VIII Congresso Marchigiano Dermatologia Pediatrica: Patologie al Confine Presidente del Congresso Prof.ssa Annamaria Offidani Co Presidente Do2.ssa Oriana Simone2i Segreteria Organizzativa Do2.ssa S. De Blasio Do2. I. Bobyr Do2. V. Brisigo2i Do2. L. Conocchiari Do2.ssa V. Consales Do2. D. Dusi Do2.ssa M. Giannoni Do2.ssa G. Liberati Do2.ssa E. Martina Do2.ssa I. Minne2i Do2.ssa E. Molinelli Do2.ssa V. Postacchini Do2.ssa L. Rosa Conta5i tel. 071 596.3433/3494 Fax: 071 596.3446 Email: [email protected] SOD Clinica di Dermatologia Dipartimento Specialità Mediche e Chirurgiche Ospedali Riuniti, Ancona SCHEDA DI ISCRIZIONE Inviare via fax al numero: 071 5963446 Dermatologia pediatrica: Patologie al confine AULA MONTESSORI 12 APRILE 2014 Si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti (dati necessari a fini ECM). NOME…………………………………………………... COGNOME………………………………………………. VIA……………………………………………………… N.°……………………….CAP………………………… CITTÀ…………………………………………………….. PROV…………………….TEL…………………………... E-MAIL………………………………………………….. CODICE FISCALE………………………………………… PROFILO PROFESSIONALE MEDICO INFERMIERE MED. SPECIALIZZAZIONE_________________________ Consenso al trattamento dei dati personali Il sottoscritto, a conoscenza dell’informativa ai sensi dell’art. 13 DLGS 196/2003 per finalità connesse alle reciproche obbligazioni derivanti dal rapporto in atto, esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali. DATA…………………..FIRMA…………………………. L’iscrizione è gratuita e dà diritto a: kit congressuale, attestato di partecipazione, lunch e coffee break Desidero rimanere per il lunch SI NO 12 Aprile 2014 Auditorium Montessori Università Politecnica delle Marche Ancona