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Prf. Margareth Dalcolmo CRPHF FIOCRUZ / MS Barcelona, mayo 2011
Tuberculosis en Brasil: epidemiologia, situacin actual, normas
nacionales
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Brazil: TB Context Size: 8,547,403 square km Number of states:
27 (including FD); 5,561 districts with 40,081 health units Life
expectancy: 72,8 years GDP per capita: 8,230 U.S. dollars TB: 19 th
in 22 high burden countries 82% population living in urban area
70,000 new cases/year Incidence: 37.8/100.000 12% of retreatment
TB/HIV co-infection: 1014% DOTS coverage: 63% National guidelines:
100% adopted DR-TB: 400 cases notified / year FLDs + SLDs free of
charge to patient, quality assured, not available in private
sector, TB treatment in Public Sector only
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Rates of MDR among previously treated TB cases The boundaries
and names shown and the designations used on this map do not imply
the expression of any opinion whatsoever on the part of the World
Health Organization concerning the legal status of any country,
territory, city or area or of its authorities, or concerning the
delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps
represent approximate border lines for which there may not yet be
full agreement. WHO 2006. All rights reserved No estimate < 6% 6
20 % 20 40% > 40 %
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Countries with XDR-TB - Confirmed cases to date Czech Republic
The boundaries and names shown and the designations used on this
map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the
part of the WHO concerning the legal status of any country,
territory, city or area or of its authorities, or concerning the
delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps
represent approximate border lines for which there may not yet be
full agreement. WHO 2005. All rights reserved Ecuador Georgia
Argentina Bangladesh Germany Republic of Korea Armenia Russian
Federation South Africa Portugal Latvia Mexico Peru USA Brazil UK
Sweden Thailand Chile Based on information provided to WHO Stop TB
Department 1 May 2007 Spain Islamic Republic of Iran China, Hong
Kong SAR France Japan Norway Canada Italy Netherlands Estonia
Lithuania Ireland Romania Israel Azerbaijan Poland Slovenia
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Comunidad de la Rocinha RJ Incidencia TB > 300/100.000 TBMR
ms alta que en RJ Como responder al reto? Organizacin / DOTS FDCs
Eficiencia / humanizacin
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Marcos del PNCT y Normas Nacionales Fines de los anos 70 Cierre
de los sanat rios Diagn stico y tratamiento em Unidades de Salud
1980 Regimen de corta duracion (RHZ) implementado en el pa s con
dosis fija combinada RMP 300mg e INH200mg Regimenes de segunda
linea: 3 SM + 3 PZA + 12 EMB + 12 ETH Para falla, sin pruebas de
sensibilidad 1998: I Encuesta Nacional de Resistencia. Mantenidos
los regimenes standard. 2000: Para TBMR - Esquema de resistencia
validado con cinco f rmacos (CM, OfLX, AMIC, TRZ, CLZ, EMB) 2003:
DOTS oficialmente adoptado como pol tica governamental 2006-7: II
Encuesta Nacional de Resistncia 2008: Comit asesor aprueba los
cambios en el sistema de tratamiento 2009 > FDCs Mayo de 2010
> aprovacion por el GLC de los esquemas terapeuticos TB y
Derechos Humanos
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Presupuesto gubernamental del PNCT (incluyendo medicinas ) 2000
- 2007. US$ x 1.000 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000
20012002200320042005200020062007 Year
20002001200220032004200520062007 Fonte: Ministrio da Sade, SVS
2008
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Percentual de muertes por enfermedades infecciosas. Brasil,
2009* % Fonte: MS/SIM. * Dados preliminares sujeitos a reviso.
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Tasa de Incidencia de la TB. Brasil, 1990 al 2010* Por 100.000
hab. Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
Ano 51,7 37,9
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Percentual de casos novos bacilferos de TB por regio. Brasil,
2010* % Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
Regio
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Tasa de Incidncia de TB por UF. Brasil, 2010* Por 100.000 hab.
Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso UF
Brasil: 37,9 71,8 11,7
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Tasa de Incidencia de TB por ciudades Brasil, 2010* Por 100.000
hab. Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
Capitais Brasil: 62,0 11,7 111,1
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Taxa de incidncia por sexo. Brasil, 2001 a 2010* Por 100.000
hab. Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
55,5 49,6 30,3 24,6
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Taxa de Incidncia de TB por faixa etria. Brasil, 2001 a 2010*
Por 100.000 hab. Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos
a reviso 8,1 49,1 68,0 62,9 5,8 53,7 48,0 42,3 6,0 4,5
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Tasa de Incidencia de TB por raza/etnia. Brasil, 2001 a 2010*
Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso. Os
dados populacionais foram coletados do Censo 2000. Por 100.000 hab.
3,7 6,0 49,7 27,1 82,5 103,7 43,3 12,6
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Taxa de mortalidade por TB. Brasil, 2000 a 2009* Fonte:
MS/SVS/SIM e IBGE. * Dados preliminares, sujeitos a reviso. Por
100.000 hab. Ano
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Tasa de mortalidad por TB segn razas. Brasil, 2001 a 2009*
Fonte: MS/SVS/SIM. *Dados preliminares, sujeitos a reviso. Os dados
populacionais foram coletados do Censo 2000. Por 100.000 hab. 4,6
3,5 1,8 5,1 2,3 3,3
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% Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
UF Percentual de abandono dos casos novos de TB por UF. Brasil,
2008 Brasil: 9,4 14,3 3,8
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% Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
Capitais Percentual de curacin de casos nuevos de TB por capital.
Brasil, 2008* Brasil: 67,3 93,3 54,0
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% Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso
Capitais Percentual de abandono dos casos novos de TB por capital.
Brasil, 2008 Brasil: 12,3 20,5 0,0
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Cultivos realizados en los casos de retratamiento de TB.
Brasil, 2001 a 2009* Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares,
sujeitos a reviso. Realizados = positivo + negativo % Meta
PAVS/2010: 40%
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Percentual de casos novos de TB segundo coinfeco, Solicitao e
realizao do exame anti-HIV. Brasil, 2001-2009* Fonte: MS/SVS/SINAN.
* Dados preliminares, sujeitos a reviso. % 9,2 51,1 65,7 36,5 25,7
7,4
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Percentual de casos nuevos de TB segn realizacin y positividad
de los examenes anti-HIV. Brasil, 2001-2009* Fonte: MS/SVS/SINAN. *
Dados preliminares, sujeitos a reviso. % 18,9 51,1 28,9 25,7
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Percentual de casos novos de TB que realizaram exame anti-HIV.
Brasil, 2001-2009* Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares,
sujeitos a reviso. % Ano 51,1 25,7
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Percentual de curacin de los casos nuevos de TB/HIV- e TB/HIV+.
Brasil, 2001-2008* Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares,
sujeitos a reviso. % 81,3 51,6 76,7 44,4
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Percentual de abandono de los casos nuevos de TB/HIV- e
TB/HIV+. Brasil, 2001-2008* Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados
preliminares, sujeitos a reviso. % 9,0 14,2 7,2 13,0
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Percentual de casos novos em TDO. Brasil, 2001 a 2010* Fonte:
MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a reviso. % Ano 3,4
37,4
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Percentual de pruebas anti-HIV por estados. Brasil, 2009*
Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a reviso.
Realizado = positivo + negativo % Brasil: 51,1 UF 78,3 7,7
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Comparacion entre el final de los casos nuevos de TB/HIV- y
TB/HIV+. Brasil, 2008* Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares,
sujeitos a reviso. %
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Percentual de curacin de los casos nuevos de TB
institucionalizados (crceles) por UF. Brasil, 2008* Fonte:
MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a reviso UF 20,0 %
Brasil: 60,0
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Casos de TBMR notificados. Brasil, 2001 a 2010 Ano N de casos
novos de TBMR 2001334 2002336 2003321 2004319 2005391 2006331
2007347 2008365 2009413 2010588 Fonte: MS/CRPHF/ SV/TBMR No es
aumento de casos sino mejor deteccin
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Descobierta X aplicabilidad De la microbiologia a la biologia
molecular Avances en el Diagnstico de la Tuberculosis
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Situacion actual: Mayoria de los laboratorios de salud publica
utilisan LJ para cultivo. Referencia MGIT para Pruebas de
sensibilidad. Algunas referencias empiezan a implementar MGIT para
cultivo en el dia a dia 2011 Performance do Xpert TM MTB/Rif Hain
RMP/INH resistence estudios de costo-efectividad performance para
la resistencia Brasil situacion actual de 2011 Centro de Referencia
Helio Fraga - FIOCRUZ
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Xpert TM MTB/Rif 2009 (PCR real time)
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Ensayos clnicos, nuevas normas nacionales Histrico y
perspectivas Avances em la teraputica de la tuberculosis
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Medicamentos e seu rational de uso na TB Grupo 1 primeira
linha, oral: H, R, E, Z Grupo 2: Injetveis : SM, KM, AM, CM (Na MR
SEMPRE, fase inicial) Grupo 3 : Quinolonas: OFLX, LVX, MOX, GAT (Na
MR, de primeira escolha) Grupo 4: Outros de segunda linha : ETH,
PTH, CS / TRZ, PAS dispersvel Grupo 5: Frmacos de reforo: (ao menos
potente) AMX/CLAV, CFZ, THZ, Altas doses de INH Grupo 1 primeira
linha, oral: H, R, E, Z Grupo 2: Injetveis : SM, KM, AM, CM (Na MR
SEMPRE, fase inicial) Grupo 3 : Quinolonas: OFLX, LVX, MOX, GAT (Na
MR, de primeira escolha) Grupo 4: Outros de segunda linha : ETH,
PTH, CS / TRZ, PAS dispersvel Grupo 5: Frmacos de reforo: (ao menos
potente) AMX/CLAV, CFZ, THZ, Altas doses de INH
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Frmacos anti TB em desenvolvimento para uso clnico - 2010
Frmaco Classe Produtor Status Rifapentine Rifamycin Sanofi-Aventis
Fase 3 Moxifloxacin Fluoroquinolone Bayer/GA Fase 3 Gatifloxacin
FluoroquinoloneBMS Fase 3 TMC-207 DiarylquinoloneTibotec Fase 2b
OPC-67683 ImidazooxazoleOtsuka Fase 2b PA-824 ImidazooxazineGATB
Fase 2a SQ-109 Ethylene DiamineSequella Fase 1 PNU-100480
OxazolidinonePfizer Fase 1 AZD-5847 OxazolidinoneAstraZeneca Fase
1
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TBTC Study 29 (Fase II) Substituio da rifampicina por
rifapentina (RPT) nas primeiras 8 semanas de tratamento
(superioridade) Regimes: RPT 10 mg/Kg dia + HZE dirio HRZE dirio
Sponsor: CDC, Sanofi-Aventis Populao alvo: Adultos BAAR +, HIV+ ou
neg, DS Randomizao: por site Desfechos: % de pacientes negativos no
escarro em 8 semanas Amostra: 480 pacientes Durao: 2011 Status:
100% arrolados
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PERSPECTIVAS MEDICAMENTOSAS NA TUBERCULOSE Como estamos
participando en Brasil ? PESQUISA BSICA DESCOBERTA NOVO FRMACO
CLINICA FASE III AVALIAO PR-CLINICA CLINICA FASE I CLINICA FASE II
REGISTRO ACESSO AO PACIENTE NITROIMIDAZOLICOS eOXAZOLIDINONAS
DIARYLQUINOLINA FLUOROQUINOLONAS EBA studies Estudos pos marketing
Fase IV / TRZ RIFAPENTINA
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II Inqurito Nacional de Resistncia Resultados parciais TS
(n)%CI 95% Caso novo33246.05.2 - 6.8 Retratamento60815.312.6 - 18.0
Total39327.46.6 - 8.2 Isoniazida DST (n)%CI 95% Caso novo33281.51.2
- 2.0 Retratamento6108.06.1 - 10.4 Total39382.52.1 - 3.0
Rifampicina PNCT, MS resultados parciais, 2009
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II Inqurito Nacional de Resistncia - 2008 Resistncia a pelo
menos um frmaco TS (n)%CI 95% Caso novo332910.09.0 - 11.0
Retratamento61018.715.8 - 21.9 Total393911.310.4 - 12.0 DST (n)%CI
95% Caso novo33281.41.0 - 1.8 Retratamento6107.55.7 - 9.9
Total39382.31.9 - 2.8 Multirresistncia: RMP + INH PNCT, MS
resultados parciais, 2009
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RACIONAL para los cambios recientes en BRASIL: Tiempo de uso de
la INH en el pas, curva historica de aumento de resistencia a la
INH Fallas em los regimenes mas antiguos, mismo con 400mg de INH y
12 meses. Aumento ESPERADO cresciente de resistencia. Resistencia
creciente a RMP 0,9% 2,5% Recidiva pos curacin ha aumentado en las
dos ltimas decadas Letalidad ha aumentado de una decada a la otra
Toxicidad no h sido medida nacionalmente Esquemas con tres frmacos,
solo en cinco pases : NZ, Uruguay, Andorra, Irlanda, e Brasil Por
que no RHE em la fase de continuacin ? Selecin de poblacin
resistente, EMB bacteriosttico, consistencia com la realizacin de
PS al final de la fasis intensiva.
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Cambios em el sistema de tratamiento de la TB en Brasil em 2009
2RHZE/4RH Cultura com ID e TS ao final do segundo ms quando
Baciloscopia + VT Retratament o RC / RA Todo RT com cultura e TS
2RHZE/4RH FALNCIA Esquema de Falncia bacteriolgica 3SZELvf/TZ AM
alternativo para no uso da SM 18 a 24 meses de duraao MR falido ou
TBXDR Esquema indivi- dualizado com 5 frmacos CM ETH CLZ PAS
Tratamento s em referncias credenciadas Esquema Peditrico 2RHZ/4RH
Em comprimidos dispersveis At haver FDCs 4 em 1 Para meningite:
2RHZE/7RH + Corticide
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DFC 4 en 1 adoptado en Brasil
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Tratamiento de la TB en Brasil en 2009 MR fallado ouTBXDR
Esquema individual con 5 frmacos CM ETH CLZ PAS + 1 regimen de
Falla Bacteriolgica y TBMR 3SZELvf / TZ AM alternativa SM 18 a 24
meses de duracion Retratamiento RC / RA Todo RT con cultivo y PS
2RHZE/4RH
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DR-TB Diagnosis and Information Suspected cases in primary
health facilities or hospitals Culture and drug susceptibility test
Confirmed cases National Reference Level for DR-TB control (MoH)
DR-TB Local Reference Center On-line Reporting System Case
validation
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DR-TB Treatment and information Case validation in the system
by Central Level (MoH) Shipment to Local Reference Center (3 months
stock +1 month buffer) Case treatment Quarterly follow-up reporting
to the system Quantity of medicines calculated by the system for
each case
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DR-TB Monitoring Treatment Case Reporting Treatment outcome
Post cure information Quarterly follow-up information DR-TB
Information System National TB reference center State coordination
Municipality coordination Health facilities
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DR-TB System: Components Online Reporting & Recording Forms
Case Reporting data sheet Quarterly follow-up data sheet Follow-up
data sheet after treatment success (cure) Online Standards and
Customized Reports (for all levels; separated for one, two, three
or more DR-TB treatments) Cohort analysis and epidemiological
indicators Operational reports (surveillance, Health Units
management) Data extraction tool (research, advanced data analysis)
Online medicines management module Ordering, authorizing,
distributing, receiving tools Reports on stock turnover at all
levels
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DR-TB Health Surveillance Model: Results
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Follow-up forms entry before and after implementation of MDR-
TB computerized system BRAZIL 1994 / out 2010 2010200220082003 Data
collected before implementation of computerized system Data
collected after implementation of computerized system Source:
MDR-TB Data Base Hlio Fraga National TB Reference Center /
Fiocruz/MoH - Brazil 200020011994-199920072006200520042009 N =
23.664
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Demographic Profile Jan. 1994 Out.2010 (n= 4,806) Source: DR-TB
Data Base Hlio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH Age group
Years of Education Sex Occupation HCW Penitentiary system workers
Prisoners Until 14 Male Female 65 or + None From 1 to 3 Unknown
From 12 and + Asylum/AIDS professionals Professionals unknown/paid
Sex worker Street vendors Retired Housewife Unemployed Others
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Proportion of DR-TB cases among all TB Cases Jan. 2000 Out.
2010 Source: DR-TB Data Base Hlio Fraga Reference Center / Fiocruz
/ MoH Year Begins Year Ends Brazil by States Generate Report
Proportion by States
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MDR TB- HIV CO-INFECCION IN BRAZIL JAN 1995 DEC 2010 TB
surveillance system Project MSH / CRPHF FIOCRUZ - MoH On going
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Comorbidities Jan. 1994 Out. 2010 (n= 4,806) Source: DR-TB Data
Base Hlio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH Comorbidity Yes No
Types of Comorbidities Prolonged cortisone therapy Organ transplant
Illicit drugs Type of Diabetes Alcoholism Mental disorders Other
Type I DM Type II DM that not uses hypoglycemic agent Type II DM
that uses hypoglycemic agent Distribution of DR-TB Cases According
to Type of Comorbidity - Jan 1994 Nov 2009 Distribution of DR-TB
Cases with Diabetes by Type of Diabetes - Jan 1994 Nov 2009
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Fonte: Sistema de VE da TBMR - Projeto MSH / CRPHF - Fiocruz -
MS
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Fonte: Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR Projeto MSH /
CRPHF FIOCRUZ - MS Forma radiolgicas de casos de TBMR notificados e
tratados no Brasil
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Frequency of HIV/Aids among MDR-TB cases Jan 1994 Out 2010 (n=
4,806) Source: DR-TB Data Base Hlio Fraga Reference Center /
Fiocruz / MoH HIV Serology Results AIDS Confirmed Yes No Positive
Negative In process Yes No Distribution of DR-TB cases actually
with HIV Jan 1994 Nov 2009 Distribution of DR-TB cases testing
positive to HIV Jan 1994 Nov 2009 Distribution of DR-TB cases with
AIDS Jan 1994 Nov 2009
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Resistance Patterns Jan 1994 Oct 2010 (n= 4,806) Source: DR-TB
Data Base Hlio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH Resistance
Profile Sensitive to R Sensitive to H Sensitive to RH Sensitive to
all drugs tested Other combinations of resistance Brazil or
StatesCity of Residence Treatment Health Facility Month/Year Begins
Month/Year Ends N of treatments for DR-TB Generate Report Probable
DR-TB Confirmed DR-TB
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Adverse Reactions Jan. 1994 Out. 2010 (n= 4,806) Source: DR-TB
Data Base Hlio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH Adverse
Reactions Yes No Skin hyper pigmentation Gastro-intestinal
intolerance Renal insufficiency Hearing disorder Mental disorder
Headache Visual disturbances Insomnia Joint pain Distribution of
DR-TB Cases by Type of Adverse Reactions - Jan 1994 Nov 2009
Adverse Reaction
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DR-TB Case Reporting (Jan 2000 - Sep 2010) MDR-TB Data Base /
e-TB Manager Hlio Fraga National TB Reference Center / Fiocruz/MoH
- Brazil Launched new MIS Apr 2004 New Guidelines - Capacity
Building Activities
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MDR-TB Data Base / e-TB Manager Hlio Fraga National TB
Reference Center / Fiocruz/MoH - Brazil DR TB - Initial Treatment
Cohort Outcomes (Jan 2000 - Dec 2008)
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DR-TB Reference Centers and Treatment Units in Brazil: from 62
(in 2004) to 154 to date DR-TB Multidisciplinary Teams integrated
within one system: Medical doctors: clinical and treatment
perspective Nurses: operational and case management perspective
Social assistant: patient support perspective / adherence Health
Community Agent: link with community / adherence perspective
Pharmacist: Drug Management / Supply perspective Laboratory: lab
results perspective