Presentasi Kasus Pembimbing : dr. Sediyono Sp.PD Disusun oleh : Ribka Theodora
Presentasi Kasus
Pembimbing : dr. Sediyono Sp.PD
Disusun oleh : Ribka Theodora
Identitas Pasien
• Nama Lengkap : Tn. S• Usia : 70 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status Perkawian : Menikah• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• Tanggal Masuk RS : 14-9-2012
Anamnesis
Diambil dari : AutoanamnesisTanggal : 14 September 2012
Jam : 14.00
Keluhan utama : BAB hitam sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• OS datang dengan keluhan BAB hitam sejak + 2 minggu SMRS. BAB sedikit, sebanyak 3-4x dalam sehari OS mengatakan hal tersebut terjadi 1 minggu setelah operasi TUR.
• Pusing(+) OS mengaku mual sehabis makan, tetapi tidak muntah. Sendawa (+), Kembung(-), Flatus normal, BAK bening normal. OS tidak makan obat-obat post rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu
• OS mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.
• Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Keluarga
• OS mengatakan bahwa di keluarganya belum pernah ada yang mengalami hal yang sama seperti yang OS alami sekarang.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda Vital :– TD : 90/50 N : 96x/menit– R : 20x/menit S : 36oc
• Kepala– Normocephali, SI -/-, CA +/+
• Leher– KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
• Dada– Paru : Sn. Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-– Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen– Datar, supel, BU (+) meningkat, NTe (+) bawah
• Extremitas– Kulit Dehidrasi– Akral hangat + + Edema + +
+ + + +
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tgl 14 September 2012 Nilai Normal
Hb 6,3 g/dL P : 13,2 – 17,3 g/dLW : 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 18200/mm3 P : 3800 – 10000/mm3
W : 3600 – 11000/mm3
Trombosit 455000/mm3 150 – 440 ribu/mm3
Hematokrit 19 % P : 40 – 52 %W : 35 – 47 %
Ureum 225 10-50 mg/dl
Creatinin 3,04 P: 0,9-1,3 mg/dlW: 0,6-1,1 mg/dl
Gula darah Sewaktu 122 80-100
Pemeriksaan Urin Tgl 14 September 2012
Protein +
Reduksi -
Urobilin +
Bilirubin -
Leukosit penuh
Eritrosit -
Epitel +
Kristal Hyalin ++
• Tinja : Hitam lembek
Pemeriksaan Tinja 14 September 2012
Leukosit 1 - 3
Eritrosit 8 - 10
Amuba -
Kista -
Cacing -
Lain-lain -
Pemeriksaan 14/09/2012 Hasil Nilai Normal
K+ 5,41 mmol/L 3,50-5,50
Na+ 135,1 mmol/L 135,0-145,0
CA++ mmol/L 1,10-1,40
PH 7,515 7,37 – 7,43
Cl++ 96,2 mmol/L 98,0 – 108,0
Diagnosis
• WD Melena suspect ec Gastritis erosiva
Konsul
• Co/ : dokter Sp.PD– Rawat, Puasa– DPL cito– Rencana transfusi– Cek PT, APTT, D-dimer– USG Abdomen– Terapi: - Lanzoprazol 30 mg/ 1-0-1 (IV)
- Sucralfat 4x CII (1 Jam)- RL 1 kolf dalam 1 jam cek ulang TD
Pemeriksaan Penunjang• Faal Hemostasis
Protrombin Time (PT)– Kontrol 13,20 detik– Pasien 13,9 detik (N: 12-14)
Masa Tromboplastin (APTT)- Kontrol: 33,1 detik- Pasien : 40,1 (N: 20-40)
D-dimer 0,9 mg/L (N: <0,3)
Instruksi dr SpPD
• Pk 15.55– Thorax foto cito– PRC 600cc– Sebelum transfusi lasix 1 amp– Sesudah transfusi Inj Ca Glukonas 1 amp– 6 jam post transfusi cek DPL– Terapi: Leftriaxone 1x2gr
Instruksi dr SpPD• pk 22.00
– Pasang NGT, Condom catheter– -Senin USG abdomen, Lab lengkap GDN/PP + EKG– R/endoscopy bila hasil USG dan lab lengkap sudah ada– Puasa– Spooling dengan air es tiap 6 jam sampai tidak berdarah, selama berdarah
pasien dipuasakan– Spooling jernih Diet Lambung I 200cc/ Air gula dingin– Pro astrup elektrolit– Terapi : Infus Renxamin 2 kolf / 24 jam
– Inpepsa 4 x CI– Vit K inj 3x1
– Co onkologi/ post operasi prostat
Hasil Astrup
• PCO2: 22,2 (N: 38 – 42mmHg)• O2: 77,1 (N:70 – 99mmHg)• Saturasi O2: 92,8• Konsentrasi O2: 5,8• Base Excess / BE: -5,1 mmol/L• Buffer Base / BB: -4,1 mmol/L• HCO3 : 18,2 mmol/L• TCO2: 18,9 mmol/L
Penatalaksanaan lanjut
• pk 23.15– O2 3L– Bicnat 2x1 tab
Follow Up• Tanggal 15 September 2012
– S : Keluhan masih sama seperti pada saat datang– O : KU baik, spooling sudah tidak ada darah, Kulit dehidrasi
• TD : 140/90 N : 80x/menit• R : 20x/menit S : 36,5ocHb post transfusi : 7,8 Ht: 23Leukosit: 20500 Tr: 23000
– A : Melena ec gastritis erosiva, ISK, CRD– P : Pre- trf Lasix 1 amp IV
Trf PRC 700cc + post trf: Ca glukonas 1 amp IV Diet Lambung 1 Check Ur/cr Infus renxamin 1fl + Aminofluid / 24 jam
Catatan Keperawatan
• Input: 1300• Output:1700• B: -400
Pemeriksaan 15 September 2012
Protein ++
Reduksi -
Urobilin +
Bilirubin -
Leukosit 2-4
Eritrosit -
Epitel ++
Lain-lain -
• Tanggal 16 September 2012– S : BAB darah hitam hanya 1x, Pasien merasa
badan sakit semua karena tidur terus dan lemas.– O : • TD : 120/80 N : 80x/menit• R : 18x/menit S : 36oc
– A : Melena ec Gastritis Erosiva– P : Th/ lanjutkan
Terimakasih
Ribka Theodora