Universidad Nacional de Itapúa EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES DEL ABDOMEN MONOGRAFIA 201 4 Año 2014 Alumno : Dr. Francisco Martínez Acevedo Tutor: Dr. Fernando Martínez. Encargado: Dr. Castor Samaniego.
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Año 20142014
Universidad Nacional de Itapúa
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES DEL ABDOMEN
MONOGRAFIA
Alumno : Dr. Francisco Martínez Acevedo
Tutor: Dr. Fernando Martínez.
Encargado: Dr. Castor Samaniego.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ITAPUA (U.N.I.)
FACULTAD DE MEDICINA
Residencia Médica, Servicio de Cirugía
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES DEL ABDOMEN
Alumno: Francisco Martínez Acevedo
Tutor: Dr. Fernando Martinez.
Encargado: Dr. Castor Samaniego
Encarnación-Paraguay
2014
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ITAPÚA
FACULTAD DE MEDICINA
Título de Investigación Científica:
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES DEL ABDOMEN
Autor:
Francisco Martínez Acevedo, Residente del servicio de cirugía del Hospital
Regional de Encarnación
ÍNDICE
Introducción
Antecedentes 1
Pregunta de investigación
Objetivos 4
Materiales y métodos 5
Marco Teorico
Etiologia 7
Manejo de herida penetrante 9
Estudios Diagnosticos 15
Tratamiento en las leciones del traumatismo 17
Estrategias quirúrgicas 21
Resultados 22
Discusión 26
Conclusión 28
Bibliografía 29
Anexo 32
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES EN EL ABDOMEN
I. INTRODUCCIÓN1.1. Antecedentes
Se llama trauma penetrante de abdomen a toda lesión que comprometa
el peritoneo parietal. Eso significa que por efecto de un arma de fuego o de un
arma corto-punzante, ha habido un acceso a la cavidad peritoneal.1
Las heridas corto-punzantes son causadas por objetos agudos que
atraviesan la pared abdominal; la herida por arma de fuego está causada por
un proyectil disparado por combustión de pólvora: se asiste a una gran
transferencia de energía por lo que la extensión de las heridas dentro del
abdomen es impredecible (número de órganos comprometidos, número de
lesiones, etc).
Los rifles de caza y las armas de fuego de uso militar propulsan
proyectiles a una considerable mayor velocidad que las armas civiles o pistolas
de mano. Las heridas por arma de fuego de carga múltiple, cuando son
disparadas a corta distancia, pueden ocasionar daño tisular extenso.1
Las lesiones ocasionadas por arma blanca son usualmente mas predecibles;
sin embargo, se debe mantener un índice de sospecha de lesiones asociadas.
El triage hospitalario permite definir cuando hay que remitir a un paciente
a un centro de trauma. En ningún momento debe ser dado de alta un paciente
que tenga al menos uno de los criterios de los cuatro pasos del triage hasta
completar los estudios pertinentes (2).
En ocasiones, en un trauma abdominal no hay hemorragia externa visible, pero
debe considerarse siempre la hemorragia interna que se acumula en la cavidad
peritoneal (3).
La hipotensión debe sugerir pérdida sanguínea importante; si el paciente
ingresa hipotenso y se le practica reposición volémica retardada (bolos de 200-
250 cc de Solución salina normal y persiste la hipotensión considera un
choque hipovolémico o hemorrágico y el paciente debe ser llevado de
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LA PALABRA EXPERIENCIA NO ES ADECUADA PUES ABARCA MUCHO Y DEBERIA SER DE VARIOS AÑOS
inmediato a una laparotomía (3)
Luego de haber completado la evaluación primaria se debe determinar la
región en la cual se localizan las heridas. Esto quiere decir, herida en región
toraco-abdominal, derecha o izquierda, o herida en flanco derecho o herida en
espalda o herida en abdomen propiamente dicho, región lumbar, etc. (4)
La radiología simple, que debe practicarse a todo paciente politraumatizado,
incluyendo una de la columna cervical y otra de la pelvis. La presencia de aire
subdiafragmático o en el retroperitoneo, señalan lesión visceral y requieren de
una laparotomía.(5)
La Tomografía axial computarizada (TAC) requiere de mayor tiempo
para su ejecución, tiene el valor de precisar mejor las lesiones traumáticas,
pero requiere de pacientes estables, conscientes y que puedan recibir medio
de contraste oral y endovenoso.(6)
La pielografía endovenosa puede utilizarse junto con la placa simple de
abdomen mediante la inyección de un bolo de medio de contraste yodado (2
ml/k de peso, hasta n máximo de 100 ml) y permite evaluar la función renal y al
mismo tiempo detectar lesiones traumáticas del sistema excretor.(7)
La mayor disponibilidad de la ecografía y la menor complejidad para su
realización, hacen que su utilización sea rutinaria. Puede mostrar la presencia
de líquido intraperitoneal y precisar lesiones parenquimatosas o hematomas de
órganos sólidos. (7)
El Lavado peritoneal es un procedimiento fundamental en los casos en
que una laparotomía urgente es difícil de decidir en un paciente
politraumatizado inconciente con posible compromiso abdominal.(8)
La laparoscopia diagnóstica es una excelente alternativa diagnóstica y
eventualmente terapéutica en el trauma abdominal penetrante con resultados
satisfactorios y aun cuando no existe unanimidad para usarla como método
rutinario, especialmente en relación al costo del procedimiento. Las
publicaciones señalan que permite disminuir la cantidad de laparotomías
innecesarias (7) Actualmente hay un aumento progresivo de los heridos por arma blanca
y arma de fuego en el Paraguay. Conocer las características del traumatismo
abdominal en el HOSPITAL REGIONAL DE ENCARNACION constituye el
propósito de este trabajo.
1.2. PREGUNTA DE INVESTIGACION ¿Cuál es la frecuencia, características y el manejo de las heridas penetrante de
abdomen en el Hospital Regional de Encarnación?
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NO COINCIDE CON EL TITULO ….. DEBE SER EL MISMO EN FORMA DE PREGUNTA
II. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL Evaluar la experiencia del Hospital Regional de Encarnación (HRE) en el
manejo del paciente con herida penetrante de abdomen del 2012_2014
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la frecuencia de herida penetrante en el HRE
Clasificar a los pacientes según la procedencia, edad y sexo
Determinar localización topográfica y los órganos más afectados.
Evaluar el tiempo de internación.
Determinar los medios de diagnóstico más utilizados
Caracterizar lo medios de diganóstico y modalidades de tratamiento,
Establecer las complicaciones y desenlace de los pacientes y la
mortalidad.
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Indagar
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LLEVAR EN EL PRIMER LUGAR Y DEBE SER:Caracterizar los datos sociodemográficos de los pacientes ……
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Redactar mejor… Determinar la frecuencia de pacientes que acuden al HRE con heridas penetrantes en el abodomen
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NO COINCIDE CON LA PREGUNTA DE LA INVESTIGACION
III. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Tipo de estudio: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal
con enfoque retrospectivo
3.2. Area de estudio:3.3. Periodo de tiempo: periodo de 01.01.2012 al 31.12.2014
3.4. Población:3.4.1. Población enfocada:
Pacientes internados en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de
Encarnación.
3.4.2. Población accesible:
Pacientes internados en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de
Encarnación en el.
3.5.Muestra3.5.1. Criterios de Inclusión: Todos los pacientes con herida de arma blanca y arma de fuego
abdominal que ingresan al Servicio de Cirugía del Hospital Regional de
Encarnación en el periodo seleccionado.
Paciente intervenidos quirúrgicamente
Paciente con expediente completo
3.5.2. Criterios de exclusión
3.6. Variables de interés Edad, Sexo y procedencia
Asiento del orificio de entrada y Órganos afectados
Tratamiento aplicado
Tiempo de internación
Medio de diagnostico
Tipo de tratamiento
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falta
Windows User, 29/11/14,
Pacientes internados con herida penetrante en el abdomen en el HRE, en el periodo de estudio
Windows User, 29/11/14,
Pacientes internados con herida penetrante en el abdomen
Windows User, 29/11/14,
Esto te falto
Complicaciones
Descenlace
3.7. Manual de instrucciones/procedimientos3.7.1.1. Cuestiones estadísticas
3.7.1.2. Hipótesis
3.7.1.3. Tamaño de la muestra: cálculo del tamaño de la muestra
3.7.1.4. Valores: alpha, beta y tamaño o magnitud del efecto
3.7.1.5. Medios de comprobación de la hipótesis
3.7.1.6. Medio tecnológico: (por ejemplo uso de epi info)
3.8. Cuestiones éticas3.8.1. Principios de Justicia y beneficencia, Declaración de Helsinki
3.8.2. Conflicto de intereses
3.8.3. Constancia de presentación al comité de ética
3.8.4. Consentimiento informado de los sujetos
3.9. Recursos materiales: Historias clínicas obtenidas en el Departamento de Estadística del Hospital
Regional
Libro de epicrisis el servicio de sala de internados
Libro de ingreso a quirófano.
Carpetas, hojas, bolígrafos.
Computadora, tinta.
III. MARCO TEÓRICO Actualmente hay un aumento progresivo de los pacientes heridos por arma
blanca y arma de fuego a causa del aumento de la crisis económica lo cual
lleva al aumento en la delincuencia, por ello es importante tener un parámetro
de los casos que se presentan en nuestro Hospital1.
El grupo de edades más afectado fue el de 20 a 39 años (140 pacientes) que
representan el 60% de una población estudiada. Le siguieron los grupos de
pacientes menores de 20 años y los mayores de 60 años (ambos con 36
enfermos). En cuanto al sexo, más de las tres cuartas partes de los lesionados
Windows User, 29/11/14,
esto no va aca …. Va después de la justificación y no es un capitulo
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falta
Windows User, 29/11/14,
falta
fueron del sexo masculino (188 pacientes para el 80%). La edad promedio de
los estudiados fue de 34,2 años siendo los 26 años la edad más frecuente1.
Los traumas producidos por objetos corto-punzantes son clasificados como
penetrantes, sean ellos arma blanca (cuchillos, navajas, puñales, vidrios) o
arma de fuego (pistola, revolver, escopeta, granadas, armas de grueso calibre).
Las heridas por arma blanca o por arma de fuego de baja velocidad producen,
en general, lesiones lacerantes o cortantes de los órganos impactados. Las
heridas por arma de fuego de alta velocidad y las utilizadas para
enfrentamientos bélicos producen, en cambio, una extensa desvascularización
y daño tisular en todo el trayecto del proyectil, produciendo lesiones que
frecuentemente desarrollan trombosis, isquemia o infección. Los proyectiles
secundarios, generados por explosiones también actúan por efecto penetrante.
(3)
Sin entrar en detalles de balística, es preciso señalar que las lesiones por arma
de fuego resultan de la interacción entre el proyectil y los diferentes tejidos del
cuerpo, dada por la energía cinética transformada en cuatro efectos. (4)
Mecanismos de lesiónLesión o impacto directo. Es el daño producido por el proyectil al interactuar
contra los órganos y tejidos produciendo a la vez una cavitación. Es la cavidad
que se crea en forma centrífuga al proyectil y su tamaño alcanza varias veces
el diámetro del proyectil. Es el efecto de crepitación que se produce en el
trayecto. (3)
Disipación de la energía. Es la transmisión de la energía cinética que puede
afectar estructuras cercanas y son las llamadas “ondas de choque”.Proyectiles
secundarios. Que se crean por fragmentación del original, o por fragmentos de
estructuras lesionadas en su camino (hueso, botones, ropa). (5)
Factores que determinan el grado de la lesión (6)
Velocidad del proyectil. Es el factor de mayor influencia para la
determinación del potencial de lesión. Los proyectiles se clasifican en
aquellos de baja velocidad (< 300 mts/segundo o 1000 pies/seg), alta
velocidad (> 600 mts/segundo) y una categoría discutible de velocidad
intermedia (300-600 mts/segundo).
Masa del proyectil. A mayor masa, mayor efecto destructivo. Esta
característica (diámetro de la base en cientos de pulgada) es la que define
las diferentes nominaciones de los proyectiles (calibre 22, 38, 44 etc.)
Energía Cinética = (Masa x
Velocidad2)/2
Arquitectura del proyectil. Si está enchaquetado aumenta el poder de
penetración y disminuye la fragmentación o deformidad del proyectil.
Patrón de trayectoria del proyectil. Los efectos de bostezo (giro circular
manteniendo el eje longitudinal) o tumbos (giro en volteretas sobre un eje
transversal) aumentan el efecto destructivo.
Manejo de herida penetrante de abdomen (10)
Evaluación inicial:
Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del
paciente traumatizado, sea por trauma contuso o penetrante, debe ser detectar
y tratar en forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la
vida (8-10). Para lo anterior se deben poner en práctica los principios de
revisión primaria, resucitación y restauración de funciones vitales, revisión
secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones, tal como lo propone el
ATLS. (Advanced Trauma Life Support) Colegio Americano de Cirujanos (9).
A continuación, en pacientes hipotensos, la meta es determinar rápidamente si
existe lesión abdominal, y si ésta es o no la causa de hipotensión. En pacientes
termodinámicamente normales, sin signos de peritonitis, se puede realizar una
evaluación más detallada con el fin de determinar si existe una lesión
específica, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el
período de observación (9)
Examen físico: La historia y el examen físico pueden sugerir posibles lesiones
intrabdominales. La información obtenida del personal prehospitalario
involucrado en la escena del trauma es importante. Información sobre signos
vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento pre-hospitalario también
puede ser obtenida del personal que dio el manejo pre-hospitalario (9). Por lo
general no es confiable el examen físico del abdomen después que el paciente
ha sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de los pacientes que no
presentan signos en el examen físico, tienen laparotomías positivas. La
alteración del nivel de conciencia, lesiones en la médula espinal u otras
lesiones distractoras, además de los efectos de algunos medicamentos u otras
sustancias como alcohol, pueden entorpecer aún más el examen clínico (6, 10).
Incluso en muchos centros, el examen físico no es lo primero efectuado
durante un abordaje multidisciplinario, sino lo es el Ultrasonido (6). Al examen:
el paciente debe estar completamente desnudo y la inspección debe incluir
todo el torso posterior, las axilas y el periné. No se debe olvidar registrar los
pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital (8, 9). Visualizar todas la
“huellas” sugerentes de lesión, equimosis en el abdomen o periné, que puedan
sugerir fractura pélvica. Distensión abdominal y signos de irritación peritoneal,
pueden encontrarse evidencias de evisceración de intestino o epiplón.
Investigar el estado de gravidez. No olvidar colocar sonda gástrica y urinaria,
que nos pueden entregar información relevante. La sonda gástrica evita la
distención gástrica y disminuye el riesgo de bronco aspiración. La sonda
urinaria ayuda en la reanimación, pero la colocación transuretral está
contraindicada en quienes se sospecha lesión uretral. Estos son pacientes con
fractura de pelvis, que tienen sangre en el meato urinario, equimosis perineal,
sangre en el escroto o próstata elevada o no palpable en el tacto rectal (9).
Estudio y manejo:
De una manera didáctica, es más adecuado hablar en forma independiente del
estudio de cada uno de estos mecanismos, ya que si bien los métodos
diagnósticos son los mismos, tienen diferente utilidad. (13)
Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicación de
laparotomía inmediata. Pacientes inestables hemodinamicamente, a pesar de
resucitación inicial adecuada, con ultrasonido (+) o Lavado peritoneal
diagnóstico (+) (LPD) (3, 6, 9, 10).Para el resto de los pacientes es válido
efectuar exámenes diagnósticos, para decidir la necesidad de laparotomía (3,
6, 8- 10).El examen físico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho,
posee una sensibilidad de aproximadamente 65% en detectar lesiones
intrabdominales. Este valor aumenta con el examen físico repetido. (3)
Diferentes autores concuerdan con lo poco confiable del examen físico inicial
(3, 6, 10, 11). Los exámenes de laboratorio son de poco valor. Un hematocrito
bajo asociado a inestabilidad hemodinámica sugiere la presencia de sangrado,
sin especificar la ubicación; y un valor dentro de rangos normales, no excluye
lesión. Así mismo los niveles de amilasa o lipasa poseen poca sensibilidad y
especificidad. Pueden estar normales o alteradas, sin significar o excluir daño
pancreático (3, 10). Los gases arteriales y déficit de base pueden sugerir
acidosis producto del shock, e indican necesidad de resucitación (3, 10). La
alcoholemia debe tomarse del punto de vista médico-legal. Los exámenes
diagnósticos se realizan según el mecanismo de la lesión, las lesiones
relacionadas y la estabilidad hemodinámica (10).Estudios radiológicos simples:
son parte del protocolo de manejo y puedan dar información directa como
ruptura de un hemidiafragma neumoperitoneo, o indirecta como fracturas de
columna lumbar o de las costillas inferiores, que nos orientan hacia algunas
lesiones (3, 8-11).
Ultrasonido:
FAST: focused abdominal sonogram for trauma. Es un procedimiento rápido y
no invasivo, de fácil realización e interpretación por el cirujano entrenado, en el
área de emergencias. Su objetivo es
Determinar la presencia de hemoperitoneo y debido a esto ha reemplazado al
LPD en muchos centros de atención (3, 6, 8-12). Su sensibilidad y especificidad
varía en los diferentes centros, siendo siempre cercana al 95%, llegando
incluso a 100% en publicaciones nacionales (12). Su utilidad se ve
comprometida en pacientes obesos, con enfisema subcutáneo y operaciones
previas (9, 10) y no es confiable en perforaciones intestinales (6, 12). Se
considera contraindicación para este método la necesidad evidente de realizar
una laparotomía o que no se encuentre disponible el personal adecuado para
efectuarla (10). Su principio se basa en la detección de líquido en cuatro áreas
específicas del abdomen: perihepática, pericárdica, periesplénica y pélvica (3,
8-10). Lavado peritoneal diagnóstico: Descrito en 1965, por Root et al. Vino a
reemplazar la punción abdominal, que tenía muchos falso negativos y positivos
(11). Es un procedimiento rápido y preciso para diagnosticar lesiones
intrabdominales en pacientes con trauma contuso (10), sin embargo con el
advenimiento del ultrasonido se realiza cada vez con menos frecuencia (3). Su
uso precoz ayuda a realizar la laparotomía más pronto, más expedita, con
menos pérdida de sangre, evitando las transfusiones (11). Tiene como
desventaja ser un método invasivo, con una baja especificidad (9). En nuestro
centro, nunca ganó adeptos. Sigue siendo útil cuando el paciente no responde
adecuadamente a la resucitación y el ultrasonido es negativo (3). No detecta
lesiones de diafragma y retroperitoneales (9, 10)
Tomografía Computadas (TC)
Es una herramienta importante en el manejo del trauma abdominal y
abdominopélvico cerrado. Se encuentra reservada para los pacientes
hemodinamicamente estables y que puedan ser trasladados al tomógrafo, y
tolerar el estudio (3, 9, 10). Se debe utilizar medio de contraste oral e IV (3, 9,
10). La TAC puede determinar la presencia de lesiones en órganos sólidos,
líquido intrabdominal, sangre, aire y lesiones en los órganos retroperitoneales,
los cuales pueden haber sufrido con el trauma y no provocan hemoperitoneo,
por lo que no son detectados con el ultrasonido (3, 10), como también mostrar
la extensión de la lesión en estructuras como el bazo e hígado, así como
determinar la extravasación de contraste, que implica sangra do activo (3, 9).
Debido a estas características, la TC es muy útil paradecidir el manejo
terapéutico de la lesión (3, 8). De todas maneras el valor de la administración
de contraste oral para el diagnóstico de perforación de víscera hueca es
dudoso, y se encuentra asociado al riesgo de broncoaspiración, por lo que no
debe realizarse de rutina (3). La TC tiene una sensibilidad de 92 a 98% y una
especificidad de casi 99% en la detección de lesiones de órganos sólidos (3).
No detecta lesiones de diafragma, intestino y algunas de páncreas (3,9). Debe
tomarse en cuenta la experiencia del radiólogo que interpreta el examen (8).
Trauma hepático. Trauma renal. Lesión del sistema colector con urinoma de la
pared. Laparoscopia diagnóstica: Su aplicación en el trauma abdominal cerrado
es limitada, debido al alto costo (3, 9). Sin embargo revela utilidad en disminuir
el número de laparotomías no terapéuticas y evitar las laparotomías tardías
(13, 14). Es útil cuando el estudio inicial del paciente revela lesiones, pero no
tan severas como para justificar
Laparotomía rutinaria (15).Después de excluir a los pacientes con clara
indicación quirúrgica, como son: Pacientes en shock, eviscerados, con signos
de peritonitis, o con sangre en estómago (detectada al colocar la sonda
gástrica), recto, (detectado por tacto rectal) o en vejiga, (detectado por sonda
urinaria), es aceptable efectuar estudios posteriores (5). Podría incluirse, como
otra indicación, a los pacientes con heridas por bala, tal como está propuesto
por múltiples autores, incluso en la guías Auge. Las razones citadas son: una
incidencia de más de 90% de lesiones significativas, que una laparotomía
innecesaria es un procedimiento inofensivo y que el examen físico es poco
fiable. (16) Sin embargo existen algunas excepciones, como son heridas por
proyectiles de baja velocidad, heridas tangenciales o de los flancos, en
pacientes hemodinámicamente estables, en que estaría permitido, según
diferentes autores, el uso de otros métodos diagnósticos (5, 15-17). La
evisceración del omento no es una clara indicación de laparotomía, según
Demetriades et al., criterio que compartimos, pero que debe ponernos en
alerta, ya que se asocia a lesión del intestino subyacente. En dicha serie, de los
24 pacientes con evisceración de epiplón, (el cuál fue aseado, ligado y
retornado a la cavidad), todos los cuales fueron hospitalizados, solo 1 requirió
laparotomía (18). Consideración especial requieren los pacientes con arma “in
situ”, la cuál debe ser extraída en pabellón, con el abdomen abierto y con
visualización directa (10)
Examen físico:
Se debe examinar cuidadosamente al paciente para no pasar por alto ninguna
herida. Las balas que no atraviesan huesos u otros objetos sólidos,
generalmente se desplazan en línea recta, sin embargo debemos recordar que
el trayecto es impredecible (3). Poner atención a irregularidades en el cuerpo,
periné y recto. Las heridas a bala deben contarse y evaluarse. Un número
impar significa que hay
Una bala alojada dentro del cuerpo del paciente. Se debe palpar el abdomen
en búsqueda de sensibilidad y realizar un examen neurológico para descartar
que la médula espinal se haya dañado (10).En las heridas penetrantes por
arma blanca u otro objeto cortopunzante, se puede explorar la herida, cuando
existe duda de penetración, siempre y cuando esté localizada bajo el reborde
costal y anteriores a la línea
Axilar anterior (8-10). No se deben explorar las heridas en los pacientes con
inminencia de muerte, heridas técnicamente imposibles de explorar (ej: heridas
por arma de fuego de carga múltiple), heridas con penetra ción obvia (ej:
evisceración), y heridas “soplantes” (4). No tiene valor en las heridas
abdominales posteriores, debido al grosor muscular en dicha zona. Esta
exploración se realiza con anestesia local, introduciendo el dedo enguantado.
Si se confirma penetración de la fascia posterior de los
Rectos abdominales, el paciente debe quedar hospitalizado, para continuar su
estudio, ya sea con examen físico seriado, (cuyo valor es variable (3, 5, 8),
pero que sigue siendo muy útil si no se dispone de otros métodos
diagnósticos), o con los métodos que se describen a continuación.
Radiología simple:
Ayuda a determinar la trayectoria de las balas, lo que se facilita marcando los
orificios en la piel con marcadores radiopacos (10). También ayuda a ubicar el
proyectil si no hay salida, lo que hace sospechar las lesiones causadas.
Debemos recordar que el proyectil puede ingresar al cuerpo por un área
distinta al abdomen y sin embargo lesionarlo.(12,13) Se debe sospechar de los
proyectiles que ingresan en cualquier área
Desde el cuello hasta la porción media de los muslos (14).
Estudios diagnósticos para el trauma penetrante (18)Exploración local de la herida. En caso de herida por arma blanca, en el
abdomen anterior, se realiza bajo anestesia local.( Si hay compromiso del
peritoneo, o se duda de la misma, el paciente queda para observación. Si se
constata integridad del peritoneo el paciente puede ir de alta. No olvidar que el
examen físico bien realizado y repetitivo, si fuere posible por el mismo equipo
médico tiene alto nivel de efectividad, TAC. Con doble o triple contraste.(25-26)
Permite el diagnóstico precoz de lesiones que podrían manifestarse
clínicamente horas más tarde. Puede sugerir el trayecto del proyectil y ayudar a
optar por un manejo conservador y Laparoscopia. Indicado en lesiones
penetrantes, toracoabdominales izquierdas u otro tipo de herida penetrante,
para evaluar violación del peritoneo (por arma blanca, arma de fuego
tangencial). Tiene mucho valor diagnóstico y terapéutico. Es poco específico
para la evaluación de asas delgadas, colon y órganos retroperitoneales. (4) El
grupo de edades más afectado fue el de 20 a 39 años (140 pacientes) que
representan el 60% de una población estudiada. Le siguieron los grupos de
pacientes menores de 20 años y los mayores de 60 años (ambos con 36
enfermos). En cuanto al sexo, más de las tres cuartas partes de los lesionados
fueron del sexo masculino (188 pacientes para el 80%). La edad promedio de
los estudiados fue de 34,2 años siendo los 26 años la edad más frecuente.
Diversos estudios plantean que la tercera y cuarta décadas de la vida son las
más afectadas por estos tipos de traumas y ello obedece a que estas son las
edades más productivas, donde los individuos realizan una labor social más
activa. Además, en las mismas es cuando con mayor frecuencia se practican
deportes y se está vinculado a actividades combativas, que son grandes
generadoras de accidentes. Igualmente se registra el mayor consumo de
bebidas alcohólicas, lo cual favorece la aparición de traumatismos y lesiones
(4). Es de notar como el grupo masculino de las edades entre 20 a 30 años
representa más de la mitad de los estudiados (52 %).
Los tipos de trauma abdominal según su mecanismo de lesión. En ella se
puede observar que el trauma abdominal abierto (150 casos; 64%) tuvo
predominio sobre el cerrado (84 enfermos; 36 %). Siendo el principal
mecanismo productor de lesión la agresión física en más de la mitad de los
estudiados (54%). Correlacionando el mecanismo de producción con el tipo de
trauma abdominal, pudimos apreciar que 66 de los 74 pacientes que sufrieron
accidentes del tránsito presentaron traumas cerrados de abdomen, estos
accidentes provocaron un aumento de la presión intraabdominal produciéndose
ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos además de
compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del
tronco, que produce aplastamiento visceral. También hay que señalar que los
movimientos de desaceleración, caída o eyección, producen laceraciones en
las vísceras o pedículos vasculares. En contraposición, la agresión física causó
un mayor número de lesiones abiertas en el abdomen, pues de 127 casos de
agresión física, 122 fueron abiertas. Este es causado más frecuentemente por
armas blancas como cuchillos, navajas, puñales, empalamientos. Las heridas
por arma blanca son usualmente debidas a penetraciones de baja velocidad y
la mortalidad está relacionada directamente con el órgano.(26) comprometido.
En cuanto a los accidentes en el hogar como causa productora de trauma
abdominal, nuestro estudio no coincide con otros revisados, que plantean que
la mayor parte de los accidentes del hogar producen lesiones cerradas de (5).
Los órganos más frecuentemente lesionados según el tipo de trauma. De
estos, los más involucrados lo constituyeron el hígado (68 casos), el bazo (56
pacientes) y el intestino delgado (45 pacientes). Las lesiones de hígado y del
intestino delgado predominaron en los traumas abiertos, en contraposición con
las lesiones del bazo que fueron más frecuentes en los traumas cerrados.(21)Al
respecto coincidimos con la literatura revisada donde constatamos que se
hallaron lesiones máximas de estos órganos (9). Las lesiones hepáticas en los
traumas abiertos fueron causadas por armas blancas. El hígado, como un
órgano intrabdominal y subdiafragmático sólido de gran volumen, que ocupa la
mayor parte del cuadrante superior derecho y se extiende hasta el lado
izquierdo del paciente, es el que más frecuentemente resulta lesionado por
trauma penetrante o cerrado, tanto del abdomen como de la parte inferior del
tórax derecho. Las lesiones hepáticas en el trauma abierto fueron producidas
por armas blancas, ( 8)
CONSIDERACIONES BÁSICAS EN TRATAMIENTO DEFINITIVO (14)Para la correcta clasificación y categorización de las lesiones de todos los
órganos se conocen las tablas de “Grados de Lesión de Órganos”, propuestas
por la Asociación Americana de Cirugía del Trauma (AAST-OIS). A su vez,
cada grado tiene su morbi-mortalidad por frecuencia y permite efectuar
estudios comparativos.
DiafragmaMás frecuente en trauma penetrante (10-15%), en trauma cerrado (5%):
afectación habitual de región posterolateral izquierda, signos radiológicos (30-
60%): elevación o delineación borrosa del diafragma, fractura de costillas,
hemotórax, cámara gástrica (sonda) o colónica en el tórax.
TAC y LPD de baja especificidad, pero con falsos negativos. RMN de mejor
resolución.
Riñones y vías urinariasMecanismo cerrado y penetrante: igual frecuencia.
Manifestaciones clínicas: hematuria macro o microscópica (> 5 GR/campo),
hipovolemia.
Urograma de excreción de una sola placa (2-3 minutos después de inyectar
1,5 ml/kg. de contraste yodado al 60%) o radiología convencional de acuerdo a
la situación. Plantear su utilización durante la cirugía.
TAC contrastada (> 95% sensibilidad). En algunos casos ecografía.
Arteriografía renal si se sospecha lesión vascular renal con trombosis o lesión
de la íntima (riñón excluido en el urograma, evidencia de aneurisma, fístula o
hipertensión) útil para angioembolización en hematuria persistente por falso
aneurisma.
Grandes posibilidades de tratamiento conservador del trauma renal (95%).
Traumatismo del uréter: diagnóstico con urograma excretor, tratamiento
quirúrgico (ureterostomía cutánea, anastomosis o reimplante) con catéter tutor
endovesical.
Rotura vesical intraperitoneal: tratamiento quirúrgico. Las lesiones
extraperitoneales: pasibles de manejo conservador, con el diagnóstico por
cistografía (radiológica o tomográfica).
Uretrografía retrógrada con Foley N° 8 antes la sospecha de lesión uretral
(Fractura de pelvis de pacientes masculinos).
Condiciones para el manejo conservador de las lesiones vesicales
extraperitoneales
Ausencia de lesiones asociadas
Ausencia de fragmentos óseos protruyendo en su interior
Extravasación mínima
Hematoma limitado
BazoEs el órgano más frecuentemente lesionado en el trauma cerrado del
abdomen.
Manifestaciones: Hipotensión, dolor en hipocondrio izq. con irradiación a
hombro ipsilateral (Signo de Kehr), bazo palpable (en hematoma esplénico),
matidez del hipocondrio izquierdo.
LPD y Ecografía para el diagnóstico. TAC para la clasificación de la lesión.
Manejo conservador en indicaciones precisas con buen resultado (> 85%).
En tratamiento operatorio plantear cirugía conservadora.
Requisitos fundamentales para el tratamiento no operatorio del trauma
esplénico
Estabilidad hemodinámica
Paciente consciente
Ausencia de signos peritoneales
Delineación de la lesión por TAC
Compensación hemodinámica con 2-3 unidades de sangre transfundida
Disponibilidad inmediata de TAC y quirófano
HígadoPropenso al trauma por su volumen de ocupación abdominal a pesar de la
relativa protección que le ofrece la parrilla costal.
Manifestado por hipovolemia, dolor en hipocondrio derecho, fracturas costales
derechas asociadas, hemoperitoneo.
Diagnóstico: Rx de Tórax (diafragma elevado y fractura costal), LPD (alta
sensibilidad para sangre y/o bilis), ecografia, TAC (excelente resolución e
individualización de la lesión) y Arteriografía hepática (embolización
terapéutica).
Manejo conservador selectivo en 40-50% de los pacientes, con 98% de
efectividad y 0,5-5% de mortalidad; indicaciones muy precisas.
Manejo quirúrgico dependiente del tipo y del grado de la lesión. Plantear
Packing en pacientes graves: coagulopatía, acidosis, hipotermia.
Complicaciones en un 5%: hipotermia, coagulopatías, abscesos, fístulas
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