BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perdarahan postpartum menjadi penyebab utama 40% kematian ibu di Indonesia. Perlukaan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang terjadi pada hampir persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Pada seorang primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan ketika terjadi peristiwa "kepala keluar pintu". Pada saat ini seorang primipara biasanya tidak dapat tegangan yang kuat ini sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak 1 . Ruptur Perineum dapat terjadi karena adanya ruptur spontan maupun episiotomi. perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain: bayi besar, perineum kaku, persalinan yang kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat baik forceps maupun vacum. Karena apabila episiotomi itu tidak dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perdarahan postpartum menjadi penyebab utama 40% kematian ibu di Indonesia.
Perlukaan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang terjadi
pada hampir persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Pada
seorang primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan ketika terjadi peristiwa
"kepala keluar pintu". Pada saat ini seorang primipara biasanya tidak dapat tegangan yang
kuat ini sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadang-
kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan terutama pada
seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya
tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak1.
Ruptur Perineum dapat terjadi karena adanya ruptur spontan maupun episiotomi.
perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara
lain: bayi besar, perineum kaku, persalinan yang kelainan letak, persalinan dengan
menggunakan alat baik forceps maupun vacum. Karena apabila episiotomi itu tidak
dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di atas,
maka menyebabkan peningkatan kejadian dan beratnya kerusakan pada daerah perineum
yang lebih berat. Sedangkan luka perineum itu sendiri akan mempunyai dampak tersendiri
bagi ibu yaitu gangguan ketidaknyamanan.1,2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
a. Pengertian
Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa, (Dorland, 1994)3
Perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm.2
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada
persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan
sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan
lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan
dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena
diregangkan terlalu lama.
Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bias menjadi luas apabila kepala
janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin
terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul
dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak
dilahiirkan dengan pembedahan vaginal.1
B. ANATOMI PERINEUM
Menurut para ahli anatomi, perineum adalah wilayah pelvic aoutlet diujung diafragma
pelvic (levator ani). Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di
belakang. Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan bagian depan
ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.4
Segitiga urogenital
2
Otot-otot diwilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superfisial (dangkal) dan
dalam bergantung pada membran perineal. Bagian bulbospongiosus, perineal melintang dangkal
dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisah yang superfisial. Otot bulbospongiosus
melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa clitoridis. Di bagian
belakang, senagian serabutnya mungkin menyatu dengan otot contralateral superfisial transverse
perineal (otot yang melintang contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus
(sfingter).4
Kelenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya
membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan duapertiga
bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia minora.4
Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan belakang fasia
membran perineal yang membentuk diafragma urogenital berbentuk tipis dan sukar untuk
digambarkan, karena itu kehadirannya tidak diakui oleh sebagian ahli. Dibagian yang sama
terletak juga otot cincin external uretra.4
Segitiga anal
Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.4
Badan perineal
Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara vagina dan
kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut segitiganya terdapat ruang
rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian belakang fouchette vulva
dan anus. Dalam bagian perineal terdapat lapisan otot fiber bulbospongiosus, dataran perineal
melintang dan otot cincin anus bagian luar.4
Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo rectalis,
karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis antara otot levator ani
bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli kesehatan ibu dan anak, istilah perineum
merujuk sebagian besar pada wilayah fibromuskular antara vagina dan kanal anus.4
Anatomi anorektum
Anorektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis dan terdiri
dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. Kanal anus berukuran 3,5 cm dan terletak dibawah
persambungan anorektal yang dibentuk oleh otot puborectalis. Otot cincin anus terdiri dari tiga
3
bagian ( subcutaneus / bawah kulit ), superfisial (permukaan) dan bagian profunda (dalam) dan
tidak bisa dipisahkan dari permukaan puborectalis. Cincin otot anus bagian dalam merupakan
lanjutan menebalnya otot halus yang melingkar. Bagian ini dipisahkan dari bagian luar cincin
otot anus oleh otot penyambung yang membujur rektum4.
C. ETIOLOGI RUPTURE PERINEUM
Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana :
1.kepala janin terlalu cepat lahir5
4
2. persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya5
3. sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut5
4. pada persalinan dengan distosia bahu5
Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan pada jalan lahir
tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik uteri, uterus sedangkan
ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat
melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.1
D. KLASIFIKASI RUPTURE PERINEUM
1) Ruptur Perineum Spontan
Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan
tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan
biasanya tidak teratur.2,5
2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)
Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan
pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk
memperbesar saluran keluar vagina.2,5
D.1. RUPTURE PERINEUM SPONTAN
Definisi :
Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan
perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.
Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan :
1. Tingkat I:
5
Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai
kulit perineum sedikit2,5
2. Tingkat II:
Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga
mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani2,5
3. Tingkat III:
Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot
sfingter ani.2,5
Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai
termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan juga membagi
tingkat III menjadi beberapa bagian seperti :
Tingkat III a.
Robekan < 50 % ketebalan sfingter ani 6
Tingkat III b.
Robekan > 50% ketebalan sfinter ani 6
Tingkat III c.
Robekan hingga sfingter ani interna 6
4. Tingkat IV
Robekan hingga epitel anus 6
Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk
dalam klasifikasi diatas.6
6
Teknik menjahit robekan perineum
1. Tingkat I :
Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut
yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure
of eight)5
2. Tingkat II :
Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika
dijumpai pinggir yang tidak rta atau bergerigi, maka pinggir be rgerigi tersebut harus
diratakan terlebih dahulu.pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem
terlebih dahulu Kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan
penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit denbgan catgut. Kemudian selaput
lendir vgina dijahiot dengan catgut secra terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput
lendir vagina dimulai dari puncak robekan . terakhir kulit pwerineum dijahit dengan
benang sutera secara terputus-putus.5
3. Tingkat III :
7
Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia peirektal dan fasia
septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-
ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan klem pean lurus.
Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromil sehingga bertemu kembali.
Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat
II.5
4. Tingkat IV :
Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.7
D.2. RUPTURE PERINEUM YANG DISENGAJA ( EPISIOTOMI )
Definisi
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya
selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia
perineum dan kulit sebelah depan perineum.5
Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah
untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah
dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan infeksi tetapi
hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin et al, 2000;
Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak boleh
dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan
ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat
membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan
episiotominya.7
Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan :
1. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko hematoma
8
2. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin
dibandingkan dengan tanpa episiotomi.
3. Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum
4. Meningkatnya resiko infeksi.7
INDIKASI
Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.5
1. Indikasi janin.
a. Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma
yang berlebihan pada kepala janin.
b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi
vakum, dan janin besar.5
2. Indikasi ibu
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi
robekan perineum, umpama pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan
cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.5
Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah banyak berubah.
Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan :
1. Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.