-
PRESENTASI KASUS SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSADIARE AKUT DEHIDRASI
BERAT & BRONCHOPNEUMONIA
Penyaji : dr. Ivan Novianto Pendamping : dr. Sylviana
Christianty
Program Internship Dokter Indonesia Prov. Jawa TengahRumah Sakit
Pandan Arang Kab. BoyolaliAgustus 2013
-
IDENTITAS PASIENNama : An. Anisa OktaviaUsia: 6 bulan 10
hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Dkiyan,RT. 01 / RW. 16, Kel.
Siswodipuran, Kab. BoyolaliSuku Bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan:
-Nomor RM: 12412479
-
ANAMNESIS ( SECARA ALLO ANAMNESIS )
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 10 hari Pasien mengalami diare, frekuensi > 5 kali /
hari Tidak terdapat lendir dan tidak terdapat darah. Setiap kali
BAB dgn konsistensi cair dan sedikit ampas, BAB menyemprot,
berwarna kuning dan berbau asam. Semenjak diare, pasien juga
mengalami mual dan muntah Frekuensi muntah jarang, hanya sesekali
saja ( berisi cairan + makanan kira kira 50 cc ) dan terjadi
setelah makan. Orang tua membawa pasien berobat ke bidan dan dari
bidan, mendapatkan obat diare ( 3 x 1 bks sesudah makan ), oralit (
tiap kali diare ) dan obat muntah ( 3 x 1 bks sebelum makan ).
Setelah diberi obat diare, frekuensi BAB pasien sedikit berkurang,
namun konsistensinya masih tetap cair.
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5 hari SMRS Pasien mengalami batuk. 2 hari pertama batuk berupa
batuk yang tidak berdahak dan setelah itu batuk mulai berdahak,
namun dahak sulit dikeluarkan. Pasien juga pilek dengan sekret
berwarna bening, encer, tidak ada darah dan tidak berbau. Ibu
pasien tidak memberikan pasien obat untuk mengobati batuk dan
pileknya.
3 hari SMRS Pasien mulai terlihat sesak dan semakin rewel. Napas
pasien terlihat lebih berat dibandingkan biasanya dan terlihat
tersengal - sengal meskipun sedang tidur. Napas pasien berbunyi
grok grok dan terlihat semakin berat apabila sedang batuk. Pasien
juga semakin rewel dari hari ke hari dan tidak napsu makan.
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 hari SMRS Pasien mengalami demam. Demam terjadi secara tiba -
tiba, demam awalnya tdk begitu tinggi, hanya sumeng - sumeng saja.
Demam berlangsung terus -menerus, tdk disertai kejang, penurunan
kesadaran atau menggigil. Ibu pasien tdk memberi obat penurun
panas, hanya melakukan kompres dengan byebye fever. Demam sempat
turun namun naik kembali setelah beberapa jam.
1 hari SMRS Pasien mengalami demam yang tinggi. Suhu tubuh
sempat diukur oleh ibu pasien, dan menunjukkan suhu 40 C. Demam
sempat turun sebentar dengan pemberian obat batuk + penurun panas (
Baby Cough syrup ), namun tdk lama kemudian demam tinggi
kembali.
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 jam SMRS Pasien terlihat sangat sesak, pucat dan gelisah.
Tiba-tiba napas pasien terlihat sangat cepat dan berat, dada pasien
terlihat seperti tertarik ke dalam. Pasien tampak sangat pucat
namun tdk membiru, sangat gelisah dan demam tinggi. Krn merasa
pasien tambah rewel, sesak & demam tdk kunjung sembuh akhirnya
keluarga memutuskan utk membawa pasien ke UGD RSPA - Boyolali.
Saat berada di UGD RSPA Pasien tampak sangat lemah, gerakannya
krg aktif. Pasien jg sesak, nafasnya terlihat cepat dan terlihat
adanya kebiruan pd jari tangan & jari kaki pasien. Tangan dan
kaki pasien teraba dingin, matanya terlihat cekung, tdk ada air
mata yg keluar dan bibir pasien tampak kering. Suhu badan pasien
pun masih tinggi ketika diukur di UGD RSPA.
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat pasien usia 5 bulan Pasien sempat dirawat 1 kali di RS. PKU
Muhamadiyah Singkil krn batuk & sesak. Dari RS tsb pasien
kemudian didiagnosis mengalami penyakit flek paru. Saat itu pasien
dirawat selama 5 hari di RS Karena merasa tdk ada perkembangan,
orang tua pasien memutuskan utk membawa pulang pasien (APS ).
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien tidak nyeri saat buang air
kecil, warna urin spt biasa kuning jernih, tidak keruh / berpasir,
tdk ditemukan darah pd urin. Pasien baru pertama kali diare seperti
ini. Riwayat adanya alergi disangkal.Riwayat penyakit pada telinga
dan trauma pada kepala pasien disangkal.
-
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
PenyakitRiwayat DeritaFaringitis / TonsilitisPernah mengalami
pada usia 1,2 dan 3 tahunBronkiolitisDisangkalPneumoniaPernah
mengalami saat usia 5 bulan dan dirawat di
RSMorbiliDisangkalPertusisDisangkalVariselaDisangkalDifteriDisangkalMalariaDisangkalPolioDisangkalGastroenteritisDisangkalDisentri
BasilarisDisangkalTyphus
AbdominalisDisangkalCacingDisangkalOperasiDisangkalGegar
otakDisangkalFrakturDisangkalReaksi ObatDisangkal
-
RIWAYAT KELUARGAData Keluarga
Corak ReproduksiPasien merupakan anak kedua dari 2 anak
NoUmurJenis KelaminLahir matiAbortusMatiKeterangan1.6 bulan 10
hariPerempuan---Pasien
AyahIbuPerkawinan ke11Umur saat menikah20 tahun19 tahunKeadaan
kesehatanSehatSehat
-
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKehamilan
Riwayat Postnatal
Perawatan antenatal Rutin setiap bulan di Bidan DesaPenyakit
& penyulit selama kehamilan Tidak adaObat obatan Vitamin
Pemeriksaan olehBidanKeadaan anakBaik dan sehat
-
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Riwayat Kelahiran
Persalinan Bidan DesaPenolong persalinan Bidan DesaCara
persalinan Spontan Per vaginamMasa gestasi 37 minggu / atermKetuban
pecah Saat persalinanWarna air ketuban JernihJumlah air ketuban Ibu
tidak tahuBayi lahir pukul 21.00Keadaan Bayi Berat Badan Lahir 3100
gramPanjang badan lahir 49 cmLingkar kepala Ibu tidak tahuAPGAR
scoreIbu tidak tahu ( bayi langsung menangis, gerakan aktif, warna
kulit kemerahan )
-
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Kesimpulan :Tumbuh kembang baik
PerkembanganUsiaPertumbuhan gigi pertama6 bulanPerkembangan
PsikomotorSenyum2 bulanMiring3 bulanTengkurap4 bulanMembolak balik
badan5 bulanDuduk dengan dibantu6 bulanMerangkakBelum
bisaBerdiriBelum bisaBerjalanBelum bisa
-
RIWAYAT MAKANAN (0-1 TAHUN)
UmurASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim0-2 bulanASI2-4
bulanASI / susu formula4-6 bulanASI / susu formula6-8 bulan- / susu
formulaPisang, jeruk, pepaya, wortel / biscuit diencerkanBubur
susuBubur tim
-
RIWAYAT IMUNISASI
VaksinJumlah PemberianWaktu PemberianBCG1 x1 bulanHepatitis B3
x0, 1, 2 bulanDPT3 x2, 4, 6 bulanPolio4 x1, 2, 4, 6
bulanCampakBelum diberikanBelum diberikan
-
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
AyahIbuSaudaraSehatSehatSehat
( Kakek pasien menderita hipertensi & DM )Tdkk mengalami
batuk batuk lamaTdk mengalami batuk batuk lamaTidak mengalami batuk
batuk lama
Tdk ada riwayat ashma / sesak nafasTdk ada riwayat ashma / sesak
nafasTidak ada riwayat ashma / sesak nafas
-
PEMERIKSAAN FISIKTanggal :21 Desember 2012Jam :13.00 WIB
Status GeneralisataKeadaan Umum : Tampak sakit berat, lemas
& sesak nafasKesadaran : Penurunan kesadaran, Pediatric GCS =
E2 M4 V2
Tanda tanda vital
Detak jantung( HR ): 152 kali / menit Laju napas( RR ): 62 x
/menitNadi: Arteri Dorsalis Pedis teraba lemahSuhu tubuh : 38,5 0C
(aksila)Tekanan darah: Tidak dilakukan pengukuran
Data Antropometri
Berat badan: 6,4 kgTinggi badan: 62 cm
-
Status Gizi Berdasarkan NCHS (National Center for Health
Statistics) tahun 2000:
Interpretasi berdasarkan WHO
WFA ( Weight for Age/BB terhadap umur ) : terletak di antara
persentil 10 & 25
HFA ( Height for Age/TB terhadap umur ) : terletak di antara
persentil 10 & 25
Interpretasi berdasarkan lokarya Antropometri Depkes 1974 &
Puslitbang Gizi 1978
WFA ( Weight for Age/BB terhadap umur): 6,4 kg / 7,2 kg x 100% =
88,8 % HFA ( Height for Age/TB terhadap umur ) : 62 cm / 65 cm x
100% = 95,3 %
WFH (Weight for Height/BB terhadap TB) : 6,4 kg / 6,6 kg x 100%
= 97 %
Kesimpulan : pasien dalam keadaan gizi baik. : Status gizi saat
ini: Status gizi sesuai umur: Status gizi sesuai BB / TB
-
PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS (1)
Pemeriksaan SistematisHasil PemeriksaanKepalaBentuk dan
ukuranNormosefaliUbun-ubun besarTampak cekungRambutWarna hitam,
distribusi merata, tdk mudah dicabut, kulit kepala
bersihMataKonjungtiva tdk pucat, sklera tdk ikterik, pupil isokor
dengan diameter 1 mm / 1 mm, refleks cahaya langsung dan tdk
langsung + / +, mata terlihat cekung, tdk ada air mata yg mengalir
saat menangis.TelingaSimetris, serumen - / -, sekret - / -, MT
intak kanan & kiriHidungTdk tampak deviasi septum, sekret + / +
( encer, jernih, tdk berbau, darah - ), napas cuping hidung + /
+BibirBibir tampak kering, pucat, tdk ada sianosis MulutMukosa
mulut kering, tdk tampak hiperemis pd rongga mulut, stomatitis
-GigiGigi geligi baik, karies (-)LidahTidak kotorTonsilT1/T1, tdk
hiperemisFaringHiperemis
-
PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS(2)
LeherKelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba
membesar.Thorax : Paru-paruInspeksiSimetris pada keadaan statis dan
dinamis, tampak adanya retraksi subkostal, interkostalPalpasiStem
fremitus kanan sama dengan kiriPerkusiSonor pada kedua lapangan
paru, batas antara paru dan hati terletak di ICS VAuskultasiSuara
nafas vesikuler, ST + / +, Ronki + / + ( rhonki basah kasar ),
Wheezing + / +, tdk didapatkan ekspirasi yg memanjang, tdk ada
penurunan suara napas JantungInspeksi Iktus kordis tidak
terlihatPalpasiIktus kordis teraba pada ICS V, linea
midclavicularis sinistra Perkusi Batas jantung atas Batas jantung
kiri Batas jantung kananICS III linea parasternalis sinistraICS V
linea midclavicularis sinistraICS IV linea sternalis
dextraAuskultasiBunyi jantung I, II reguler, murmur ( - ), gallop (
- )
-
PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS (3)
AbdomenInspeksiTampak datar, dinding perut > dinding
dadaPalpasiSupel, tdk terdapat nyeri tekan, turgor kulit lambat
distensi, hepar dan lien tidak teraba adanya
pembesaranPerkusiHipertimpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness -AuskultasiBU (+) intensitas meningkatAnus dan
rectumLetak normal, tidak hiperemis, tidak ada massa, tidak ada
fistulaGenitalia EksternaLabia mayora menutupi labia minora dan
klitorisAnggota GerakAkral dingin, sianosis perifer, tdk anemis,
tdk ikterik, waktu pengisian kapiler > 2 detik, arteri dorsalis
pedis teraba lemah, tonus otot baik. Tulang BelakangTdk ada
kelainan ( tdk kifosis, lordosis, maupun skoliosis )
-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis :Refleks tendon biseps +N/+NRefleks tendon
triceps +N/+NRefleks tendon achilles +N/+NRefleks patella +N/+N
Refleks patologisRefleks Babinski -/-Refleks Oppenheim
-/-Refleks Chaddock -/-Refleks Hoffman Tromner -/-Refleks Schaeffer
-/-
Tanda rangsang meningealKaku kuduk Perasat Kernig -/-Brudzinski
I -/-Brudzinski II -/-
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG (1)Hematologi Dilakukan pada tanggal 21
Desember 2012
ParameterHasilNilai RujukanSatuanHemoglobin9,913
18g/dLHematokrit28,437 48%Leukosit41.1004.000 11.000/
LTrombosit449.000150.000 450.000/ LEritrosit3.530.0004.500.000
5.500.000/ LMCV80,580 100FlMCH28,027 32PgMCHC34,932 36g / dlGDS6070
110mg / dlNatrium137135 145mmol / lKalium3,13,5 5,5mmol /
lChlorida10698 107mmol / lGolongan darah : A
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG (2) Kesan Laboratorium : Leukositosis
Tersangka Infeksi bakteri atau virus Anemia mikrositik ringan /
normositik normokrom hipokalemia
Hitung Jenis (%)Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit
LED000266410100-1 %1-3 %2-6 %50-70 %20-40 %2-8 %< 20 mm/jam
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG (3) Radiologi ( Foto Thorax ) Kesan :
Hilus kanan padat kasar Terdapat bercak infiltrat pada daerah
perihilar dan parakardial paru dextra ( kesan bronkhopneumonia
spesifik ) Tidak tampak limfadenopati hilus Cor dalam batas normal,
sinus kanan dan kiri normal
-
DIAGNOSIS KERJAPasien anak usia 6 bulan 10 hari dengan :
Tersangka syok hipovolemik e.c diare akut dengan dehidrasi
beratTersangka bronchopneumonia dextra e.c infeksi virus Status
gizi dan status tumbuh kembang baik
Diagnosis Banding
Tersangka bronchopneumonia dextra e.c infeksi bakteri
-
ANJURAN PEMERIKSAANPemeriksaan AGD ( Analisa Gas Darah
)Pemeriksaan urin dan feces rutinPemeriksaan foto thorax PA
ulang
-
PENATALAKSANAAN (1)MORS IKA, Bed rest
Oksigen 6 lpm via headbox
Berikan resusitasi IVFD RL 130 cc secepatnya ( < 10 menit )
untuk atasi syok dan penurunan perfusi jaringan
Kebutuhan cairan untuk resusitasi : 20 cc / kgbb secepatnya.
Berat badan pasien : 6,4 kg.Jadi pada pasien ini cairan resusitasi
: 20 cc x 6,4 kg = 130 cc secepatnya.
-
PENATALAKSANAAN (2)Evaluasi tiap menit respons terhadap
pemberian resusitasi cairan, parameter :
KesadaranDetak jantung ( HR )Kualitas nadi perifer ( Arteri
Dorsalis Pedis )BAK / urine output ( 1 ml / kgbb / jam )Waktu
pengisian kapiler ( CRT ) dan akral ekstremitasAda atau tidaknya
sianosis
Bila keadaan syok belum teratasi & volume intravaskular blm
tercapai optimal :Pemberian cairan resusitasi dpt diulangi lagi (
bila perlu dpt sampai 60 cc / kgbb cairan ) dalam 30 60 menit
pertama sampai syok teratasi atau telah ada perbaikan perfusi
jaringan.
-
PENATALAKSANAAN (3)Bila syok telah teratasi, lanjutkan dengan
rehidrasi diare akut - dehidrasi berat :
Dlm 1 jam pertama berikan : 30 cc / kgbb cairan ( IVFD RL 190 cc
)Berat badan pasien : 6,4 kg. Jd rehidrasi dlm 1 jam pertama : 6,4
kg x 30 cc = 190 cc / jam
Dlm 5 jam berikutnya berikan : 70 cc / kgbb cairan ( IVFD RL 90
cc / jam ) Berat badan pasien : 6,4 kg.Jd rehidrasi dlm 5 jam
berikutnya : 6,4 kg x 70 cc = 450 cc / 5 jam 90 cc / jam
Ttp lakukan evaluasi kualitas nadi perifer ( Arteri Dorsalis
Pedis ), CRT, akral ekstremitas, urine output setelah rehidrasi
selesai.
-
PENATALAKSANAAN (4)
Bila rehidrasi diare akut - dehidrasi berat telah selesai,
lanjutkan dgn pemberian rehidrasi utk dehidrasi sedang ( IVFD RL 50
cc / jam )
Kebutuhan cairan rehidrasi untuk dehidrasi sedang pada pasien
ini : 200 cc / kgbb / hari, diberikan dalam 24 jam berikutnya.Berat
badan pasien : 6,4 kg. Jadi total kebutuhan cairan untuk rehidrasi
dehidrasi sedang : 6,4 kg x 200 cc = 1280 cc / 24 jam 50 cc /
jam.
Terus lakukan observasi bila didapati adanya tanda tanda
kelebihan cairan ( overload ) selama pemberian resusitasi dan
rehidrasi.
-
PENATALAKSANAAN (5)
Bila pasien sudah terehidrasi, berikan maintenance IVFD D5 % NS
30 tpm - mikroBerat badan: 6,4 kgKebutuhan cairan rumatan per 24
jam ( menurut Holiday Segard )6,4 x 100 cc: 640 ccTotal: 640 cc /
24jamKarena terjadi peningkatan suhu tubuh pasien 1oC, kebutuhan
cairan ditingkatkan sebanyak (1C / 1 C) x 12 % = 12 %. Suhu tubuh
pasien : 38,5 oC = 76,8 cc / 24 jam 80 cc / 24 jam Kebutuhan total
cairan : 640 + 80 cc = 720 cc / 24 jam 720 cc x 60 / (24 x 60) = 30
tpm ( mikro ) 720 cc x 15 / (24 x 60) = 7 tpm ( makro ) atau 720 cc
/ 24 jam 30 cc / jam diberikan lewat syringe pump.
-
PENATALAKSANAAN (6)Pasang NGT no. 6 untuk bayi
NGT alirkan, pasien dipuasakan untuk sementara
Antibiotik Injeksi Ampicilin 150 mg IV / 6 jam ( 4 x 150 mg IV
)Diberikan antibiotik sampai 4-5 hari bebas demam, setelah ada
perbaikan ganti per oral.
Antibiotik Injeksi Kloramfenikol 150 mg IV / 6 jam ( 4 x 150 mg
IV)
Injeksi deksametason 1 mg IV / 8 jam ( 3 x 1 mg IV )
Nebulisasi salbutamol / ventolin ( ampule + NaCl 0,9 % 3 cc )
tiap 8 jam Suction setelah selesai nebulisasi
-
PENATALAKSANAAN (7)
Paracetamol syrup 3 x ( - 1 ) cth p.o diberikan 3 4 kali /
hari.
Lacto B diberikan 2 x 1 sachet p.oZinc syrup diberikan 1 x 1 cth
p.o Diberikan selama 10 14 hari meskipun anak sdh tdk mengalami
diare.
Berikan larutan oralit 50 cc p.o tiap kali diare dan 25 cc p.o
tiap kali bila muntah
Observasi KU, kesadaran ( Pediatric GCS ), TTV, tanda tanda
dehidrasi, akral , CRT ( capillary refill time ), BAK dan balance
cairan .
Dapat dipertimbangkan untuk dilakukan chest flapping.
-
PROGNOSISQuo ad vitam :Dubia ad bonamQuo ad fungsionam:Dubia ad
bonamQuo ad sanationam:Dubia ad bonam
-
TINDAK LANJUTEdukasi kpd orang tua pasien mengenai penyakit yg
diderita oleh pasien. Diberitahukan pula bahwa penyakit ( mencret
dan sesak ) pd pasien memiliki kemungkinan utk berulang. Org tua
diminta utk segera membawa anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan
bila pd anak ditemukan hal hal sbb : diare nya makin sering, atau
blm membaik dlm 3 hari, anak asupan makanan / minum nya sedikit,
adanya demam, tinja nya berdarah, anak sangat haus, tampak lemah,
rewel atau gelisah.Edukasi kepada ayah agar tdk merokok di dalam
rumah.Pantau proses tumbuh kembang anak.Asupan makanan dan minuman
yg memadai ketika berada di rumah utk mencegah dehidrasi dan
gangguan gizi yg sangat berpengaruh bagi tumbuh kembang
anak.Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan di sekitar tempat
tinggal.Melanjutkan pemberian ASI.Memperbaiki makanan pendamping
ASI.Menggunakan air bersih & biasakan mencuci tangan sebelum
menyiapkan makananMemberikan imunisasi campak ( saat usia 9 bulan
)
-
***************