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A.Introduccin: definicin y tipos de priapismo.B.Anatoma vascular
peneana.C.Patofisiologia de la ereccin en el priapismo de alto
flujo.D.Hallazgos clnicos.E.Hallazgos por imagen: diagnstico
definitivo mediante angiografa.F.Tcnica de embolizacin.G.Resultados
y complicaciones.
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A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (I).El priapismo
es una entidad clnica infrecuente que se caracteriza por la
tumescencia permanente o ereccin del pene que no se asocia con el
deseo sexual o estimulacin.
Dependiendo de la patogenia hemodinmica subyacente, el priapismo
puede ser clasificado en 2 tipos bsicos: isqumico, priapismo de
bajo flujo veno-oclusivo, el ms prevalente, y no-isqumico,
priapismo arterial de alto flujo.
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A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (II).El priapismo
de alto flujo resulta de un no regulado y contnuo aflujo de sangre
arterial a los espacios lacunares (fstula arterio-lacunar),
generalmente debido a la laceracin de una arteria cavernosa en un
traumatismo cerrado o penetrante. El flujo venoso de retorno se
mantiene, por lo que se evita la ereccin completa, el estasis y la
hipoxia.
El priapismo ms comn, de bajo flujo o priapismo veno-oclusivo,
resulta de una obstruccin persistente al flujo venoso desde los
espacios lacunares. Se trata de una urgencia urolgica porque la
isquemia cavernosa prolongada da lugar a una fibrosis del cuerpo
cavernoso y por tanto a una disfuncin erctil permanente. Suele
producirse despus de inyecciones intrapeneanas de drogas
vasoactivas, o en pacientes con enfermedad de clulas falciformes o
con neoplasias diseminadas (paraneoplsico).
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El priapismo de bajo flujo frecuentemente produce varios grados
de fibrosis irreversible con destruccin endotelial y trabecular del
tejido peneano y subsecuentemente conduce a una disfuncin erctil
permanente. Se considera por tanto una URGENCIA UROLGICA.
El tratamiento del priapismo de alto flujo no es una urgencia
porque los pacientes tienen un riesgo bajo de complicaciones
permanentes (aunque en la literatura s que se ha publicado algn
caso de impotencia en pacientes con enfermedad prolongada).
A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (III).
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B. Anatoma vascular peneana (I).
El pene se compone de 3 espacios cilndricos formados por
espacios cavernosos de endotelio lineal: 2 cuerpos cavernosos y el
cuerpo esponjoso.
Los cuerpos cavernosos son los cuerpos erctiles principales, y
el cuerpo esponjoso contiene la uretra. Arteria dorsalVenas
periuretrales CuerposcavernososArteria cavernosaVenas dorsales
superficial y profunda Arteria uretralVenas profundasCuerpo
esponjoso
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La vascularizacin arterial del pene se produce a travs de las
arterias pudendas que son ramas de la divisin anterior de la
arteria ilaca interna. Tras dar lugar a la arteria perineal, que
irriga perine y escroto, contina como arteria peneana y da lugar a
las siguientes ramas:
1.Arteria del bulbo (arteria bulbo-uretral): tronco corto que
irriga al bulbo y cuerpo esponjoso.
2.Arteria cavernosa (arteria profunda): entra en el cuerpo
cavernoso y da origen a las arterias helicinas que se distribuyen
en arteriolas que comunican directamente con los espacios
sinusoidales del cuerpo. Las arterias helicinas constituyen la
circulacin funcional del pene.
3.Arteria dorsal: discurre por el sulcus entre los cuerpos
cavernosos y contina hacia el glande. Se anastomosa con la arteria
dorsal contralateral y de ella se originan las ramas circunflejas
para el cuerpo esponjoso y las ramas anastomticas para la arteria
profunda.
B. Anatoma vascular peneana (II).
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B. Anatoma vascular peneana (III).
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1. Vena dorsal superficial drena piel y estructuras
superficiales en las venas pudendas externas y estas a la vena
safena mayor.2. Vena dorsal profunda ste es el mayor canal de
drenaje para el cuerpo esponjoso y parte del cuerpo cavernoso.
Drena al plexo prostaticovesical y ste a la vena pudenda interna y
la vena ilaca interna.
Ambos sistemas, superficial y profundo, tienen mltiples
anastomosis a travs de las venas circunflejas.
3. Venas del bulbo drenan el cuerpo esponjoso y se sitan en l.4.
Venas profundas (venae profundae penis) son las principales vas de
drenaje para el cuerpo cavernoso y drenan al plexo
prostaticovesical y a las venas pudendas internas. 5. Venas
circunflejas sirven de conexin entre las venas dorsales
superficiales y profundas. Drenan el cuerpo cavernoso en las venas
profundas. El drenaje venoso del pene es a travs de las venas
dorsales superficial y profunda, venas del bulbo uretral y venas
profundas (venae profundae).
B. Anatoma vascular peneana (IV).
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B. Anatoma vascular peneana (V).
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C. Patofisiologia de la ereccin en el priapismo de alto
flujo.
En el priapismo de alto fllujo, la ereccin se produce como
consecuencia de la entrada no regulada de flujo arterial al cuerpo
cavernoso a traves de una rotura de la arteria cavernosa. La sangre
fluye directamente en los sinusoides cavernosos y puentea (bypasea)
los mecanismos reguladores de las arterias helicinas. El endotelio
lacunar adyacente a la fistula se expone a la sangre oxigenada, de
gran velocidad y flujo turbulento. sto estimula la sntesis y
liberacin de xido ntrico que resulta en una dilatacin arterial y
trabecular en el cuerpo cavernoso.
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La diferencia entre el priapismo isqumico y no isqumico se basa
en la historia y apariencia clnica.
Mientras que en los pacientes con priapismo de bajo flujo, el
pene est totalmente erecto y doloroso, en el priapismo de alto
flujo los pacientes generalmente desarrollan una ereccin parcial,
indolora y generalmente son capaces de aumentar la rigidez con la
estimulacin sexual.
En el priapismo de alto flujo hay historia de trauma previo.
Como la presentacin clnica del priapismo de alto flujo no es tan
dramtica como la del priapismo isqumico de bajo flujo, ste suele
diagnosticarse ms tardamente desde el inicio de los sntomas.
D. Hallazgos clnicos (I).
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D. Hallazgos clnicos (II).
El diagnstico debe confirmarse con el anlisis de gases de sangre
aspirada del cuerpo cavernoso del pene.
En el priapismo de bajo flujo, la sangre ectsica en el cuerpo
cavernoso condiciona una pO2 baja y una pCO2 alta y el pH es menor
de 7.0 (acidosis)
En el priapismo no isqumico de alto flujo el pH es superior a
7.0 y los gases son similares a los de la sangre arterial.
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La Ecografa es considerada el mtodo de imagen de eleccin para el
diagnstico inicial del priapismo de alto flujo por su sensibilidad,
no invasividad y su disponibilidad.En pacientes en los que se ha
producido una laceracin reciente, el tejido cavernoso que rodea la
fstula arterio-sinusoidal aparece como una regin hipoecoica con
mrgenes mal definidos. En pacientes evolucionados, sta rea es
generalmente ms regular y ms bien definida, simulando un
pseudoaneurisma.
El Doppler Color muestra un blush en la zona de la rotura
cavernosa.
La imagen Duplex US de la fstula muestra una velocidad aumentada
con flujo turbulento.
E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo mediante
angiografa (I).
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E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo mediante
angiografa (II).
La angiografa confirma la presencia de la/s fstula/s
arteriocavernosa/s que aparecen como una extravasacin de contraste
dependiente de la arteria cavernosa (flecha corta) y la comunicacin
entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso que se manifiesta
como un extravasacin con lavado diferido entre la arteria cavernosa
y el cuerpo cavernoso (flecha larga).
El diagnstico definitivo as como el tratamiento puede realizarse
mediante angiografa y embolizacin selectiva.
150.bin
151.bin
246.bin
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F. Tcnica de embolizacin arterial (I).
!Las intervenciones deben realizarse nicamente tras una
evaluacin diagnstica completa!
Los procedimientos se realizan bajo sedacin y analgesia y
generalmente el abordaje es femoral.
1. Se coloca un introductor femoral (preferiblemente un 4 Fr)
que permite recambiar los catteres con facilidad. 2. Se realiza una
angiografa plvica diagnstica, generalmente con un pigtail, para
valorar la anatoma vascular.
3. Se realizan angiografas selectivas, con diferentes
proyecciones de los vasos ilacos internos, generalmente con
catteres tipo Simmons o Cobra.
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Las comunicaciones entre la arteria cavernosa y el cuerpo
cavernoso pueden ser UNILATERALES o BILATERALES.
4. Tras la localizacin exacta de la fstula, se cateteriza
selectivamente con un microcatter (2.5 a 3 Fr) la porcin terminal
de la arteria cavernosa, lo ms superselectivamente que sea
posible.
En la bibliografa hay publicados mltiples agentes de
embolizacin, esponja de gelatina , N-butyl-cianocrilato, cogulo
autologo, coils...
Nosotros SIEMPRE embolizamos con un agente de embolizacin
temporal, esponja de gelatina absorvible (Cutanplast ).
5. Cortamos la esponja de gelatina absorvible de un bloque
(film) en pequeas piezas y las disolvemos en contraste, mezclndolas
con 2 jeringas conectadas a travs de una llave de 3 pasos, de
manera que se hace una pasta.
F. Tcnica de embolizacin arterial (II).
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6. Esta mezcla (pasta) se inyecta manualmente con suavidad a
travs del microcatter en la zona ms distal posible cateterizada
previamente, siempre bajo control fluoroscpico, hasta que se
produce una ectasia arterial.
La revisin de la literatura sugiere que una embolizacin
UNILATERAL es suficiente, y que la embolizacin BILATERAL solamente
est indicada cuando el tratamiento no condiciona una detumescencia
del pene.
Nosotros siempre embolizamos primero el lado de mayor fstula,
pero a continuacin realizamos una angiografa selectiva
contralateral, y si existe aporte a ste nivel realizamos tambin una
embolizacin (con la misma tcnica).
A continuacin mostramos 2 ejemplos de embolizacin BILATERAL
(CASO 1) Y UNILATERAL (CASO 2).
F. Tcnica de embolizacin arterial (III).
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CASO 1. Embolizacin BILATERAL.Paciente varn de 14 aos con
antecedente de traumatismo peneano hace 10 das.A,B,C. Angiografa
selectiva de la arteria ilaca interna izquierda que demuestra
extravasacin de contraste dependiente de la arteria pudenda
interna.
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CASO 1. Embolizacin BILATERALD,E. Cateterizacin superselectiva
distal de la arteria pudenda interna.Se realiza embolizacin (segn
tcnica explicada previamente).
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CASO 1. Embolizacin BILATERAL .
Angiografas selectivas de la arteria ilaca interna derecha,
contralateral, (G y H, con y sin substraccin digital
respectivamente) y superselectiva de la arteria pudenda interna
derecha (I) que demuestran extravasacin de contraste (persistencia
de la fstula).J. Se realiz tambin con xito una embolizacin
superselectiva de la arteria pudenda interna derecha.
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CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.Paciente varn de 40 aos con
antecedente traumtico peneano hace 12 das.
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CASO 2. Embolizacin UNILATERALD,E. Se emboliza la arteria
pudenda interna derecha.
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CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.F,G. Tras la embolizacin se
realiza angiografa selectiva de la arteria ilaca interna derecha,
contralateral que no demuestra fstula. NO fue necesaria la
embolizacin bilateral.
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G. Resultados y complicaciones (I).
Generalmente se consigue la detumescencia peneana inmediatamente
tras el procedimiento o durante los prximos das
post-procedimiento.
Se recomienda que los pacientes no mantengan relaciones sexuales
en unas 6 semanas aproximadamente post-procedimiento.
El seguimiento revela una recuperacin normal de las erecciones
matinales en unas 2 o 4 semanas y la mayora de los pacientes
recuperan una funcin erctil normal.
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G. Resultados y complicaciones (II).
Las complicaciones posibles son aquellas inherentes al
procedimientoangiogrfico (hematoma en el lugar de acceso, embolia,
diseccin) .
Otra posible complicacin sera la derivada del uso de materiales
no reabsorvibles que condicionaria una oclusin vascular permanente
y la subsecuente disfuncin erctil o necrosis excesiva de los
tejidos perineales.
En caso de recurrencia del priapismo el procedimiento puede
repetirse.
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EXPERIENCIA PERSONAL:Entre Febrero de 1992 y Marzo de 2006 se ha
realizado arteriografa y embolizacin de arterias pudendas a 5
pacientes con edades comprendidas entre los 14 y los 45 aos (media
de 32 aos).
En todos los casos haba un antecedente reciente de traumatismo
entre 48 horas y 15 das antes del procedimiento.
La embolizacin fue unilateral en 1 paciente (CASO 1) y bilateral
en el resto. La embolizacin se realiz siempre con partculas de
fibrina (material reabsorvible).
No se produjeron complicaciones relacionadas con el
procedimiento.
En todos los casos se consigui una detumescencia peneana en los
das siguientes y se recuper la funcin erctil. Como no utilizamos
materiales no reabsorvibles, a diferencia de otros autores, no se
produjo ninguna oclusin permanente.