Prevención y control de la NAV “De medidas simples a complejas” Manuel Mayorga, MD Intensivista
Jul 24, 2015
Prevención y control de la NAV“De medidas simples a complejas”
Manuel Mayorga, MDIntensivista
Hospital de Maternidad de Viena“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”
1860
Ignaz Phillipp SEMMELWEIS1818 - 1865
Mortalidad materna por Fiebre puerperalHospital de Maternidad de Viena
1841 -1848
VariableSala atendida por
MédicosSala atendida por
MatronasPartos 20,042 3556
Defunciones 1989 45
Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.27
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
Girolamo Fracastoro (1483-1553)
Miasmas: conjunto de emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras
Guantes quirúrgicos
William Steward Halsted (1852-1922)
“A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado:Semmelweis”
Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos
Hospital de Maternidad de Viena
Variable ANTES DESPUES
Partos 20,042 17,791
Defunciones 1989 691
Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.33
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
Higiene de manos
Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]
Independientemente si se usa o no guantes
“Primero lo primero”
La práctica de la medicina: cada vez más compleja y sofisticadaIncremento de la población anciana e inmuno comprometida
Retos del Siglo XXI
Healthcare Associated Infections (HCAI)
MorbilidadMortalidadEstanciaCostosResistenciaCalidad de atenciónSeguridad del paciente
El grave problema de la resistencia a los antibióticos
MRSA
BLEEs
VRE
GISA - VISA
Candida No-albicans
Pseudomonas y Acinetobacter MDR
Siglo XXI: Bad Bugs!
Siglo XXI: No drugs!
Retos del Siglo XXI
Las Compañías Aseguradoras exigen el reporte de los indicadores de performance de las IIH como requisito para los reembolsos
¿Cómo se puede conocer el Efecto Preventivoque realmente tiene una intervención?
Revisiones sistemáticas y prevención de IIH
Ausencia de recomendaciones sobre indicadores de desempeño
Falta de integración de las necesidades de recursos y la viabilidad
IDSA Guidelines 2008
Neumonía Asociada al Ventilador (NAV)Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
Impacto social de la NIH (NN)
2° IIH y la 1° en la UCIIncidencia 6 a 21 veces mayor en VM Tasa cruda: 1-3% x día VMDensidad de incidencia 10-15 por 1000 días VMPrincipal causa de muerte por IIH Mortalidad Cruda: 50% Mortalidad Atribuible: 30%Costo: $5,800 a $20,000/caso
Clin Infect Dis 2004;38:1141-1149
Factores de riesgo Modificables
Factor de riesgo OR CI 95%
Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5Uso de antiácidos 20Uso de sucralfato 3.44
Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7
Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7
Posición supina 2.9 1.3-6.6Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8
Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9
Traqueostomía 3.1 2.2-4.5Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
Factores de riesgo No ModificablesRelacionados al paciente
Factor de riesgo OR CI 95%
EPOC 18.3 3.8-89.8Índice FOM > 2 10.2 4.5-23Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1
Coma 40.3 3.3-423.1ARDS 9.7 1.6-59.2TEC 5.2 0.9-30.3
Sexo masculino 2 1.5-2.7
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
Factores de riesgo No ModificablesRelacionados a la intervención
Factor de riesgo OR CI 95%
Neurocirugía 10 1.6-64.9Cirugía torácica 2.16Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5
Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5Reintubación 5.94 1.27-22.71
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
Educación Médica Continua
Educar al personal de salud que atiende pacientes en VM acerca de NAV, su epidemiología, factores de riesgo y pronóstico (A-II)
Vigilancia ActivaHospitales con programas de vigilancia tienen tasas de Neumonía 20% menores
Se recomienda que personal del staff participe activamente en la colección y análisis de los datos de la vigilancia, con un pronto Feedback de los resultados (A-II)
Checklist
Peter Pronovost, MD PhDQuality and Safety Research Group
Center for Innovations in Quality Patient CareDivision of Adult Critical Care
Genius GrantMacArthur Foundation
Patogénesis de la NAV
La Aspiración de bacterias que colonizan la Orofaringe o el Tracto Aerodigestivo, es la ruta de ingreso más común al árbol traqueo-bronquial
[ 45% de sujetos sanos durante el sueño ]
Neumonía Nosocomial: Infección endógena
Neumonía “Asociada al Tubo” (NAT)
“Culpable soy yo”
Ventilación mecánica SIN tubo endotraqueal
Educar a los médicos sobre las estrategias de la ventilación mecánica no invasiva (B-III)
Estudio de cohorte prospectiva durante 28 semanas en 761 pacientes que requirieron
VM > 48 h (129 NPPV, 607 IET y 25 IET/NPPV) en una UCI general francesa
0
5
10
15
20
25
30
35
IIH NAV
InvasivaNo invasiva
Densidad de incidencia por 1,000 pacientes-día
13.2
4.4
}p < 0.05
14.2
30.3
}p < 0. 01
Estudio de cohorte retrospectiva con 479 pacientes consecutivos con EAEPOC y EAPque requirieron ventilación mecánica durante un periodo de 8 años (1994-2001)
en una UCI médica francesa
0102030405060708090
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Uso NPPVIIHNAV
Girou E, et al. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290:2985-2991.
20%
8%p = 0.04
Estudio observacional multicéntrico de cohortes prospectivas en
106 pacientes evaluables con IRA que requirieron VNI en UCI o UCIN
entre Abril del 2003 y Mayo del 2007
0
10
20
30
40
50
60
Neumonia Estancia UCI Mortalidadhospitalaria
ÉxitoFracaso
Mayorga M, et al. Rev Iberoam Vent No Inv 2004;3:21-29
2%
53%
9.24 11. 6 14%
50%
p < 0.001
p < 0.05
p < 0.05{
{
{
No esterilizar o desinfectar rutinariamente la maquinaria interna de los ventiladores mecánicos
(Clase II)
Cambio de Corrugados
No cambiarlos rutinariamente. Sólo cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (IA).Drenaje programado de condensado y no permitir que retorne al paciente (IB)
Mantenimiento de dispositivos y equipos
Limpieza con Detergente Químico (Biocapa) Artículos semicríticos: DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL o ESTERILIZACIÓNNo reprocesar dispositivos que han sido diseñados para un solo uso
Posición semirrecumbente (B-II)
05
10152025303540
Posición supina Posición semirecumbente
34%
8%
Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador
p = 0.003
RCT en 86 pacientes en VM en UCI del Hospital Clínico de Barcelona
Sedados, inconscientes y nutrición enteral
Drakulovic, et al. Lancet 1999;354:1376-1382
Aspiración de Secreciones S. O. S
Solamente SI ES NECESARIOTécnica Aséptica DOS OPERADORES con precauciones de barreraSistema de aspiración ABIERTO o CERRADODescartar sonda y solución luego de CADA ASPIRACIÓN
Tubo endotraquealAspirar SECRECIONES OROFARÍNGEAS antes de desinflar cuffMantener adecuada PRESIÓN DEL CUFFIntubación ORO-traqueal Prevenir REINTUBACIÓNFacilitar EXTUBACION PRECOZTubos CASS y MEDICADOS
Continuos Aspiration Subglottic Secretion (CASS)Silver Coated Endotracheal Tube (SCET)
La Humedad Optima
6°CHA 6
29°CHA 19
21°CHA 10
36°CHA 35
37°CHA 44
Ventilación mecánicaVentilación espontánea
Temperatura mínima 30°C Humedad mínima 30 mg/L
TRAQUEA:
¿Humidificadores activos o pasivos?
HME
HH
HH HMEvs.
Malfunción técnicaAlto costo de mantenimientoIncremento de la carga de trabajo de enfermeríaCondensación del agua en el corrugado: fuente de infección: ¿Mayor tasa de Neumonía?
Facilidad de usoRelativo bajo costo (descartables)Disminución de la carga de trabajo de enfermeríaNo condensación de agua en el corrugado: ¿Menor tasa de Neumonía?
Tipo de Humidificador y NeumoníaMetanálisis de 8 RCTs con 1368 pacientes (1990-2003)
VM > 7 díasGlobal
RRR = 30%
HME HH
RRR = 43%
HME HH
Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador
Variable HME-1 HME-7N° aspiraciones traqueales/día 7.3 +/- 2.6 7.0 +/- 2.1
Días de secreciones tenaces 7 8
Oclusión del TET 0 0
N° pacientes con Atelectasia 2 2
PIP (cm H2O) 29.2 +/- 5.1 28.3 +/- 5.4
NAV por 1,000 días VM 16.4 12.4Estancia UCI (días) 19.6 +/- 15.2 20.3 +/- 14.6
Mortalidad hospitalaria (%) 32 34
Costos (USD) $ 3,464 $ 412
¿Cada cuanto tiempo se deben cambiar los HME?
Crit Care Med 2002;30:232-237
No cambiar rutinariamente los filtros HME en menos de 48 horas (II)Cambiar cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (II)
Perfil del HME para UCI
Tipo: higroscópico/electrostáticoRestitución de humedad: >30 mg H2OEspacio muerto: < 40 mlResistencia: < 2 cm H2OPeso: < 35 grEficacia de filtración: 99.999%Tamaño de partículas: < 0.3 uTest 24h VHC: Igual 24 hTest 24h MBT: Igual 24 hMedida de conexión al TET o TT: 15 mmMedida de conexión al corrugado: 22 mmOtros: Exento de partículas extrañas, rebabas y aristas cortantes
Tiempo de ventilación mecánica y tasa de NAV
Días de ventilación mecánica
Tasa
de
Neu
mon
ía x
100
0 pa
cien
tes-
día
1-3 % por día de VM
Sedoanalgesia en VM
1. Aumenta riesgo de aspiración2. Disminuye eficacia de la tos 3. Disminuye clearance de secreciones4. Prolonga el tiempo de VM5. Aumenta el riesgo de NAV
RCT en 128 pacientes en VM con sedación IV continua (Midazolam/Propofol)en una UCI médica. En el grupo de estudio la sedación se interrumpía diariamente
hasta que el paciente despertara, mientras que en el control, sólo se suspendía a criterio médico.
Duración de VM Estancia en UCI
4.9 d vs. 7.3 d[ p = 0.004 ]
6.4 vs. 9.9 d[ p = 0.02 ]
Kress JP. N Engl J Med 2000;342:1471-1477
Rápida recuperación al suspender infusión
00,20,40,60,8
11,21,4
Remifentanil Midazolam
Tiempo de finalización de efectos luego de suspender infusión (h)
0.25
1.167
p < 0.001
Ensayo clínico multicéntrico internacional controlado-randomizado abierto en 105 pacientes críticos de UCI en
VM hasta 10 días que comparó Remifentanil* c/s Midazolam vs Midazolam c/s Fentanyl o Morfina
* No evidencia de acumulación ni tolerancia Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
Reduce el tiempo de VM > 2 días
020406080
100120140160
Remifentanil Comparador
Tiempo desde el inicio de la droga hasta la extubación
94.0147.5
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
p = 0.033
* 0.1 – 0.15 ug/k/min26% no recibieron Midazolam
Reduce el tiempo de Destete
0
5
10
15
20
25
30
Remifentanil Comparador
Tiempo desde el inicio del destete hasta la extubación (h)
0.9
27.5
p < 0.001
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
Sedación consciente
Riker R. JAMA 2009;301(5):489-99
Checklist
Peter Pronovost, MD PhDQuality and Safety Research Group
Center for Innovations in Quality Patient CareDivision of Adult Critical Care
Genius GrantMacArthur Foundation
Lista de chequeo en NAV
¿Higiene de manos?¿Indicación de VM?¿Se ensayó VNI?¿Cabecera de cama > 30º?¿Interrupción diaria de sedación vs suspensión Remifentanil vs switch a Dexmedetomidina: podemos iniciar Destete?
VIII Congreso Internacional de Medicina Intensiva 2005Sociedad Peruana de Medicina Intensiva
X Congreso Internacional de Medicina IntensivaII Congreso Iberoamericano de Ventilación Mecánica No Invasiva
I Encuentro Peruano-Español de Medicina CríticaThe City of The Kings, 25-27 Junio 2009
Jordi Rello en el Perú