Preskes Orto dian

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 51 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTUR

INTERCONDILER HUMERI SINISTRA, SUB ARACHNOID

HEMORRHAGE DAN FRAKTUR MAXILLA SINISTRA

Periode : 9-14 Februari 2015

Oleh:

Dian Nastiti D. M G 99131031

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi, Sp. B, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

2

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin: Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Boyolali, Jawa Tengah

No. RM : 01289779

Tanggal Masuk: 10 Februari 2015

Tanggal Periksa : 10 Februari 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

4 Jam SMRS pasien sedang dibonceng mengendarai

motor tanpa menggunakan helm. Pasien terjatuh dari

sepeda motor saat menghindari lubang. Setelahnya

pasien tidak sadarkan diri. Posisi jatuh tidak

diketahui, pingsan (+), muntah (-), kejang (-).

3

Setelah kejadian pasien dibawa ke RS Yarsis, karena

keterbatasan alat pasien dirujuk ke RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Trauma : disangkal

Riwayat Nyeri sendi : disangkal

Riwayat Rawat Inap : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : luka (-/+)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-),

pandangan dobel (-/-)

4

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung

tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar

cairan (-/-), berdenging

(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-),

sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir

pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (+), kaki

bengkak (-), keringat dingin (-), lemas

(-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa

panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah

darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir

darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat

BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri (-), bengkak (-)

Ekstremitas: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-),

bengkak (-/+), luka (-/+), terasa

dingin (-/-)

5

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-),

bengkak (-/-), luka (-/-) terasa

dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Airway : Bebas

Breathing : Spontan, thoracoabdominal, RR :

20x/menit

I: Pengembangan dada kanan sama dengan

kiri

P: Krepitasi (-)

P: Sonor/ sonor

A: Suara dasar vesikuler (+) normal, suara

tambahan (-)

Circulation :TD : 180/70 mmHg, Nadi : 98x/menit

Disability : GCS : E4V4M5, pupil isokor (3mm/3mm),

RC (+/+), lateralisasi (-)

Exposure : t : 36,8 0C, jejas (+) lihat status

lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

Sakit sedang, GCS E4V4M5, gizi kesan baik

6

2. Vital Sign

Tekanan Darah: 180/70 mmHg

Frekuensi Nadi: 98x/menit

Frekuensi Napas : 18x/menit

Temperatur : 36,8oC

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie

(-), turgor baik (+), ujud kelainan kulit (-),

hiperpigmentasi (-)

4. Kepala

Bentuk mesosefal, luka (+), rambut kering (-), rambut

warna hitam, sukar dicabut.

5. Wajah

Odema (-), vulnus (+) terhecting

6. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil

isokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-)

7. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),

deformitas (-/-)

8. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

9. Telinga

7

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

10.Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)

11.Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula

thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas,

deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat

12.Toraks

Cor :Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak

melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal,

reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan =

kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan =

kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

13.Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

8

Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

14. Ekstremitas

Lihat status lokalis

15.Urogenital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

16.Status Lokalis

Regio frontal

Look : tampak vulnus apertum ukuran 3x2x1 cm

Feel : nyeri tekan (+)

Regio Midfasial

Look : tampak vulnus terhecting 3 suture silk 3-0

Feel : nyeri tekan (+)

Regio Humeri sinistra

Look : oedem (+), deformitas (+)

Feel : neurovascular disturbance (-), krepitasi

(+), CRT < 2’’

Movement : ROM wrist full

ROM elbow terbatas karena nyeri

ROM shoulder full

D. ASSESMENT I

Susp Close Fracture Humeri Sinistra

Cedera Otak sedang GCS E4V4M5

9

Susp fracture maxilla sinistra

E. PLANNING I

- O2 3lpm

- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

- Injeksi Keterolac 30 mg/12 jam

- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

- Cek darah rutin

- Rontgen humerus sinistra AP/Lat

- CT scan kepala

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala ( 10 Februari 2015)

10

Foto MSCT Scan Kepala irisan axial tanpa kontras :

Tampak lesi hiperdens berdensitas darah dengan perifokal

edema disekitarnyadi lobus pariental kanan denan estimasi

volume 0,47ml

Tampak pula lesi hiperdens mengisi sub arachnoid region

parietooccipital kanan kiri

Tak tampak midline shifting

Sulci dan gyri diluar lesi normal

System ventrikel dan sisterna normal

Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle normal

Tak tampak kalsifikasi abnormal

Tampak lesi berdensitas darah mengisi sinus maksilaris dan

etmoidalis kiri

Tampak fraktur os maxilla kiri aspek lateral

11

Orbita, sinusparasinalis diluar lesi dan mastoid kanan kiri

normal

Craniocerebral space tak tampak melebar

Calvaria intak

Tampak subgaleal hematom region parietal

Kesan:

- SAH

- Fraktur os maxilla kiri aspek lateral

- Hematosinus maxillaris dan etmoidalis kiri

Hasil Pemeriksaan Rontgen humerus sinistra AP/Lat (10

Februari 2015)

Tampak fraktur di intercondiler humerus sinistra

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi dalam batas normal

Tak tampak kalsifikasi abnormal

Tampak soft tissue mass/swelling

12

Kesimpulan : Fraktur intercondiler humeri sinistra

2. Hasil Laboratorium ( 10 Februari 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan RujukanDARAH RUTIN

Hemoglobin 12,8 g/dL 12,0 – 15,6Hematokrit 38 % 33 – 45Leukosit 12,4 ribu/µl 4,5 – 11,0Trombosit 196 ribu/µl 150 – 450Eritrosit 4,33 juta/µl 4,10 – 5,10Golongan

Darah

O

ELEKTROLITNatrium darah 139 mmol/L 136 - 145Kalium darah 3,1 mmol/L 3,3 - 5,1Chlorida

darah

106 mmol/L 98 - 106

SEROLOGI HEPATITISHbsAg Nonreactiv

e

Nonreactive

B. ASSESMENT II

Close Fracture Intercondiler Humeri Sinistra

Sub Arachnoid Hemorrhage

13

Fracture Maxilla Sinistra

C. PLANNING II

- O2 nasal canul 3 lpm

- Pro ORIF elektif jika keadaan umum membaik

- Immobilisasi dengan long arm sleb

- Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam sesuai TS Bedah syaraf

- Diet TKTP via sonde 4x200cc sesuai TS Bedah syaraf

- Infus Manitol 100cc/6 jam sesuai TS Bedah syaraf

- Injeksi Metamizol 1 gr/8jam sesuai TS Bedah syaraf

- Injeksi Nimodipin 10 mg/24 jam sesuai TS Bedah syaraf

- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam sesuai TS Bedah syaraf

- Aspar K 3x 1 tab sesuai TS Bedah syaraf

- Awasi KUVS GCS

14