PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

Parte 2.

Relatoría de Casos de

Exposiciones Accidentales Mayores en Radioterapia

IAEAParte 2.01. Datos incorrectos de decaimiento (USA) 2

Visión general / Objetivos

Módulo 2.01 Datos de decaimiento incorrectos (EEUU)

Módulo 2.02 Uso erróneo del sistema de planificación (Reino Unido)

Módulo 2.03 Problemas con software del acelerador (EEUU y Canadá)

Módulo 2.04 Archivo de computador no actualizado (EEUU)

Módulo 2.05 Reparación errónea del acelerador (España)

Módulo 2.06 Error de calibración del haz (Costa Rica)

Módulo 2.07 Errores en ingreso de datos al TPS (Panamá)

Módulo 2.08 Falla de enclavamiento del acelerador (Polonia)

Módulo 2.09 Funcionamiento defectuoso de unidad de alta tasa (EEUU)

Módulo 2.10 Actualización de accidentes – algunos eventos más recientes (Reino Unido, EEUU, Francia)


Visión general / Objetivos

• Ejercicio grupal G2: Estudio de casos

• Ejercicio grupal G3: Palanca de fuente de Cobalto

Objetivos: • Revisar y analizar la relatoría de casos de

exposiciones médicas accidentales mayores, incluyendo sobre- y sub-exposiciones

• Obtener lecciones específicas aprendidas de cada uno de estos casos

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OIEA Material de Entrenamiento

Módulo 2.01.

Datos incorrectos de decaimiento (USA)

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA


Unidad de Cobalto

(no es la unidad real de Ohio)

Antecedentes

• Unidad de cobalto usada para teleterapia en el Hospital Riverside en Columbus, Ohio, Estados Unidos

• Inicialmente, esta unidad estaba calibrada correctamente


Antecedentes

• En el periodo de 1974-1976 el físico dejó de realizar las mediciones periódicas (calibraciones y garantía de calidad)

• El físico confió en estimaciones del decaimiento de la fuente para predecir la tasa de dosis (rendimiento) y calcular el tiempo de tratamiento

• En vez de calcular el decaimiento, el físico graficó la tasa de dosis en papel para graficar y extrapoló


¿Qué ocurrió?

El decaimiento fue determinado a partir de la gráfica de una línea recta sobre papel semi-logarítmico con la fecha calendario en las ordenadas

Gráfica del rendimiento en semilog

Fecha (arbitrario)


¿Qué ocurrió?

Cuando llegó al límite del papel de graficar, el físico siguió graficando en papel milimétrico lineal

Gráfica del rendimiento en semilog Gráfica lineal


• El físico usó una página de continuación que tenía escala lineal en ambos ejes

• Esto creó dos problemas:– El eje lineal Y no correspondía al eje logarítmico

Y, así que la extrapolación sobre una línea recta introdujo más error en el rendimiento

– El eje lineal X no correspondía al eje de calendario, así que la extrapolación arrojó fechas incorrectas

¿Qué ocurrió?


• Estos errores en el cálculo del rendimiento fueron cometidos por el físico en el periodo de tiempo de 1974 a 1976

• Los errores provocaron lo siguiente:– El rendimiento fue sub-estimado en10% a 45%

– Los pacientes recibieron sobredosis correspondientes de 10% a 55%.

• La magnitud del error se incrementó casi linealmente con el tiempo

Magnitud del accidente


Magnitud del accidente

Ago-74 Nov-74 Mar-75 Jun-75 Sep-75 Ene-76 Abr-76

10

100

Año/Mes

Sobredosis a los pacientes

Por

cent

aje

de S

obre

dosi

s [%

]

50


Descubrimiento / Investigación del accidente

• El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a mostrar síntomas de sobre-exposición

• El accidente fue investigado por la autoridad regulatoria de Estados Unidos: Nuclear Regulatory Commission (Comisión Reguladora Nuclear)


Investigación: otras complicaciones

• Cuando se le solicitó, el físico presentó 10 documentos de calibración que mostraban el rendimiento correcto de la máquina

• Se descubrió que estos reportes fueron fabricados

• El rendimiento de la unidad de cobalto no había sido medido en 22 meses


Consecuencias del accidente

• 426 pacientes recibieron sobredosis significativas

• 11 no pudieron rastrearse – a 415 se les dio seguimiento

• Se identificaron 795 sitios en riesgo

• 57% (243) murieron durante el primer año

• En 87 pacientes se observó control local sin recurrencia documentada

• Entre los que sobrevivieron más allá del segundo año hubo un incremento en la frecuencia de complicaciones


0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Nu

mb

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s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Year of Followup

Patient Profile

Dead

Recurred

Lost

Cured


426 pacientes recibieron sobredosis significativa

Perfil de los pacientes

Año de seguimiento

Núm

ero

de s

ujet

os

Muertos

Recurrencia

No localizados

Curados



• 74 pacientes (17%) tuvieron complicaciones significativas en el primer año posterior al tratamiento

• 78 pacientes sobrevivieron más de 5 años– 68% sin tumores

– 63% sin complicaciones


Complicaciones sitio-específicas

• 22 pacientes tuvieron complicaciones en piel

• 51 pacientes tuvieron complicaciones de vejiga y recto

• 15 pacientes tuvieron complicaciones respiratorias

• 6 pacientes tuvieron complicaciones cardiovasculares

• 18 pacientes tuvieron complicaciones del sistema nervioso

• El número total de complicaciones fue 154 de 795 sitios (19%)


Durante el periodo de seguimiento, 1 a 3 años después del tratamiento, una alta proporción de pacientes desarrolló complicaciones significativas, a menudo con riesgo de muerte:

• Reacciones severas en piel con ulceración

• Reacciones en mucosa con necrosis

• Estenosis de faringe o esófago

• Ulceración y/o perforación del estómago y vísceras

• Necrosis ósea y mielopatía

Complicaciones sitio-específicas


Seguimiento y uso del conocimiento adquirido

• Los expedientes de seguimiento estuvieron disponibles entre 1 y 3 años posteriores al tratamiento

• Periodo de seguimiento de varias décadas


Seguimiento y uso del conocimiento adquirido

Contribución para ampliar el conocimiento sobre los límites de tolerancia de tejidos normales y por tanto, para mejorar la eficacia y la seguridad de la radioterapia curativa. El accidente permitió el análogo de un ‘experimento’ clínico con sujetos humanos.


Base de datos para análisis

Se analizaron los siguientes factores de los tratamientos con relación a la aparición de reacciones tempranas y tardías en órganos y tejidos específicos en diferentes tiempos posteriores a la exposición:

• Dosis

• Fraccionación

• Tiempo

• Volumen


Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia

Incluir en el programa de garantía de calidad • Revisiones independientes del trabajo del físico

• Procedimientos formales para la calibración de la unidad de tratamiento con una periodicidad establecida

• El departamento debe proporcionar personal suficiente para manejar la carga de trabajo

• Debe haber registros que documenten con exactitud el desempeño de los procedimientos de garantía de calidad aceptados

• Se debe establecer una base de datos fidedigna para seguimiento


• En el evento de reacciones inusuales en un paciente – señaladas por un técnico o directamente por el paciente – el médico radio oncólogo debe solicitar inmediatamente al físico médico que realice una verificación para detectar error en cualquiera de las etapas del tratamiento

• Las reacciones inusuales detectadas en más de un paciente deben disparar inmediatamente la acción por el físico médico de verificar la dosimetría de la unidad de tratamiento

Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia


Referencias

• Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C., A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (1995), 217-224

• ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000)

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