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Princpios do Tratamento de Tecidos Moles 1.IntroduoUso
apropriado do exerccio fisioteraputico no tratamento de disturbios
osteomioarticulares depende:Identificao da estrutura
envolvidaReconhecimento de seu estgio de recuperaoDeterminao das
limitaes funcionais ou das incapacidades
Exame da regio envolvida pr-requisito identificar as estruturas
comprometimentos e limitao da funo determinar os estgios de
recuperao do tecidos
Tratamento conservador no regridem tt cirrgico
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2. Gravidade da Leso Tecidual
a)Grau IDor leve no momento da leso ou nas 1s 24 hsEdema leve,
sensibilidade local Dor tecido sobrecarregado
b) Grau IIDor moderada interrupo das atividades Dor sobrecarga e
palpao do tecidoLeso ligamentar fibras rompidas aumento de
mobilidade
c) Grau IIIRuptura ou avulso completa ou quase que completa do
tecidoDor intensaSobrecarga geralmente indolorPalpao revela
falhaLigamento rompido instabilidade da articulao
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3. Microestrutura do Tecido Conjuntivos
Tecidos conjuntivos 3 componentes:Fibras (colgeno e
elastina)Substncia Basal em liquido tecidual associado
(glicoaminoglicanos proteoglicanos)Substncias celulares
(fibroblastos, fibrcitos e clulas especfica para cada tecido
conjuntivo)Funo dos tecidos propores relativas componentes intra e
extracelulares colgeno, elastina, proteoglicanos, H2O e protenas
contrteis
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Ligamentos: 2/3 H2O; 80% colgeno; pequena quantidade de elastina
e proteoglicanos 1%Tendo: fibras colgenas que conectam msculo ao
osso; 30% colgeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina baixa
elasticidade do tendoCartilagem articular: 80% H2O; colgeno;
proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor
contedo hdrico e desaparecimento das propriedades mecnicas
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5. Irritabilidade do TecidoAgresso ao tecido conjuntivo leso
mecnica, irritante qumico resposta vascular e celular semelhante
irritabilidade ou sensibilidade dividida em 3 estgios:
5.a Estgio Agudo (Reao Inflamatria)Sinais de Inflamao edema,
rubor, calor, dor em repouso e perda da funo;Movimento doloroso ADM
proteo do paciente antes da amplitude completaDor e comprometimento
dos movimentos estado qumico alterado (irritao das terminaes
nervosas); da tenso dos tecidos (edema) e defesa muscularEstgio 4 a
6 dias perpetuao da agresso
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5.a.1 Resposta do Tecido Inflamao
Envolve respostas celulares, vasculares e qumicas tecido1 48hs
alteraes vasculares exsudao de clulas e dos solutos (vasos
sanguneos e cogulos) nesse perodo neutralizao dos irritantes
qumicos ou estmulos nocivos , fagocitose (limpeza dos tecido
morto), atividade fibroblstica inicial e formar novos capilares
mecanismo proteo
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5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de ProteoPapel do
FisioterapeutaControlar os efeitos da inflamao; facilitar a
regenerao da ferida e manter a funo normal nos tecidos e regies do
corpo que no foram afetados
Educao do PacienteInformar o paciente sobre a durao esperada dos
sintomas, curta durao O que ele pode fazer durante o estgioPrecaues
e Contra-indicaes apropriadas
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Proteo dos Tecidos Lesados dor musculoesqueltica e promover
regenerao proteo da parte afetada nas 1s 24 a 48 hs repouso
(splints, faixa, gesso); Frio; Compresso e ElevaoDependendo do tipo
da leso e da gravidade benefcios mtodos manuais controle da dor e
edema massagem e oscilaes articulares suavesDispositivos auxiliares
marcha
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Intervenes e Dosagens EspecficasADM passiva dentro do limite da
dor manter a mobilidade articular; melhorar a dinmica dos fluidos e
manter a nutrio dentro das articulaes; inicialmente muito
pequenaTcnicas de mobilizao articular com dosagem baixa tcnicas de
separao e deslizamento graus I ou II (melhora a dinmica dos fluidos
Isomtricos: suaves, intermitentes e muito baixa s/causar dor ou
compresso articularLeso muscular tcnicas isomtricas msculos na
posio encurtada Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado
e suavidade serve para ajudar prevenir aderncias
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Intervenes em reas Associadasmanter o estado mais fisiolgico
possvel das reas relacionadasADM: ativo ou passivas depende da
proximidade e do efeito sobre o tecido lesadoFora Muscular:
resistncia apropriada nos msculos relacionados com o tecido lesado;
preparar para dispositivos auxiliaresCirculao: atividades
funcionais e uso de faixas elsticas de suporte
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Preveno de Efeitos Adversos da Imobilidade
Evitar a imobilizao completa ou contnua aderncia de fibrilas em
desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido
conjuntivo e alteraes na cartilagem articularObjetivo a longo prazo
formar cicatriz forte e mvel no local da leso
Incio rede de formao de fibrilas aleatrias arranjo organizado
foras mecnicas movimentos passivos (quando tolerado)
Movimentos especficos com intensidade suave
OBS:Movimento em excesso doloroso e leso do tecidoDosagem do
movimento passivo gravidade da lesoMovimento tolerado benfico sem
inflamao Movimento ativo contra-indicado no local da inflamao
benficos em regies vizinhas manter a integridade, auxiliar a
circulao e fluxo linftico
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5. b Estgio Subagudo (Reparo e Regenerao)Sinais de inflamao
diminudos progressiva e ficam ausentesAo testar a ADM dor
resistncia dos tecidos no final d ADM disponvelDor novo tecido
sobrecarregado tolernciaMsculos fracos ao testeEstgio dura 10 a 17
dias (14-21 dias aps o surgimento da leso) 6 semanas (circulao
limitada tendo)
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5.b.1 Resposta do Tecido Reparao e RegeneraoDo 2 ao 4 dia
inflamao comea a diminuirInicio resoluo do cogulo e reparo do local
lesado (10 a 17 dias)Sntese e deposio de colgeno caracterizam esse
estgio remoo dos estmulos nocivos crescimento de leitos capilares
da atividade fibroblstica; formao de colgeno e desenvolvimento de
tecido de granulao fibroblastos em grande nmero (4 dia aps a leso)
produo de novo colgeno colgeno imaturoAtividade miofibroblstica
comea por volata do 5 dia retrao da cicatrizFechamento da ferida
msculos e pele (5 a 8 dias) tendes e ligamentos (3 a 6
semanas)Tecido conjuntivo fino e desorganizado crescimento e
alinhamento corretos cargas tensivas
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5.b.2 Diretrizes para o tratamento Fase de Movimento
ControladoPapel do fisioterapeuta decisivoPaciente sente-se muito
melhor dor no mais constante e movimento ativo pode ser
iniciadoiniciar e progredir com exerccios e atividades no
destrutivas exerccios e atividades que fiquem dentro da tolerncia
dos tecidos em regenerao, para que reajam a eles sem que ocorra
nova leso
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Educao do pacienteInformar o paciente sobre o que se espera
nessa fase; tempo de regenerao Encoraj-lo a retornar as atividades
normais que no exacerbem os sintomasEnsinar ao paciente um programa
de exerccios domiciliares e ajud-lo a adaptar atividades de
trabalho e recreativas
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Inicio dos Exerccios Ativos
Uso restrito da regio lesada fraqueza muscular
Perodo de Transio iniciar os exerccios ativos dentro da
amplitude de livre de dor progredir exerccios de resistncia a
fadiga e de fortalecimento intensidade e frequncia seguras
OBS: sinais de inflamao a intensidade dos exerccios inflamao
crnica
Exerccios Isomtricos em Mltiplos ngulos
Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do msculos
sem sobrecarga intensidade e os ngulos ausncia da dor
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Exerccios Ativos de Amplitude de MovimentoAtividades ADM livres
da dor desenvolver controle mobilidade planos simples e isolados
(incio)Controle de Movimento exerccios concntricos com resistncia
leveNo forar alm da habilidade dos msculosResistncia Muscular a
FadigaEnfatizados fibras de contrao lenta edema articular, trauma
ou imobilizao atrofiarInicio exerccio de ADM ativa perodo de
regenerao exerccios de baixa intensidade e alta repetio com leve
resistnciaExerccios protegidos em Cadeia FechadaTecidos em
Regenerao precocemente apoio de peso parcial controlado estimular
as contraes estabilizadores nos msculos e percepo da contraes
musculares
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Incio e Progresso do AlongamentoMovimento restrito na fase aguda
e aderncia da cicatriz da flexibilidade (regenerao) mobilidade e
estimular o alinhamento apropriado tcnicas de alongamento:Aquecer
os tecidos: modalidades fisioteraputicas ou exerccios de ADM a
temperatura do tecido e relax-loTcnicas de Inibio: musculos que no
relaxam interfere na mobilidade contrair-relaxar (final da
amplitude)Mobilizao Articular: da mobilidade intra-articular
tcnicas grau III ou de oscilao grau III ou IVTcnicas de
Alongamento: passivo, auto-alongamento Massagem: massagem de frico
transversas mobilizar locais de incisoUso da Nova Amplitude: o
paciente precisa usar a nova amplitude extensibilidade ganha
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5. c. Estgio Crnico Maturao e RemodelamentoNo h sinais de
inflamaoContraturas e retrao a amplitude; Fraqueza muscular funo
normal Tecido conjuntivo continua a fortalecer e remodelarDor de
alongamento sentida ao testar estruturas retradas no final da ADM
Estgio dura de 6 meses a 1 ano depende o envolvimento e quantidade
de dano tecidual
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5.c.1 Resposta do Tecido Maturao e RemodelamentoRetrao da
cicatriz devido atividade dos miofibroblastos completa ao 21 dia e
a cicatriz pra de aumentar de tamanho21 ao 60 predominncia de
fibroblastos facilmente remodeladosProcesso de maturao estgio
subagudo avanadoMaturao e remodelamento as fibras de colgeno se
tornam mais espessas e se reorientam em respostas s sobrecargas
colocadas sobre o tecido conjuntivoTempo de remodelamento fatores
que afetam a densidade e o nvel de atividade dos fibroblastos
(tempo de imobilizao, sobrecarga no tecido, localizao da leso e
suprimento vascular)
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5.c.1.2 Remodelamento do TecidoMolculas de colgeno imaturo
unidas e se aderem ao tecido ao redor facilmente remodeladas com
tratamento suave e persistente s possvel por 10 semanas Se no forem
sobrecarregadas devidamente as fibras se aderem ao redor do tecido
formando cicatriz que produz restries. `a medida que o colgeno se
transforma em pontes covalentes e espessas mais forte e resistente
ao remodelamento.14 semanas no respondem ao remodelamento
conseqentemente, cicatriz antiga resposta ruim ao alongamento
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5. c.2 Diretrizes para o tratamentoPapel do Fisioterapeuta
Elaborar uma progresso de exerccios que sobrecarreguem com segurana
o tecido conjuntivo que est amadurecendo flexibilidade quanto de
fora paciente retornar as atividades funcionais e profissionais
Remodelamento do colgeno amadurecendo respostas s cargas usar foras
controladas simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.
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5.c.2.1 Educao do PacientePaciente torna-se responsvel por
realizar os exerccios do plano de tratamentoInstruir o paciente
sobre as progresses biomecnicas seguras da resistncia e do
auto-alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de
sobrecarga excessivaEstabelecer diretrizes do que precisa ser
atingido para o retorno seguro s atividades recreativas, esportivas
ou profissionais.Recomendar modificaes nas atividades da casa, do
trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do
paciente e impedindo o retorno s atividades desejadas
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5.c.2.2 Consideraes sobre a Progresso dos Exerccios necessrio
haver mobilidade intra-articular livre dentro da ADM til restrita
tcnicas de mobilizaoMobilidade articular sem suporte muscular
adequado trauma articulao ou padres anormais de movimento fora
perda de mobilidade intra-articular exerccios isomtricos em
mltiplos ngulosMobilidade intra-articular restaurada ADM disponvel
exerccios dinmicos resistidos ADM disponvel
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5.c.2.3 Progresso do AlongamentoAlongamento contratura ou
aderncia tcnicas especficas mobilizao articular, massagem
miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento.Progresso da
intensidade e a durao da manobras sem que haja nenhum sinal de
aumento de irritao alm de 24 hs
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5.c.2.4 Progresso dos Exerccios de Desempenho Muscular:
Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Fora e Resistncia Fadiga
medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a
manuteno e o remodelamento apropriados do tecido em regenerao;
enfatizar os exerccios progressivos controlados, para alcanar as
atividades funcionais.Paciente com fraqueza muscular de
determinados msculos isolar a ao do msculo desejado ou usar
movimentos unidirecionais para percepo de atividade muscular e
controle do movimento.Progredir os exerccios de movimentos simples,
isolados e unidirecionais movimentos com padres complexos e
multidirecionais coordenao de todos os msculos funcionando para a
atividade desejada
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Progredir os exerccios de fortalecimento para simular demandas
especficas, cadeia cintica aberta e fechada, contraes excntricas e
concntricasProgredir os exerccios de estabilizao de tronco,
controle postural e equilbrio e coorden-los com movimentos dos
membros para produzir padres de movimentos corporais totais
efetivosDesenvolver a resistncia muscular fadiga nos msculos
movimentadores primrios e estabilizadores
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5.d. Estgio de Inflamao Crnica Estado de Inflamao
ProlongadaSintomas de aumento de dor, edema e defesa muscular
durando vrias horas aps a atividadeAumento da sensao de rigidez aps
o repouso,Perda de ADM 24 horas aps a atividade e rigidez cada vez
maior do tecido medida que a irritao persiste.
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5.d.2 Etiologia da Inflamao Crnica que Leva Dor Prolongada ou
RecorrenteUso excessivo, trauma cumulativo, esforo repetitivo
microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforo repetitivo
enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga quebra das ligaes
transversas das fibras de colgeno e inflamaoNova Leso de uma
cicatriz antiga tecido cicatricial no to malevel cicatriz se adere
ao tecido ao redor alterao na transmisso de foras e absoro de
energia regio mais suscetvel leso com sobrecarga
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5.d.3 Diretrizes para o Tratamento Inflamao CrnicaPaciente com
sintomas de inflamao crnica comear o tratamento controlando a
inflamao aps controle progresso comprometimentos e limitaes
funcionais.a) Inflamao crnica Estgio AgudoResposta inflamatria
perpetuada constante irritao dos tecidos inflamao controladas
evitar efeitos negativos continua quebra do tecido e excessiva
formao de cicatriz.
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Uso de modalidade fisioteraputicas e repouso identificar e
modificar o mecanismo causador da irritao crnicaDescrever ao
paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamao contnua e
explicar a estratgia de intervenoInicialmente atividades que no
sobrecarreguem os tecidosComear com exerccios com intensidade que
no sobrecarreguem os tecidos envolvidos com intensidade corretivas
apropriadas nas regies relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos
envolvidos.
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b) Estgios Subagudo e Crnico de Regenerao aps a Inflamao Crnica
Dor progredir o paciente programa de exerccios com sobrecargas
controladas tecido conjuntivo na regio suportar as cargas
impostas.