Edgar Vergara Dagobeth Cirujano-Mastólogo PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Jun 17, 2015
Edgar Vergara DagobethCirujano-Mastólogo
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Introducción • La cirugía es el tratamiento más antiguo
del cáncer• Triangulo fundamental T/to:
Cirugía Oncología clínica: mediados siglo XX Radioterapia: mediados siglo XX; después de
rayos X.
• Cirugía: Paciente queda sin enfermedad (R0) Sin efectos carcinogénicos No hay resistencia biológica Económica
Cáncer Manifestación local de enfermedad
sistémica:Más Biología que anatomíaCirugías menos agresivasHalsted, enfermedad locoregionalFisher, enfermedad sistémica Terapias adyuvantes sistémicas
MBE Impacto investigación científica:
Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados
Anecdotalismo reemplazado por la cienciaAbandono de vaciamientos ganglionares
radicales Mayor morbimortalidad No mejoran SG Sirven para estadificación, inferir pronóstico Orientan tratamiento adyuvante
MBE • Impacto investigación científica:
Melanoma cutáneo:Antes 5 cm margen libre tridimensional
Defecto mínimo 10 cm Necesidad de colgajos o injertos
Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario
Sarcomas de extremidades:RLA + RT reemplazo amputación
Cáncer de mama:BGC equivalente VGA
Oncología clínica y RTFundamental para ↓ agresividad
quirúrgicaMRM = tumorectomía + RTQT y RT pre ó post CX. → conservación
órganosTumores embrionarios QT reemplazó la Cx.QT neoadyuvante: salva órganos en 30%QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en
Ca recto y esófagoSarcomas tasa amputación 5%; antes 90%
Ganglios linfáticosAntes cirugía oncológica = cirugía ganglionarHoy, Cx radical de ganglios no modifican SGTratamiento locoregional no altera pronósticoGanglios (+) predictores de factores de riesgoCirujanos oncólogos:
Herbívoros, agresivos biológicamenteCarnívoros, agresivos quirúrgicamente
Ganglios linfáticosGanglio centinela (GC):
1º ganglio adonde drena órgano comprometido
GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionarEvita morbimortalidad de VGDisminuye costos
Vaciamiento de cuello: Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente
afectados Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v,
yugular interna
Ganglios linfáticosConcepto moderno cirugía oncológica:
Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico
Cirugías menores, anatómicas: Mayor significado en cantidad y calidad de vida Oncoplástica de mama:
Conserva mama BGC, si está indicado Conserva estética, en un solo acto quirúrgico SG igual
Ganglios linfáticosCirugías oncológicas menos extensas:
Mejor racionalización de costos Menor tiempo quirúrgico Menos UCI Menos transfusiones Menor mano de obra clínica Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias
Cirugías ambulatorias, casi todas las de: Mama, tiroides Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales,
cuello
Cáncer tempranoCarcinomas in situ:
Fase no invasivaFase ideal de detecciónCirugías menores, son suficientesNinguna terapia adyuvanteCuración es posible
Cáncer tempranoDetección temprana:
En cáncer de estomago, en Japón: 70% en fase temprana Cirugías endoscópicas mínimas Disección y resección endoscópica de la mucosa
Cáncer de mama, EUA: 35% fase temprana Lumpectomía, sin VGA, ni QT
Cáncer de cérvix: Citología → erradicación con solo histerectomía
simple
Tecnología Ha permitido disminuir tamaño de cirugía:
BACAF, revolucionó manejo de tumores Procedimiento sencillo y costo-eficiente Cirugías siempre con biopsia preoperatoria Rendimiento de 95%, en mama y tiroides Permite planeación de la cirugía Paciente libremente accede o no a la cirugía
propuestaBiopsia incisional con aguja tru-cut (core
biopsy) Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ
Tecnología Laparoscopia:
Diagnóstica y terapéuticaCirugía gastrointestinal:
Mandatoria laparoscopia preoperatoria Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque
identifica carcinomatosis peritoneal incipiente En cáncer de colon, tratamiento de elección Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:
Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas
Tecnología Instrumentos de grapado automático:
Permite procedimientos más expeditos Menor tiempo quirúrgicoMenor contaminaciónMayor salvamento de órganos:
Cáncer de recto, evita colostomía Ca esófago distal, evita toracotomía y/o
cervicotomíaElectrobisturí; ligasure, bisturí armónico
↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes
Metástasis Metastasectomía:
a la orden del día en estos tiemposAcompañada de mejores drogas oncológicasMejores técnicas quirúrgicasMejor conocimiento enfermedad metastásicaEC IV resección metástasis (R0) + QT → SG
30%Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:
Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas Cerebrales únicas en Ca mama
Cirugía profilácticaPapel fundamental en prevención cáncer:
Cirugía reductora del riesgoFactores de riesgo, especialmente genéticos:
Ca colon, tiroides, mama Colectomías totales Tiroidectomías totales Mastectomías
Cirugía Oncoplástica Cirugía conservadora no modifica SG:
Preserva órgano y su funciónCirugía oncoplástica además:
Conserva la misma forma natural del órganoPrincipios: oncológicos + reconstrucción
plásticaMejor calidad de vidaCa mama en donde más se ha desarrollado
Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel
Mastectomía ahorradora piel y CAP colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes
Manejo multidisciplinarioTrabajo en equipo: forma mas
costo/eficienteIncluye:
Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo Cirujano oncólogo Algiólogo, sicólogo, trabajador social
Discutir: Orden de tratamiento tipo de radioterapia Mejor droga oncológica Mejor cirugía o no cirugía Mejor tratamiento paliativo
Malas noticiasParte integral del manejo oncológico:
Informar pronóstico, paciente y familia Probabilidades de SG Consecuencias funcionales de la cirugía
Como debe trasmitirse esta información: Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente Estimular al paciente y familia Aceptación con mejor disposición (mente positiva),
los diferentes tratamientos oncológicos
Malas noticiasEpidemiología clínica (clinimetría):
Riesgo relativo Riesgo absoluto SG a 5 ó 10 años Mortalidad operatoria NNT; NND Probabilidades de complicación
Ejemplos: Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay
complicaciones No utilizar palabras imprecisas, vagas:
Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.
Utilizar nomogramas
Cirugías innecesariasAlgunos creen Cx oncológica viola principio
hipocrático: primero no hacer daño:o Intervenciones agresivaso Grandes aperturas de cavidadeso Grandes heridaso Producen incapacidad y dolor
Individualizar al paciente quirúrgico: Tumor quístico de cabeza del páncreas:
80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida
40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso
Evitaría obstrucción biliar colangitis
Cirugías innecesariasIndividualizar al paciente quirúrgico:
Tumores benignos hepáticos: No Cx cuando son asintomáticos Cx son de alta morbimortalidad Desenlaces fatales o complicaciones alto costo
Bocios asintomáticos: Parálisis cuerda vocal
Patología benigna de mama: Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad
Estadificación TNM:
Cuatro estadíos: I – IV I mejor pronóstico IV enfermedad metastásica, peor pronóstico I SG 5 años 90% IV SG 5 años 10 – 15%
Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios
Estadificación Patólogo:
Mejor diagnóstico histopatológico Diferenciación, agresividad, comportamiento
biológico Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor Compromiso de serosa en el intestino
Definir:Cirugía curativa o paliativaRequerimiento de terapias adyuvantes
Estadificación Ca colon o riñón es un estado II ó III
requiere:Conocer compromiso ganglionar:
II GL (-): no necesita terapias adyuvantes III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante
Ca mama:Para estadificar como Tis:
Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico No requiere QT SG 10 años 90%, en la práctica está curado
Paliación Paliar es aliviar sin curarLa cirugía papel trascendental en paliación:
Lo hace de la mejor maneraMorbimortalidad es bajaCa gastrointestinal mayor uso:
Mejor paliación la resección (selección del paciente) En: obstruidos, sangrantes y perforados
Ca inoperable de páncreas: Derivación biliar y gástrica Evita colangitis y permite alimentación
Paliación Requisitos para cirugía paliativa:
Paciente debe tolerar el procedimientoSupervivencia esperada debe ser > 3 mesesCirugía debe tener morbimortalidad bajaCirugía no ser de alta complejidad