presentasi demam chikungunya.docx

PRESENTASI KASUS

UNIVERSITAS TRISAKTIFAKULTAS KEDOKTERAN RSAL Dr. MINTOHARDJO

SUSPEK DEMAM CHIKUNGUNYA

OlehHanina Yuthi Mauliani, S.KedPembimbing:Dr. Rina Rahardiani, SpA

DEPARTEMEN ANAK PROGRAM PROFESI DOKTERKEPANITERAAN KLINIK PERIODE24 MARET 31 MEI 2014JAKARTASTATUS PASIENKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Angkatan Laut dr. Mintohardjo

Pembimbing: Dr. Rina Rahardiani, SpANama Mahasiswa : Hanina Yuthi MaulianiNIM : 03009106

IDENTITAS A. 2

B. PASIEN 1. 2. Nama: An. RDB3. Umur : 14 tahun 2 bulan 4. Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Jati Ranggan RT 002/008 no.10 Jati Sampurna, Bekasi5. Suku Bangsa: Ambon6. Agama : Kristen7. Pendidikan: SMP kelas 28. Masuk RS: 06 Mei 2014 9. Bangsal: P laut Kamar No. 4C. ORANG TUA/ WALI 1. AYAH a. b. Nama : Tn. SSc. Umur : 45 tahund. Suku Bangsa: Batake. Alamat Rumah: Jati Ranggan RT 002/008 no.10 Jati Sampurna, Bekasif. Agama: Kristeng. Pendidikan: SLTAh. Pekerjaan: TNI AL MABESALi. Gaji: Rp. 3.000.000 4.000.000,-

2. IBUa. Nama: Ny. ELGb. Umur : 40 tahun c. Suku Bangsa : Ambond. Alamat Rumah: Jati Ranggan RT 002/008 no.10 Jati Sampurna, Bekasie. Agama: Kristenf. Pendidikan: SLTA g. Pekerjaan: PNSh. Gaji: 2.000.000 - 3.000.000Hubungan dengan orang tua : Anak kandung ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 06 Mei 2014 pukul 13.00 WIB di bangsal Pulau Laut kamar nomor 4.A. Keluhan Utama Demam 2 minggu SMRSB. Keluhan Tambahan Kedua sendi lutut sakit bila berjalan, kedua bahu dan siku terasa ngilu, bintik-bintik merah di kulit, sakit kepala, lemasC. Riwayat Penyakit Sekarang Anak Laki-laki usia 14 tahun 2 bulan demam 2 minggu SMRS, mendadak, minggu pertama demam naik turun, naik saat sore menuju malam dan turun saat pagi hari, keesokannya suhu tidak makin meningkat di banding hari kemarin, suhu diraba dengan tangan terasa tinggi, turun tak sampai normal, tak pernah di ukur. Hari ke 5 demam sempat turun 2 hari, lalu naik lagi. Minggu kedua, demam makin turun disertai lemas, sakit kepala hilang timbul yang bertambah berat saat demam, nafsu makan menurun minum masih banyak. BAB biasa 1x sehari, warna kecoklelatan. BAK normal warna kuning jernih. 1 minggu SMRS bintik bintik merah seperti biduran, awalnya muncul dari badan lalu menyebar ke muka, telapak tangan dan kaki, saat ini sudah tak ada, disertai ngilu di kedua lutut yang muncul bila berjalan dan membaik bila duduk/posisi tidur/membatasi gerakan, 4 hari SMRS nyeri kedua bahu dan siku. Saat ini ngilu kedua bahu dan siku sudah hilang, kedua lutut masih terasa ngilu tapi sudah berkurang. Periode bebas demam, mata dan badan kuning, batuk, pilek, nyeri menelan, sakit perut, mual, muntah, berat badan turun, mengigau, menggigil, kejang, penurunan kesadaran, pilek, muntah/batuk/BAB darah, diare, konstipasi, mimisan, gusi berdarah, nyeri belakang bola mata, telinga, mata merah berair dan silau terhadap cahaya, lidah kotor, riwayat bepergian ke daerah endemis DBD/tifoid/malaria dalam 2 minggu terakhir, riwayat memar di sendi lutut, kaki, tangan dan siku, gerakan-gerakan tak terkendali, benjolan di kulit tangan, kaki, tulang belakang, nyeri tulang belakang dan pinggul, sesak nafas dan nyeri dada disangkal.D. Riwayat Pengobatan Selama demam tidak di kompres, 7 hari demam berobat ke klinik, di periksa darah dan widal, dikatakan mengalami gejala tifoid, diberi obat tapi demam tak kunjung hilang. Ibu lupa nama obatnya. Pernah konsumsi OAT.

E. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami demam seperti ini terutama bila terlalu lelah, dari kecil sering mengalami batuk pilek dan amandel membesar, diare akut, demam tifoid, riwayat asma, TBC paru 2x sudah berobat masing-masing 1 tahun dan 10 bulan, penyakit jantung rematik, riwayat sakit kulit bintil berair dan panu.

F. Riwayat Kehamilan dan KelahiranPasien dikandung cukup bulan. Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur, tidak ada penyakit tertentu, keguguran, konsumsi alcohol, rokok, obat tertentu. Pasien dilahirkan di RSAL Mintohardjo dibantu bidan, lahir spontan, langsung menangis, pergerakan aktif dan tidak ada cacat fisik, kuning, biru maupun trauma lahir. Berat badan lahir 3200 g, panjang badan lahir 49 cm.Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan baika. Riwayat tumbuh kembangi. Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulanii. Psikomotor1. Tengkurap:4 bulan2. Duduk:8 bulan3. Berdiri:12 bulan4. Berjalan :14 bulan5. Bicara :18 bulan6. Baca dan tulis : 4 tahuniii. Perkembangan pubertas : jenis kelamin laki-laki, sudah akil balighiv. Perkembangan Sosial: mempunyai banyak teman di sekitar rumah dan sekolahnya, selalu naik kelas.v. Gangguan Perkembangan: tak ada Kesan Perkembangan: sesuai usia

G. Riwayat Imunisasi BCG +Hep B +++Polio +++DTP +++Campak +HiB, PCV, influenza, varicella, MMR, tifoid, Hep A, HPV : -Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap, belum di lakukan imunisasi ulangan DTP, campak dan polio karena orangtua tidak mengerti dan saat akan di lakukan imunisasi di sekolah, anak sakit sehingga tak masuk. Imunisasi tambahan tidak dilakukan karena orang tua tidak mengerti.

H. Riwayat Makanan UMUR(Bulan)ASI/ PASIBUAH BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0-6ASI---

6-8ASI + PASI-

8-10ASI + PASI + susu formula

10-12ASI + PASI + susu formula

Keterangan: Pasien mendapat ASI Ekslusif. Susu formula diberi usia 9 bulan merk bebelac , PASI diberi sesuai umur yaitu di atas 6 bulan.

Usia 12 bulan sampai sekarang : nasi 3x1, sayur 1-2x1, daging 3x perminggu, telur 3x perminggu, ikan 3x perminggu, tahu tempe 3x perminggu. Susu 1 gelas perhari.Kesan : Makanan sehari-hari cukup baik secara kualitas ataupun kuantitas. I. Riwayat Penyakit yang Pernah DideritaPENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare8 tahunMorbili-

Otitis-Parotitis-

ISPA, tonsilofaringitisUsia 7 tahun, frekuensi 5x per tahunDBD-

AsmaKambuh saat usia 8 dan 13 tahun

TBCUsia 9 dan 13 tahunDemam ThypoidUsia 5 dan 8 tahun

Kejang-Cacingan-

Ginjal-AlergiSabun selain sabun bayi

JantungPenyakit jantung rematik usia 13 tahunKecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Penyakit KulitAkrodermatitis + infeksi sekunder Usia 12 dan pitiriasis versicolor usia 13 tahun

Kesan: Ada riwayat diare, tonsilofaringitis,demam tifoid, asma, TBC paru, penyakit jantung rematik, alergi, penyakit kulit.

J. Riwayat Keluarga1. Data Keluarga

AYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke11

Umur saat menikah29 tahun24 tahun

Keadaan kesehatan/ penyakit bila adaSehatSehat

2. Corak Produksi Keterangan : pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayahnya anak ke 4 dari 7 bersaudara, ibunya anak keempat dari 5 bersaudara, seluruh anggota keluarganya masih sehat

3. Data Corak Produksi Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/ Keterangan

1 (pasien)14 tahun 2 bulanLaki lakiSakit

213 tahunPerempuansehat

K. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Dikeluarga tak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat asma pada kakek dari ibu, riwayat TBC, campak, cacar, alergi dan penyakit jantung di sangkal.

L. Data Perumahan a. Kepemilikan Rumah : Rumah sendiri b. Keadaan Rumah : luas rumah 150 m2 terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi serta dapur. 1 rumah ditempati 4 orang. Jendela setiap hari dibuka, ventilasi baik, Jarak septictank dengan sumber air > 10 meter. Sumber air minum adalah Aqua . Sumber air untuk memasak, mandi dan mencuci dari air PAM. Rumah dibersihkan dua kali sehari, lantai beralaskan keramik. c. Keadaan Lingkungan : Anak tinggal di lingkungan yang padat penduduknya. Jarak antar rumah berdekatan. Lingkungan sekitar tempat tinggal cukup bersih, sampah diangkut setiap hari oleh petugas kebersihan, saluran pembuangan air di lingkungan terbuka, lancar, di lingkungan rumah sedang musim sakit DBD. Hewan peliharaan di rumah kura kura, daerah rumah jarang di fogging, tempat penampungan air di rumah tidak di abatesasi.Kesan: kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang bersih.d. Riwayat KebiasaanAnak mencuci tangan sebelum makan di rumah, sayuran untuk masak dicuci dengan air PAM, setiap hari jajan di luar, minum es setiap hari, main futsal dengan temannya seminggu 4x, selalu memakai sepatu futsal, beberapa kali terjatuh ketika sedang bermain atau bertengkar dengan teman.Kesan: Makanan yang di konsumsi sehari-hari kurang baik dan sehat, tidak terjamin kebersihannya,e. Riwayat sosial ekonomi :Ayah bekerja di TNI AL penghasilan Rp 3-4 juta/bulan. Ibu bekerja sebagai PNS gaji 2-3 juta/bulan. Penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan: kondisi sosial ekonomi baik

PEMERIKSAAN FISIK (saat datang ke bangsal)Tanggal: 06 Mei 2014 Pukul: 13.00 WIBA. Pemeriksaan Umum 1. Kesadaran: Compos Mentis2. Kesan Sakit: Tampak Sakit sedang3. Kesan Gizi: Gizi cukup4. Tanda Vital di bangsala. Nadi : 98 kali/menit, reguler, kuat angkat, ekualitas sama pada keempat ekstremitas kanan dan kiri.b. Suhu: 36,80C suhu aksilla c. Respirasi: 24 x/ menit. Pernapasan abdominothorakal dan teratur. d. Tekanan Darah: 130/90 mmHg, Rumple Leed (-) ?5. Data Antopometri : a. Berat Badan: 55 kgb. Tinggi Badan : 170 cm6. Status Gizi menurut kurva NCHS:Menurut CDC, berat badan ideal menurut tinggi badan 170 cm adalah 57 kg. BB/TB (%) = (BB Pasien / BB Ideal berdasar TB) 100 % =(55/57) x 100 % = 96,49 %.Pasien gizi normal menurut NCHS yaitu 90 120%Menurut WHO adalah -1 s/d 0 SD berdasar kurva berat badan / tinggi badan, maka gizinya normal.

B. Pemeriksaan Sistematis 1. Kepala a. Bentuk dan Ukuran: normocephali, bentuk bulat, deformitas (-)b. Rambut dan kulit kepala: Rambut hitam, merata, tidak mudah dicabutc. Mata: alis mata dan bulu mata hitam tipis merata, kelopak mata udem dan cekung (-/-), konjungtiva merah muda, injeksi (-/-), kornea jernih, sklera putih, secret (-/-), pupil bulat isokor reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), gerak bola mata baik (+/+)d. Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), concha inferior hiperemis (-/-)e. Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), luka atau jejas, sekret (-/-), liang telinga lapang (+/+), membran timpani reflex cahaya (+/+)f. Gigi dan Gusi : gigi tetap berjumlah 28 buah7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 77 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 karies gigi (-), kalkulus (-), perdarahan gusi (-), gusi bengkak (-), oral hygiene baik.g. Lidah : Normoglotia, kering, tremor (-), papil atrofi (-), lidah kotor (-)h. Bibir, mukosa mulut dan palatum : Bibir basah, pucat (-), sianosis (-)i. Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, kripte lebar (+), detritus (-), faring tenang, granuler (+), eksudat (-), PND (-), uvula di tengah. 2. Leher a. Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba b. Kelenjar Tiroid: Tidak teraba membesar c. Trakhea: Lurus, tidak ada deviasi3. Thoraks a. Dinding Thoraks : Inspeksi: Bentuk thoraks datar, simetris pada keadaan statis dan dinamis, warna kulit hitam, efloresensi yang bermakna (-), roseola spot (-)b. Paru I :Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi (-)Palp: Vocal Fremitus simetrisPerk : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar: Linea midklavikularis dekstra setinggi ICS V, peranjakan 1 jari Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior, setinggi ICS VI, timpani A :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wh -/-. c. Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat Palp: Ictus cordis teraba pada ICS IV 1 cm medial linea mid-klavikularis sinistra Perk: Batas kanan jantung : ICS III, IV, V pada linea sternalis dekstra Batas kiri jantung : Sesuai dengan ictus cordis Batas atas jantung : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS II A: Mitral : Sesuai ictus cordis, murmur (-), gallop (-)Trikuspid : ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-), gallop (-) Aorta: ICS II linea stenalis dekstra, murmur (-), gallop (-) Pulmonal: ICS II linea sternalis sinistra, murmur (-), gallop (-) 4. AbdomenI : Perut datar, benjolan (-), pelebaran vena (-), umbilikus normal A: Bising usus (+) 3 kali permenit P :Supel, turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-), herpar/lien tak teraba P : Timpani di seluruh kuadran abdomen.5. Tulang belakang : deviasi (-), kaku (-), nyeri tekan (-), bengkak (-)6. Anus : lubang anus (+), eritema (-), luka (-)7. Genital : Jenis kelamin laki-laki, p4 (rambut pubik sudah hampir penuh), G48. Anggota Gerak : Akral hangat, sianosis (-), oedema (-), CRT