Prevención secundaria en fracturas osteoporóticas. Resultados del proyecto GIOS

Med Clin (Barc). 2011;136(2):50–55

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Original

Prevencion secundaria en fracturas osteoporoticas. Resultados del proyecto GIOS

Antonio Herrera a,*, Pedro Carpintero b, Cristina Fernandez-Perez c, Daniel Hernandez-Vaquero d,Angel A. Martınez a y Santiago Suso e

a Servicio de Cirugıa Ortopedica y Traumatologıa, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espanab Servicio de Cirugıa Ortopedica y Traumatologıa, Hospital Universitario Reina Sofıa, Cordoba, Espanac Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clınico San Carlos, Madrid, Espanad Servicio de Cirugıa Ortopedica y Traumatologıa, Hospital San Agustın, Aviles, Espanae Servicio de Cirugıa Ortopedica y Traumatologıa, Instituto Clinic de Especialidades Medicas y Quirurgicas, Hospital Universitario Clinic, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 15 de abril de 2010

Aceptado el 15 de junio de 2010

On-line el 29 de septiembre de 2010

Palabras clave:

Fractura osteoporotica

Prevencion

Tratamiento farmacologico

Keywords:

Osteoporotic fracture

Prevention

Pharmacologic treatment

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: El proposito de este trabajo es presentar y evaluar el resultado de un programa de

prevencion secundaria de fracturas osteoporoticas en 70 hospitales espanoles. El proyecto se puso en

marcha para mejorar el tratamiento de dichas fracturas, con la introduccion de un programa que recopila

datos epidemiologicos de pacientes con fracturas osteoporoticas.

Pacientes y metodo: Se realizo un estudio prospectivo entre marzo de 2003 y marzo de 2006 que recogio

una muestra consecutiva de 24.534 pacientes con fractura por fragilidad osea atendidos en 70 hospitales.

Se excluyeron las fracturas por osteoporosis secundaria. El proyecto consistio en instalar el programa en

los hospitales con el objeto de recopilar datos epidemiologicos de estos pacientes. Basados en la

informacion obtenida y en las evidencias cientıficas publicadas, el programa genera automaticamente

unas recomendaciones terapeuticas de prevencion farmacologicas y no farmacologicas que son incluidas

en el informe de alta.

Resultados: El numero de pacientes con fractura osteoporotica incluidos en el programa fue 24.534. De

estos pacientes, solo el 22,7% estaban recibiendo tratamiento para la osteoporosis. La utilizacion del

programa hizo posible que 19.033 pacientes (77,6%) recibieran tratamiento al alta, pero solo 15.153

pacientes (61,8%) recibieron un tratamiento correcto.

Conclusiones: El proyecto GIOS ha demostrado ser efectivo para incrementar la identificacion de

fracturas por fragilidad y mejorar el porcentaje de medidas de prevencion secundaria, farmacologicas y

no farmacologicas, en pacientes con estas fracturas.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Secondary prevention in osteoporotic fractures. The GIOS project

A B S T R A C T

Background and objective: The aim of this report is to describe and evaluate the results of a secondary

prevention program in osteoporotic fractures in 70 Spanish hospitals. This project was started to

improve the treatment of these fractures, with the inhospital implementation of software collecting

epidemiological data on patients with osteoporotic fractures.

Patients and methods: A prospective case study was conducted between March 2003 and March 2006

involving a consecutive sample of 24,534 patients with established fragility fracture seen in 70 hospitals.

The study exclusion criterion was secondary osteoporotic fracture. The project consists of implementing

software in hospitals, designed to collect such epidemiological data among these patients. Based on this

information and on the published scientific evidence, the software automatically generates drug therapy

recommendations and non pharmacologic measures of prevention to be included in the discharge report.

Results: The number of patients with osteoporotic fractures included in the program totalled 24,534

subjects. Of these patients, only 22.7% were receiving treatment for osteoporosis. Implementation of the

program made it possible to discharge 19,033 patients (77.6%) with prescribed treatment, but in only

15,153 patients (61.8%) the treatment was correct.

www.elsev ier .es /medic inac l in ica

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (A. Herrera).

0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medcli.2010.06.012

A. Herrera et al / Med Clin (Barc). 2011;136(2):50–55 51

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Conclusions: The GIOS project has proved effective in increasing the identification of fragility fractures

and improve the percentage of secondary prevention measures, both pharmacological and non

pharmacological, for patients with these fractures.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La osteoporosis y sus consecuencias representan, en laactualidad, la primera causa de incapacidad, perdida de calidadde vida e incluso muerte en las personas mayores1. En un altoporcentaje de casos, la primera manifestacion de la osteoporosis esuna fractura por fragilidad.

El tratamiento de las fracturas osteoporoticas supone hoy dıa unserio problema en los sistemas de salud, ya que progresivamente seincrementa su incidencia y las perspectivas de futuro son decrecimiento exponencial2,3.

Los mayores riesgos para sufrir una fractura osteoporotica sonlas caıdas y una historia de fractura previa4-7. En la mayorıa de loscasos los cirujanos ortopedicos son los unicos profesionales queatienden a los pacientes con fractura osteoporotica1,4-6,8,9. Ademasde tratar la fractura, estos tienen una oportunidad unica paraidentificar la etiologıa osteoporotica de la misma y tratar laosteoporosis para prevenir nuevas fracturas. Algunos autores10-12

aconsejan no perder esta oportunidad. Sin embargo, el porcentajede pacientes evaluado y tratado tras sufrir una fractura osteopo-rotica oscila entre el 5 y el 33% de media13. Las razones aducidaspor los cirujanos ortopedicos para no identificar ni prescribirtratamiento farmacologico en estos pacientes son: falta deconocimientos sobre la osteoporosis y sobre la eficacia y manejodel tratamiento farmacologico de la misma14-17.

El infradiagnostico y la falta de tratamiento de estos pacientes hasido una practica comun en Espana18,19. Para mejorar esta situacion,se inicio el Proyecto GIOS (Gestion Integral de la Osteoporosis) comocontinuacion del Proyecto PREVENT19, siendo disenado en el 2003por los autores un programa informatico con dos objetivosfundamentales: a) identificar las fracturas osteoporoticas y obtenerdatos epidemiologicos de las mismas, y b) ayudar al cirujanoortopedico a tomar decisiones sobre el tratamiento farmacologico yno farmacologico para mejorar las medidas de prevencion secunda-ria en los pacientes que habıan sufrido una fractura osteoporotica. Asu vez el programa permite, en mujeres, usando la escala Fracture

Index20, determinar el riesgo de nuevas fracturas. Aunque lavaloracion de los factores de riesgo y, sobre todo, la existencia deuna fractura por fragilidad permite establecer el diagnostico deosteoporosis, el programa recoge los datos de los pacientes a los queha sido realizada o indicada una densitometrıa osea, ademas de laindicacion terapeutica, o bien los pacientes a los que, aunque no sehaya indicado tratamiento, se le ha indicado una densitometrıa osea.

El objetivo de este estudio es determinar si el establecimientodel proyecto GIOS ha mejorado varios problemas en relacion conlas fracturas osteoporoticas, habituales en nuestros hospitales:

1) Falta de identificacion de las fracturas por fragilidad como deetiologıa osteoporotica.

2) Concienciar al cirujano ortopedico de la necesidad de tratar laosteoporosis en estos pacientes, no limitandose exclusivamenteal tratamiento quirurgico o conservador de la fractura.

3) Mejorar el porcentaje de prescripcion de medidas de prevencionsecundaria, farmacologicas y no farmacologicas, en pacientesque sufren fracturas por fragilidad.

4) Iniciar una base de datos que nos permita conocer en el futuro laincidencia de estas fracturas.

Como objetivo de futuro, comprobar que en los pacientes que han sidotratados correctamente disminuye el porcentaje de nuevas fracturas.

Material y metodo

Diseno del estudio

Estudio prospectivo multicentrico, aprobado por los Comites deInvestigacion de cada Hospital. Los pacientes firmaron elcorrespondiente consentimiento informado para el tratamientoquirurgico y farmacologico, ademas de para ser incluidos en la basede datos.

El programa informatico disenado archiva los datos depacientes que han sufrido una fractura por fragilidad (entendiendocomo tal las producidas por una caıda desde la posicion de pie o enausencia de trauma evidente), incluyendo los datos personales,comorbilidades, factores de riesgo de osteoporosis y antecedentesfamiliares. Los casos de fracturas producidas por osteoporosissecundarias, patologıa neoplasica y alta energıa, entre otras, nofueron incluidos en el programa.

El uso del programa es voluntario en cada Centro, siendo elmedico responsable del paciente el encargado de incluirlo en elprograma si la fractura es identificada como fractura por fragilidad.Se incluyen los datos de tipo de fractura y localizacion, segun laclasificacion AO (Asociacion Suiza de Osteosıntesis), sexo, edad,factores de riesgo, antecedentes familiares y personales, comorbi-lidades y si el paciente tomaba medicacion para tratar laosteoporosis, concretando que farmacos. Aplicando en las mujeresel Fracture Index, el programa calcula el riesgo de nuevas fracturas.

Al alta del paciente y en base a los datos introducidos (sexo,edad, fracturas previas, localizacion de la fractura y otros), elprograma ofrece una lista de posibilidades de tratamientofarmacologico, basadas en la evidencia cientıfica publicada,incluyendo la prescripcion de calcio y vitamina D. El medico tienela decision de elegir o no tratamiento farmacologico, que le esmostrado por orden de efectividad y, ademas, si decide indicar eltratamiento farmacologico, tambien elige libremente el farmacoque considere mas adecuado. El programa prepara automatica-mente el informe de alta, que incluye el tipo de fractura, eltratamiento quirurgico o conservador realizado, el porcentaje deriesgo de nuevas fracturas en las mujeres, y las medidasfarmacologicas y no farmacologicas de prevencion secundaria.

El informe es remitido al medico de familia, y una copia esentregada al paciente o a su familia, explicando la necesidad de lasmedidas farmacologicas y no farmacologicas en razon de laexistencia de una fractura por fragilidad y que, por tanto, precisarealizar el tratamiento para ganar densidad mineral osea y evitarnuevas fracturas.

Para el exito de programa es esencial transmitir toda lainformacion al medico de familia, explicandole el origen etiologicode la fractura. Ademas, este es el responsable de continuarprescribiendo los farmacos recomendados y vigilar si existe algunefecto secundario que motive el cambio de tratamiento farmaco-logico.

El programa fue iniciado en marzo de 2003 y ha sido implantadoprogresivamente en hospitales con Unidad de Cirugıa Ortopedica yTraumatologıa. El Proyecto se inicio en los hospitales en los que seestaba realizando el Proyecto PREVENT19. Mas tarde, otroshospitales se han ido anadiendo de acuerdo con razonesgeograficas y de tamano de los mismos, hasta incluir centrosrepartidos por toda Espana. Al final de 2003, 16 hospitales estabanincluidos en el proyecto. En el 2004 se adhirieron 24 hospitales yotros 26 en el 2006. A fines del 2005 el programa estaba

Tabla 2Distribucion por sexo y edad de los paciente incluidos en el proyecto

Sexo

Varon Mujer Total

No. de

casos

% No. de

casos

% No. de

casos

%

Edad (anos)

<55 66 3,0% 375 1,67% 441 1,79%

55-59 82 3,7% 945 4,22% 1.027 4,18%

60-64 110 5,0% 1.359 6,08% 1.469 5,99%

65-69 153 7,0% 1.989 8,9% 2.142 8,73%

70-74 248 11,3% 2.992 13,39% 3.240 13,21%

75-79 344 15,7% 3.936 17,63% 4.280 17,45%

80-84 492 22,5% 4.324 19,35% 4.816 19,63%

84-89 411 18,8% 3.599 16,10% 4.010 16,34%

>89 284 13,0% 2.823 12,63% 3.107 12,66%

Total 2.190 100,0% 22.344 100,0% 24.534 100%

p<0,001.

A. Herrera et al / Med Clin (Barc). 2011;136(2):50–5552

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implantado en 66 centros y hasta marzo de 2006 cuatro nuevoscentros han sido incluidos, lo que totaliza 70 hospitales. Estoscentros comprenden hospitales de variados tamanos y categorıas:universitarios, provinciales y comarcales. Cada hospital tieneacceso a sus propios datos, que son remitidos a una base centralpara ser procesados y realizar los correspondientes analisisestadısticos. Los datos transmitidos a la base central no identificanlos datos personales de los pacientes, sino que van codificados.

Como grupo control, para evaluar los resultados obtenidos connuestro proyecto, entre octubre y diciembre de 2005 se realizo unaencuesta en otros 23 hospitales de diferentes comunidadesespanolas comparables a los adheridos en el Proyecto, evaluandolos datos epidemiologicos de la incidencia de la fractura de caderapor fragilidad en pacientes mayores de 65 anos. En esta encuestauno de los datos estudiados fue el porcentaje de estos pacientesfracturados que realizaban tratamiento de la osteoporosis a suadmision en el hospital y el numero de pacientes que fueron dadosde alta con una prescripcion farmacologica para el tratamiento dela osteoporosis.

Teniendo en cuenta que nuestro objetivo principal ha sidocomprobar si la implantacion de un programa informatico paracontrol de las fracturas osteoporoticas en un grupo de hospitales hacontribuido a mejorar las medidas de prevencion secundaria enpacientes que han sufrido estas fracturas, nos ha parecidofundamental el establecimiento de un grupo control, conhospitales donde no estaba implantado el Proyecto, para compararnuestros resultados.

Analisis estadıstico

La comparacion entre variables cuantitativas fue basada en eltest de la ji al cuadrado. Un modelo de regresion logıstica fuedesarrollado para evaluar los factores asociados con la no-prescripcion terapeutica. En el contraste de hipotesis, la hipotesisnula fue rechazada con un error alfa de menos de 0,05. Se utilizo elpaquete estadıstico SPSS, version12.0.

Resultados

El numero de pacientes con fracturas osteoporoticas incluidosen el programa eran, a 30 de marzo de 2006, de 24.534. En la tabla 1se muestra la distribucion segun el ano de inclusion. Las mujeressuponen el 91,9% de la serie global, y el intervalo de edad entre 75 y84 anos comprende el mayor numero de casos (tabla 2). Laprevalencia de fractura previa de baja energıa entre la poblacionfemenina fue del 17,4%. La localizacion de las fracturas fue el 33,8%en cadera, 24,5% de fracturas vertebrales y 41,7% de fracturas novertebrales. La poblacion masculina presentaba una historia defractura previa en el 14,2% de los casos con la siguiente distribucionpor localizacion: 32,9% en cadera, 24,6% en columna vertebral y42,5% no vertebral.

Tratamiento de los pacientes con fractura osteoporotica en el

momento de su admision en el hospital

Los pacientes incluidos en nuestra base de datos recibıan alguntipo de tratamiento en el 22,8% de los casos, mientras que el 77,2%

Tabla 1Numero de pacientes por ano en el proyecto GIOS

Perıodo Frecuencia %

1/2/2003 a 31/12/2003 2.440 9,9

2004 6.761 27,6

2005 10.944 44,6

1/1/2006 a 31/3/2006 4.389 17,9

Total 2.4534 100,0

no recibıa ninguno. Refiriendonos al grupo control de 23 hospitalesno adheridos al Proyecto GIOS, de un total de 668 fracturas decadera hospitalizadas, solamente obtuvimos informacion validasobre tratamiento de la osteoporosis en 551 casos. Entre estos 551pacientes, que representaban el 82,5% de todos los pacientesadmitidos con fractura de cadera, solamente hacıan tratamiento 73pacientes, lo que representa el 13,2%.

Tratamiento de los pacientes con fractura osteoporotica al alta

del hospital

La aplicacion del programa GIOS nos ha ofrecido los siguientesresultados: 5.501 pacientes fueron dados de alta sin ningunaindicacion terapeutica para la osteoporosis por el cirujanoortopedico, lo que representa el 22,4% de los casos. En 19.033pacientes, lo que supone el 77,6% de los casos, se indico dichotratamiento al alta y se incluyo en el informe correspondiente. Sinembargo, en 3.880 pacientes (15,9% de los casos), el tratamientoindicado fue claramente insuficiente, puesto que solo se prescribiouna combinacion de calcio y vitamina D. Solamente en 15.153pacientes (61,8% de los casos), el tratamiento puede considerarsecorrecto, ya que se prescribıa un antirreabsortivo o un anabolizanteoseo ademas de calcio y vitamina D. El porcentaje de prescripcional alta fue mas alto en los hospitales pequenos (tabla 3).

La indicacion de densitometrıa osea se realizo en 4.872pacientes (19,8% del total), de los que 1.987 (40,78%) fueron dadosde alta con prescripcion terapeutica y en 2.885 (59,22%) no seindico tratamiento farmacologico al alta. De los 5.501 pacientesdados de alta sin ninguna indicacion terapeutica, el examen condensitometrıa osea fue indicado en el 52,44%, pero no tenemosrecogido el dato de si a estos pacientes les fue indicado tratamientoen razon del resultado de la densitometrıa osea.

Con respecto a los resultados del grupo control, fueron lossiguientes: en los pacientes dados de alta en estos hospitales, laprescripcion farmacologica fue solo recomendada en 92 pacientes,entre los que estaban incluidos los 73 que hacıan tratamientoprevio (16,7%), mientras que 459 (83,3%) no recibieron ningunaindicacion terapeutica al alta, lo que resulto significativamentediferente de los Centros participantes en el GIOS (p > 0,001).

Tabla 3Porcentaje de prescripcion al alta segun el numero de camas de los hospitales

Camas N8 de pacientes Prescripcion Numero (%)

<500 5.162 4.726 (91,55)

500-1.000 7.409 6.126 (82,69)

>1.000 11.963 8.181 (68,38)

Tabla 4Factores asociados con el tratamiento recomendado al alta

No recomendaciones de tratamiento Recomendaciones de tratamiento p

N8 de casos % N8 de casos %

SEXO

Varon 549 10,0% 1.644 8,6% 0,002

Mujer 4948 90,0% 17.383 91,4%

EDAD (anos)

<55 116 2,1% 325 1,7% <0,001

55-59 232 4,2% 795 4,2%

60-64 306 5,6% 1.163 6,1%

65-69 412 7,5% 1.730 9,1%

70-74 609 11,1% 2.631 13,9%

75-79 897 16,4% 3.365 17,7%

80-84 993 18,1% 3.802 20,0%

84-89 1.035 18,9% 2.959 15,6%

> 89 884 16,1% 2.223 11,7%

N8 de factores de riesgo

0 23 0,4% 8 0,1% <0,001

1 735 13,4% 1.204 6,3%

2 772 14,0% 2.749 14,4%

3 1.097 19,9% 3.996 21,0%

4 1.017 18,5% 3.875 20,4%

5 822 14,9% 3.189 16,8%

6 524 9,5% 1.987 10,4%

7 305 5,5% 1.245 6,5%

8 150 2,7% 532 2,8%

9 56 1,0% 248 1,3%

Tipo de fractura

Cadera 2.799 52,7% 9.252 49.9% <0,001

Vertebral 398 7,5% 2.798 15.1%

Axial 1.733 32,6% 5.192 28.0%

Cadera + vertebral 66 1,2% 248 1.3%

Cadera + axial 292 5,5% 958 5.2%

Cadera + vertebral + axial 23 0,4% 92 0,5%

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Hemos analizado el 22,4% de nuestros casos sin tratamiento alalta. El tipo de fractura, sexo y edad y el numero de factores deriesgo documentados a su admision fueron incluidos en un modelode regresion logıstica. El perfil epidemiologico de estos pacientessin tratamiento al alta corresponde a mujeres jovenes con menosde dos factores de riesgo y con fractura no vertebral (tabla 4).

Discusion

El proyecto GIOS ha demostrado ser efectivo para identificar lasfracturas por fragilidad y conseguir datos epidemiologicos de lasmismas, ademas de para incrementar el porcentaje de medidas deprevencion secundaria, farmacologicas y no farmacologicas(habitos de vida, ejercicio fısico, prevencion de caıdas, correccionde deficit sensitivo etc.), con el objetivo de evitar nuevas fracturas.

La aplicacion del programa para el control de fracturas porfragilidad e indicacion de prevencion secundaria ha sido,indudablemente, satisfactoria, como se refleja en los datos enque se ha realizado una correcta indicacion terapeutica en el 61,8%de los pacientes. El programa nos ha proporcionado datosestadısticos de la incidencia de estas fracturas en Espana, sulocalizacion y distribucion por sexos. Otra observacion importantees la existencia de fractura previa (17,4% en mujeres y 14,2% envarones), lo que confirma la importancia de este factor de riesgo.Tambien hemos identificado el grave problema de infratrata-miento de la osteoporosis en nuestro paıs, donde solo el 22,8% delos pacientes fracturados recibıan algun tipo de tratamiento,incorrecto en la mayorıa de los casos. Nuestra situacion antes de laimplantacion del proyecto GIOS muestra una clara indiferenciasobre el problema. En el ano 2003 en un estudio realizado en 77hospitales espanoles18 que incluyo pacientes con fractura decadera, en los cuales el 33% habıa sufrido algun tipo de fractura

previa, el 72,6% de estos pacientes no recibıa ningun tipo detratamiento al ser admitidos en el hospital. Al alta, el tratamientocorrecto para la osteoporosis no alcanzaba el 11%. Como resultadodel Proyecto PREVENT realizado en nuestro paıs, el porcentaje deprescripcion alcanzo el 43,8% de los casos19. Nuestra situacion nodifiere de la de otros paıses8,9,13,21,22, donde una importanteproporcion de los cirujanos ortopedicos ignora la evidencia delcoste-eficacia del tratamiento de la osteoporosis y su efectividadpara reducir la incidencia de fracturas, y no considera necesarioindicar tratamiento farmacologico en pacientes que han sufridouna fractura por fragilidad23,24.

Esta indiferencia para adoptar medidas preventivas para evitarnuevas fracturas es similar en todos los paıses; a pesar de lascampanas de informacion dirigidas a los especialistas y lapublicacion de guıas de practica clınica, se ha comprobado queno mejoran los porcentajes de indicacion de prevencion secunda-ria10,11,23. Encuestas realizadas en EE.UU. han confirmado estatendencia y que los cirujanos ortopedicos no cambian lostratamientos que seguıan los pacientes previamente a su fracturapor otro mas efectivo24,25.

El exito de cualquier programa de prevencion secundariarequiere la cooperacion de la medicina primaria. Si solo setransmite informacion sobre la etiologıa de la fractura, se hacomprobado que el medico de familia fundamentalmente solicitadensitometrıa, pero no mejora los porcentajes de prescripcionterapeutica26. El exito de cualquier programa comienza por laimplantacion de un protocolo de diagnostico y medidas deprevencion secundaria en los hospitales27, como hemos hechonosotros en nuestro Proyecto, y que sea el cirujano ortopedico,plenamente concienciado del problema, el que transmita lainformacion sobre la fractura y las indicaciones terapeuticas almedico de familia, lo que ha demostrado ser efectivo, como

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demuestran experiencias en EE.UU.16,17. Pensamos ademas que lacolaboracion del medico de familia es importante para mantener laadherencia al tratamiento, ası como tambien explicar al paciente y/o sus familiares la etiologıa de la fractura y la necesidad de prevenirnuevas fracturas como marca el protocolo del programa.

Proyectos similares al nuestro, implantados desde los hospi-tales en cooperacion con medicina primaria, como el implantadoen los hospitales de Glasgow28,29, han tenido un gran exito,logrando que a un 73,5% de los pacientes fracturados les searealizada una densitometrıa osea y que se indique tratamiento enun alto porcentaje. El relativo exito de nuestros resultados es quehan sido posibles en un programa implantado en 70 hospitalesdistribuidos por toda Espana. No obstante, el analisis de los mismoses satisfactorio solo en parte, porque hemos logrado indicartratamiento de prevencion secundaria en el 61,76% de nuestrospacientes, lo que supone un incremento del 38,96% de casos, ya queel 22,8% hacıa tratamiento previo a la fractura. Ademas, pensamosque la prescripcion de calcio y vitamina D en el 15,8% de lospacientes es un tratamiento insuficiente. Debe indicarse enasociacion con farmacos antirreabsortivos u osteoformadores. Esconveniente insistir sobre la importancia de la vitamina D, ya queen la poblacion anciana es muy frecuente el deficit de la misma 30.Creemos que el Proyecto ha tenido un resultado aceptable, puestoque ha mejorado claramente los resultados de proyectos previos19

y supone un cambio radical, si lo comparamos con los resultadosobtenidos de la encuesta efectuada en los hospitales no adheridosal GIOS, donde solo el 16,7% de los pacientes con fracturaosteoporotica eran dados de alta con prescripcion farmacologica.En relacion con estudios publicados a nivel internacional13,nuestros resultados son mucho mejores.

Cuando hemos analizado el 22,4% de nuestros casos sintratamiento al alta, el perfil mas comunmente observadocorresponde a mujeres jovenes con menos de dos factores deriesgo que presentaban localizaciones de fracturas no vertebrales.Para mejorar esta situacion hemos celebrado reuniones regularescon los hospitales adheridos al programa, enfatizando la necesidadde identificar las fracturas por fragilidad y la necesidad de lasprescripciones de prevencion secundaria.

Otra consideracion es que pensamos que la prescripcion dedensitometrıa osea en pacientes con fractura ha sido insuficiente,sobre todo en pacientes que no recibıan ninguna medida deprevencion secundaria. En esto puede influir la no disponibilidadde aparatos en hospitales pequenos, que necesitan enviar lospacientes a otros centros para la realizacion de esta prueba.

Es evidente que, a pesar de la implantacion del programa,necesitamos mejorar en los aspectos de indicacion de densitome-trıa osea y de prescripcion terapeutica. Referente a los porcentajesde prescripcion al alta, lo que indica un correcto cumplimiento delprotocolo, hemos observado que en los hospitales pequenos essuperior al 90%, mientras que en los grandes centros no alcanza el70% (tabla 3).

Otro reto de futuro es lograr que todas las fracturas porfragilidad que ingresen en nuestros hospitales sean identificadas einvestigadas y que se indiquen medidas de prevencion secundariaal alta en todos los casos. Para lograrlo, la creacion de la figura delGestor de Casos ha sido muy positiva en otros paıses27-29. Con laexperiencia adquirida hemos decidido que la situacion ideal esestablecer Unidades de Fractura Osteoporoticas Multidisciplinares,controladas por un Gestor de Casos, y en este sentido vamos acomenzar con un pequeno grupo de hospitales conectados a unapagina Web, donde podemos enviar nuestros datos e ir incre-mentando progresivamente el numero de hospitales en el futuro.

Otro de nuestros proximos pasos sera comprobar si lospacientes a los que se lesindicaron medidas de prevencionsecundaria, las han mantenido, y si apreciamos una disminucionde la incidencia de nuevas fracturas en estos pacientes

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a Merck Sharp&Dohme de Espana S.A,que ha financiado la instalacion del programa en los Hospitales y laBase de Datos.

Centros participantes en el Proyecto:Hospital Povisa y Hospital Montecelo (Pontevedra); Hospital

Universitario Gregorio Maranon, Hospital de Alcorcon, HospitalVirgen de la Torre Centro Medico de Especialidades deMoratalaz, Hospital Universitario de la Princesa, HospitalFundacion Jimenez Dıaz, Hospital Clınico San Carlos, HospitalRamon y Cajal, Hospital Puerta de Hierro, Hospital de Mostoles,Hospital Universiatrio 12 de Octubre, Hospital Universitario LaPaz, Hospital Severo Ochoa de Leganes y Hospital de Fuenlabrada(Madrid); Complejo Hospital Universitario (Santiago de Compos-tela); Hospital Universitario Virgen del Rocıo, Hospital de Valme,Hospital Virgen Macarena, Hospital Sagrado Corazon - Unidad deOsteoporosis, Centro Medico de Especialidades Dr. Fleming y CentroMedico de Especialidades Virgen Rocıo (Sevilla); Hospital de Jerez,Hospital Juan Grande (Jerez de la Frontera); Hospital Clınico SantPau, Hospital de Granollers, Hospital Universitario Vall DHebron,Hospital Germans Trias i Pujol, Hospital Universatario de Bellvitge,Hospital Mutua de Terrassa, Hospital del Mar, Hospital SagradoCorazon, Hospital de Sabadell y Centro de Atencion Primaria SantAndreu (Barcelona); Hospital Clınico Universitario (Valencia),Hospital General, Hospital Universitario La Fe, Hospital de Requena,Hospital Francesc de Borja Gandıa (Valencia); Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves (Granada); Hospital Neurotraumatologico(Jaen); Hospital Virgen de la Victoria, Hospital Clınico y HospitalUniversitario Carlos Haya (Malaga); Hospital Xeral Vigo - Cies(Vigo); Hospital Txagorritxu y Hospital Apostol Santiago (Vitoria),Hospital Alvarez Buylla (Mieres); Hospital de Cabuenes y FundacionHospital de Jove (Gijon); Hospital San Agustın (Aviles); HospitalUniversitario Central de Asturias (Oviedo); Hospital de Navarra yClınica Ubarmin – Hospital Virgen del Camino (Pamplona); HospitalUniversitario Miguel Servet (Zaragoza); Hospital Juan RamonJimenez (Huelva); Hospital General Yague (Burgos). HospitalGeneral Universitario de Alicante (Alicante); Hospital de Leon(Leon); Hospital Universitario Puerta del Mar (Cadiz); HospitalUniversatario Juan Canalejo (A Coruna); Hospital Universitario deGuadalajara (Guadalajara); Hospital Universitario Reina Sofıa(Cordoba); Hospital Xeral-Calde (Lugo); Hospital Joan XXIII (Tarra-gona); Hospital Alto Deba (Arrasate–Mondragon); Hospital deCruces (Baracaldo); Hospital de Basurto (Bilbao); Hospital Vergede la Cinta (Tortosa).

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