Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048) PRESENTASI UJIAN KASUS GERIATRI Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Panti Sasana Tresna Werdha - Cibubur I. IDENTITAS Nama lengkap : Ny. Tati Pramudiati Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Tulungagung, 11 Mei 1944 Usia : 69 tahun Alamat : Perum Jatijajar Blok D 17/30 RT 04 RW 14 Depok, Jawa Barat Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pendidikan terakhir : D III Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah (janda) Tanggal masuk STW : 1 Februari 2012 II. RIWAYAT MEDIS Autoanamnesa dan alloanamesa (5, 16 & 19 Maret 2013) A. Keluhan Utama Mata kanan terasa silau dan berkabut Keluhan tambahan Pasien mengeluh jika luka, luka lama sembuh B. Riwayat Penyakit Sekarang Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1 Panti Sasana Tresna Werdha
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
PRESENTASI UJIAN KASUS GERIATRI
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Panti Sasana Tresna Werdha - Cibubur
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. Tati Pramudiati
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Tulungagung, 11 Mei 1944
Usia : 69 tahun
Alamat : Perum Jatijajar Blok D 17/30 RT 04 RW 14
Depok, Jawa Barat
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : D III
Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah (janda)
Tanggal masuk STW : 1 Februari 2012
II. RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa dan alloanamesa (5, 16 & 19 Maret 2013)
A. Keluhan Utama
Mata kanan terasa silau dan berkabut
Keluhan tambahan
Pasien mengeluh jika luka, luka lama sembuh
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mata kanan pasien terasa silau terutama jika terkena
cahaya matahari dan juga penglihatan mata kanan pasien berkabut sejak
tahun 2009 yang semakin memburuk sampai sekarang. Pasien mengaku
tidak ada penglihatan ganda pada mata kanannya dan tidak ada riwayat
terbentur pada mata kanannya. Pasien mengaku tidak adanya nyeri,
kemerahan, melihat pelangi, pengurangan luas pandang pada mata
kanannya.
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1Panti Sasana Tresna Werdha
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
Saat ini, pasien menggunakan kacatamata dengan lensa +3 pada
kedua mata. Pasien mulai menggunakan kacamata lensa positif pada tahun
2004 yang diawali kesusahan pasien membaca tulisan kecil pada koran, dan
merasa lelah jika membaca lama, lalu pasien memeriksakan ke dokter, oleh
dokter diberi kacamata dengan lensa +3/4, tetapi lama kelamaan muncul lagi
gejala yang sama, lalu pasien diberikan kacamata dengan lensa yang lebih
tinggi yaitu +1,25 dan terus bertambah hingga 1 tahun lalu berhenti di +3
sampai sekarang.
Pasien mengaku menderita diabetes melitus sejak 21 tahun yang lalu.
Diawali keinginan pasien mencabut gigi, namun disarankan untuk periksa
laboratorium terebih dahulu, hasil lab pasien saat itu, gula darah puasa 360
mg/dL. Pada awal menderita diabetes mellitus terdapat keluhan seperti rasa
haus, makan dan buang air kecil yang berlebih namun saat ini keluhan
tersebut disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan jika ia terluka maka luka
tersebut lama untuk sembuh dan merasa lebih cepat lelah dengan aktivitas
sehari-hari sebelum terserang penyakit diabetes. Pasien merasakan
kesemutan dan baal di kedua kakinya tetapi sudah membaik 2 tahun terakhir
ini.
Pasien mengaku menderita hipertensi sejak tahun 2005 dikarenakan
pada saat memeriksa glukosa darah di RS Aini, didapatkan tensi darah
140/90 mmHg. Oleh dokter yang menangani diberi obat tensivask, sejak saat
itu, pasien rutin meminum obat darah tinggi. Pasien mengaku tensi tertinggi
pada tahun 2008 yaitu 180/100 mmHg, yang dikarenakan merasa terganggu
dengan suara ribut karena sedang renovasi rumah. Jika pasien tidak
meminum obat hipertensinya, pasien merasa pusing kira-kira beberapa menit
lalu pasien lansung meminum obatnya. Pasien mengaku lehernya tidak
tegang pada saat serangan, pusingnya muncul jika tidak minum obat, pusing
tidak diakibatkan pada perubahan posisi kepala.
Hingga saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dokter
secara rutin. Obat-obat yang dikonsumsi pasien secara rutin saat ini antara
lain :
Daonil 5 mg 1x1 tab 15 mnt pagi sebelum makan
Glucophage 850 mg 2x1 tab sesudah makan
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2Panti Sasana Tresna Werdha
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
Simvastatin 10 mg 1x1 tab malam sesudah makan
Amlodipin 5mg 1x1 tab pagi
Catarlens tetes 4x1 tetes pada mata kanan
Lyters 4x1 tetes pada mata kiri
RIWAYAT BAK
Lancar, warna kuning jernih, tidak terdapat darah, dan tidak nyeri saat
berkemih.
RIWAYAT BAB
Teratur sekali dalam sehari, konsistensi lunak, tidak terdapat darah maupun
lendir, dan tidak nyeri saat BAB.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Retinopathy OS (2009)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Melitus : ada (ayah)
Hipertensi : disangkal
Sakit jantung : ada (ayah)
Sakit ginjal : disangkal
Asma : disangkal
Hiperuricemia : disangkal
Hiperlipidemia : disangkal
F. Riwayat Makan
Pasien makan 3 kali sehari, teratur dengan gizi yang cukup. Untuk pagi
hari pasien minum susu diabetasol 1 gelas. Untuk makan siang pasien juga
makan setengah porsi dari porsi makanan yang disediakan. Dan untuk makan
malam pasien hanya makan + 3 sdm nasi ditambah lauk dan sayur. Pasien
juga mengkonsumsi buah-buahan sebagai selingan.
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 3Panti Sasana Tresna Werdha
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
III. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Pasien adalah seorang wanita berusia 69 tahun, lahir di Tulungagung
tanggal 11 Mei 1944, suku bangsa Jawa dan berstatus janda. Pasien
adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara.
2. Riwayat Pendidikan
Pasien pendidikan hingga SMA. Pasien melanjutkan pendidikannya di
Universitas Indonesia Fakultas Sastra Indonesia dengan gelar sarjana
muda (D3). Pasien merasa pendidikannya sudah cukup untuk saat itu dan
memilih untuk bekerja.
3. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Expedisi Agen Garuda dari tahun 1968
hingga tahun 1974. Pada tahun 1974, pasien mengikuti kursus memasak di
International Hotel School dan kemudian membuka usaha catering hingga
tahun 1992. Pasien berhenti dari bisnis atering dikarenakan permintaan
suami untuk lebih menjaga kondisi tubuh yang terserang penyakit diabetes.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1971 namun tidak dikaruniai anak.
Setelah menikah pasien sering diajak suami untuk berpergian menemani
suami melaksanakan tugas dinas. Pasien dan suami saling mencintai satu
sama lain.
c. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara. Pasien menikah dengan
suaminya namun tidak dikaruniai anak. Suami pasien meninggal pada
tanggal 1 Juli 2009. Pasien sudah bisa menerima kenyataan yang ada, dan
sudah tidak menjadi beban.
d. Riwayat Kehidupan Sosial
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4Panti Sasana Tresna Werdha
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
Selama 1 tahun tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik
dengan sesama penghuni dan perawat. Pasien sesekali mengunjungi
rumah adik. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan senam yang diadakan
oleh STW dan pasien juga aktif mengikuti kegiatan bermain angklung.
Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan mengobrol dengan
sesama penghuni atau menonton tv dengan tiduran di dalam kamar.
Pasien merasa nyaman tinggal di STW.
e. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Sejak kecil hingga saat ini pasien masih
dapat menjalankan shalat 5 waktu, membaca Al-Quran, dan puasa di bulan
Ramadhan. Pasien juga masih aktif mengikuti pengajian yang diadakan di
panti. Pasein sudah menunaikan ibadah haji pada tahun 1995. Pasien
merasa nyaman dengan agama yang dipeluknya dari kecil.
f. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien masuk ke STW atas kemauan dirinya sendiri agar bisa
menikmati masa tuanya dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang
lain. Setelah pasien berada di STW, pasien merasa lebih senang dan
merasa lebih sehat. Pasien merasa nyaman tinggal di STW.
g. Persepsi pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Sejak suami pasien meninggal, pasien tinggal sendiri dengan
pembantu di rumah. Kemudian pasien pindah, tinggal bersama adik
sepupunya. Dikarenakan ketidakmampuan mempunyai anak, pasien dan
suami sudah merencanakan untuk menjalani hari-hari tua di panti werda
yang dikenalkan oleh temannya pada saat dinas di luar negeri, oleh karena
itu pasien memutuskan tinggal di STW agar bisa menikmati masa tuanya
dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang lain. Pasien tidak ada
masalah dengan kondisi diri dan kehidupannya dan berniat menjalani hari
tua dengan nyaman.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 5Panti Sasana Tresna Werdha
Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik, tampak Normal
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 74x/menit , reguler, isi cukup
Pernapasan : 20x/menit , Thoraco-abdominal
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 161cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 57 = 21,98 Normoweight
TB2(m) (1,61)2
Status Gizi Underweight
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas garde II : 30
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephale, tidak teraba benjolan, rambut putih , tidak
mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.
Mata : OD : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis,
sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem,
pupil bulat, Ø 3mm, refleks cahaya lansung / tak lansung +/+,