Curso de Oncologia de Mama para Estud a ntes d e Medicina Princípios de Radioterapia Dr. Arthur Accioly Rosa Especialista em Radioterapia Delfin Radioterapia Hospital Portugues Hospital São Rafael [email protected]
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Curso de Onco logia de Mama para
Estudantes de Medic ina
Princípios de
RadioterapiaDr. Arthur Accioly Rosa
Especialista em RadioterapiaDelfin RadioterapiaHospital Portugues
Hospital São [email protected]
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Especialidade médica que utiliza a radiação ionizante com
objetivos terapêuticos
Tratamento de Doenças Benignas e Malignas
Quelóides, pterígio, anti-inflamatória, etc...
Neoplasias (maioria das indicações)
RadioterapiaConceitos Básicos
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Objetivo da Radioterapia
Morte celular
Perda da capacidade proliferativa Perda da integridade reprodutiva
Mecanismo
Lesão do DNA
Acúmulo de danos subletais. Alteração no DNA impede divisão e
reprodução
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S S
S
S
S
S S
S
A
A
P
P
P
P
P
P
T
T
C
C
G
G
2 nm
4 nm
p+
e-
OH
HOH-
Mecanismo de Lesão Celular
p+
e-
Ação Indireta
Ação Direta
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
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Produtos da Lesão Celular
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
Dano Letal
Dano Sub-letal Reparo
Mutação
Apoptose
Dano Potencialmente letal
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Aberrações Cromossômicas
Letais:
Dicêntrico
Ponte em Anáfase
Não Letais:
Translocação simétrica
Deleções pequenas
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Aberrações Cromossômicas
Dicêntrico
DICÊNTRICO
NORMAL
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkinsdano letal
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Aberrações Cromossômicas
Ponte de Anáfase
NORMAL
PONTE EM ANÁFASEHall EJ et Al
Radiation for the Radiologist5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
dano letal
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Aberrações Cromossômicas
Translocação Simétrica
Quebras em dois cromossomos antes da fase S
Pontos de quebra são trocados
Ativação de oncogenes
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
dano não letal
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Aberrações CromossômicasDeleção
Duas quebras no mesmo braço de um mesmo cromossomo
Perda do material genético entre as duas quebras
Associado a carcinogênese (perda de gene supressor)
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
dano não letal
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Dano Letal Dano Sub-Letal
Danos Letal e Sub-letal
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0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
0.005
M G1 S G2
1.0
0.1
0.01
0.001
7.1 Gy
G2/M G1 S Inicial
S tardia
5.0 10.0 15.0
Dose (Gy)
F
r a ç ã o
d e
S o b r e v i d a
Fase do Ciclo Celular
Efetividade no Ciclo Celular
Sobrevida Celular x fases da célula
Zeeman EM
Gunderson and Tepper Clinical Radiation Oncology1st Ed -2000- Churchil Livingston
Mesma dose de radiação em diferentes fases do ciclo celular
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Efetividade no Ciclo CelularM
G2 G1
S (fase de síntese de DNA)
(Mitose)
Radiosensibilidade
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5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
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0.1
100
0 2 4
Dose, mGy
0.01
10
1
0.001
A B C D f r a ç ã o
d e
s o b r e v i d a
Chinese Hamsters Cells
E
Concentração de Oxigênio
Efeito da Radiação
A: air (210,000 ppm)
B: 2200 ppm O2(0.25%)
C: 355 ppm O2
D: 100 ppm O2
E: 10 ppm O2
Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins
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Concentração de Oxigênio
Efeito da Radiação
100
75
50
25
0
1 2 3 4 5 6 7 8 90
C o n t r o l e
L o c a l
Anos após tratamento
> 13 g/dl
< 13 g/dl
P=0.01
100
75
50
25
0
1 2 3 4 5 6 7 8 90
S o b r e v i d a
g l o b a l
Anos após tratamento
> 13 g/dl
< 13 g/dl
P=0.01
Fein DA, et al.J Clin Oncol 1995;13:2077 –83.
Níveis de Hemoglobina Pré-tratamento Influenciam o Controle Local e aSobrevida de Pacientes com Tumores T1 e T2 de laringe Glótica
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Os“R ”
da Radioterapiahoras dias
Re-oxigenação
Redistribuição
ReparoRepopulação
Intervalo entre frações
M o r t e C e l
u l a r
R eparo ao dano sub-letal
R edistribuição no ciclo celular
R epopulação a partir de clone resistente
R eoxigenação a partir de uma célula hipóxica
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Fracionamento
Objetivo:
Permitir a recuperação dos tecidos normais entre os tratamentos(repopulação)
Diminuir a morbidade aguda da radiação (reparo)
Frações habituais diárias: 180-200 cGy/dia
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Tipos de Fracionamento em RXT Convencional
1.8 a 2.0 Gy em 5 frações/semana
Total de 6 a 8 semanas Objetivo de minimizar complicações tardias
Fracionamento Acelerado 1.8 to 2.0 Gy em duas a três frações/dia Dose total similar (menor tempo de tratamento)
Diminuição da repopulação (aumento no controle local)
Aumento nas complicações agudas
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Hiperfracionamento
1.0 to 1.2 Gy duas a três vezes por dia, 5 dias/semana
Tempo de tratamento usual
Aumento na dose total
Aumenta potencialmente o controle local
Taxas equivalentes de complicações tardias Elevação na taxa de complicações agudas
Tipos de Fracionamento em RXT
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Razão TerapêuticaCélulas Normais e Tumorais
dose
100
50
0
p e r c e n t u a l
d e
p a c i e n t e s
complicaçãocontrole local do
tumor
D2
D1
D3
Q
P
Razão Terapêutica= D2/D1
Perez CPrinciples and Practice of Radiation Oncology3rd Ed -1997- LWW
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1895 Descoberta dos Raios X
Wilhelm ConradRoentgen27/03/1845 † 10/02/1923
Descobriu os Raios X 8 de novembro de 1895 Pesquisa de Raios Catódicos Prêmio Nobel de Física (1901)
Lenard’s Tube
Platinocianato de
Bario
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Aparato de Raios X
de Roentgen
Mão da Berta
1895 Descoberta dos Raios X
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1896 Descoberta da Radioatividade
Henri Becquerel15/12/1952 † 25/08/1908
Descobriu a Radioatividade Experimentos com Sais de Urânio
Prêmio Nobel de Física (1903)
Placa Radiográfica mostrando
os efeitos da radioatividade
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Pioneiros
Marie SklodowskaCurie07/11/1867 † 04/07/1934
Descoberta da Radioatividade Isolou os elementos Thorio, Radium ePolônio Pesquisas com eletrômetro de Pierre Curie
Premio Nobel de Física (1903)
Premio Nobel de Química (1911) Morreu de Anemia Aplástica
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Pioneiros
Pierre Curie15/05/1859 † 19/04/1906
Descoberta da Radioatividade Isolou os elementos Thorio, Radium ePolônio Desenvolveu o eletrômetro de Curie
Premio Nobel de Física (1903)
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1896 Primeiros Tratamentos
Leopold Freund04/04/1868 † 07/01/1943
Radiologista Judeu Austríaco Professor de Radiologia da Universidade deViena
Primeira pessoa a usar as radiações ionizantescom efeitos terapêuticos
Tratamento com sucesso de um volumoso nevuscutâneo, nas costas de uma criança de 5 anosem 1986. O caso foi publicado em 1901
Escreveu o primeiro livro de radioterapia em1903
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1896 Primeiros Tratamentos
Emil Grubbe01/01/1875 † 26/03/1960
Médico Americano (Medical College ofChicago)
Registros que tratou um tumor recorrentede mama 17 dias apos a publicação deRoentgen
Publicação formal realizada somente em
1901
Diversos problemas de saúde • Anemia • Dermatite actínica • Mais de 90 intervenções cirúrgicas
inclusive a amputação do braço esquerdo • Morreu com múltiplos CEC metastáticos
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1906 Radiobiologia
Bergonie e TribondeauDescobriram a Radiosensibilidade
Lei de Bergonie e Tribondeau
A sensibilidade da célula a radiação é proporcional a sua atividade reprodutiva e inversamente proporcional
ao seu grau de diferenciação
Quanto mais madura e especializada é a célula, menos
sensível ela é a radiação
Louis Tribondeau
Jean AlbanBergonie
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Tratamentos nos Primórdios
Hemangioma tratado em 19072 fontes de Radium (5 doses de
1h)
Crossfire TechniqueWickhan & Degrais Textbook 1910
Hemangioma tratado em 1910Crossfire Technique
15’ 4x/sem por 5 meses
Wickhan & Degrais Textbook 1910
RXT em neoplasia de pescoço 1934
Bomba da Radium de FlintLondres - UK
RXT em neoplasia de pescoço 1930
Bomba da Radium de BryanSimmonsWestminster Hos ital - UK
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Tratamentos nos Primórdios
Tratamento de CBC - 1905Tubos de Radium
RXT para Epitelioma de face - 1915London’ s Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama
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Tratamentos nos Primórdios
RXT em neoplasia de cabeça e pescoço -1920
Moldes de Radium
RXT em neoplasia de pescoço -1925
Bomba da Radium de Sluys &Kessler
13 fontes de Radium
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Tratamentos nos Primórdios
Equipamento de Raios X- 1905London’ s Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama
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Outras aplicações terapêuticas ...
Década de 1920Compressas com Radium
Década de 1920Propaganda de Creme Radiotativo
Embelezador
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TOXICIDADE e FRACIONAMENTO
2o ICR- Padronização
Início da Aplicação Prática doConceito do Fracionamento
Henri Coutard Claudius Regaud
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Normatização
Normas técnicas para atividades envolvendo radiação
Parte Clínica de Radioterapia
– ICRU 38 – braquiterapia ginecológica
– ICRU 50 – teleterapia
– ICRU 58 – braquiterapia intersticial
– ICRU 62 – suplemento 50 – ICRU 71 – elétron terapia
– ICRU 82 – IMRT
Em 1950 foi criado o ICRU
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www.icru.org
Volumes
GTV – “gross tumor volume”
CTV – “
clinical target volume”
PTV – “planned target volume”
OAR – “organ at risk ”
PRV – “planning organ at risk ”
IM – “internal margin”
SM – “setup margin”
Prescrição
C
B
GTV
CTV
C T V
Internal
Margin
(IM)
Setup
Margin
(SM)
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Década de 1950
OrtovoltagemStabilipan
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Década de 1950
1951
1a Unidade de Co60
London - On
1953
1oLINACNewcastle
LINAC
Stanford - H. Kaplan 1956
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Unidades de CobaltoterapiaMegavoltagem (energia média de 1,25Mv)
Primeira grande evolução da radioterapia Permitiu uma melhor abordagem de estruturas profundasMeia vida de 5,26 anos Diminuição de investimento em tecnologia depois doaparecimento dos aceleradores lineares Prevalência das máquinas até a década de 1990
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Década de 1960
Gamma Knife1968
Lars Leksell23/11/1907 † 1986
Inventor da Radiocirurgia
1949Prótons
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Década de 1980
Aceleradores Lineares ComputadorizadosMegavoltagem (fótons e elétrons, até 25Mv)Independência de fontes radioativasDesenvolvimento Eletrônico Adaptação de acessórios de colimação (MLC)Controle de imagemMelhor segurança
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Década de 1980Braquiterapia Moderna
Sistemas de Planejamento Computadorizados Guiada por imagem
HDR
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Década de 1990RXT 3D
Características – Tridimensional
– Anatomia radiológica e volumétrica
– Margens de setup menores
– Campos conformados – Maior precisão
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Década de 1990 #1995#
Radioterapia de Intensidade Modulada - IMRT – Tratamento tridimensional
– Possibilidade de esculpir a dose de radiação
– Heterogeneidade de dose
– Redução de dose em tecidos sadios e redução de morbidade
–
Escalonamento de dose
3D CRT IMRT
Formato dos campos
Direção dos feixes
Variação na intensidade do feixe
no campo de tratamento
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Décadas de 1990-2000-...
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Radiocirurgia Moderna
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Geração
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GeraçãoIGRT, Estereotaxia e Tratamento
Volumétrico
Elekta - Synergy
Geração
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GeraçãoIGRT, Estereotaxia e Tratamento
Volumétrico
Varian True Beam
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Cyber Knife
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Proton Beam
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IGRT / x-ray
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Radioterapia Intra-operatória
intrabeam
Novac 7 Cone no LINAC
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Colimações
ã
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Fixação e Posicionamento
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Planejamento
AntesCaracterísticas – Bidimensional
– Anatomia radiológica etopográfica
– Margens de setup maiores – Campos maiores
– Menor precisão
– Dependência de Criatividade
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Planejamento - Agora
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Planejamento - Agora
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Planejamento - Agora
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Planejamento - Agora
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Parotidas
Planejamento - Agora
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LNFsPrimários
Micro-Extensões
MetástasesSub-clinicas
Célulascirculantes
L o g 1 0
c e l l s
9
6
3
C
i r u r g i a
R a d i
o t e r a p i a
Q u i m i o t e r a p i a
I m u n o t e
r a p i a
Perez CA et alSemin Oncol 4:387-397,1977
Câncer
Indicações de Tratamento
R a d i
o t e r a p i a
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Princípios de Radioterapia
Indicações de TratamentoRadical
Exclusiva
Neoadjuvante ( +QT ) Adjuvante ( +QT )
Concorrente ( +QT )
Paliativa Anti-álgica
Desobstrutiva
Hemostática
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IMRT (Intensidade Modulada)
Convencional (2D)
Conformacional (3D)
Radiocirurgia
Princípios de RadioterapiaModalidades de Teleterapia
IORT (Intra-operatória)
Radioterapia Exterotáxica
IGRT (guiada por imagem)
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Convencional
Princípios de RadioterapiaModalidades de Teleterapia
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Radioterapia Tridimensional
Aquisição de Imagens
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Conformada 3D
Princípios de RadioterapiaModalidades de Teleterapia
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MLC
Alloy
Princípios de RadioterapiaColimação Individualizada
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Histograma Dose-Volume
Cálculo
100
75
50
25
25 50 75
% Volume
Dose Gy
3DCRT
IMRT
Reto
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3D CRT IMRT
Formato dos camposDireção dos feixes
Variação na intensidadedo feixe no campo
de tratamento
Modulação do Feixe
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Fluência
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IMRT
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IGRT
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Radiocirurgia
MAV
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Radiocirurgia
Indicações Usuais
Lesões Benignas Neurinoma do Acústico Neuralgia do Trigêmio
M.A.V.
Adenoma Hipófise
Metástases Cerebrais
Melanomas Uveais
Tumores Cerebrais (GBM, Gliomas, Etc..)
Reforço
6 meses pos 1ª SRS
6 meses pos 2ª SRS
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Radioterapia Intra-operatória
intrabeam
Novac 7 Cone no LINAC
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Total Body Irradiation
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Total Skin Irradiation
Mycosis Fungoides
Linfoma cutâneo de células T
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Intra-luminal
Intersticial
Intra-cavitária
Contato
Braquiterapia
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BraquiterapiaIntra-luminal
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BraquiterapiaIntra-cavitária
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BraquiterapiaIntersticial
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BraquiterapiaContato
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Câncer de MamaHistórico
Egito1 a descrição de
ca.de mama
1600 AC
Hipocratesdescreve um caso de
câncer de mama
400 AC
GalenoVasos sanguíneos
envolvendo o tumor (pernas de caranguejo)
200 DC
Virchowcélulas epiteliais
invasão local e centrifuga
1899
1889
Halstedprimeira mastectomia
radical
1906
OmbredanneRetalho de músculo peitoral
para reconstrução imediata
FisherConceito de doençasistêmica
1960
Pateymastectomia radical
modificada
1948 1987
HellmanHipótese do espectro
local e sistêmico
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St. Bart
s Hospitaltumorectomia + implante
de radium
1930
FisherNSABP B-06
tumorectomia + RXT= mastectomia
1989
1990
VeronesiMilan I, II e III
quadrantectomia + RXT= mastectomia
Câncer de MamaHistórico - Radioterapia
1993
David KragLinfonodo Sentinela
Mama
1997
Danish TrialBritish Columbia Trial
RXT pós mastectomia
com ganho de sobrevida
1994
RXT ParcialBraquiterapia
2001
VeronesiIORT
1998
IMRTFinal da década de 90
2004
MammositeBQT HDR
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Comportamento
Surge dentro dos ductos.
Distribuição segmental (multifocalidade)
Não invasivo
Não causa metástase.
Câncer de MamaCDIS
Burstein HJ, et al. N Engl J Med 2004;350:1430-41.
Cirurgia
Mastectomia Radical Cura em 98%. Recorre em até 15 anos
Metade das recorrências são invasivas.
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EXCISÃO LOCAL ISOLADA Recorrência local 13 a 60%
50% invasivas
Maior no comedo
SÉRIE DE LAGIOS 79 cdis não palpável
Tumorectomia sem rxt ou cirurgia axilar
Recorrência de 19% 15 anos
50% invasivas
Câncer de MamaCDIS
Lagios et al - Cancer 1982;50:1309-14
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NSABP B06
Estudo Retrospectivo e Randomizado.
2072 mulheres EC I/II. 76 com CDIS
Tumorectomia vs Tumorectomia + Rxt vs Mastectomia.
Sem Quimioterapia.
Recorrência Local Tumorectomia 56%.
Tumorectomia + Rxt 7%
Mastectomia 0%
Câncer de MamaCDIS - Radioterapia
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
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NSABP B17
818 pctes com CDIS pós-tumorectomia.
Radioterapia X Observação.
Sem dissecção Axilar.
391 tumorectomias
399 Tumorectomias + RXT
Câncer de MamaCDIS - Radioterapia
Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.
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NSABP B17
Recidiva Local 13, 4 X 8,2%
Recidiva como CA Invasivo 13,3 X 3,9% Necrose e margens (+) Risco de CA homolateral.
Microcalcificacões Recorrência.
Todas se beneficiaram com RXT
Limitações
Extensão das margens
Sem mamografia
Câncer de MamaCDIS - Radioterapia
Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.
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Radioterapia - Resumo
Indicado nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora.
Dose: 44-50,4 Gy/25fx. 1,8-2Gy/dia
Volume de Tratamento:
- Mama residual.
- Não tratar cadeias de drenagem.
Técnica de campos tangentes.
Boost
Pode ser utilizado em pacientes com margens exíguas.
Seu benefício definitivo não está bem estabelecido
Câncer de MamaCDIS - Radioterapia
SchnittSJ, et al: Cancer 1994;74:1746-51.
Bartelink H,et al : N Engl J Med 2001;345:1378-87.
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Cirurgia Radical
Mastectomia Radical Clássica (Halsted)
Mastectomia Radical Modificada.
Pattey
Madden
Cirurgia Conservadora
Quadrantectomia
Tumorectomia
Cirurgia Radical X Cirurgia Conservadora Excisão Local + Rxt = Mastectomia + Esv. Axilar
NCI Tratamento primário (EC I/II)
Relação Tumor x Mama.
Câncer de MamaCâncer Ductal Invasivo
Sir William Halsted
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NSABP B06 2163 pacientes
Tumorectomia + Esv. Axilar + Rxt vs MRM
1200 pacientes com tumor < 4cm e Axila (-) Axila (+) Quimioterapia
Rxt em 5 semanas sem reforço
Recorrência Local
Com Rxt = 1% Sem Rxt = 4-5%
SLD
T + EA + Rxt = MRM
Câncer de MamaCâncer Ductal Invasivo
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
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Câncer de MamaNSABP-B06
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
Conclusões O tratamento conservador, associado a QT adjuvante em mulheres
com Linfonodos(+), é apropriado para pacientes com câncer de mama
ECI/II, desde que as margens estejam livres de tumor
Os resultados estéticos são satisfatórios após 20 anos de seguimento
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Câncer de MamaTratamento Conservador
MILAN I Não há papel para MRM em tumores pequenos
MILAN II Cirurgia conservadora deve ter margens (-) e incluir RXT
MILAN III Rxt pós quadrantectomia reduz risco de recorrência local
Conclusões:
volume ressecção recorrência local
RXT é muito eficazRXT recorrência local mesmo se margens (-)margens livres não deve eliminar ttos adicionaismargens positivas 2x risco de recidivacomponente intraductal extenso = re-excisão
Veronesi U, et al: N Engl J Med 2002;347:1227-32
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Câncer de MamaTratamento Conservador
Reforço sobre Leito Cirúrgico
EORTC
5569 pacientes T1-T2,N0-1,M0 Tumorectomia + Esv. Axilar + 50Gy/25fx toda a mama
Observação X Reforço 16Gy/8fx
Seguimento médio de 5 anos
Redução do risco de recidiva local principalmente em pacientes
abaixo de 50 anos (6,4% X 4,3% p<0,0001)
Bartelink H, N Engl J Med 2001;345:1378-87
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Câncer de MamaTratamento Conservador
Reforço sobre Leito Cirúrgico
Lyon
1024 pctes com Tumores <3cm. Excisão local + 50Gy/20fx.
Observação X Boost de 10Gy com elétrons.
Recorrência Local 4,5% X 3,6%.(p=0 .044).
Redução significativa do risco de recidiva local sem
comprometimento estético importante.
Romestaing P, et al: J Clin Oncol, 1997,15,963-96
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Câncer de MamaTratamento Conservador
Reforço sobre Leito Cirúrgico – Conclusões
Benefício em trials, questionável de forma absoluta
Em pctes com margens desconhecidas ou positivas existe
redução do risco de recidiva local
Necessidade de resultados em 10 anos para avaliação da
influência do reforço no controle local e sobrevida
Pctes idosas e com bom prognóstico não devem ser elegíveispara reforço
Diversas alternativas técnicas para administração
ASTRO 2006
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Câncer de MamaRXT axilar
estudo n follow up recidiva nota
HalversonWashington University 75 5 anos 3% Sem dissecção
GalperHarvard
418 8 anos 1,4% Sem dissecção oudissecção limitada
WazerTufts
73 5 anos 1,4% Sem dissecção Pacientes >65 anos
Haffty Yale
327 10 anos 3% Sem dissecção Todas as idades
Controle axilar com radioterapia em axila negativa não dissecada
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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Câncer de MamaRXT axilar – Relação com campos tangentes
Cobertura freqüente dos níveis I eII com campos tangentes habituais.
Goodman RL et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:99-105
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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Câncer de MamaResultado Cosmético Pobre
Ressecções grandes em mama pequena
Mamas volumosas
Radioterapia em toda a mama com dose >50Gy
Dose fração superior a 2 Gy/dia
Campos sobrepostos
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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O principal fator preditor de sobrevida na doença inicial é o status
linfonodal e não a escolha da terapia
A presença de doença N1 não compromete a decisão de tratamento
conservador vs. mastectomia
O principal fator preditor de falha local no tratamento conservador é a
margem de ressecção cirúrgica
Câncer de MamaTratamento Conservador
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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Câncer de MamaRadioterapia – Noções Técnicas
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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Com Filtro Sem Filtro
RadioterapiaPlanejamento – Campos Tangentes
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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RadioterapiaPlanejamento 3D
7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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RadioterapiaIMRT
Vicini F, et al: : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(5)
Não Compensado IMRT
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7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly
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RadioterapiaIMRT/ 3DCRT – RTOG 0319 (fase I/II)
Vantagens Potenciais
Não invasivo Homogeneidade ótima
Desvantagens Potenciais
Mobilidade da mama Erros de setup Volume de tecido mamário
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
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RadioterapiaBraquiterapia Intersticial
37 meses
10 meses
2 meses
Chen et al. (William Beaumont Hospital)
199 pacientes
f/u mediano de 6.4 anos (avaliações em 6m, 2a e 5a)
Cosmese de boa a excelente em 95-99%
Melhora de dor, edema, eritema e hiper-pigmentação com o tempo
Fibrose e hipo-pigmentação aumentam até 2anos quando estabilizam
Necrose gordurosa (11%)
Teleangectasia (34%), quase todas GI (<2mm)
Limbergen EV, et al. Curr Opin Oncol 2006; 18:555-62
Kuske et al. (RTOG 95-17)
99 pacientes – fase I/II
f/u médio de 2,7 anos
Toxicidade aguda G3 e G4: LDR (9%) e HDR (3%)
Toxicidade tardia limitada e comparável com XRT
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RadioterapiaBraquiterapia - Mammosite
Vicini F, et al.: Cancer 2005; 104:1138-1148
American Society of Breast Surgeons
1419 pacientes
87 Instituições
8,1% infecção
92% cosmese de boa a excelente
Distância da pele como fator de
complicação (<7mm)
13% de suspensão de tratamento por:
proximidade com a pele incongruência balão/cavidade
achados patológicos
d
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RadioterapiaIORT
Grupo de Milão (Elliot)
Maior experiência até o momento
21Gy dose única com elétrons pós
quadrantectomia Série publicada com 590 pacientes (2003)
f/u mediano de 20 meses
Recidiva 1%
Necrose gordurosa 2,5%
Aguarda maior seguimento
Intra Beam Novac 7
TARGIT
IORT vs WBXRT
Resultado equivalente (pop selecionada)
Vaidya JS et al.: Semin Radiat Oncol 2005; 15:84-91
R di i
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RadioterapiaRadioterapia Acelerada Parcial da Mama
O que é?
Redução do tempo da radioterapia de 6 semanas para 5 dias
Volume de tecido irradiado reduzido-cavidade da tumorectomia com margem de 1-2cm
Dose/dia aumentada-3.4Gy bid X 5 dias = 34 Gy
Administração de dose altamente conformada- Braquiterapia /3D-CRT
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
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T t t d
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Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Tratamento conservadorPadrão de falha fora de leito tumoral
referencia casosfollow up(meses)
falhas fora do leito tumoral
Sem RXT Com RXT
Veronesi UInstituto Europeu 579 109 8/273
(2,9%)2/294
(0,68%)
Clark RMPMH Canada 837 43 15/421
(3,5%)4/416
(0,96%)
Liljegren G.Uppsala Suécia 381 33 3/194
(1,5%)1/187
(0,53%)
T t t d
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Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71
Tratamento conservadorRacional para terapia local no cancer de mama
Baseado na experiência de 20 anos dos estudos NSABPB06 e Milan III
Suportam o conceito que existe um padrão novo de doença que ocorredentro da mama e que a radioterapia convencional de todo parenquima éincapaz de controlar
Esses dados continuam a substanciar que o impacto da radioterapiapós-operatória no controle local de doença acontece no sítio primário dedoença
R di t i P i l A l d d M
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Radioterapia Parcial Acelerada da MamaCritérios de Seleção
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 200r Refresher Course Arthur D. Brachytherapy 2003
Arthur D. J Surg Oncol 2003
Outras indicações provavelmente aceitáveis Ca. lobular infiltrante DCIS Componente intra-ductal extenso Idade?
R di t i
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RadioterapiaNSABP B39 / RTOG 0413
Pacientes elegiveis pós nodulectomia Avaliação com TC
EstratificaçãoEstádio: 0 vs I/II lnf – vs I/II lnf+
Status menopausalStatus do receptor hormonal
Intenção de receber quimioterapia
RXT Mama50-50.4Gy iem 25-28 frações em
toda mama, seguido de boostcom elétrons no leito operatóriocom margens até 60-66.4 Gy
RXT Acelerada Parcial da Mama34 Gy em 3.4 Gy bid x 5 dias
Braquiterapia intersticialou
Mammositeou
38.5 Gy em 3.85 Gy bid x 5 dias
3D Conformal External Beam
Randomização
R di t i A l d P i l d M
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Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71
Radioterapia Acelerada Parcial da MamaConclusões para sustentar estratégia
Baixo padrão de falha clinica local Não existem dados atuais para refutar o conceito de APBI Crescimento no número de publicações e experiência
Estudos Fase III em andamento Diversas questões a serem respondidas– Definição do volume alvo (2mm – 2cm) – Melhor modalidade de tratamento – Controle local tardio – necessita de maior embasamento – Toxicidade tardia
Recomendações atuais: – Escolha adequada de pacientes – Definição clara e sistemática dos volumes alvo – Controle de qualidade
Câ d M
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Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de MamaReconstrução Imediata e Radioterapia
Estudo retrospectivo n=156 Período de 1995 a 2001 Grupo controle com 75 pacientes não
irradiadas, randomicamenteselecionadas na casuística do Hospital
81 pcts receberam rxt pos-mastectomiaconforme algorítimo de tratamento aolado
f/u mínimo de 1 ano (médio 33m)
Câncer de Mama
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Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de MamaReconstrução Imediata e Radioterapia
Classificação de Contratura (Baker)I – Aparência normalII – Aparência normal com maior rigidez à palpaçãoIII – Firme com distorção visível e palpávelIV – Distorção esférica óbvia dura e dolorosa
40% 11%
Câncer de Mama
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Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de MamaReconstrução Imediata e Radioterapia
Câncer de Mama
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Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de MamaReconstrução Imediata e Radioterapia
Conclusões
Radioterapia aumenta risco de:
complicações cirúrgicas
contratura de cápsula Mantidas altas taxas de satisfação das pacientes
A reconstrução com implante/expansor é uma alternativacirúrgica aceitável, mesmo nas pacientes que receberão
radioterapia adjuvante. Pacientes não candidatas a reconstrução autógena são o
melhor grupo para esta estratégia.
Al íti d R t ã
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Algorítimo de ReconstruçãoMD Anderson
Mastectomia “ skin sparing”+
espansor sub-muscular(enchimento de solução salina de 100% do voume sugerido pelo fabricante)
acesso a LHP definitivo
consulta com radioterapia
Estágio 1
Sem indicação de RXT PM
Estágio 2
Reconstrução definitiva de mama
TRAM ou SGAP Flap LD + implante
Implante permanente
Indicação de RXT PM
Desinsuflar expansor
Re-insuflar expansor após RXT
TRAM ou SGAP Flap LD + implante
Reconstrução retardada da mama
Kronowitz SJ, et al: Plast Reconstr Surg 2004; 114:950-60
Câ d M
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Câncer de MamaContra-Indicações para Tratamento Conservador
Absolutas
Gravidez (parto deve preceder RXT)
Radioterapia prévia na mama
Dois ou mais focos de malignidade em quadrantesseparados na mesma mama
Áreas extensas suspeitas de malignidade na mamografia
Relativas
Relação tumor x mama Tumor subareolar (central)
Componente intra-ductal extenso
Colagenoses
Câncer de Mama
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Câncer de MamaComplicações da Radioterapia
Queimaduras Pioram com QT associada
Edema de mama prolongado
Fibrose
Linfedema de MS homolateral Plexopatia Braquial
Redução na mobilidade do Braço
Necrose e fraturas de costela
Segundo primário pulmão e esôfago: não confirmado
Doença Coronariana Queda com técnicas modernas
Pneumonia sintomática Incidência em queda (mamária interna)
Câ d M
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Câncer de MamaIndicações de Radioterapia - Standard
Tratamento Conservador “ Sempre ” Boost não standartizado
Pós-Mastectomia Doença residual Tumores T3 e T4 GIII Axila positiva 4 ou mais linfonodos positivos em axila (loco-regional)
Invasão angio-linfática e perineural Ìndice de necrose e aneuploidia
Neo-adjuvante Paliação
Cânce de Mama
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Câncer de MamaIndicações de Radioterapia (direções futuras)
Radioterapia acelerada parcial da mama IMRT HDR Mammosite Elétrons OrtoRx
Melhor conhecimento da biologia tumoralpara seleção adequada de pacientes Tratamentos personalizados
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Importância doDiagnóstico
Precoce