Tossicologia forense Carlo Locatelli Centro Antiveleni di Pavia-Centro Nazionale di informazione Tossicologica, Servizio di Tossicologia, Ospedale Istituto Scientifico di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia Coordinamento clinico-tossicologico del Sistema Nazionale di Allerta Rapida per le droghe (NEWS) Società Italiana di Tossicologia • USMAF 6 ottobre 2015, Cecina Nozioni di Tanatologia di competenza USMAF www.cavpavia.it 0382-24444 [email protected]Presidency of the Ministry Council Dipartimento della Protezione Civile Reference Centre National Antidotes Stockpile Ministry of Health - Civil Defense Advisory Centre Presidency of the Ministry Council Dipartimento Politiche Antidroga National Early Warning System Ministero della Salute - decessi - aggiornamento su farmaci e NSP - (intossicazioni acute)
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Presidency of the Ministry Council Dipartimento Politiche … · 2020-02-23 · INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ Intossicazioni nel mondo (The Global Burden of Disease: 2004 Update.WHO)
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Tossicologia forense
Carlo Locatelli
Centro Antiveleni di Pavia-Centro Nazionale di informazione
Tossicologica, Servizio di Tossicologia, Ospedale Istituto
Scientifico di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia
Coordinamento clinico-tossicologico del Sistema Nazionale
Presidency of the Ministry CouncilDipartimento della Protezione Civile
Reference Centre
National Antidotes StockpileMinistry of Health - Civil Defense
Advisory Centre
Presidency of the Ministry CouncilDipartimento Politiche Antidroga
National Early Warning System
Ministero della Salute
- decessi
- aggiornamento su farmaci e NSP
- (intossicazioni acute)
SORVEGLIANZA E ALLERTA
Contaminazione prodotti/alimenti
metanolo 1986
metanolo 2006-2007
integratori alimentari (scopolamina in choleus 2005 ….)
metaemoglobinizzanti
carbammato in insaccati
Adulterazione
anoressizzanti
sostanze d’abuso
acque per consumo umano (2003 oggi)
Altro
medicinali cubani / ayurvedici
silani / silossani
alghe tossiche
tossinfezioni/intossicazioni alimentari
casi gravi e decessi di ndd
omicidi
Intossicazioni ambientali
CO / fumi incendio
Arsina / fosfina in nave
“sospetto antrace”, …
Errori
dispensazione
Tramadolo
Benxzidaamina/Tantum Rosa
“sorbitolo” nitriti (2012)
Nuovo mercato dell’abuso
nuove droghe d’abuso
elfi (amanita muscaria)
coca + atropina (2005-2007)
farmaci (fentanili 2012)
energy drink
• decessi da intossicazioni (CAV-PV)
• fenomeni sottoposti ad attenzione
– internet farmaci on-line e cyber-doctors
– sostanze d’abuso (vecchie e nuove)
INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ
Intossicazioni nel mondo (The Global Burden of Disease: 2004 Update. WHO)
346.000 decessi nel 2004 per intossicazione accidentale 71% prevenibili 1 milione di decessi per suicidio 370,000 morti/anno per pesticidi
Italia, 2012 (Le principali cause di morte in Italia, ISTAT)
Avvelenamento accidentale: 504 decessi Suicidio e autolesione intenzionale: 4258 decessi
con farmaci soprattutto nelle donne (4,9% vs 1,5%)
Intossicazioni USA (National Vital Statistics Reports, 2010)
42.917 decessi per intossicazione 77% accidentali 15,4% intenzionali
INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ
Hoppe-Roberts JM, Lloyd LM, Chyka. Poisoning mortality in the United States: comparison of national mortality statistics and poison control center reports. Ann Emerg Med. 2000 May;35(5):440-8
N (%) DI DECESSI
MODALITÀ NCHS (National Center for Health Statistics)
TESS (Toxic exposureSurveillance System)
Accidentale, farmaci 7828 (47,4%) 155 (20,2%)
Accidentale, non farmaci 1236 (7,5%) 103 (13,5%)
Intenzionale 5322 (32,2%) 413 (53,9%)
ADR 172 (1%) 9 (1,2%)
Non noto 1969 (11,9%) 86 (11,2%)
TOTALE 16527 (100%) 766 (100%)
Altri dati differenti: età dei decessi per intossicazione accidentale (farmaci e non) 12 codici ICD-9 più frequenti 12 categorie di sostanze più frequenti.
INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ
Top 12 ICD-9 codes of poisoning,-related deaths in 1994 as tabulated by NCHS and TESS
Top 12 toxins, irrespective of the circumstance of the incident, attributed to poisoning, deaths in 1994 as tabulated by NCHS and TESS
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
353 casi clinici
database CAV: 2010-2014 outcome "4" (decesso) "decedut" in tutti i campi della cartella clinica
16 casi riferiti ad animali
337 casi clinici Diagnosi finale "eziologia non tossica" "decedut" riferito a familiari del paziente "decedut" riferito a persone soccorse dal paziente
208 decessi
129 esclusi
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
51%
49%
0,11% 0,11%
0,19%
0,24%
0,22%Mortalità su casi
ospedalieri
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
9% 46%
56 ± 19 anni
65 ± 21 anni
60 ± 20 anni
45%
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
39
4
14
1
43
3
2
2
14
18
53
8
32
1
84
6
1
medicina, cardiologia, CAV, chirurgia,
medicina d’urgenza, neurologia, psichiatria
Media consulenze specialistiche CAV:7 (min 1, max 40)
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
MODALITÀ DI ASSUNZIONE
VIA DI ASSUNZIONE QUADRO CLINICO all’accesso
38%
42%
27%14%
39%
5%
5%
Sopore/coma
Acidosi metabolica
Nausea/vomito
Bradi/tachi aritmie
Ipotensione/shock
Ipertermia
Convulsioni
84%
8%4%
1,5%1%0,5%
0,5%
Ingestione
Non noto
Inalazione
Altro
Iniezione
Intratecale
Morso/puntura
45%
27%
15%
12%
1%Intenzionale
Terapeutica
Accidentale
Non noto
Doloso
Intenzionale: comprende abusoTerapeutica: ADR + ET
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
Sottostima di alcune cause (es. CO, fumi di incendio
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
63%
94%
87%
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
Età 58 ± 18 aaF 51%
Età 64± 21 aaF 40%
Età 73± 12 aaF 57%
DabigatranVincristinaTadalafil…
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
CAUSTICI (n = 17)
SOSTANZE D’ABUSO (n = 16)
ANTIPARASSITARI (n = 15)
MODALITÀ 15 intenzionale 2 non noto
MODALITÀ 16 intenzionale
MODALITÀ 10 intenzionale 4 non noto 1 doloso
69 ± 17 anni 32 ± 13 anni 58 ± 18 anni
Acido muriatico 7 Acido solforico 5 Ipoclorito di Na 3 Acido fluoridrico 1 Non noto 1
INTOSSICAZIONI LETALI DA FARMACI 2010-2014 CAV PAVIA
Mono farmaco 64%
Molecola N
Metformina 39
BBs/CCBs 4
Propafenone 3
Quetiapina 3
Promazina 2
Colchicina 2
Digitale 2
Paracetamolo 2
Litio 2
Altro (vincristina, testosterone, AT, tafalafil, risperidone, dintoina, dabigatran, atropina
1
F 62%, età media 65 ± 18 aaIntenzionale 41%
Poli farmaco 36%
INTOSSICAZIONI LETALI DA CAUSA NON NOTA 2010-2014 CAV PAVIA
F 46%, età media 50 ± 22 aa
Quadro clinico di esordio/principale N
Acidosi metabolica 7
Insufficienza epatica 4
Shock cardiogeno 4
Sintomi gastroenterici 3
Insufficienza respiratoria 2
Agitazione psico-motoria, MOF 1
Coma 1
CID 1
Mielodepressione 1
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
TERAPIE ANTIDOTI
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
ANALISI PRESSO LABORATORI PAVIA (N = 102)
37
12
11
8
5
54 3 3 Metformina
Droghe II livello
Farmaci II livello
Amanitina
Litiemia
Colchicina
Cianuro
Metanolo
Digossina
INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA
CAV osservatorio privilegiato di eventi sentinella gravi
Ruolo fondamentale nelle attività di allerta sanitaria a tutela della salute
pubblica nelle politiche di prevenzione
Necessaria diagnosi specifica supportata da dati clinici e di laboratorio classi di sostanze più rappresentate: farmaci e
sostanze d’abuso metformina tra i farmaci MDMA/MDA tra le sostanze d’abuso
• Evolution of the Internet provides great potential for mass
communication, commerce and information sharing
• Problems:
• misinformation
• concerns about the quality of on-line health information and its
potential impact
• Internet pharmacies sell potentially addictive substances without
a prescription and dangerous counterfeit medications
• children and teenagers are at high risk for exploitation,
maltreatment and sexual and emotional abuse
• cyberdoctors
Safety and security on the Internet: challenges and advances in Member States: based on the findings of
the second global survey on eHealth - World Health Organization 2011
On-line medicines
• Searching for health information on-line is among the most
commonly performed Internet activities
• 80% of internet users have looked online for information about at
least one of the following topics
Fox S. The social life of health information 2011. Washington, DC, Pew Internet & American Life Project, 2011
Fox S. The social life of health information 2011. Washington, DC, Pew Internet & American Life Project, 2011
Health information is going mobile
88% of adults in the U.S. own a cell phone. Of those, 17% have used their phone
to look up health or medical information.
• 1 in every 2 people searching for health information on-line do so to
self-diagnose, with the highest rates of this practice occurring in
Russia, the United States, the United Kingdom and Australia.
• Commercial web sites appeared much more frequently within the
top 20 results returned by the search engines than not-for-profit sites
• After sponsored links, the next most common site to appear in the
first page of health-related search results is often Wikipedia.
• According to a 2009 study, Wikipedia was listed within the first 10
results in 71–85% of search engines for health-related keywords
they tested.
• Since anyone, expert or layperson, is able to write and edit
Wikipedia entries anonymously, concern has been raised over
whether Wikipedia provides accurate information about health
and medical topics.
Safety and security on the Internet: challenges and advances in Member States: based on the findings of
the second global survey on eHealth - World Health Organization 2011
How Digital is Shaping the Future of Pharmaceutical Marketing. 2009 - Manhattan Research, LLC
Quality of online pharmacies and websites selling prescription drugs: a systematic review. J Med Internet Res. 2011 Sep 30;13(3):e74.
Quality of online pharmacies and websites
selling prescription drugs: a systematic
review. J Med Internet Res. 2011 Sep
30;13(3):e74.
Articles about case reports involving medicines bought on a online pharmacy
On-line medicines: Italy
European Directive 2011/62/EU on falsified medicines
D. Lgs 17 of February 19, 2014
Sale and purchase of online drugs without a prescription
Selling allowed only for pharmacies and shops that already have title to the sale of drugs (Law by Decree of 4 July 2006 n. 223)
ON LINE MEDICINES: ITALY
Psychological factors affecting the purchase of medicines online: the results of the surveys conducted in Italy, Spain and Portugal_2014
on-line questionnaire (60 items) 1,000 participants (aged from 18 to 84 years)
AIMS to assess the prevalence of purchasing of pharmaceutical products online in 3 European Countries (Italy, Spain and Portugal)
to investigate the impact of different psychological and socio-demographic variables on the future intention of purchasing pharmaceutical products online
RESULTS (Italy)
Awareness of medicine purchasing online: 72% of participants Knowledge of initiatives and events aimed at raising public
awareness on the risks: 21% of participants Prevalence of medicine purchasing online: 20% of participants
(medicines for weight loss, against flu, for quit smoking, for chronic pain and against cholesterol)
Medicine for erectile dysfunctions: 2.4% in Italy
ON LINE MEDICINES: ITALY
RESULTS Impact of psychological and socio-demographic variables on purchasing pharmaceutical products online. Determinant of future purchase intention
1. Subjective Norm (the more this behavior is approved by other people important to the participant)
2. Safety Perception3. Past Purchase4. Attitude (positive judgement)
Socio-demographic variables
In Italy respondents living in big cities or in their suburbs tend to have purchased more than and to have a stronger future intention to purchase than respondents living in small towns, in country villages or in the countryside
Psychological factors affecting the purchase of medicines online: the results of the surveys conducted in Italy, Spain and Portugal_2014
on-line questionnaire (60 items) 1,000 participants (aged from 18 to 84 years)
331,430 health-related websites monitored
35,610 are active Internet pharmacies 212 are legitimate (0.6%)1,819 are potentially legitimate (5.1%) 33,579 are not legitimate (94.3%)
ON LINE MEDICINES: EUROPE
ON LINE MEDICINES: ITALY
OPERATION PANGEA VIII (9-16 June 2015) - SEIZURES
Therapeutic categoryQuantity
Seized (units)%
To treat sexual disorders 64.714 70%unknown 6.450 7%Other 4.885 5%To lose weight 3.849 4%To treat psychiatric or nervous system disorders 3.616 4%To treat urinary tract disorders 1.967 2%To gain muscles 1.921 2%To treat infections 976 1%As a painkiller (including opioids) 555 1%To treat gastrointestinal or hepatobiliary disorders 506 1%To treat eye or ear disorders 504 1%To treat respiratory disorders 443 0%As hormone replacement therapy (menopausal hormone therapy)
4000%
To treat hypertension 360 0%To treat skin disorders 280 0%As contraceptive (birth-control agent) or to end a pregnancy 182 0%To treat rheumatic diseases 93 0%To treat cancer 90 0%As a skin cosmetic 46 0%To lower fever 45 0%Total 91.882 100%
• UNITED KINGDOM – 28 July 2011. Mephedrone is as popular as cocaine, among younger adults aged 16 to 24, according to the newly released British Crime Survey. 4.4% report having used mephedrone in the past 12 months, putting mephedrone use at a similar level with powder cocaine.
• The vast majority of those who said they had taken mephedrone in the past year were existing drug users rather than new users. The research also highlights a rise in the use of ketamine. Concerns about the sale of mephedrone were first raised by the Advisory Council on the Misuse of Drugs in 2009.
synthetic cathinones (n = 16)
Analitically confirmed cases of cathinones poisoning2011-2013
Anamnesi del paziente: abuso di THC, MDMA eKetamine.
ICU6 settimane
omogenea distribuzione del 18F-FDG a carico dellacorteccia cerebrale, più marcato a carico dei nuclei dellabase e della corteccia occipitale.
PET CerebraleSoggetto sano Caso clinico
diffusa riduzione della fissazione del 18F-FDG a caricodella corteccia cerebrale, più marcato a livello dellacorteccia temporo-parietale (vedi freccia). Appareconservata la captazione in corrispondenza dei nucleidella base e , in parte, della corteccia occipitale; tuttoil resto è ridotto
25I-NBOME
Maggio 2013
Lecco
14 francobolli (294 mg)
Fenetilamine identificatie e relative formulazioni (sequestri – 2013 – elenco non esaustivo)
e casi di intossicazione acuta da fenetilamine della serie 2C identificati dal CAV
25I-NBOME
Maggio 2013
Venezia
“smile” colore giallo-arancio (20 mg)
25C-NBOME
25H-NBOME
Maggio 2013
Vibo Valentia
179 blotter art – 19-20 mg
25I-NBOME
LSD
Giugno 2013
Casale Monferrato
4 fracobolli, 20 mg
25I-NBOME
LSD
Giugno 2013
Casale Monferrato
52 fracobolli, 28 mg
2C-B
Agosto 2013
Reggio Calabria
0,143 gr
25I-NBOME; 25C-NBOME; 25H-
NBOME
Settembre 2013
Savona
2C-E
Ottobre 2013
Treviso
25I-NBOME; 25C-NBOME;
25H-NBOME
Ottobre 2013
Treviso
25C-NBOME
Ottobre 2013
Terlano
DOC
marzo2013
Firenze
DOB - DOC
Marzo 2013
Ancona
6-APDB
Agosto 2013
Reggio Calabria
0,143 gr
2C-B
Aprile 2013
Perugia
Allerta bromodragonfly
esempi dalla letteratura
• ragazzo, 26 anni
– storia di abuso di sostanze e problemi psichiatrici
– decesso per leucoencefalopatia tossica secondaria
all’assunzione di quantità non nota di un prodotto contenete 2C-
E (denominato EUROPA) in associazione a benzodiazepine e
cannabis
(Sacks et al., 2012)
• 2 casi (uomini di 17 e 40 anni)
– assunzione di prodotti contenti molecole della serie 2C (2C-T-4 -
contenuto in prodotto denominato Vanilla Aroma - e 2C-B)
– delirio, allucinazioni, delusioni paranoidi e psicosi acuta
persistente
(Miyajima et al, 2008; Huang and Bai YM, 2011)
Caso clinico (Bosak, 2013)
• ragazzo di 19 anni assunzione di liquid acid crisi convulsive subentranti
• pronto Soccorso:– coma (GCS 6)
– SatO2 80%
– tachicardia (FC 135 bpm)
– ipertensione arteriosa (230/104 mmHg)
– ipertermia (39.4 °C)
• durante l’osservazione in medicina d’urgenza due ulteriori episodi convulsivi (2
mg di lorazepam e.v.)
• comparsa di grave agitazione psicomotoria, clono spontaneo e ipertono degli arti
inferiori che ha richiesto sedazione con propofol e quindi IOT
• TAC encefalo e rachicentesi negative
• permanenza del grave quadro di agitazione psicomotoria, di ipertermia (40.3°C)
e di rigidità muscolare grave sindrome serotoninica
• trattamento: midazolam, fentanile, fenobarbitale, ciproeptadina e propofol
• risoluzione dopo 5 giorni di ricovero in reparto intensivo
• positività per 2C-I
Alcuni casi ad evoluzione letale
NBOMe (dosi , vie di assunzione e manifestazioni cliniche)
• molecola disponibile in polvere, blotter (per dosaggi più bassi), base libera
• effetti tossici definiti “forti” dosi superiori a 700 μg
• dosi considerate “efficaci” 50-100 μg– rischio di intossicazione grave in caso di assunzione di dosi elevate o
ripetute.
• effetti clinici – positivi (euforia, stimolazione mentale e fisica)
– negativi (confusione, nausea, vomito, midriasi e dispercezioni sensoriali e temporali).
• durata degli effetti può variare da 4-6 ore (assunzione per via inalatoria) a 6-10 ore per via sublinguale o orale; alcuni usersdichiarano effetti residuali anche fino a 1 settimana dall’utilizzo
Caso dalla letteratura (Balikova, 2005)
• 2 soggetti maschi (28 anni, 113 Kg; 29 anni, 65 Kg)
• vomito, gravi allucinazioni e coma 15 minuti dopo aver ingerito una polvere bianca denominata “nuovo allucinogeno LSD-like”
• decorso: convulsioni subentranti (stato di male epiletticotrattamento farmacologico prolungato)
• secondo paziente ha sviluppato anche disturbi metabolici (grave acidosi metabolica, pH 6.6) che hanno contribuito al decesso avvenuto 6 giorni dopo il ricovero
• esami tossicologici: THC / cocaina
• DOB (sangue) (13 ng/ml e 19 ng/ml)
Sabato ore 5.00 – agosto 2014 – 32 anni, M
Soccorso sul litorale (ore 00.30) per grave agitazione psicomotoria associata a
midriasi, tachipnea, Fc 180 bpm, con cute calda e sudata – GCS 11.
In PS:
Benzodiazepine ipertono muscolare generalizzato, trisma e anisocoria (dx>sx),