PRESENTASI KASUSKEPANITRAAN KLINIK NEUROLOGIRSUDZA BANDA
ACEH
I. Identitas PasienNama: Nn. SUmur: 11 tahunJenis kelamin:
Perempuan Alamat : Gampong Desa LambaroPekerjaan: Siswa SDAgama :
IslamRuangan : Geulima 1BB: 19 kgTB: 95 cmTanggal Pemeriksaan: 6
Maret 2013
II. Anamnesis Keluhan UtamaLemah Anggota Gerak kanan Riwayat
Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kanan yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien datang setelah 1 minggu kejadian jatuh dari sepeda pada saat
pasien pulang sekolah, dan makin memberat setelah 1 minggu
kejadian. Pada saat kejadian, pengakuan dari keluarga bahwa pasien
jatuh dari sepeda dan jatuh ke dalam got. Sebelumnya dari keluarga
tidak mengetahui kejadian tersebut, keluarga mengetahui kejadian
dari tetangga pasien. Menurut pengakuan tetangga pasien, pada saat
terjatuh dalam got, pasien tidak mengalami mual muntah, juga tidak
ada penurunan kesadaran. Riwayat imunisasi lengkap (+). Riwayat
demam (-), riwayat kejang (-). Pasien merupakan rujukan ahli
neurologi dengan diagnosa peningkatan tekanan intarakranial ec
suspek tumor otak. Riwayat Penyakit DahuluTidak ada. Riwayat
Penggunaan ObatTidak ada. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada.
III. Pemeriksaan Fisik Vital SignKesadaran: Compos MentisTD:
100/60 mmHgN: 96 x/menitRR: 24 x/menitT: 36,9 0C
Status GeneralisKulit: Berwarna hitamKepala: Bentuk oval,
simetris, Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokorTelinga: Dalam batas normalHidung: Tidak ada nafas
cuping hidungMulut: Bibir kering
Paru-paruInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri, tidak ada retraksiPalpasi: Stem fremitus dada kanan dan kiri
samaPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis
tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistraPerkusi:Batas jantung kanan ICS V linea
parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea
midklavikula sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II regular,
tidak terdapat murmur.
AbdomenInspeksi: Tampak simetris, datar, dan tidak terdapat
kelainan kulitPalpasi: Hepar/Lien/Renal tidak terabaPerkusi: Suara
timpani di semua lapangan abdomenAuskultasi: Peristaltik
normalPinggang : Nyeri ketok kostovertebre tidak ada.Ekstremitas:
Superior : edema (-/-) pucat (-/-) Inferior : edema(-/-) pucat
(-/-)
IV. Status NeurologisA. G C S : E4 M6 V5 = 15 Pupil: Isokor (3
mm/3 mm) Reflek Cahaya Langsung: +/+ Reflek Cahaya Tidak Langsung:
+/+ Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Laseque: (-) Kernig:
(-) Babinski: -/- Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) B. Nervus
CranialisNervus III (otonom) :
1. Ukuran pupil 2. Bentuk pupil 3. Reflek cahaya langsung 4.
Reflek cahaya tidak langsung 5. Nistagmus 6. Strabismus 7.
Exophtalmus8. Melihat kembar Kanan3 mmbulat++----Kiri3
mmbulat++----
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Pergerakan bola mata :1.
Lateral 2. Atas 3. Bawah 4. Medial 5. Diplopia KananDalam batas
normalDalam batas normal Dalam batas normalDalam batas normalDalam
batas normalKiriDalam batas normalDalam batas normalDalam batas
normal Dalam batas normalDalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)1. Membuka mulut2. Menggigit dan
mengunyahDalam batas normalDalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)1. Mengerutkan dahi2. Menutup mata3.
Menggembungkan pipi 4. Memperlihatkan gigi5. Sudut bibirKanan Dalam
batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas
normal Dalam batas normalKiri Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik)1. Bicara2. MenelanKananDalam
batas normal Dalam batas normalKiriDalam batas normal Dalam batas
normal
Nervus XI (fungsi motorik)1. Mengangkat bahu2. Memutar kepala
Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas
normal
Nervus XII (fungsi motorik)1. Artikulasi lingualis 2.
Menjulurkan lidahDalam batas normal Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) Nervus V (fungsi sensasi wajah)
Nervus VII (fungsi pengecapan) Nervus VIII (fungsi pendengaran)
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam
batas normal
C. Badan Motorik1. Gerakan respirasi: Abdomino Thorakalis2.
Bentuk columna vertebralis: Simetris3. Gerakan columna vertebralis:
Kesan simetris
Sensibilitas1. Rasa suhu: Dbn2. Rasa nyeri: Dbn3. Rasa raba:
Dbn
D. Anggota Gerak Atas Motorik1. Pergerakan: +/+2. Kekuatan:
4444/55553. Tonus: N/N4. Trofi: N/NRefleks1. Biceps: +/+2. Triceps:
+/+
E. Anggota Gerak Bawah Motorik1. Pergerakan: +/+2.
Kekuatan:4444/55553. Tonus: N/N4. Trofi: N/N
Refleks1. Patella: -/-2. Achilles: -/-3. Babinski: -/-4. Chaddok
: -/-5. Gordon : -/-6. Oppenheim: -/- Klonus1. Paha : -/-2. Kaki :
-/-3. Tanda Laseque: -/-4. Tanda Kernig: -/- Sensibilitaskanan
kiriRasa suhuDbn DbnRasa nyeriDbn DbnRasa rabaDbn Dbn
F. Gerakan Abnormal: Tidak ditemukan G. Fungsi Vegetatif1.
Miksi: Dalam batas normal2. Defekasi: Dalam batas normal
H. Koordinasi Keseimbangan1. Cara Berjalan: Dalam batas normal2.
Romberg Test: Dalam batas normal
V. Pemeriksaan PenunnjangA. Laboratorium (10 Maret
2013)Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal
Ht36%40-55%
Hb12,5/mm313-17 g
CT75-15 menit
BT31-7 menit
Trombosit270/mm3150-400x106/ul
GDP83 mg/dl