X Odgovarajuæe oznaète Ugovaraè osiguranja Osiguranik Broj polise Broj polise (obvezno navesti) Je li se štetni dogaðaj dogodio na gore navedenoj adresi? Kada se šteta dogodila odnosno kada je šteta nastala? Stan, domaćinstvo Prezime, ime ili naziv preduzeæa Opšta pitanja Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranje kod nekog drugog osiguravajuæeg društva? Je li ošteæena i imovina u vlasništvu drugih osoba? Kako želite isplatu naknade iz osiguranja? Ugovaraè osiguranja je: Stan i domaæinstvo - uopšteno r r r Ako ne, gdje se dogodio (adresa)? Datum Vrijeme Pretpostavljena visina štete Eur Ako da, kod kojeg (osiguravajuæe društvo i broj polise)? Ako da, èija (ime i adresa)? Koji rizici? osiguraniku (gore navedenom) ugovaraèu (uz saglasnost osiguranika) treæoj osobi - uz saglasnost osiguranika (ime, prezime i adresa) da ne da ne da ne Stambena površina iznosi: da ne Ako da, koje? Stan obuhvata sljedeæe namještene prostore (molimo navesti broj): U ukupnom domaæinstvu živi: Adaptacije: vrijednost cca. Eur (tapete, zidne i podne obloge, armature, mjerni ureðaji, WC školjke, ugraðene kade, itd.) Jesu li nastale štete na zgradi? Nakit, tepisi, slike: vrijednost cca. Eur Zbirke (kovanice, marke): vrijednost cca. Eur kuhinja dnevna soba odraslih djece preko 10 godina djece ispod 10 godina spavaæa soba radna soba drugi prostori i to: podstanar vlasnik stana vlasnik zgrade Radi se o stambenoj kuæi za: jednu dvije više porodica m 2 Naziv banke: Broj tekuæeg raèuna Broj žiro raèuna Matièni broj PIB Za firme: Prezime, ime ili naziv preduzeæa Matièni broj E-mail Broj telefona Obveznik PDV-a da ne Poštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj Broj mobilnog telefona Prijava štete UNIQA neživotno osiguranje a.d. Bulevar Džordža Vašingtona 98/4, 81000 Podgorica Tel: +382 20 444 700; Faks: +382 20 244 340 GSM: +382 67 201 449; E-mail: in[email protected]Internet: www.uniqa.me
4
Embed
Prijava - UNIQA za... · Opšta pitanja Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranje kod nekog drugog osiguravajuæeg društva? Je li ošteæena i imovina u vlasništvu drugih osoba?
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
X Odgovarajuæe oznaète
Ugovaraè osiguranja
Osiguranik
Broj poliseBroj polise (obvezno navesti)
Je li se štetni dogaðaj dogodio na gorenavedenoj adresi?
Kada se šteta dogodila odnosno kada je šteta nastala?
Stan, domaćinstvo
Prezime, ime ili naziv preduzeæa
Opšta pitanja
Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranjekod nekog drugog osiguravajuæeg društva?
Je li ošteæena i imovina u vlasništvudrugih osoba?
Kako želite isplatu naknade iz osiguranja?
Ugovaraè osiguranja je:
Stan i domaæinstvo - uopšteno
r
r
r
Ako ne, gdje se dogodio (adresa)?
Datum Vrijeme Pretpostavljena visina štete
Eur
Ako da, kod kojeg (osiguravajuæe društvo i broj polise)?
Ako da, èija (ime i adresa)?
Koji rizici?
osiguraniku (gore navedenom)
ugovaraèu (uz saglasnost osiguranika)
treæoj osobi - uz saglasnost osiguranika (ime, prezime i adresa)
da
ne
da
ne
da
ne
Stambena površina iznosi:
da
ne
Ako da, koje?
Stan obuhvata sljedeæe namještene prostore (molimo navesti broj):
U ukupnom domaæinstvu živi:
Adaptacije: vrijednost cca. Eur (tapete, zidne i podne obloge, armature, mjerni ureðaji, WC školjke, ugraðene kade, itd.)
Jesu li nastale štete na zgradi?
Nakit, tepisi, slike: vrijednost cca. Eur
Zbirke (kovanice, marke): vrijednost cca. Eur
kuhinja dnevna soba
odraslih djece preko 10 godina djece ispod 10 godina
spavaæa soba radna soba
drugi prostori i to:
podstanar vlasnik stana vlasnik zgrade
Radi se o stambenoj kuæi za: jednu dvije više porodica
m2
Naziv banke:
Broj tekuæeg raèuna
Broj žiro raèuna
Matièni broj
PIBZa firme:
Prezime, ime ili naziv preduzeæa
Matièni broj E-mail Broj telefonaObveznik PDV-a
da nePoštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj Broj mobilnog telefona
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Uzrok štete: smrzavanje lom cijevi pod pritiskom lom odvodne cijevi nemar (npr. nezatvaranje armatura, zaèepljenje)
pucanje crijeva pod pritiskom, armature, mašina za pranje veša ili posuða
Gdje i kad je nastala šteta?
Postoji li za zgradu osiguranje od izlivavode?
da
ne
Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)
Opis štete
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Stan i domaæinstvo: oluja, grad, pritisak snijega itd.
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
Uzrok štete: oluja grad pritisak snijega odron zemlje/kamenja
Detaljan opis uzroka štete:
Opis štete
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
X Odgovarajuæe oznaèite
Stan i domaæinstvo: požar, udar groma, eksplozija
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Uzrok štete: požar udar groma
ugovaraè osiguranja vatrogasna brigada Koja?
indirektni udar groma eksplozija nepoznati uzrok
Gdje i kada je nastala šteta?
Ko je gasio požar?
Postoji li za zgradu osiguranje od požara? da
ne
Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)
Opis štete
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
X Odgovarajuæe oznaèite
Stan i domaæinstvo: provalna kraða, razbojništvo
Uzrok štete: provalna kraða jednostavna kraða razbojništvo
Jesu li osigurane prostorije u vrijemenastupa štetnog dogaðaja bile propisnozatvorene?
da
ne
Je li ugovaraè osiguranja vlasnik osiguranih i ukradenih stvari?
Ako ne, navesti ime, prezime i adresu vlasnika:da
ne
Jesu li primijenjene ugovorene mjereosiguranja (rešetka, alarm itd.)?
da
ne
Kako je provalnik (provalnici) ušao u prostorije osiguranja?
Iz kojih su prostorija ukradene stvari?
Odakle su stvari ukradene (blagajne, sefovi, namještaj itd.)?
da
ne
Možete li navesti dokaze o vlasništvu ili vrijednosti? raèuni crteži fotografije svjedoci ugovori
Važno: obvezno priložiti potvrdu MUP-a!
vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog sudionika u nezgodi
Mejsto i datum Potpis ugovaraèa - osiguranik
Opis šteteDetaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Osiguranik potvrðuje svojim potpisom, da su svi podaci o ovom štetnom dogaðaju istiniti. Ovlašæujem UNIQA neživotno osiguranje a.d. za sprovoðenjesvih radnji radi utvrðivanja okolnosti vezanih uz štetni dogaðaj i štetu, preuzimanje informacija svake vrste od osoba i nadležnih organa (policija, sudovi itd.), kao i da ima pravo uvida u dokaze i dokumentaciju kojom raspolažu te osobe i službeni organi, te u sve službene spise kod sudova, policije i drugih
Ovim se izrièito odrièem svih daljih zahtjeva za isplatom iz osiguranja iz ovog štetnog dogaðaja.
nadležnih organa.
Ako da, kako?
Ako ne, razlog?
Ako da, kako?
Ako ne, razlog?
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
Oèekujem isplatu gore navedenog iznosa naknade iz osiguranja od Eur.