Presentasi KasusP1A0, 19 tahun, Post SCTP a/i Postterm dan Oligohidramnion
Pembimbing: dr. Daliman., Sp.OGGanot Sumulyo Satrya Yudha D. P. Filly Ulfa K. G1A210076 G1A210077 G1A210081
BAB I LAPORAN KASUSIdentitas Pasien Nama : Ny. W Usia : 19 tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Gumelem Kulon 1/5 Susukan, Banjarnegara Nomor CM : 861961 Tanggal/Jam Masuk : 31 Juli 2011/ Pukul 16:14 WIB
Anamnesis Keluhan Utama Umur kehamilan lewat waktu. Keluhan Tambahan Tidak ada Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan surat pengantar dari Puskesmas Susukan. Keluhan kenceng-kenceng (-). Pengeluaran air dari jalan lahir (-). Lendir bercampur darah (-). Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 8 Oktober 2010 (8-10-10). Hari perkiraan lahir (HPL) 15 Juli 2011 (15-0711). Usia kehamilan 42 +2minggu. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Jantung Penyakit Paru Penyakit Kencing Manis Penyakit Ginjal Penyakit Hipertensi Riwayat Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Jantung : disangkal Penyakit Paru : disangkal Penyakit Kencing Manis : disangkal Penyakit Ginjal : disangkal Penyakit Hipertensi : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Obstetrik G1 P0 A0 An. I : Hamil ini Riwayat Menstruasi Lama haid Siklus haid Dismenorrhoe Jumlah darah haid
: 7 hari : teratur : tidak ada : normal (sehari ganti pembalut 2 kali)
Riwayat Antenatal Care Teratur di bidan. Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali, lama pernikahan 1 tahun. Riwayat KB Tidak ada. Riwayat Ginekologi Riwayat Operasi : tidak ada Riwayat Kuret : tidak ada Riwayat Keputihan: tidak ada Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sebagai ibu rumah tangga, suami penderita bekerja sebagai swasta. Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis Vital sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 kali/ menit, isi dan tegangan cukup Respirasi Rate : 20 kali/ menit, regular Suhu : 36,2 C Tinggi badan : 159 cm = 22,15 Berat badan : 56 kg ; BMI : 56 (1,592) Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal
Abdomen Inspeksi : Cembung gravid Perkusi : Pekak Palpasi : H/L tidak teraba, NT (-), TFU 31 cm, TBJ (Rumus Johnson) 2945 gr. Pemeriksaan Leopold : L1 : teraba satu bagian bulat lunak L2 : teraba tahanan memanjang sebelah kanan L3 : teraba satu bagian bulat keras, sudah masuk pintu atas panggul L4 : konvergen Auskultasi : BU + N, DJJ + (12-1112)
Anggota gerak
Superior
Inferior
Edema Motorik
-/-
-/-
normal
normal
Reflek fisiologis
+normal/+normal
+normal/+normal
Reflek patologis
-/-
-/-
Pemeriksaan Genitalia Eksterna Inspeksi : Leukorrhea (-), perdarahan per vaginam (-) Pemeriksaan Genetalia Interna Vagina Toucher : 1. Vulva : Lendir darah (-), Herpes (-) kondiloma (-) 2. Pembukaan
Diagnosa G1P0A0, Usia 19 tahun, Usia kehamilan 42 minggu 2 hari, Janin Tunggal Hidup Intrauterin, Presentasi Kepala, Punggung Kanan, Belum Inpartu dengan postterm dan oligohidramnion.
Plan Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Laboratorium tanggal 31 Juli 2011 Darah Lengkap Hb : 10,2 Leukosit : 13.840 Hematokrit : 33% Eritrosit : 4,5 Trombosit : 199.000 MCV : 73,9 MCH : 22,7 MCHC : 30,7 RDW : 14,1 MPV : 9,8 Hitung jenis leukosit Basofil : 0,1 Eosinofil : 2,2 Batang : 0,00 Segmen : 59,9 Limfosit : 28,3 Monosit : 9,5 PT : 12,6 detik APTT : 27,6 detik
(12 16 g/dl) (4.800 10.800 / QL) (37 47 %) (4.2 5.4 jt/ml) (150.000 450.000 /QL) (79,0 99,0 fl) (27,0 31,0 pg) (33,0 37,0 %) (11,5 14,5 %) (7,2 11,1 fl) ( 0,0-1,0 %) ( 2,0-4,0 %) ( 2-5 %) ( 40-70 %) ( 25-40 %) ( 2-8 %) (11,5-15,5 detik) (30-40 detik)
Hasil Laboratorium tanggal 1 Agustus 2011 Darah Lengkap Hb : 10,3 (12 16 g/dl) Leukosit : 22.050 (4.800 10.800 / QL) Hematokrit : 32% (37 47 %) Eritrosit : 4,5 (4.2 5.4 jt/ml) Trombosit : 203.000 (150.000 450.000 /QL) MCV : 72,2 (79,0 99,0 fl) MCH : 23,1 (27,0 31,0 pg) MCHC : 32,0 (33,0 37,0 %) RDW : 14,1 (11,5 14,5 %) MPV : 9,8 (7,2 11,1 fl) Hitung jenis leukosit Basofil : 0,2 ( 0,0-1,0 %) Eosinofil : 0,1 ( 2,0-4,0 %) Batang : 0,00 ( 2-5 %) Segmen : 78,0 ( 40-70 %) Limfosit : 13,5 ( 25-40 %) Monosit : 8,2 ( 2-8 %)
Sikap Pukul 19.00 : Lapor dokter konsulen Obsgyn VK IGD, Instruksi : SC cito, persiapan operasi. Pukul 21.55 : Operasi dimulai Pukul 22.00 : Bayi lahir, Apgar score 7-8-9 Bayi lahir, hidup, laki-laki BB : 2610 gr PB : 48 cm LK : 34 cm LD : 31 cm Anus + Kelainan Pukul 22.30 : Operasi selesai
Pengawasan 2 jam post SCPukul Tekanan Nadi RR Suhu (derajat celcius) 24 36,5 Tinggi fundus uteri dan konsistensi Keras, 1 jari atas pusat 22.30 110/80 92 24 36,5 Keras, 1 jari atas pusat 22.45 100/70 96 24 36,5 Keras, 1 jari atas pusat 23.00 100/70 92 20 36,5 Keras, 1 jari atas pusat 23.30 110/70 88 20 36,9 Keras, 1 jari atas pusat 24.00 110/70 96 20 36,5 Keras, 1 jari atas pusat DC, 400 CC DC, 400 CC DC, 450 CC DC, 450 CC DC, 550 CC DC 700 CC Vesika urinaria Perdarah an pervaginam + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal darah (mmHg) (kali/menit (kali/menit ) 22.15 100/70 86 )
Catatan Perkembangan pasien
BAB II PERMASALAHAN
Postterm Pasien datang dengan keluhan hamil lewat waktu. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) dari pasien adalah 8 Oktober 2010 (8-10-10) sehingga hari perkiraan lahir (HPL) adalah 15 Juli 2011 (15-07-11) jadi menurut rumus Naegele usia kehamilan pasien 42 +2minggu. Sementara apabila dihitung dengan rumus Mc Donald, dengan Tinggi Fundus Uteri 31 cm, hasil yang didapat ialah 31 x = 35+5 minggu. Hasil USG dari RS Banyumas menunjukkan bahwa usia kehamilan antara 36-38 minggu. Terdapat perbedaan yang bermakna antara tiga perhitungan usia kehamilan di atas.
Oligohidramnion Hasil USG dari Rumah Sakit Banyumas menunjukkan bahwa: Janin tunggal, presentasi kepala, DJJ +, placenta di korpus, air ketuban relatif kurang. Usia 36-38 minggu. Dengan Tinggi Fundus Uteri 31 cm, kehamilan tampak seperti usia 35+5 minggu, padahal sesuai rumus Naegele seharusnya kehamilan berusia 42+2 minggu. Penjelasan mengenai jumlah air ketuban sesuai dengan indeks cairan amnion tidak terperinci pada hasil USG yang ada.
Sectio Caesaria Setelah dilaporkan kepada dokter konsulen jaga VK IGD, pasien diminta persiapan untuk seksio sesarea segera atau cito. Pukul 19.00 : Lapor dokter konsulen jaga VK IGD, Instruksi : SC cito, persiapan operasi. Pukul 21.55 : Operasi dimulai Pukul 22.00 : Bayi lahir, Apgar score 7-8-9 Bayi lahir, hidup, laki-laki BB : 2610 gr PB : 48 cm LK : 34 cm LD : 31 cm Anus + Kelainan Pukul 22.30 : Operasi selesai Dengan diagnosis yang ada, perlu ditinjau ulang mengenai tindakan seksio sesarea cito yang menjadi manajemen tatalaksana kasus ini.
BAB III PEMBAHASAN
Postterm Definisi standar untuk kehamilan memanjang atau postterm, yang direkomendasikan secara internasional oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir. Cara Menentukan Usia Kehamilan: Rumus Naegele Tinggi fundus uteri Mulai gerak janin 16-18 minggu Bunyi jantung janin 12-14 minggu
Menggunakan USG, dengan cara mengukur1. Crown-rump length
2. Biparietal 3. Panjang femur (Manuaba, 2001)
Beberapa penyebab yang dapat mengakibatkan kehamilan postterm ialah: Tidak pasti mengetahui tanggal haid terakhir (20-40%) Terdapat kelainan kongenital anensefalus Terdapat hipoplasi kelenjar adrenal (Manuaba, 2001) Defisiensi enzim sulfatase pada plasenta (Scott, 2002)
Oligohidramnion Air Ketuban adalah ruangan yang dilapisi oleh selaput janin (amnion dan korion) berisi air ketuban (liquor amnii). Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kirakira 1000-1500 cc.Air ketuban berasal dari beberapa sumber, di antaranya ialah: Kencing janin (fetal urine) Transudasi dari darah ibu Asal campuran (mixed origin) (Mochtar, 1998)
Gambaran klinis dari oligohidramnion ialah: Perut ibu kelihatan kurang membuncit Ibu merasa nyeri di perut pada tiap pergerakan anak Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his akan terasa sakit sekali Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali, bahkan tidak ada yang keluar (Mochtar, 1998)
Sejumlah keadaan dilaporkan berkaitan dengan berkurangnya cairan amnion pada awitan dini. Oligohidramnion hampir selalu nyata apabila terjadi obstruksi saluran kemih janin atau agenesis ginjal. Oleh karenanya, anuria hampir pasti merupakan etiologi pada kasus-kasus seperti itu. Kebocoran kronik suatu defek di selaput ketuban dapat mengurangi volume cairan dalam jumlah bermakna, tetapi seringkali kemudian segera terjadi persalinan. Prognosis janin pada oligohidramnion awitan dini buruk.
Untuk mengetahui kelainan-kelainan yang ada pada janin, seperti kecacatan pada ginjal janin yang dapat menyebabkan oligohidramnion nyata pada kehamilan awal, sebaiknya dilakukan USG. Dengan menggunakan sonografi transabdominal, ginjal janin tampak sebagai massa paraspinalis yang sering terlihat pada minggu ke-14 dan secara rutin ditemukan pada gestasi 18 minggu. Kelenjar-kelenjar adrenal mungkin terlewatkan pada keadaan biasa, tetapi menjadi lebih jelas apabila terdapat agenesis ginjal.
Produksi urin biasanya dimulai pada akhir trimester pertama, dan karena itu kandung kemih janin dapat dilihat sebagai suatu daerah anekoik di panggul pada awal trimester kedua. Produksi urin janin meningkat dari 5 ml/jam pada usia gestasi 10 minggu menjadi sekitar 50 ml/jam pada minggu ke-40. Pada janin normal, kandung kemih terisi dan mengosongkan diri setiap 20 -45 menit sekali. Plasenta dan selaput ketuban dapat menghasilkan cairan amnion dalam jumlah normal pada awal gestasi. Setelah usia gestasi 16 20 minggu, sebagian besar cairan dihasilkan oleh ginjal, dan ditemukannya oligohidramnion yang tidak dapat dijelaskan mengisyaratkan adanya kelainan urin.
Pada agenesis ginjal, tidak tampak ginjal pada pemeriksaan sonografis sepanjang gestasi. Kelenjar adrenal biasanya membesar dan menempati fosa ginjal, dan dapat salah disangka sebagai ginjal. Tanpa ginjal, tidak akan terbentuk urin dan oligohidramnion parah menyebabkan hipoplasia paru, kontraktur ekstremitas, wajah menggepeng khas, dan akhirnya kematian.
Sementara dari penyakit-penyakit polikistik herediter, hanya ginjal polikistik infantil resesif autosom yang dapat didiagnosis secara meyakinkan pada antenatal. Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan ginjal yang sangat membesar yang mengisi abdomen janin dan tampak memiliki tekstur padar seperti kaca buram. Lingkar perut membesar, dan biasanya terjadi oligohidramnion berat. Kelainan-kelainan polikistik di ginjal ini hanya dapat teridentifikasi secara mikroskopis. (Cunningham, 2005)
Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 35 minggu. Produksi urin yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion. Dengan menggunakan indeks cairan amnion kurang dari 5 cm, Casey dkk. (2000) mendapatkan insidensi oligohidramnion pada 2,3 % dari 6400 kehamilan lebih yang menjalani sonografi setelah minggu ke-34 di Parkland Hospital. Dibandingkan dengan kontrol yang indeksnya lebih dari 5 cm, wanita dengan oligohidramnion memperlihatkan peningkatan risiko bermakna untuk seksio sesarea atas indikasi gawat janin (rasio risiko [RR] 2,2) dan skor Apgar 5 menit kurang dari 7 (RR 5,2).
Oligohidramnion merupakan salah satu komplikasi dari kehamilan postterm. Oligohidramnion memiliki risiko fatal pada bayi yaitu gawat janin, yang dapat menyebabkan kematian. Gawat janin terutama terjadi karena oklusi tali pusat. Pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium dan akhirnya menjadi gawat janin.
Pasien ini didiagnosis mengalami oligohidramnion, diagnosis ini ditegakkan melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan USG yang dilakukan di RSUD Banyumas menunjukkan air ketuban relatif kurang. Namun tidak dijelaskan lebih rinci mengenai indeks cairan amnion yang diukur menggunakan USG. Seharusnya dilakukan USG ulang untuk memastikan diagnosis yang sebenarnya. Selain itu, berkaitan dengan seringnya kejadian oligohidramnion parah pada kelainan ginjal janin, diperlukan adanya USG serial, untuk memantau volume cairan amnion. Dengan mengetahui volume cairan amnion, dapat segera dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui kelainan yang ada pada janin. Bila diagnosis oligohidramnion beserta penyebab terjadinya sudah ditegakkan, maka penatalaksanaan baru dapat dilakukan. Untuk oligohidramnion parah yang dapat menyebabkan kematian janin, tindakan seksio sesarea tidak perlu dilakukan karena hal ini justru akan meningkatkan risiko maternal.
Seksio Sesarea
Menurut Standar Pelayanan Medik POGI, (2006) manajemen untuk kehamilan postterm adalah: Pemantauan fetus Induksi persalinan Prognosis untuk janin lebih baik dibanding dengan manajemen ekspektatif, induksi sebaiknya dilakukan pada kehamilan 41 minggu. Dari Standar Pelayanan Medik di atas, tidak disebutkan tindakan seksio sesarea sebagai penatalaksanaan persalinan pada kehamilan postterm, hal ini menunjukkan bahwa pada pasien ini terdapat kekeliruan dalam manajemen persalinan. Tindakan seksio sesarea pada oligohidramnion perlu dicermati alasan yang mendasarinya. Alasan utama dilakukannya seksio sesarea adalah adanya gawat janin, namun pada pasien ini tidak ditemukan kegawatan janin, maka dari itu tindakan yang dilakukan masih dibawah prosedur yang seharusnya dilakukan.
Tanpa memperhatikan kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis oligohidramnion pada kehamilan postterm, kebanyakan peneliti menemukan insiden gawat janin selama persalinan. Dengan demikian, berdasarkan sebagian besar definisi, oligohidramnion merupakan sebuah temuan yang bermakna secara klinis. Sebaliknya, kepastian mengenai kesejahteraan berkelanjutan dengan volume cairan amnion yang normal masih lemah karena tidak diketahui seberapa cepat timbulnya oligohidramnion patologis. Clement dkk. (1987) melaporkan 6 kehamilan postterm yang volume cairan amnionnya berkurang mendadak dalam 24 jam dan satu janin meninggal. Wing dkk. (1996) merekomendasikan untuk menilai volume cairan amnion dua kali seminggu pada semua kehamilan sejak minggu ke-41. (Cunningham, 2005)
Oligohidramnion merupakan salah satu indikasi seksio sesarea, namun perlu diperhatikan penyebab mengapa oligohidramnion menjadi salah satu indikasi seksio sesarea, salah satunya ialah karena oligohidramnion seringkali menyebabkan kegawatan janin. Menurut kami perlu dilakukan pemeriksaan lebih mendalam terlebih dahulu sebelum diambil keputusan untuk dilakukan sectio sesaria. Sebelumnya perlu diketahui indikasi absolute dilakukannya sectio sesaria. Indikasi sectio dibagi menjadi tiga kelompok besar. Indikasi Ibu, indikasi uteroplasenta,dan indikasi janin.
Indikasi Ibu Induksi persalinan yang gagal Partus tak maju Disproporsi sefalopelvic Indikasi Uteroplesenta Riwayat section sesaria Riwayat rupture uterus Obstruksi jalan lahir Plasenta previa Indikasi Janin Gawat janin Prolaps tali pusat Malpresentasi janin
KESIMPULAN
Postterm adalah adalah usia kehamilan 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1997) Oligohidramnion adalah indeks cairan amnion sebesar 5 cm atau kurang. (Marks dan Divon, 1992) Seksio sesarea didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi di dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi). (Joy, 2011) Definisi ini tidak mencakup pengeluaran janin dari rongga abdomen pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilan abdomen.(Cunningham dkk, 2005) Penegakan diagnosis postterm dan oligohidramnion seharusnya menggunakan ultrasonografi, pada pasien ini penegakan diagnosis dianggap kurang tepat karena tidak dilakukan pemeriksaan USG ulangan. Kehamilan dengan postterm dan oligohidramnion memiliki risiko yang tinggi terhadap terjadinya gawat janin. Kondisi gawat janin inilah yang seharusnya menjadi indikasi tindakan seksio sesarea cito. Tindakan seksio sesarea yang dilakukan masih belum sesuai dengan prosedur yang seharusnya. Penegakan diagnosis yang kurang tepat menimbulkan penatalaksanaan di bawah standar.
TERIMA KASIH
