Ime 2. PODACI O NOSITELJU OSIGURANJA Prezime 3. PODACI O OSIGURANOJ OSOBI / OSIGURANOJ OSOBI - ČLANU OBITELJI Datum rođenja *Spol M Ž Datum stjecanja statusa osigurane osobe Datum prestanka statusa osigurane osobe Oznaka osnove osiguranja *Srodstvo s nositeljem supružnik dijete roditelj unuk-a brat/sestra djed/baka Oznaka srodstva TISKANICA-2 1. PODACI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA Broj obveze Naziv obveznika uplate Adresa sjedišta MB osigurane osobe - nositelja osiguranja u Zavodu MB osigurane osobe u Zavodu Prezime Ime HZZO - Direkcija, Zagreb Tiskanica-2, 04/12/2017 * - odgovarajuće označiti znakom X OIB OIB Obveznik podnošenja prijave Potpis / elektronički potpis obveznika podnošenja prijave i OIB Datum podnošenja prijave PRIJAVA ODJAVA PROMJENA ZA OSIGURANU OSOBU ZA OSIGURANU OSOBU - ČLANA OBITELJI naziv Regionalni ured Područna služba šifra HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE B - boravište / PB - privremeni boravak od do P - prebivalište / SB - stalni boravak Adresa: Poštanski broj naziv pošte Ulica i broj Naselje Poštanski broj naziv pošte Ulica i broj Naselje Adresa: U , 20 g. Datum zaprimanja M.P. Potpis ovlaštenog radnika Zavoda Interni broj KLASA: URBROJ: Potpis / elektronički potpis ovlaštenog radnika Zavoda Datum evidentiranja