Infeções nosocomiais Diana dos Santos Mota Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra [email protected]Aula Teórico-Prática Doenças Infeciosas 10 de Dezembro de 2015 “Principais Focos e Microrganismos”
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Clínico Febre; leucopenia/citose; alteração do estado de
consciência >70 A + 2expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agrava/o das trocas gasosas
= Febre, alteração do estado de consciência >70 A, expetoração purulenta; tosse, dispneia ou taquipneia; roncos/crepitações; agravamento das trocas gasosas; hemoptises; dor torácica pleurítica.
Laboratorial(cultura +)
- HC, LP, escovado/LBA, ≥ 5 cél. no LBA com bact. intracelulares àmicroscopia, histologia
HC e Expetoração Candida sp.; fungos/P.jirovecci em escovado ou lavado; ≥1 critério laboratorial PNU2
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Infeção Intra-Abdominal (≥ 1)1) Cultura + do material purulento obtido no espaço intra-abd.
durante intervenção cirúrgica ou biópsia aspirativa;
2) Abcesso durante intervenção cirúrgica ou exame histopatológico;
3) HC + e evidência radiológica de infeção.
Infeção por Clostridium difficile1) Toxina positiva em fezes líquidas;
2) Evidência de colite pseudomembranosa macroscópica ou no exame histopatológico.
E(≥1)a) Agente na cultura do aspirado/ pús(se comensal da pele – cultura pura)b) HC + c) Ag + tecido/ sorod) Cél. gigantes multinucleadas ao microscópioe) IgM +/ 4x IgG sérico
Infeção dos tecidos moles
(≥1)1) Agente na cultura do aspirado/ pús2) Drenagem purulenta3) Evidência de abcesso durante
cirurgia ou histopatologia4) Eritema, dor, edema ou calor (2)
E(≥1)a) HC + b) Ag + urina/ sanguec) IgM +/ 4x IgG sérico
Úlcera de decúbito
Eritema, dor ou edema ( 2)E
Cultura + líquido/tecido por biópsia
Critérios diagnósticos
Princípios Gerais
Bacteriémia (≥1)
1) ≥ 1 HC + para agente não relacionado com outro local2) ≥ 1
a) Febre, arrepios e hipotensãob) Não relacionados com infeção noutro localc) 2 HC + em 2 ocasiões diferentes (>48h) para os
agentes da flora normal da pele*
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Inalação
Aspiração de agentes presentes na faringe (+++)
Disseminação hematogénea (-)
Contiguidade (-)
Perturbação do reflexos faríngeo e tosse
Alteração da integridade da mucosa
Disfunção mucociliar
Debilidade imunológica
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Antibióticos
Sedação
Entubação gástrica ou traqueal
Doença neurológica
Dor torácica
Imobilidade
Tabagismo
Corticoides e Imunossupressão
Doença AI
Doença oncológica
DPOC
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
A etiologia da pneumonia nosocomial é influenciada pelo tempo
de internamento, estado clínico basal, agressividade do
tratamento das comorbilidades e gravidade da pneumonia pp/ dita
As infeções respiratórias baixas nosocomiais não pneumónicas
poderão ter etiologia microbiológica semelhante à das pneumonias.
tendem a ser auto-limitadas, só se justificando antibioterapia na
presença de gravidade clínica.
Em resumo
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Fatores de risco para colonização por microrganismos multirresistentes
Hospitalização nos 90 dias prévios, especialmente se internamento em UCI.
Antibioterapia nos 30 dias prévios, especialmente se ocorreu falência de opção inicial.
Colonização respiratória por multirresistentes, documentada nos 90 dias prévios.
Imunossupressão por doença e/ou terapêutica.
Dependência funcional (critério mais adequado aos residentes em instituições).
Pneumonia
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Suspeita de Pneumonia Nosocomial1. Infiltrado radiológico, novo/ agravado, + 2 de [febre,
Nosocomial precoce: Moraxella catarralis, H. influenzae,
e S. pneumoniae.
Nosocomial tardia: bacilos gram negativos ou S. aureus,
incluindo S. aureus meticilina-resistentes (SAMR);
fungos, legionela e P. jirovecii.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Adquirida na Comunidade resultante de um quadro de abdómen agudo; agentes que colonizam o tubo digestivo.
Nosocomial não presente na admissão (diagnóstico > 48h internamento); ex. infeções pós-operatórias, residentes em UCC, com dispositivos invasivos na admissão, colonizados por MRSA.
Primária(monomicrobiana) Secundária
+++(polimicrobiana)
Terciária (bactérias oportunistas
e fungos)
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Flora de espetro mais alargado
Prevalências diferentes:
Menor relevância de E. coli;
Maior nº de Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas
e Acinetobacter;
Maior importância clínica de fungos.
Frequentemente multirresistentes.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Culturas microbiológicas sistemáticas em Todos dos doentes com IIA nosocomial
Hemoculturas (antes de antibioterapia);
Colheita de líquido peritoneal/entérico/biliar/pús durante o procedimento de controle do foco de infeção.
Infeção Intra-Abdominal
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Assenta em 3 princípios:
Controlo do local de infeção (cirurgia/ drenagem percutânea)
Antibioterapia (1ªs 8h, se grave em 1h após diagnóstico)
Suporte hemodinâmico
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Ambiente pode sobreviver semanas a meses nos equipamentos e superfícies.
Transmissão feita por esporos (portadores assintomáticos); mãos do pessoal veículo de disseminação.
• Alteração da flora normal por antibióticos
• Exposição ao C. difficile
• Fatores do doente (>65 A, doença de base, duração do interna/o)
Risco de Recorrência
• ≥ 65 anos• Manter ATB em
curso• ATB após tt/o ICD• Insuf. Renal• Hist. prévia ICD
• Uso IBP• ICD grave
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Amostra de fezes diarreicas
Teste inicial de rastreio (EIA) (GDH + Toxina A e B)
GDH NegToxina A e B Neg
GDH PositivaToxina A e B Positiva
GDH Positiva Toxina A e B Neg
Sem ICD ICDPCR
PCR
Positiva Negativa
Sem ICDICD
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
1) Prescrição prudente de antibióticos
2) Isolamento
3) Correta higienização das mãos/ uso de luvas
4) Equipamentos de proteção individual
5) Equipamentos e Materiais
6) Descontaminação ambiental
7) Ensino aos doentes e visitas
8) Transferência ou transporte do doente
9) Higiene do quarto/ unidade do doente após transferência ou alta
10) Profissionais
Infeção pelo Clostridium difficile
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
• Gravidade do quadro inicial (leve-moderado,
grave, complicado)
• 1ª recorrência
• Outras recorrências
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o As infeções nosocomiais mais frequentes: 40%, maioria associada a cateterização vesical
o Bacteriúria surge em cerca de 25% dos doentes algaliados por período ≥ 7 dias, com uma incidência de 3-7 infeções/ 100 dias de cateterização
oColonização do saco de drenagem
oMá manutenção da cateterização
vesical
oCateterização prolongada
Constituem fatores de risco
associados a cateterização:oSexo feminino
oLitíase urinária
oRefluxo VU
oUtilização de
diafragmas
oMenopausa
oHBP
oMá-nutrição
oDiabetes mellitus
oImunodepressão
Outros fatores de risco:
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o Critérios clínicos e laboratoriais
E
o Doentes de elevado risco
1) Diabéticos
2) Imunodeprimidos
3) Sob antibioterapia de largo espectro
4) Resíduo pós-miccional crónico
5) Algaliados ou com stent.
Principais agentes
o E.coli
o Klebsiella sp.
o Pseudomonas sp.
o Polimicrobianas
Candidúria
Infeção Urinária
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
o Técnica assética de colocação
o Manutenção de sistema de drenagem fechado
o Precedido de colheita de urina e sangue
o Colheitas após remoção de cateter vesical e colocação de um novo
o Antibioterapia empírica deve considerar a flora habitualmente presente nas ITU’s da instituição ou os resultados culturais disponíveis (atuais ou passados)
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Não complicada
infeções necrosantes, profundas,
secundárias
pós-operatórias (até 30 dias após)
pós-traumáticas
relacionadas com mordedura
pé diabético
infeções perianais em doentes imunocomprometidos
impetigo
foliculite
furúnculo
erisipela
celulite
Complicada
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Polimicrobianas sobretudo em…
Abcesso perianal
Pós-trauma abdominal penetrante ou cirurgia envolvendo o intestino
Úlceras de decúbito
Infeção no local de injeção de drogas ilícitas
Extensão a partir do trato genital
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
Diabetes mellitus S.aureus, Streptococcus do grupo B,
Recurso a exames de imagem é preterido à intervenção cirúrgicaprecoce: disseção fácil, com o dedo, do plano entre o tecidocelular subcutâneo e a fáscia muscular
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
- Hipersensibilidade
e dor além da zona
aparentemente
envolvida
- Eritema
- Tumefação
- Formação de
vesiculas e
flictenas
- Endurecimento
- Flutuação
- Bolhas hemorrágicas
- Anestesia cutânea
- Necrose da pele com
descoloração e
progressão para
gangrena evidente
Infeção da pele e tecidos moles
Infeções nosocomiais: principais focos e agentes
• Cirúrgico exceto infeções não purulentas ligeiras a moderadas.
• Antibioterapia iniciada de forma empírica de acordo com os agentes esperados em cada tipo de infeção e corrigida de acordo com o TSA
• Infeção do local cirúrgico terapêutica mais importante é abrir a incisão e retirar o material infetado, só nos doentes com SIRS, área > 5cm da margem de incisão se justifica antibioterapia (cursos curtos)