AOU Santa Maria della Misericordia Clinica di Anestesia e Rianimazione Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Dir. Prof. Giorgio Della Rocca Università Degli Studi di Udine Cardiomiopatia peripartum Dott. D’Inca S. Dott.ssa Seremet L. Tutor Dott.ssa Dogareschi T.
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Presentazione standard di PowerPoint · •Trasferita in TI e estubata dopo 24h recidiva di EPA ... –Inotropi: dopamina/dobutamina, levosimendan –Terapia anticoagulante: EBPM
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AOU Santa Maria della Misericordia
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Dir. Prof. Giorgio Della Rocca
Università Degli Studi di Udine
Cardiomiopatia peripartum
Dott. D’Inca S.
Dott.ssa Seremet L. Tutor Dott.ssa Dogareschi T.
Caso Clinico
• Pz 44 aa, PARA 1001, EG 36+3 w in visita anestesiologica per TC elettivo
• Peso 102 kg, altezza 174 cm, BMI 34
• DM gestazionale in terapia insulinica (Humalog 30 UI)
• Ex fumatrice
• Familiarità per cardiomiopatia
• Fibromatosi uterina
• Nega angor e dispnea - METs>4
• Non assume terapia cardiologica
Caso Clinico
Anamnesi patologica (08/2012)
• Induzione travaglio per MEF (analgesia endovenosa)
• Dopo 72 h postpartum (a domicilio) comparsa dispneaingravescente fino a quadro di EPA
• Trasferita in TI e estubata dopo 24hrecidiva di EPA
• Terapia: dobutamina b-bloccanti e ACE- inibitori
• ECOCARDIO alla dimissione TI (72h): FE 37%
Caso Clinico
Indagini dopo la dimissione
• TAC coronarica 10/12: assenza di stenosi coronarica a carico di IVA e Cdx
• Ecostress 10/12: non significative alterazioni di cinetica del VnSn.
• Ecocardio 12/2013: VnSn di dimensioni ai limiti superiori della norma, FE65%. Non alterazioni della cinetica segmentaria. Setto interatriale destro-convesso con modeste escursioni durante ciclo cardiaco
Caso Clinico
Gravidanza attuale
Ecocardiografia transtoracica (27/06/14)
• VnSn di normale spessore, dimensioni e funzioni globale, FE 56%. Ispessimento conservato ma lievemente più tardivo dei segmenti basali del setto inferiore e della parete inferiore.
• Moderata dilatazione del Atrio Sn.
• Aneurisma mobile del setto interatriale no shunt. Lieve IM
• Pressione sistolica polmonare stimata 30 mmHg. Non versamento pericardico.
Visita cardiologica (24/07/2014): paziente stabile, NYHA I
• Motivo della visita: riscontro di AP elevata 170/85 mmHg e lievi edemideclivi. BNP 190 pg/mL
• EO : attività cardiaca ritmica, minimo soffio sistolico puntuale. Torace:MV normoudibile, non segni di stasi. Lieve succulenza perimalleolare.
• ECG: RS, 67 bpm.
• Ecografia a riposo: VnSn di normali dimensioni, FE 60%. VnDx nellanorma. Lieve–moderata insufficienza mitralica e tricuspidale. Moderatadilatazione dell’Atrio sn. Aneurisma del setto interatriale destroconvessocon possibile shunt sin→dx. PAP ai limiti della norma (35mmHg)
• Terapia farmacologica raccomandata:
1. alfa–Metildopa da titolare in base alla risposta clinica
2. basso dosaggio di diuretico
3. enoxaparina 4000 UI/die
4. ridurre gli introiti di liquidi(non più di 2 l/die)
24/08/14 ore 00:30
3^ giornata postoperatoria
• Comparsa dispnea con SpO2 89% in AA, AP 170/80 mmHg, HR 103 bpm
• Ore 00.35 (arrivo anestesista): Pz supina, vigile collaborante, dispnoica, FR 20 atti/min. All’auscultazione : rumori umidi su tutto l’ambito polmonare SpO2 83%. AP 167/85 mmHg, HR 90 bpm
• Si posiziona maschera O2 con reservoir. Accesso venoso periferico 18 Ga. Somministrati furosemide ev 60 mg, nitroglicerina cpr 0.3 mg
• ECG- non alterazione significative
• Progressivo miglioramento del quadro: AP 140/80 mmHg, HR 85 bpm, SpO2 97%
• Consulenza cardiologica: quadro clinico di subedema polmonare, decide per trasferimento in Unita Coronarica
Unita’ coronarica
Ecocardiografia : Vnsn funzione sistolica nei limiti della
norma. FE 52%
24/08/14 02.00 06.00 08.00 12.00 18.00
AP (mmHg) 160/95 150/70 138/87 147/77 130/60
HR (bpm) 80 72 75 75 66
FR (atti/min) 20 20 14 14 12
SpO2 100% 100% 100% 100% 99%
FiO2 1 0.28 0.28 0.28 0.24
Diuresi 3mL/kg/h 1.5 ml/kg/h
Troponina (ng/ml)
0.085 0.100
Terapia farmacologica
1. Alfametildopa 250 mg 3 v/die
2. Humalog secondo glicemia
3. Furosemide 25 mg 1 cpr ore 7.00
4. Enoxaparina 4000 UI/die
5. Ranitidina 150 mg
5^ giornata post TC
Trasferimento in Ginecologia
h 16.00
•HR 68 bpm
•AP 140/80 mmHg
• SpO2 = 98% in AA
•Hb = 10.1 g/dL, PLT 372.000, Cr 0.74mg/dl, Na 144, K
3.56 mmol/L
• Troponina 0.071ng/ml.
Paziente dimessa in 9° giornata p.o. Programmati controlli
clinici periodici presso l’Ambulatorio scompenso.
Diagnosi di trasferimento: Scompenso Cardiaco Acuto sinistro
EO: neg
AP: 130/74mmHg
Classe NYHA I
SpO298 % AA
PESO 95 kg
Elettrocardiogramma: RS 61/min. Tracciato normale
Terapia farmacologica raccomandata:
• Ferrograd
• Multicentrum complesso vitaminico
• Rivedibile per breve controllo clinico a 1 mese e mezzo
• Misuri ogni gg la PA
Ultimo controllo cardiologico: 25/09/2014
Nessun dato ecocardiografico disponibile
Punti di discussione
• Timing e modalità di espletamento del parto
• Tipo di analgesia/anestesia
• Monitoraggio emodinamico intraoperatorio
• Decorso post-operatorio, quale monitoraggio e quale intensità di cure?
Definizione
Cardiopatia idiopatica che si manifesta come scompensocardiaco da una disfunzione del VNSN insorta durante lagravidanza o nei mesi successivi al parto
Cardiomiopatia peripartum
JAMA 2000;283(9):1183-1188
Cardiomiopatia peripartum
• Incidenza 1:300-1:4000 gravidanze
• Fattori di rischio
– Etnia (maggiore incidenza afro-americani e Haiti)
– Multiparità
– Età (>30)
– Pregressa cardiopatia peripartum (50% sviluppa di nuovo la
cardiopatia)
– Pre-eclampsia
– Gravidanza gemellare
– Fumo
– Diabete
– HTN arteriosa
– Uso di β agonisti
Cardiomiopatia peripartum
• Eziopatogenesi
– Non nota, ruolo di infezioni, infiammazione, sistema immunitario.
– Stress ossidativo che porta al clivaggio della PRL con conseguente formazione di una molecola che stimola l’angiogenesi e frammenti con attivita pro-apoptotica.
European Heart Journal 2011;(32):3147–3197
Cardiomiopatia peripartum
• Manifestazione clinica: quadro di HF da insuff. VNSN, raramente come aritmia o arresto cardiaco
– Dispnea/ortopnea, tosse
– Edemi declivi
– Turgore giugulare
– Rantoli a marea montante
– Fino a possibile instabilita’ emodinamica
European Heart Journal 2011;(32):3147–3197
Anaesthesia 2012; 67: 646–659
Cardiomiopatia peripartum: management
• Farmaci per lo scompenso cardiaco– Evitare ACE-i, sartani, anti-aldosterone per ridurre il
– Se necessario il β bloccante meglio se selettivo
– Inotropi: dopamina/dobutamina, levosimendan
– Terapia anticoagulante: EBPM considerando lo stato pro-coagulante della gravida
– Bromocriptina (?)
– Contropulsatore aortico
– Trapianto di cuore
European Heart Journal 2011;(32):3147–3197
Cardiomiopatia peripartum
• Prognosi
– FE a 6 mesi dal parto
– LVEDV
– Timing di comparsa
– Eta’
– Etnia
– Multiparita’
Mortalita’ 0-9% che sale al 15% negli afro-americani
European Heart Journal 2011;(32):3147–3197
N Engl J Med, 2001;344(21):1567-1571
Cardiomiopatia peripartum
• Parto
– Approccio multidisciplinare
– Se stabilità emodinamica con terapia medica parto per via vaginale con analgesia peridurale
– Parto in urgenza se instabilità emodinamica nonostante terapia medica
– Se TC consigliata anestesia combinata spinale-peridurale
European Heart Journal 2011;(32):3147–3197
Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46–54
Studio prospettico osservazionale 9000 parti dal 2003-2008 • 103 donne con cardiopatia • classificate in tre classi di rischio• 48 cesarei in pazienti ad alto rischio• gestione anestesiologica : CSE e monitoraggio emodinamico con LiDCO
Conclusioni:Nelle donne gravide con malattia cardiaca ad alto rischio • TC programmato con ALRper ottenere una corretta stabilita’ emodinamica è necessario:
UTILIZZARE UN MONITORAGGIO EMODINAMICO IN MODO DA POTER TITOLARE CORRETTAMENTE FARMACI COME OSSITOCINA, FENILEFRINA E LIQUIDI
Variazioni di CO e SBP in donne con cardiopatia ad alto rischio
Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46–54
Yonsei Med J 52(1):1-12, 2011
International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 40–43
RewiewCrit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10
Tex Heart Inst J 2012;39(1):8-16
Conclusioni review e case report
Anestesia/Analgesia epidurale perchè:
• evita l’anestesia generale
gestione delle vie aeree
farmaci cardiodepressori, uso di oppioidi con conseguenze sul feto
• riduce l’afterload
• necessità di un corretto monitoraggio emodinamico (PAC, LiDCO)
(1) Acceptable and applicable(2) Bedside test at left hand side of the woman(3) Comfortable and concise examination – parasternal views, apical views(4) Diagnosis and response to therapy – contractility status and volume status(5) Embolism (air, blood, amniotic fluid) – right heart function/relative size
International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 160–168