1 Priekšējās krusteniskās saites (PKS) ķirurģiska terapija Elīna Gulāne MF VI 14.03.2017., Rīga
Mar 21, 2017
1
Priekšējās krusteniskās saites (PKS) ķirurģiska terapija
Elīna Gulāne MF VI
14.03.2017., Rīga
2
3
Biežāka ceļa saišu patoloģija Ikgadējā incidence populācijā 1 uz 3500Operāciju neveiksmes 8%Klasificē
- izolēti priekšējās krustensikās saites bojājumi
- komplekss kapsulas-saišu aparāta bojājums ar priekšējās krustensikās saites bojājumu
http://www.uptodate.com/contents/anterior-cruciate-ligament-injury
4
Bezkontakta trauma Biežāk – valgus vai augšstilba iekšējās rotācijas
rezultātā pie fiksētas pēdasHiperfleksijas trauma ( slēpojot) Reti – hiperekstenzijas trauma
Mehānismi
5
https://www.youtube.com/watch?v=jo1UlzDeY-o
https://www.youtube.com/watch?v=M3AiRjLCuwk
Mehānismi
6
Diagnostika Anamnēze
- Traumas mehānisms
- Sajūtas/ plīsuma skaņa traumas laikā
- Iespēja turpināt aktivitāti
- Sāpes
Izmeklēšana- Stāja, gaita
- Tūska, hemartroze
- Deformācija
- Sānu stabilitāte
- Priekšēji mugurējā stabilitāte– Lahmana tests (sensit. 84%, specif. 100%)– Priekšējās atvilktnes tests (sensit. 62%, specif. 67%)
– Pivot tests ( sensit. 38%)
- Kustību apjoms
- Neirovaskulārā izmeklēšana
7
Radioloģiskā izmeklēšana
Magnētiskā rezonance ( “Zelta standarts”)
https://www.hampshireknee.co.uk/knee-problems/ligament-injury
8http://aclsurgeryla.com/acl-gallery/
http://radsource.us/acl-graft-tear/
9
KT 1000, KT 2000
Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)
Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana
10
KT 1000, KT 2000
Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)
Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana
11
KT 1000, KT 2000
Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)
Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana
12
KT 1000, KT 2000
Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)
Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)
Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)
ADL scale ( Activities of Daily Living)
Bojājuma objektivizēšana
13
Indikācijas konservatīvai terapijai
Vispārējas operācijas kontrindikācijasMinimāla locītavas nestabilitāte
Izolēts PKS bojājumsMazas sporta ambīcijasVecāki cilvēkiCeļa locītavas artrozeMaza locītavas nestabilitāte, niecīga MRI atradne
14
Indikācijas ķirurģiskai terapijai
Totāls PKS bojājums, sānu nestabilitāte
Pozitīva objektīvo testu atradne, asimetrija
PKS + meniska bojājums Atkārtots ceļa locītavas
izteikts pietūkums (iemesls –sinovīts)
Subjektīva nestabilitāte celī ikdienā un sportojot
Nesen notikusi trauma ar ceļa locītavas nestabilitāti
Nestabilitātes radīti skrimšļa bojājumi
15
Operācija
Izolētam bojājumam pirmo 48h laikāMaksimāli 5 mēnešu laikā pēc traumasArtroskopiskaRetāk mini
artrotomija
16
Izolēts PKS plīsums - Autotransplantāts no pes anserinus grupas ( m.semitendinosus,
m.sartorius, m.gracilis cīpsla)
PKS plīsums + mediālās saites bojājums - Autotransplantāts
- Mediālo saišu bojājumu biežāk ārstē konservatīvi. Ja mediālā meniska bojājums, saites pārrāvumu ārstē ķirurģiski
PKS plīsums + laterālās saites bojājums- Autotransplantāts
- Laterālo saišu ķirurģiska terapija. Liela bojājuma gadījumā aizvietošana ar m.biceps brachi vai m.semitendinosus cīpslu
Politrauma, liels blakus esošo mīksto audu bojājums- Ārējā fiksācija, sekundāra kapsulas rekonstrukcija
17
https://www.youtube.com/watch?v=9EgRHfoleLchttps://www.youtube.com/watch?v=Xsq0sQp6DwU
Operācija
18
Transplantāti
Autogēnie- ceļa kaula saites vidējā trešdaļa ( pirmā izvēle)
- pes anserina muskuļu cīpslas- četrgalvainā muskuļa cīpsla (retāk)
Allogēnie - ceļa kaula saite- Ahileja cīpsla
- m.tibialis posterior cīpsla- m.semitendinosus un m.gracilis cīpslas
19
20
21
Auto vs allotransplantāts
+
“Savi audi”
Neveiksmes 6 % gadījumu
-
Funkcionāli bojājumi
+Labāks kosmētiskais efektsĪsāks operācijas laiksSaglabātas funkcijasIzvēle revīzijas operācijās, pie
plašiem bojājumiem-Kalpošanas laiksIekļaušanās kaulāNeveiksmes 9- 34% Sliktāki rezultāti sportistiem (2-
4x)
22
Pētījuma nosaukums: Auto vai allotranplantāts priekšējo krustenisko saišu rekonstrukcijā: meta- analīze ar gadījumu analīzi
Rezultāti: - 13 pētījumi ar 1636 pacientiem
- Autotransplantāta pacientiem retāk klīniskās sūdzības, labāki rezultāti vērtējot pēc IKDC, KT 1000 (p< 0.05), Tegnera punktiem, pivot, Lahmana testiem
- Statistiski ticamu atšķirību nebija izvērtējot pēc Lyshoma punktiem, subjektīvā IKCD, Daniel 1 leg hop testa ( p > 0.05)
- Salīdzinot rezultātus apakšgrupās, statistiski neatšķīrās autotransplantātu un apstarotu allotransplantātu pacientu rezultāti
Pētījums I
Kan, ZL., Yan, ZF. et.al. Autograft versus allograft in anterior cruciate ligament reconstruction: Meta-analysis with trial sequential analysis. Medicine ( Baltimore), 2016, 95 (38), 4936.
23
Pētījuma nosaukums: Hamstringu autotransplantāta vai mīksto audu allotransplantāta izmantošana priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijā: sistēmātisks pārskats un randomizēti kontrolētu pētījumu meta-analīze
Rezultāti: - Pieci pētījumi ar 504 pacientiem
- Ilgāks operācijas laiks, ja izmanto autotransplantātu ( 77 pret 60 minūtēm, p=0.008)
- Statistiski ticama atšķirība nevienā no testiem netika atrasta
- Vienā pētījumā ievērojami lielāks saites kustīgums, ja izmantots apstarots allotransplantāts
Pētījums II
Cvetanovich, GL., Mascarenhas, R. et. al. Hamstring autograft versus soft-tissue allograft in anterior cruciate ligament reconstructions: a systematic review and meta-
analysis of rendomized controlled trials. Arthroscopy, 2014, 30(12), 1616-1624.
24
Double Bundle/ Dubultkūlīša tehnika:
- tehniski sarežģītāka
- piemērota pacientiem ar attiecīga izmēra celi
- dārgāka - vajadzīga papildus stabilizēšana, ilgāks operācijas laiks
- lielāks tuneļu lūzuma, saplūšanas, nepareizas pozīcijas risks
25
Pētījuma nosaukums: Viena kūlīša vai dubultkūlīša priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijas rezultāti pēc triju un vairāk gadu novērošanas: randomizēti kontrolētu pētījumu meta analīze
Rezultāti:- 941 pacients
- Labāka rotācijas stabilitāte ( pivot-shift test p=0.02), subjektīvās pacieta sajūtas ( Lysholma tests p=0.04, Tegnera tests p=0.002), mazākas osteoartrītiskas izmaiņas ( p=0.02) pacientiem ar dubultūlīša operācijas tehniku
Pētījums III
Chen, G., Wang, S. Comparison of single-bundle versus double bundle anterior cruciate ligament reconstruction after a minimum of 3 year follow-up: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2015, 8 (9), 14604-14614.
26
27
Riski un komplikācijas
Iekaisums Tromboze un embolija Asiņošana Nervu bojājums/ jušanas
traucējumi Stiprinājumu vaļīgums Transplantāta plīsums Artrozes attīstība Hronisks sinovīts Transplantāta atgrūšana
Ceļa kaula lūzums Ceļa kustības ierobežojumi Sāpes Menisku bojājums Compartment-sindroms Kaulu un mīksto audu
distrofija Ceļa locītavas nestabilitāte
28
Prognoze
Atkarīga no bojājuma, pacienta konstitūcijas tipaAugsta līmeņa fiziskā aktivitāte, ja veikta operācija un
cītīgs pacienta darbs (82-95%)Salīdzinoši maz datu par terapijas efektivitāti 10-15
gadus pēc operācijas Konservatīva terapija korelē ar vēlāku nepieciešamību
pēc ķirurģiskas terapijas Jo biežākas subluksācijas, jo lielāks saišu, skriemeļu,
menisku bojājums
29
Paldies par uzmanību!
30
Literatūra
American Academy of Orthopaedic surgeons. Management of anterior cruciate ligament injuries. [tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams internetā: http://www.aaos.org/Search.aspx?id=32&pagesize=10&srchtext=%20acl
S1-Leitline 012/005: Vordere Kreuzbandruptur. [tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams internetā: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-005.html
Long, W., Scott, N. Anterior cruciate ligament injuries and reconstruction:Inications, prnciples, cutcomes. In: Insall & Scott Surgery of the Knee. Fifth edition. Livingstone , 2012, Chapter 41, 371-384.
Niska, J., Petrigliano, F., McAllister, D. Anterior cruciate ligament injurues. In: DeLeey & Drez’s Orthopaedic sports medicine. Fourth edition. Saunders, 2015, 98, 1149- 1163.
Philips, B., Mihalko, M. Artroscopy of the lower extremity. In: Campbel’s oparative orthopaedics. Thirteen edition. Elsevier 2017, chapter 51, 2486-2566.
Skalas
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162011000600008&script=sci_arttext&tlng=en
http://clinicalgate.com/the-international-knee-documentations-committee-rating-system/
http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1274