-
Presentasi KasusIlmu Kesehatan AnakMuthia Ayu
Aztari1102010190Muthia Fadhilah1102010191Mutiara
Fadhillah1102010192Mutiara Laras D1102010194Muvinda 1102010195Nabil
Hariz1102010196Nadia Paramaosa1102010199Nadya Adnita1102010200Nadya
Hasnanda K1102010201 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
2013/2014 B4
-
ILUSTRASI KASUS
-
IDENTITASNama: DLUsia: 9 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama:
IslamAlamat: Ciledug, JakartaNo. CM: 8471016Tanggal masuk RS : 12
Maret 2014Tanggal diperiksa: 12 Maret 2014
-
Nama ayah : MAUmur : 45 tahun Pendidikan : SMAPekerjaan:
Wiraswasta
Nama ibu: NKUmur : 30 tahunPendidikan : D3Pekerjaan: Ibu rumah
tangga
-
ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: Ibu)Keluhan
UtamaSesak napas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang3 hari SMRS pasien sudah menderita
batuk, pilek, sakit tenggorokan disertai dengan demam. Batuk
berdahak dan dahak berwarna kekuningan kental. Demam tergolong
tidak terlalu tinggi. Sejak 1 hari SMRS sesak napas mulai timbul
dan tampak semakin parah sejak 3 jam SMRS. Pasien tampak gelisah,
sesak dan bernapas mengeluarkan bunyi ngik-ngik. Pasien belum
pernah mengalami sesak napas seperti ini sebelumnya.
-
Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami penyakit
yang sama sebelumnya. Riwayat Penyakit KeluargaSatu minggu
sebelumnya Ibu pasien pernah mengalami batuk dan pilek tetapi tidak
disertai dengan sesak napas. Riwayat penyakit keganasan dan
kelainan darah pada keluarga disangkal
-
Silsilah/ ikhtisar keturunan
-
Riwayat Pribadi:Riwayat kehamilan:Kehamilan ini merupakan
kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang
serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu ataupun
obat-obatan disangkal. Ibu jarang memeriksakan kehamilannya di
bidan setiap bulanRiwayat persalinan:Pasien lahir spontan, cukup
bulan, ditolong paraji, langsung menangis, berat lahir 3000 gram,
panjang lahir 51 cm.
Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan
-
Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan
kuantitas)Pasien mendapat ASI sampai usia 4 bulan. Setelah itu ibu
mengganti ASI dengan susu formula. Bubur mulai diberikan pada usia
6 bulan. Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit
nafsu makan pasien baik. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak 1
piring dengan lauk telur, ikan, tempe, mi instan secara bergantian.
Pasien jarang diberikan buah dan tidak menyukai sayuran. Sejak
masuk sekolah pasien sering jajan sembarangan. Semenjak sakit 3
hari yang lalu, nafsu makan pasien berkurang.Kesan : Kualitas dan
kuantitas makanan setelah sakit berkurang
-
Perkembangan
UsiaMotorik kasarMotorik halusBicaraSosial4 bln6 bln 9 bln12 bln
3 thn Mengangkat kepala sendiriDuduk tanpa peganganBerdiri
berpeganganBerjalanBerdiri 1 kakiMenyambut tanganMengambil
kubusMemasukkan benda ke mulut
Menyusun 2 balokMemilih garis yang lebih panjangMengocehKata
tanpa arti2 kata5 kataLancar berbicaraBerusaha mencapai mainan
Makan sendiriMain ciluk ba Rasa bersaingGosok gigi tanpa
bantuan
-
Imunisasi BCG: 1x, usia 1 bulanDPT: 3x, usia 2,3,4 bulanPolio:
3x, usia 2,3,4 bulanCampak: 1x, usia 9 bulanHepatitis B: 3x, usia
0, 1, 6 bulanUlangan/ booster : -Imunisasi lain : -
-
Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial Ekonomi:(penghasilan
keluarga & jumlah anggota keluarga yang dihidupi)Penghasilan
ayah Rp 2.500.000 per bulan, untuk 6 orang anggota keluarga.
-
Lingkungan:Pasien mengontrak sebuah rumah di daerah Ciledug,
Jakarta Selatan. Rumah berdekatan dengan terminal bus. Tidak ada
riwayat penggunaan pestisida di lingkungan sekitar atau di dalam
rumah. Rumah berukuran kurang lebih 100 m2. Sangat berdekatan
dengan rumah tetangga di daerah yang padat penduduk, dengan
sirkulasi udara dan pencahayaan rumah yang kurang baik. Dalam rumah
terdapat 1 ruangan keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan
dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik
berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas
kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan puskesmas dalam radius 3
km.
-
PEMERIKSAAN FISIK (12 Maret 2014)Pemeriksaan Umum:1. Kesan Umum:
tampak sakit sedang, tidak pucat, sesak (+),sianosis (-)2.
Kesadaran: kompos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 100x/menit,
teratur, isi cukupFrekuensi napas: 42x/menit, tidak teraturSuhu :
380 CelsiusTekanan darah: 110/60 mmHg
-
Status GiziKlinis: edema (-) tampak kurus (-)Antropometris:Berat
Badan (BB): 55 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 143 cmLingkar
kepala :cmLingkar lengan atas :cm BB/U: 55/29 x 100% =189,66%TB/U:
143/134 x 100% = 106,72%BB/TB: 55/28 x 100% = 196,43 %BMI:
55/(1,43)2 = 26,90
Simpulan status gizi: gizi berlebih
-
Pemeriksaan KhususKulit: ptekiae (-) pada kedua tungkai,
hematoma (-),ekimosis (-) Kepala: deformitas (-), rambut hitam
lurus, tidak mudahdicabutMata: konjungtiva tidak pucat, sklera tak
ikterik, pupil bulatisokor, refleks cahaya (+)Leher: tidak teraba
pembesaran kelenjar getah beningsubmandibula kanan kiriTelinga:
serumen (-)Hidung: napas cuping hidung (+) sekret (+)Tenggorok:
faring hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-)Mulut: tidak terdapat
karies dentis, hipertrofi gusi (-),perdarahan (-)Dada: simetris
dalam keadaan statis dan dinamis iga gambang (-), retraksi iga
(+)
-
JantungInspeksi: iktus kordis di sela iga ke-5 sedikit medial
LMCSPalpasi: tidak teraba thrillPerkusi: Batas kanan atas: - Batas
kanan bawah: - Batas kiri atas: - Batas kiri bawah: - Auskultasi:
Bunyi jantung I, II normal, bising (-) Irama derap (-)
-
Paru depan
Kanan Kiri InspeksiPergerakan simetrisPergerakan
simetrisPalpasiFremitus normalFremitus
normalPerkusiSonorSonorAuskultasiRonki basah kasar(+),
mengi(+)Ronki basah kasar(+), mengi(+)
-
Paru belakang
KananKiriInspeksipergerakan simetrispergerakan
simetrisPalpasifremitus normalfremitus
normalPerkusisonorsonorAuskultasironki basah kasar(+),
mengi(+)ronki basah kasar(+), mengi(+)
-
AbdomenPerut: buncit, turgor cukup Hepar: 3 cm di bawah arkus
kosta, 3 cm di bawah prosessus xifoideus,tepi tajam, rata
kenyalLien: Schufner (-)BU (+) normalEkstremitas:
Lengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiriGerakan
normalnormalnormalnormalTrofi ----Tonus baikbaikbaikbaikKekuatan
5555Klonus ----Refleks fisiologisnormalnormalnormalnormalRefleks
patologis ----Sensibilitas baikbaikbaikbaik
-
Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-) Brudzinski I, II
(-)Baggy pants (-)
Anogenital: tidak ada kelainan Perkembangan pubertas:Pria:
Aksila: A1 Testis: G2 Rambut pubis: P1
-
PEMERIKSAAN LABPemeriksaan darah tepi (12-03-14) menunjukkan
:Hemoglobin 14,5 g/DlHematokrit 45 vol%Leukosit 15.300/LHitung
jenis (%): Basofil 0Eosinofil 1, batang 5, segmen 5, Limfosit 72,
Monosit 17, Trombosit 253.000/LSel blas (-).LED 32 mm/1 jam
-
RINGKASAN DATA DASAR
-
ANAMNESIS:Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan
sesak napas, demam tidak tinggi, batuk dan pilek. PEMERIKSAAN
FISIS:Hidung: Napas cuping hidung (+)sekret (+)Dada: retraksi iga
(+) PEMERIKSAAN PENUNJANG:Terdapat leukositosis hitung jenis
dominan limfosit
-
DIAGNOSIS KERJA:Bronkopneumonia ec bakteriDIAGNOSIS
BANDING:Bronkitis akutBronkiolitis
-
RENCANA PENGELOLAANRencana PemeriksaanPemeriksaan pewarnaan
GramPemeriksaan AGDPemeriksaan torak fotoRencana Pengobatan dan
diitMedikamentosaOksigen 2-4 L/menitAntibiotik Amoxicilin 10-25
mg/kg bbAntipiretik Paracetamol
Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Infus untuk
rehidrasi Makan lunak 1000 kalori
-
Rencana EdukasiPenjelasan kepada keluarga tentang penyakit
pasienDampak dari pengobatan Biaya pengobatan yang besar.
-
PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad
bonam
-
TERIMAKASIH