corremos

21 8 ClRUGlA ORAL

el riesgo de dejar una cicatriz deprimida. Este inconveniente puede evitarse reali- zando un despegamiento de los bordes de la herida (fig. 7.31) y abordando en profun- didad uno de los lados de la herida, el teji- do celular subyacente, con un punto de catgut. Sacamos el catgut en Ia parte media y abordamos el otro lado de la misma ma- nera. Así, después de apretar este punto, el tejido subcutáneo se quedará abombado y hará desaparecer la depresión inicial.

Si la extirpación subcutánea es más im- portante, o si debemos afrontar dos zonas cutáneas de espesor desigual, debemos evi- tar toda depresión inconveniente utilizan- do cualquier procedimiento de colgajos de deslizamiento del tejido celular subcutá- neo de los empleados habitualmente en las técnicas de cirugía plástica (procedimiento de Gillies o de Kazanjian y Convers) para corregirlos.

Cuando el dado cutáneo va acompadado de una importante pérdida de sustancia y no es posible cerrar por completo la herida en el curso del tratamiento primario, resul-

ta conveniente dirigir la cicatrización sutu- rando los colgajos que se corresponden y dejando los tejidos más o menos abocados, para hacer una reconstrucción de los mis- mos en un segundo tiempo, mediante in- jertos o colgajos.

Existen dos inconvenientes que suelen presentarse a menudo en el cierre de las heridas: las llamadas ((orejas de perro» y las heridas oblicuas, que debemos saber resol- ver satisfactoriamente.

Cuando se extirpa una lesión oval o cir- cular y su defecto se cierra mediante sutu- ras directas, la cicatriz resultante será siempre considerablemente mayor que la lesión original. Cuando esta elipse debida a la excisión es suturada, invariablemente quedará en cada extremo de la herida una sobreelevación de la piel que se ha dado en llamar ((oreja de perro» por la similitud con la del animal. Para eliminarla, debe sutu- rarse la herida hasta donde se acentúa la elevación (fig. 7.32). Una erina colocada en la extremidad, tensa dicha elevación. la cual es entonces excindida solamente por

Figura 7.31. Manera de evitar la fonación de una cicatriz deprimida mediante la liberacjón de los bordes de la herida y la aplicación de un doble punto de catgut en profundidad.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

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Figura 7.32. Manera de resecar una orela de perro o mamelón terminal de piel. Una vez tensado el mamelón procedemos a la incisión de una vertiente. Se tracciona del colgajo as¡ formado hacia la parte de la herida y cortamos la parte de piel sobrante adaptándola correctamente a la herida

uno de sus lados. El colgajo así obtenido, es desplazado sobre la herida de manera que la cantidad de piel sobrante pueda ser defi- nida y cortada, para terminar a continua- ción la sutura normalmente.

Cuando nos encontremos ante una heri- da oblicua o en bisel y suturemos sobre ella sin hacer ningún preparativo, por muy cui-

dadosa que hagamos la sutura, siempre nos quedará una cicatriz deprimida por retrac- ción de la propia herida (fig. 7.33). Debe- mos evitar este inconveniente, haciendo dos incisiones perpendiculares a ambos la- dos de la herida y suprimiendo todo el teji- do entre ellas.

Por último, unos consejos sobre el modo

Figura 7.33. 1. Corrección inconecta de una herlda en bisel. II. C o m ' ó n de la herlda oblicua en una perpendicular para solucionar correctamente este tipo de heridas.

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de realizar una sutura en una herida nor- mal (fig. 7.34). Siempre debemos seguir un orden, comenzando justamente en el pun- to medio de la longitud de la herida. Cada espacio restante se va dividiendo en dos por medio de puntos de sutura simples. De esta manera. no nos sobrará piel en uno u otro lado de la herida y todos los puntos es- tarán equidistantes.

Cuidados post-operatorios

El-objeto de un buen tratamiento post- operatorio es el de prevenir el hematoma. proporcionar inmovilidad para la buena ci- catrización de la herida y, por último, im- pedir las marcas de sutura. En la práctica, esto se consigue mediante el vendaje, el cuidado durante la retirada de los puntos y un posterior soporte de la herida.

En el pasado, el vendaje compresivo, acompañado o no de drenaje, era el méto- do más usado. Dicho vendaje, aparte de prevenir el hematoma, ofrece la inmovili- zación y la fijación de la herida, creando las mejores condiciones para una rápida curación y evitando también, en parte, el edema. Actualmente, el drenaje con aspi- ración tiende a reemplazar los vendajes compresivos ya que impide mejor la forma- ción del hematoma. Además, puede usarse con la herida expuesta, lo que a su vez puede ser considerado una ventaja en de-

terminadas circunstancias. Pero es posible utilizar ambos a la vez, quitanto la aspira- ción cuando el drenaje liquido cede, y el vendaje compresivo cuando la sutura esté dispuesta para su retirada.

Los vendajes compresivos alrededor de la boca son más un inconveniente que una ventaja, debido a la facilidad con que se contaminan con saliva y comida, llegándo- se a la conclusión de que en estos casos es más satisfactorio dejarla herida expuesta.

En general, diremos que la herida debe mantenerse seca y libre de coágulos, hasta que la fina capa de fibrina que la cubre sea firme y esté seca.

Debe colocarse sobre la piel un tul graso de malla ancha que permita el paso de la exudación, y después la retirada del ven- daje sin que las gasas se adhieran a la su- perficie cutánea. Sobre este tul se coloca- rán gasas o compresas, dependiendo del tipo de herida, y todo ello se mantendrá mediante un vendaje tubular de malla tipo Elastofix. Estos vendajes deben conservar- se hasta la retirada de los puntos. No obs- tante, como la herida debe mantenerse seca y limpia, se cambiarán tantas veces como sea necesario para conservar aquélla en las condiciones más óptimas para su ci- catrización.

La retirada de los puntos debe hacerse tan pronto como sea posible, lo cual depen- de de muchos factores: grado de tensión,

Figura 7.34. Orden en el que se deben de aplicar los puntos de sutura en una hetida cutánea. La primera sutura se coloca en el punto medio de la longitud de la herida. Cada espacio restante se va dividiendo en dos mediante puntos de sutura simple hasta terminar de cerrar toda la herida. Los nudos de la sutura deben quedar en el lado de la herida de mejor irrigación o donde menos se note la cicatriz.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 221

localización, línea de la herida, etc.; por ello, no es posible establecer unos límites fijos para su ejecución. Normalmente exis- te una pauta de retirada de puntos en de- terminados dias y en distintas localizacio- nes, pero creemos que, en general, este es un mal sistema.

La experiencia clínica es la única que in- dica al cirujano cuándo una sutura debe ser retirada sin problemas. Pero en térmi- nos generales cabe afirmar que, salvo algu- nas complicaciones, los puntos pueden ser retirados entre los 5 p los 7 dias.

La técnica de retirada de los puntos debe ser correcta ya que de lo contrario nos arriesgamos a dificultar su cicatrización. La sección de la sutura se debe hacer por debajo del nudo de forma que sólo una pe- queña cantidad del hilo que ha estado ex- puesto recorra el interior de los tejidos (fig. 7.35). La tracción para extraer la sutu- ra se hace hacia la cicatriz, en la dirección que indica el esquema. Si se efectúa aleján- donos de la cicatriz, nos exponemos a que ésta se abra por la tracción ejercida sobre uno de los bordes. No debemos olvidarnos de aplicar un antiséptico suave sobre la parte expuesta de la herida. que debemos suponer contaminada, antes de proceder a retirar los puntos. Olvidar este detalle puede facilitar la siembra bacteriana profunda en el trayecto de la sutura al ser ésta retirada.

Una vez retirados los puntos, dejamos la

herida sin fuerza de contención, de manera que un brusco movimiento de tensión pue- de causar su dehiscencia. Debido a ello, y dependiendo del lugar y de la precocidad con que se retiren los puntos, podemos pro- teger la herida con unos puntos de espara- drapo quirurgico tipo Steri-Strip, que man- tendremos durante unos días. Pasado este tiempo de protección, el soporte de la heri- da es de poco o de ningún valor.

La cicatrización es el resultado de la re- generación de los tejidos y del cierre de una herida. Su evolución está condiciona- da por una serie de factores bioquimicos a nivel de la solución de continuidad que re- presenta la lesión, por unos cambios en las estructuras tisulares y por una serie de procesos a nivel tisular, que determinarán la formación de la cicatriz.

En toda regeneración de tejidos van a existir dos fases diferenciadas con el fin de restaurar las estructuras dañadas. Una pri- mera fase de regresión (fase R) seguida de una segunda fase progresiva de diferencia- ción y crecimiento (fase P) (Bondia).

Figura 7.35. Manera de retirar un punto de sutura. La sección del hilo debe de hacerse por debajo del nudo. Al retirar el punto lo debemos hacer traccionando sobre la herida y no alejandonos de ella para evitar que la cicatriz se abra.