PRESENTASI BOKONG DAN VERSI LUAR A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang Definisi Presentasi bokong atau letak Sungsang adalah suatu keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri 1 . Letak sungsang atau letak memanjang dengan bokong terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%. 2 Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan 4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6% Batasan Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior terhadap bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut 2 : 1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala. 2. Presentasi bokong kaki 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI BOKONG DAN VERSI LUAR
A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang
Definisi
Presentasi bokong atau letak Sungsang adalah suatu keadaan dimana
janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang atau letak memanjang dengan
bokong terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%.2
Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan
4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat
4,4 % dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6%
Batasan
Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim
dengan bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior
terhadap bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut2 :
1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech
presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala.
2. Presentasi bokong kaki
a. Sempurna (bokong dan kedua kaki teraba) : kedua kaki di samping
bokong.
b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba) : satu kaki
disamping bokong.
3. Presentasi kaki
a. Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki
4. Presentasi lutut
a. Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut
1
Dari bermacam macam letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat
paling banyak (>60%), paling tidak ada pada kehamilan aterm.
Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu,
jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk
bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi
kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan
ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air
ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang
lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada
kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan
pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain :
multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit5,6,7.
Jika kehamilan mendekati aterm, bentuk fetus yang ovoid berniat
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri sehingga fetus terletak
memanjang dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong akan terjadi
2
jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus
secara normal terhadap kavum uteri, misalnya :
1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion.
2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau
plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya
uterus arkuatus dan uterus septus.
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh faktor turunan dan
kecenderungan individual2.
Diagnosis2
Gerakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta
seringkali dirasakan sangat nyeri. Jika kehamilan hamper aterm, ibu
merasakan adanya benda keras di bawah arkus kostarum.
1. Pemeriksaan Luar
a. Leopold I
Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen.
b. Leopold III dan IV
Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar
dan tidak keras. Jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu
atas panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu
atas panggul.
c. Auskultasi denyut jantung fetus
Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus
setinggi atau lebih tinggi dari pusat. Jika kepala fetus ditekan diantara
jari , denyut jantung fetus menjadi lambat.
2. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum
dengan prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih
jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki
3
akan terba kaki di samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan
teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina.
Tanda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang
mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum
merupakan penunjuk.
Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka
terutama ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi
bengkak atau antara kaki dan tangan.
Kaki Tangan
1. Jari kaki jauh lebih pendek
dibanding telapak kaki
2. Ujung jari-jari kaki hampir
pada satu garis lurus
3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan
yaitu: kalkaneus, maleolus
medialis et lateralis
4. Ibu jari kaki tidak dapat
diregangkan
5. Telapak kaki tidak dapat
diluruskan dan tidak dapat
salaman
1. Jari tangan hampir sama
panjang dengan telapak
tangan
2. Ujung jari-jari tangan terletak
pada garis lengkung
3. Pada tangan terdapat ujung
ulna dan radius
4. Ibu jari tangan dapat
diregangkan
5. Telapak tangan dapat
diluruskan dan dapat salaman
3. Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat menentukan letak sungsang tetapi tidak
dapat menentukan hubungan antara eksteremitas inferior terhadapa
Pada tindakan ekstraksi,terutama jika disertai dengan tekanan
diatas simfisis pada kepala, medulla dapat menonjol melalui
foramen magnum kedalam canalis spinalis pada fetus prematurus
bokong sudah lahir sebelum pembukaan lengkap sehingga kepala
sukar lahir dan memerlukan ekstraksi yang lebih kuat.
e. Besar fetus
Kematian perinatal atau trauma meningkat pada jabang bayi dengan
berat badan lebih dari 2500 gram.
Pada umumnya presentasi bokong murni merupakan presentasi yang lebih
baik disbanding dengan presentasi bokong lainnya dalam membuka serviks.
Sebaliknya apabila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, presentasi
kaki merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi
bokong lainnya.
Komplikasi2
14
Ekstraksi total kadang-kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut.
1. Pada ekstraksi kaki, kadang-kadang kaki yang terpegang ialah kaki
belakang sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis
2. Kesukaran melahirkan bahu
Etiologi :
Kedua lengan menjungkit keatas
Satu atau kedua tangan terletak di kuduk
3. Kesukaran melahirkan kepala
Etiologi :
Kepala diatas pintu atas panggul Kepala dalam sikap defleksi
dilahirkan dengan cara Wigand-martin-winckel
Pembukaan serviks belum lengkap. Jika kepala telah masuk ke dalam
panggul. Serviks disayat dengan cara duhersen pada posisi jam 10, 2
dan 6, kemudian kepala dilahirkan dengan cara mouriceau atau dengan
cunam; supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan
dengan tangan atau denan speculum lebar dan vagina dibersihkan;
faring fetus dapat dimasuki catheter karet
4. Seksio sesaria
Indikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak
berjalan lancar misalnya :
a. Kesempitan pangul atau panggul diduga sempit
b. Disproporsi feto-pelvic
c. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum.
Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam
karena keadaan ini dapat menjadi normal sponta; seksio sesaria dikerjakan
atas indikasi adanya factor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi
kolumna servikalis.
15
B. VERSI LUAR8
Definisi
Versi luar merupakan tindakan untuk merubah presentasi janin secara
artificial lewat dinding perut. Perubahan presentasi ini dapat melalui
penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal
(presentasi bokong), ataupun penggantian/ konversi letak oblik/ letak lintang
menjadi letak longitudinal.
Klasifikasi
Versi Luar ada dua macam, yaitu:
a. VERSI SEFALIK : bagian terendah janin diubah menjadi kepala
Dilakukan pada : - presentasi bokong
- letak lintang
b. VERSI PODALIK : bagian terendah janin diubah menjadi bokong
Dilakukan pada : - letak lintang
- presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka
- presentasi kepala dengan tangan terkemuka
Syarat Versi Luar
a) Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam
(tak ada kontraindikasi) seperti Tidak ada DKP/panggul sempit.
b) Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum engage)
c) Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh
janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan
baik
d) Selaput ketuban utuh.
e) Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh.
16
f) Pada ibu yang belum inpartu:
Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.
Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.
Indikasi Versi Luar
a) Letak bokong
b) Letak lintang
c) Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka
d) Penempatan dahi
Kontraindikasi Versi Luar
a) Ketubah pecah
b) Hipertensi. Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi
perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal
dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio
plasenta.
c) Cacat rahim (bekas SC). Jaringan parut akibat sectio caesar atau
miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea
yang mudah mengalami ruptura uteri.
d) Plasenta Previa/perdarahan ante partum. Pada plasenta previa atau plasenta
letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
e) Kehamilan Ganda dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin
yang lainnya
f) Primigravida Tua
g) Insufisiensi plasenta
h) Oligohidramnion
i) Kelainan kongenital
Faktor yang Menentukan Keberhasilan Tindakan Versi Luar
a) Paritas
17
b) Presentasi janin.
c) Jumlah air ketuban.
Faktor yang Mempengaruhi Terjadi Kegagalan Tindakan Versi Luar
a) Bagian terendah janin sudah engage
b) Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
c) Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
d) Hidramnion.
e) Talipusat pendek.
f) Kaki janin dalam keadaan ekstensi (“frank breech”)
Tahapan dalam Melakukan Versi Luar
Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan
SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan
informasi yang memadai dari dokter. Sebelum melakukan tindakan VL,
lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:
Memastikan jenis presentasi.
Jumlah cairan amnion.
Kelainan kongenital.
Lokasi plasenta (ada tidaknya lilitan talipusat).
Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
Pasang “intravenous line” sambil dilakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana terpaksa harus segera
dilakukan tindakan sectio caesar). Pasien diminta untuk mengosongkan
kandung kemih. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).
Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:
1) Tahap Mobilisasi
Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari
pintu atas panggul.
18
Ibu tidur dalam posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. Kandung kemih
sebaiknya kosong. Ibu tidak perlu diberi narkosis.
Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke
kaki ibu. Lakukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan
kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat
bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.
2) Tahap Eksentrasi
Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian
diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah
kanan ibu, menghadap muka ibu.
3) Tahap Rotasi
Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu. Satu tangan
penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas
dan dengan gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada
dalam presentasi yang dikehendaki. Lakukan pemutaran ke arah yang
paling rendah tahanannya (perut) atau presentasi paling dekat.
Observasi bunyi jantung janin selama 5 - 10 menit. Bila terjadi
gawat janin, janin harus segera diputar ke posisi semula. Bila pada
pemutaran terdapat tahanan, periksa bunyi jantung janin. Bila bunyi
jantung janin tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan
dilangsungkan.
19
4) Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak
berubah kembali.
Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu
dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang.
Versi Luar Dianggap Gagal
a) Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan
b) Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula
c) Terdapat tahanan saat memutar janin
d) Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
Komplikasi versi luar
a) Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta
b) Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.
c) Ketuban pecah
d) Ruptur uteri
20
Langkah Klinik Versi Luar9
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medik.
Jelaskan tentang diagnosis kelainan presentasi yang terjadi dan penatalaksanaannya dengan cara versi luar
Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak
Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/ gelisah Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas
Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti
Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan
Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien
Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
a. Pasien
11 Ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu
12 Ibu berbaring dalam posisi terlentang
13 Kaki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor
14 Perut ibu ditaburi talk
b. Instrumen
a. tensimeter b. stetoskop, monoaural stetoskop c. talkd. alat fiksasi perut (gurita/ stagen)e. oksigen dengan regulator
c. Penolong
15 Tangan penolong dibersihkan dan dihangatkan
21
TINDAKAN PERTOLONGAN VERSI LUAR
Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah
Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum tindakan
Melakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan letak dan presentasi janin serta adakah kontraksi rahim
Menginstruksikan pasien agar tidakmenegangkan dinding perut, bernapas panjang dan rileks
MOBILISASI (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul)
Penolong berdiri di samping kiri ibu, menghadap ke arah kaki ibu
Kedua telapak tangan penolong diletakkan di PAP dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari PAP
EKSENTERASI (SENTRALISASI)
Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi panggul/ fossa iliaca agar radius pemutaran lebih pendek
Kepala janin dan bokong janin dipegang dengan cara kedua tangan penolong diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga keempat jari-jari tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain dari kepala dan bokong, kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat, dengan demikian akan lebih mudah diputar
ROTASI
Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya yaitu menghadap ke arah muka ibu
Dengan gerakan yang bersamaan dan bertahap dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi kepala. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada pilihan lain, pemutaran dapat dilakukan karena presentasi yang paling dekat. Denyut jantung janin harus dikontrol. Bila denyut jantung janin menjadi tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan diteruskan. Demikian pula jika ibu mengluh nyeri, pemutaran jangan diteruskan.
Bila pemutaran selesai, penolong mendengarkan DJJ dan diobservasi selama 5-10 menit. Jika selama observasi terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke presentasi semula. Bila pemutaran gagal, dapat diulang sampai 3 kali
Bila tetap gagal, dianjurkan melakukan posisi dada lutut
FIKSASI
Bila DJJ selama observasi baik, dilanjutkan dengan fiksasi janin, dpat menggunakan gurita / stagen
22
Menginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita/ stagen setiap hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian
PASCA TINDAKAN
30
Awasi keadaan umum ibu
31
Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang keluar atau hal-hal lainnya
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
32
Cuci tangan kembali dengan sabun di bawah air mengalir
33
Keringkan tangan dengan handuk/ tissu bersih
PERAWATAN PASCA TINDAKAN
34
Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan tindakan dari instruksi apabila diperlukan
35
Catat kondisi ibu pasca tindakan dan buat laporan tindakannya di catatan medik pasien
36
Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan pemantauan ketat seperti kartu gerakan-10
37
Memberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakannya telah selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan
38
Jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan gangguan pasca tindakan
39
Tegaskan pada pasien dan keluarganya untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan pasca tindakan
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirahardjo.
2. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama.
Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK
Unsri.
3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In:
Williams Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical
Publising Division, 509-536.
4. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.
5. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri
Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC.
6. De Cherney, Alan H. 2003. Current Obstetric and Gynecologic
Diagnmosis and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw – Hill
Companies Inc.
7. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.
Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS.
8. Widjanarko, B. 2009. Versi. Fakultas Kedokteran UMJ. Available from: