Preventiv nefrologi på vårdcentralen

Preventiv nefrologi på vårdcentralen

SFAM:s ST-dagar 2011

Växjö

2011-04-06

Mats Roman

Överläkare

Njursektionen

Med klin

Växjö

Agenda

• Mäta och förstå njurfunktion och njurskada

• Nedsatt njurfunktion och risk

• Läkemedel vid nedsatt njurfunktion

• Vad kan göras på vårdcentralen?

• Remittera rätt

Varför skall vi intressera oss för njurarna?

• Vanligt i befolkningen

• Stark koppling till hjärt-kärlsjukdom

• Kostsam vård

• Hög mortalitet och morbiditet i gruppen med kronisk aktiv uremivård

• Sänkt livskvalitet för patienter i kronisk aktiv uremivård

Klassifikation kronisk njursvikt

CKD 1 GFR N el. och njurskada

CKD 2 Lätt sänkt GFR 60-89 ml/min

CKD 3 Måttl sänkt GFR 30-59 ml/min

CKD 4 Kraftigt sänkt GFR 15-29 ml/min

CKD 5 Njursvikt <15 ml/min eller dialys

Epidemiologi

CKD - stadium Prevalens (%) Pers per 1500 inv

CKD 1 3,1 46

CKD 2 3,4 51

CKD 3 4,5 68

CKD 4 0,16 2

CKD 5 0,16 2

Risker vid nedsatt njurfunktion

• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom

• Läkemedel

• Metabolt känsliga

• Nutritionsproblem

Risk för njursvikt

• Diabetes mellitus typ 1 och 2

• Hypertoni

• Hjärt-kärlsjukdom

• Läkemedel och annan toxisk påverkan

• Åldrande

• Primär njursjukdom

Vad är njurfunktion?

• GFR

• Koncentrationsförmåga

• Renalt blodflöde

GFR = Glomerulusfiltration

Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli

Enhet ml/min

Olika metoder att bestämma GFR

• Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör (iohexol) med ett eller flera blodprover för konc.bestämning

• Endogen markör– Kreatinin– Cystatin C

Estimerat GFR = eGFR

• Uppskattning av GFR på basen av koncentrationen av endogen markör !

• Omräkning av markör till eGFR enl validerade formler

• Svaras ut i labresultat från många lab

ESTIMAT!

Kreatinin

• Beroende av muskelmassa, kost, muskelanvändning

• Vid höga serumkoncentrationer utsöndring i tubulussystemet och i tarm

• Svårt att uppskatta GFR!

• Omräkning via Cockroft-Gault eller MDRD.

Cystatin C

• Bildas i alla celler i kroppen

• Utsöndras via glomerulär filtration

• Bryts ned i tubuluscellerna.

• Oberoende av kroppssammansättning

• Svårt att uppskatta GFR

• Formler under utarbetning och validering

Formler

www.egfr.se

www.icd.nu

m.fl.

Iohexolclearance

• Golden standard

• Används på njurmott i utvalda fall.

Hur praktiskt använda?

• Rutinscreening – eGFR (S-krea)

• Avvikare – eGFR (CyC o S-krea)

• Njurskada – eGFR (CyC o S-krea)

• Uppföljning av pat med tidigare känt eGFR – S-kreatinin

• Förnyat eGFR (CyC o S-krea) vid ändrad kroppskonstitution el allvarlig händelse

Tumregel för tolkning

Dubblering av S-kreatinin (CyC)

innebär

halvering av eGFR

Relativt eller absolut GFR-värde?

2 år 0,56 40 13

kroppsyta relativt GFR absolut GFRml/min/1,73 ml/min

Vuxen 1,73 40 40

Vuxen 2,61 40 61

Rekommendation för optimalt GFR

Ålder (år) GFR (ml/min/1,73 m2)

< 2 okänt

2 - 17 86 - 134

18 - 50 80 - 125

51 - 65 60 - 110

> 65 Bör vara > 60

Njurskada

Funktionsnedsättning– Sänkt GFR– Filterskada– Koncentrationsförmåga– Elektrolytstörning– Störning i syra-basbalans

Hur mäta njurskada

• Estimerat GFR

• Albumin/kreatinkvot

• U-Hb (testremsa)

• (U-sediment)

Albumin/kreatininkvot

• Detekterar både mikro- och makroalbuminuri

• Stickprov

• Hänsyn till njurfunktion

• Kan följas

Tolkning

• Mikroalbuminuri 3,0 -30 mg/mmol

• Makroalbuminuri >30 mg/mmol

• Tas standardiserat = morgonurin

• För diagnos mer än ett prov som visar avvikande värde

• Feber, ansträngning kan ge falskt positivt

U-Hb (testremsa)

• Fortsätt använda testremsa

• Kan indikera inflammation, tumör

• >5 p (alb och Hb) överväg snabbt progredierande glomerulonefrit – akut kontakt med njurmed

U-sediment

• Har ni mikroskopen kvar?

• Enkel och snabb patientnära diagnostik

• Cylindruri - observandum

Mål preventiv nefrologi

• Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom

• Minska risken för hjärt-kärlsjukdom

• Förlångsamma progresstakt

• Minimera uremiska komplikationer och symtom

Syfte preventiv nefrologi

• Att patienter med kronisk njursjukdom med beskedligt förlopp skall kunna skötas i primärvården.

• Ökad samverkan mellan primärvård och specialistsjukvård för patienter med kronisk njursjukdom.

• Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av njurmedicinsk specialistvård remitteras till nefrolog.

Läkemedel vid njursvikt

• Utgå från eGFR och vid behov räkna om till absolut GFR

• Anpassa dos och doseringsintervall

• Försiktighetsprincipen, långsam upptitrering av dos

Vilka läkemedel?

• Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring:ACE hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol.

• Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna: SU-preparat (sulfonureider) och morfin.

Se upp med!

• ACEi/ARB

• NSAID

• Metformin

• Sulfonylureapreparat

• Digoxin

• Mineralsalt (Seltin mm)

• Röntgenkontrast

ACEi o ARB vid nedsatt njurfunktion

• Anpassa dos

• Acceptera upp till 25% ökning av S-krea

• Se upp med hyperkalemi

• Se upp med kombination med amilorid och spironolakton

Vad kan göras på VC

• Upptäck nedsatt njurfunktion och pat med risk

• Tänk eGFR

• Mät albumin/kreatininkvot

• Glöm inte testremsa

• Frikostighet med residualurinbestämning

Riskpatienter

• Äldre

• Hypertoni med organskada

• Diabetes mellitus

• Perifer kärlsjukdom

• Känt sänkt eGFR

• Känd mikro-/makroalbuminuri

Vad göra?

• Aktiv screening (eGFR; alb/krea-kvot; BT)• >55 år• Diabetes• Hypertoni• Tecken till hjärt-kärlsjukdom• Proteinuri• Ärftlig njursjd• Nefrektomi

Faktorer att påverka

• God blodtryckskontroll

• God metabol kontroll

• Rökstopp

• Fysisk aktivitet (se Fyss)

• Lipidbehandling med statin vid CKD 1-3

• Tveksam eller ingen effekt av statin vid CKD 4 och 5.

Blodtryck och proteinuri

• Målblodtryck <130/80 (<120/80)

• Anpassas efter ålder, ortostatism, GFR-påverkan.

• Minskar proteinuri

• Minskar progress

• Förstahandsmedel ACEi eller ARB

Remiss till njurmed

• Snabb progress av njurfunktionsnedsättning

• Proteinuri (hematuri)– Nytillkommen el ökande

• eGFR < 30 ml/min/1,73m2– Alltid om yngre individer– Om progress hos äldre

• Glöm inte telefonen

Akut remiss och kontakt

• Nefrotiskt syndrom med njurfunktions- nedsättning

• Misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit

• Symtomgivande uremi om behandlings-indikation finns

Vilka kan skötas på VC

• >70 år

• Lätt till måttlig proteinuri (alb/krea kvot <50 mg/ml)

• Välkontrollerat blodtryck

• Njursjd på basen av generell arteriosklerotisk kärlsjd el diabetes typ 2.

Anemi

• Skall utredas på vanligt sätt• Renal anemi uteslutningsdos• I första hand peroral järnbehandling• I andra hand parenteralt järn• Erytropoietin ordineras i samråd med nefrolog

Kalium

• Kalium skall vara inom normala gränser• Se upp med läkemedel (ACEi, ARB el

kaliumsparare)• Mineralsalt• Livsmedel• Behandla acidos• Dietistkontakt• Resonium

Acidos

• Kontroll av standardbikarbonat nödvändigt

• Natriumbikarbonat till normalisering

• Se upp med natriumbelastning

Budskap att ta hem!

• Identifiera personer med nedsatt njurfunktion och njurskada

• Använd eGFR• Mät albuminuri med albumin/kreatinin kvot• Var aktiv med behandling av blodtryck• Värna diabetespatienter• Följ upp!• Remittera rätt• Glöm inte telefonen