Presentación de PowerPoint - URGENCIAS BIDASOA€¦ · PPT file · Web viewJosune Marín-Médico adjunto Sº Urgencias Elena Cossío- R4 M. Familiar y Comunitaria María Cabero-Enfermera

Josune Marín-Médico adjunto Sº UrgenciasElena Cossío- R4 M. Familiar y Comunitaria

María Cabero-Enfermera de UrgenciasIsabel Tombo-Enfermera de Urgencias

URGENCIAS HOSPITAL BIDASOA

BIPAP(BIlevel Positive Airway Pressure o Presión Positiva Binivel en la Vía

Aérea)Sistema de ventilación

mecánica no invasiva (VMNI) en el que se aplican dos niveles de presión: un nivel de presión

positiva programada que se alcanza durante la inspiración (IPAP)

y otro de presión positiva programada durante la espiración (EPAP).

VMNI CON PRESION NEGATIVA

VMNI CON PRESION POSITIVA

Sala en un hospital de polio en la primera décadadel siglo XX repleta de pulmones de acero (Iron Lung). Deferenciade los Archivos de la Universidad de Pensilvania (EE.UU.).

Objetivos de la VMNIMejorar la oxigenación arterial y equilibrio

ácido-base.Aumentar la ventilación alveolar: reducción

de la pCO2.Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la

disnea.Disminuir el consumo sistémico de O2Evitar la IOT y VMI: disminuye

morbimortalidad y complicaciones asociadas.

Ventajas y desventajas de la VMNI Mejor tolerancia: menores

requerimientos de sedación. Evita atrofia muscular, al

permitir seguir utilizando la musculatura respiratoria

Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente.

Facilita el destete precoz. Evitamos las complicaciones

derivadas de IOT (compromiso hemodinámico, neumonia nosocomial, barotrauma, lesiones pulmonares)

Ausencia de aislamiento y protección de las vías aereas (estados de hipersecreción bronquial, coma, convulsiones, ACVA).

No siempre es bien tolerada. Ventilación con fugas.

INDICACIONES DE BIPAP1-IRA refractaria, con aumento del trabajo

respiratorio, que no responde a oxigenoterapia y tratamiento especifico.

2-Hipercapnia importante y progresiva con acidosis respiratoria (sat < 90% con FiO2 > 0’5; pH < 7’35, pCO2 > 45)

3-Agudización de IR crónica hipercápnica en enfermos subsidiarios de VM domiciliaria.

4-Fracaso en la extubación (destete)

Patologías susceptibles de VMNI Insuficiencia respiratoria hipercápnica: -Enfermedades obstructivas: EPOC (Grado evidencia A, nivel de recomendación 1)

Asma (en general no)Fibrosis quística (opcional)

-Enfermedades restrictivas:Neuromusculares, toracógenos (no evidencia, pero se acepta uso).Síndrome de obesidad-hipoventilación (eficaz en agudizaciones, evidencia C).

Insuficiencia respiratoria hipoxémica: -Edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) (Grado evidencia A, nivel de

recomendación 1).CPAP si solo hipoxemia y BIPAP si hipercapnia. -Neumonía aguda de la comunidad/Síndrome de distress respiratorio del adulto

(SDRA) (casos muy seleccionados, solo en UCI) -Inmunodeprimidos (eficaz en estadios tempranos de insuficiencia respiratoria y evita

las complicaciones 2ª infecciosas de la VMI) -Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación de intubación orotraqueal (IOT) -Destete de VMI e insuficiencia respiratoria postextubación.

TRAUMATISMO TORACICO: No se puede recomendar el uso de VMNI en pacientes con

traumatismo toracico grave, aunque en pacientes en situación respiratoria estable puede evitar la IOT. Casos muy excepcionales.

PACIENTES CON ORDEN DE NO INTUBAR: Son pacientes que no van a ser IOT aunque su estado sea crítico. No candidatos a UCI, bien por ser ancianos, con enfermedades

pulmonares muy avanzadas o con comorbilidades importantes. Se considerará la VMNI cuando estimemos que la causa del fallo

respiratorio agudo es reversible y la tolerancia a la VMNI buena.

INDICACION PALIATIVA: Intentando proporcionar el mayor confort al paciente reduciendo

el trabajo respiratorio, mejorando su disnea y ayudándole a mantenerse despierto , tranquilo y confortable con la menor cantidad de opiáceos posibles

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS RELATIVAS1-Indicación directa IOT 1-HDA activa2-Inestabilidad hemodinamica, (PAS por debajo de 90 mmHg a pesar de una adecuada reposición con fluidos o inotropos) con signos hipoperfusión periférica

2-Cirugía esofágica o gástrica recientes

3-IAM no controlado o arritmias ventriculares potencialmente letales (TV)

3-Secreciones abundantes.

4-Disminución del nivel de conciencia (no atribuible a narcosis por CO2)

4-pH < 7’20 en EPOC reagudizado

5-Imposibilidad para ajustar mascarilla por lesiones, traumatismo, quemaduras faciales extensas, alteraciones anatómicas q impidan el sellado facial.

5-Cuadro emético persistente

6-Traqueotomía 6- Embarazo

7-Obstrucción fija vía aérea superior

8- Neumotorax no drenado/Traumatismo torácico severo9-Negativa del paciente

PACIENTE CANDIDATO A VMNI1-Respiración espontánea2-Colaborador3-Nivel de conciencia suficiente (expectorar, toser)4-FR > 25 rpm5- Sat O2 < 90% (con FiO2 >0’5)6- pH < 7’357-pCO2 > 458-ausencia de contraindicaciones

No olvidar que la VMNI no sustituye a la VMI cuando está indicada.

DE QUE DEPENDE EL ÉXITO DE LA VMNI?

Adecuada selección de los pacientes. Exista una indicación clara de la técnica. No exista ninguna contraindicaciónQue el inicio sea precoz.Que exista una buena monitorización durante la misma. Que el equipo profesional esté entrenado.

CONCEPTOS BASICOS DE LA BIPAP• IPAP: nivel de presión positiva programada que se alcanza durante la inspiración.

Proporciona el soporte ventilatorio, es decir, controla la ventilacion.• A > IPAP, > vol corriente (Tidal) durante I, ↓ esfuerzo muscular paciente.• IPAP > 20 cm, mala tolerancia, asincronías e insuflación gástrica.• Efectos IPAP:

• ↓ esfuerzo inspiratorio (descansa diafragma)• ↑ vol Tidal que mejora ventilacion• Mejora ventilación alveolar efectiva• Corrige hipercapnia e hipoxemia.

• EPAP(≈PEEP): nivel de presión positiva programada durante espiración. Evita reinhalación CO2.• ↑ capacidad residual funcional (CRF), favoreciendo intercambio gaseoso y por

tanto hipoxemia.• Efectos EPAP:

• ↑ CRF• ↓ atrapamiento aéreo• Evita reinhalacion CO2• Resuelve microatelectasias• Mejora relación V/P

CONCEPTOS BASICOS(II) • TRIGGER: “ sensor” del ventilador que detecta

cuando el paciente desea iniciar la inspiración. Sensa pequeños cambios de presión realizados por los esfuerzos inspiratorios. Dispara el ventilador tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente. Cuanto más sensible, mas facilmente se dispara.

• CICLADO: otro “sensor” que determina el paso de I a E (determina cuando el respirador debe parar en aplicar IPAP y comenzar EPAP). Se pasa de la IPAP a la EPAP cuando detecta una caida de flujo a un 25%.

CONCEPTOS BASICOS(III)Relación I/E: % de tiempo que dura la inspiración en relación

a todo el ciclo respiratorio. Permite salida del aire y evita atrapamiento aéreo. En condiciones normales es 1 /2 En EPOC es 1/3 (tº espiratorio se alarga) En patología restrictiva es 1 /1

Pendiente, rampa o “ rise time”: rapidez con la que se alcanza IPAP programada. Tiempo de aumento de presión. A > pendiente, antes se alcanza nivel de IPAP Se aconseja ↑ en IRA, muy taquipneicos, con “ sensacion de hambre de

aire” (es decir, con necesidad de flujos altos)Presión de soporte ventilatorio (PSV): la diferencia de presión

entre IPAP y EPAP, que es lo que hace que se produzca la ventilación. Si modificamos los niveles de IPAP y EPAP (uno de ellos exclusivamente) estaremos modificando la PSV.

COMPONENTES BIPAPVentilador BIPAP Vivo 40. Interfase o mascarilla nasobucal.Tubuladura de una rama.Arnés.Filtro antibacteriano.Conexión en T para O2.Alargadera y conexión de O2 (caudalímetro).

VENTILADOR VIVO 40Consta de turbina interna -> genera flujo de aire que se

administra al paciente.Capta aire ambiental y a través de un filtro y una tubuladura lo

presuriza para introducirlo en la vía aérea del paciente.El vol aire (o flujo) que entra va a depender de la P

programada y de la mecánica pulmonar (resistencia y distensibilidad). Este flujo se puede cambiar en función de la presión que se haya programada.

VIVO 40: ventilador presiométrico. Por tanto, no se conoce VT, Vmin, ni la FiO2 aplicada con exactitud. Tiene dispositivos que detectan el nivel de fuga de forma

automática y ↑ o ↓ el flujo suministrado en función de esta perdida de aire, para mantener en todo momento la P programada.

Este dispositivo tiene opción de Volumen (Tidal) asegurado (es estimado, no medido), y lo hace a costa de aumentar las presiones si lo precisa. En principio no es necesario.

MASCARILLAS O INTERFASES Elemento que permite la adecuada adaptación entre el ventilador y el

paciente. Su adecuada adaptación a la anatomía facial del paciente es uno de los

factores que determinan el éxito o fracaso de la VMNI. Transparentes, de poco peso, con poco espacio muerto, fácilmente

adaptables y sellado de baja presión sobre la piel. Reutilizables. Tipos:

Nasal: patologías respiratorias crónicas que precisan VMNI domiciliaria. Oronasal/buconasal: Mas usada en procesos agudos que necesitan

presiones más altas. Válvula antiasfixia, que permite la respiración espontánea del paciente en caso de fallo del respirador.

Facial total (Total face): Minimiza fugas y mejora la ventilación y comodidad del paciente

Helmet: Casco transparente se adapta sobre la cabeza del paciente, con anillo en la parte inferior para fijar a los arneses.

Material de almohadillado: apósitos hidrocoloides

Desde la 1ª vez q se coloque mascarillaPuente nasal, frente y pómulos (presión colapso perfusión capilar tejido s.c isquemia escaras)

INTERFASE MODELO COMFORT FULL 2Válvula antiasfixia (orificio que se ocluye con una lengüeta cuando el aire pasa a través del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo de corriente, desconexión) dejándolo abierto al aire ambiente)

Válvula espiratoria

Parte que esta en contacto con la cara tiene banda de silicona blanda que hace efecto de sellado para evitar fugas. Se apoya desde dorso nariz y mejillas hasta barbilla por debajo de labio inferior.

TAMAÑOS INTERFASES

SML

INTERFASE MODELO MOJO (ANTIGUA)

Conector en T para Oxígeno

Interfase Quattro™ FX ResMed

OTROS TIPOS DE INTERFASE

FACIAL (TOTAL FACE) NASAL

HELMET

TUBULADURAFlexibleAnticolapsableMínima resistencia al flujo (x ser lisa en su interior)

garantizando P estables y precisas.Diámetro en adultos de 22 mmPueden tener una válvula espiratoria (las de un extremo

verde) se acopla directamente con conector rotatorio de la mascarilla. Puede acoplarse la toma de O2 No son necesarias con estas mascarillas.

CUIDADO AL SOLTAR LA INTERFASE DE LA TUBULADURA!!!!

Esta pieza es parte de la mascarilla, si se queda en la tubuladura la mascarilla no

sirve!!!

Alargadera de OxígenoTener en cuenta que para poder conectar la alargadera de Oxígeno a la mascarilla comfort full 2, debemos cortar previamente uno de los extremos, para que se adapte.

CONEXIÓN O2 CAUDALIMETRO

ARNÉSLa tensión debe ser adecuada, que permita pasar 1-2 dedos

entre el arnés y la piel.Si fuera necesario tensar mucho el arnés para evitar fugas,

es probable que deba cambiarse la interfase por otra menor.

FILTRO ANTIBACTERIANOEs el de color amarillo.Distinto al filtro antipolvo que llevan incorporados todos los

ventiladores. Colocar entre ventilador y tubuladura.Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de

VMNI prolongada

Conexión en T para el Oxígeno Para los modelos de interfase que no

lleven incorporada la toma de O2, hay que poner un conector en T para el O2, se puede colocar de 2 maneras:

Entre la mascarilla/interfase y la tubuladura más cerca de la cara del paciente. Ventajas: la FiO2 es mas estable. Inconvenientes: es mas molesto por

las turbulencias. Además del riesgo de poder arrancarse la alargadera de conexión de O2.

Entre el filtro antibacteriano y la tubuladura cerca del ventilador. Ventajas: el flujo de aire es más

homogéneo en la mascarilla. Es mas cómodo para el paciente y no hay riesgo de que se lo arranque.

Inconvenientes: la FiO2 muy variable al diluirse el flujo del O2 con el aire de la tubuladura.

Aplicar tratamiento óptimo antes de iniciar la VMNI

Inicialmente antes de proceder a VMNI habremos administrado el tratamiento adecuado para intentar tratar la causa, sea por broncoespasmo, EAP, intoxicación…

PROGRAMACIÓN BIPAPModo ventilatorio: modo S/T

(spontaneus/timed). La frecuencia será la del paciente o la del respirador (si el paciente no llega a la frecuencia mínima de seguridad).

IPAP: 10 cm H2OEPAP: 4 cm H2OFR 12 rpmTi 1’5-2 seg (el tº inspiratorio junto

con los niveles de P pautados en I-E, suelen ser responsables de la mejor o peor adaptación).

I/E: 1/1 (en restrictivos), 1/2 (obstructivos).

Trigger espiratorio 3

ENCENDIDO APAGADO

Mantener presionado unos

2 segundos, hasta ver que se

enciende o se apaga

INDICADOR DE FUGAS

ALARMA

CONFIGURACION: Desplazarse en vertical con ^/v

para elegir el parámetro a

ajustar, desplazar en horizontal -/+

para elegir el valor

ALARMAS Y OTROS:

Preferible no manipular,

salvo que se tenga claro el

objetivo.

PARA MOVERNOS

EN VERTICAL Y

HORIZONTAL

Para ajustar los valores

de cada parametro

TÉCNICA DE INICIO DE BIPAP Posición semisentado, con cabecero a 45⁰ (posición de Fowler) Parámetros de inicio:

IPAP: 10 cm H20: ir aumentando de 2 en 2 cm cada 5-10 min., hasta mejorar trabajo respiratorio, es decir, ↓ FR y disnea. Esto mejora la sat O2 y pCO2, no uso musc accesoria (contracción ECM) y confortabilidad. Niveles IPAP > 20 cm, son mal tolerados por el paciente y representan una

contraindicación relativa. EPAP: 4 cm H2O. En EPOC iniciar con 5 cm H2O.

↑ de 2 en 2 cm, para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca o autoPEEP está compensada (en EPOC agudizado)

FiO2 de inicio de 0’35 o la necesaria para mantener sat O2 alrededor de 90% (el objetivo no son valores altos).

En caso de llegar a los parámetros óptimos y que la oxigenación no mejore, habrá que añadir O2 suplementario necesario para obtener sat > 88% en hipercapnicos y > 90-92% en hipoxémicos.

Tiempo del proceso: 20-40 min

AJUSTES INMEDIATOS1-Si hipercapnia:Con hipoxemia y acidosis respiratoria:

↑ IPAP de 2 en 2 cada 10 min (max 20-25 cm)↑ EPAP (no > 10 cm)↑ FiO2 (para sat > 90%)

Sin hipoxemia con acidosis respiratoria:↓ FiO2 mínima efectiva para sat alrededor 90%.Valorar asincronía o fugas excesivas y permeabilidad del circuito:

ajustar/cambiar interfase.Soporte ventilatorio insuficiente, ↑ IPAP.Existe reinhalación: revisar la válvula espiratoria. ↑ EPAP.

2-Si desadaptación:La mas IMPORTANTE, CORREGIR FUGAS. Contracción ECM (↑ carga inspiratoria):↑ IPAPInspiraciones fallidas: ↑ EPAP para compensar la autoPEEP (max 8

cm H2O) Contracción abdominal (espiración activa): ↓ IPAP Agitación: sedación ligera (cl.mórfico 2-5 mg sc/ev).

Problemas y soluciones con el uso de BIPAP. -Paciente con SatO2 85%, con trabajo respiratorio, FR > 30 rpm, pO2 42, pCO2 70 con pH

7.24 (hipoxémico-hipercápnico con acidosis respiratoria): 1.- Aumentar la IPAP de 2 en 2 cm de H20 cada 15-30 min (valores > de 20 cm de H20

pueden ser causa de intolerancia, asincronías o reflejar mala selección y necesidad de IOT)

2.- Aumentar la EPAP para mejorar la oxigenación (ojo con valores > de 10 cm de H20) y aumentar la FiO2 para mantener la SatO2 por encima de 88-89%.

-Paciente con tendencia al sueño, pO2 90, pCO2 80, con pH 7.30, pero sin trabajo respiratorio con Sa02 > 88-89 % (hipercápnico no hipoxémico con acidosis respiratoria)

1.- Aumentar la IPAP ( aumentar la presión de soporte ). 2.- Disminuir la FiO2 hasta la mínima efectiva para mantener Sa02> 90%. 3.- Valorar necesidad de IOT.

-Paciente con trabajo respiratorio, Sa02 < 88-89 %, sin hipercapnia (hipoxémico no hipercápnico)

1.- Aumentar la FI02, 2.- Aumentar la EPAP. ….CPAP 3.- Descartar otras causas de IRA: TEP, neumotórax…

Si desadaptación: Ver FUGAS!!!!! Contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP. Contracción abdomen (espiración activa): bajar IPAP. Inspiraciones fallidas: subir EPAP.

Manejo si mala respuesta a VMNI Recibe un tratamiento adecuado para la enfermedad de base?

- Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración.- Considerar fisioterapia para la retención de secreciones (tos, drenaje postural...)

Descartar una posible complicación de VMNI?- Neumotorax, broncoaspiración, neumonia…

Es la cantidad de O2 administrada adecuada?- Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.

Es suficiente el soporte programado?- Incrementar la presión inspiratoria o la presión de soporte si lo requiere.

Puede existir reinhalación?- Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria.- Considerar aumento EPAP

Tiene excesivas fugas?- Comprobar la adaptación a la mascarilla.- Valorar cambio de interfase/mascarilla.

Existe asincronía?- Observar al enfermo (ansiedad, confort), - Ajustar FR y/o la relación I:E, trigger inspiratorio, nivel de ciclado, - Valorar subir EPAP.

COMPLICACIONES VMNI1-Fugas (la más frecuente): ↓ eficacia ventilacion y causante

de la mayoria de asincronias.

2-Necrosis cutánea por decúbito(10%).3-Neumonía aspirativa(5%).4-Hipotensión(5%)5-Distensión gástrica (3%)6-Sequedad ocular (conjuntivitis), nasal y bucal.

DURACIÓN Y RETIRADA BIPAP El paciente con sistema de VMNI, una vez estabilizado, deberá subir

desde urgencias a la Unidad de Cuidados Máximos (3ª unidad), para su posterior monitorizacion. Avisando al médico de planta.

Si existe buena respuesta durante las primeras 4 horas, deberá ser ventilado al menos 8 horas durante las siguientes 24 horas.

En IR hipercápnica aplicar de forma continuada las 1ª 12-24 horas o hasta la corrección de la acidosis respiratoria.

Periodos de descanso cada 4-5 h durante 15-30 min para hidratación y toma medicamentos. Poner O2 con GN o mascarilla tipo Venturi hasta alcanzar sat entorno a 90%

Posteriormente periodos de descanso más largos hasta mantener la ventilación sólo durante las horas de sueño. Durante la noche no es aconsejable la retirada de la VMNI.

Pensar en retirada cuando reversión de situación clínica, alerta, eupneico, confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas sin VMNI, sat O2 > 90-95%.

CRITERIOS DE FRACASO VMNI1-No mejoría del estado mental2-No mejoría disnea/trabajo respiratorio3-No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora

desde inicio4-Intolerancia del paciente5-Inestabilidad hemodinámica

Siempre que la técnica haya sido correcta, controlar causas reversibles.

MONITORIZACIÓN DURANTE BIPAPCLINICA:

1-Trabajo respiratorio y taquipnea: vigilar actividad musculatura accesoria (ECM, transverso abdominal, musc supraclavicular).

2-Mejoria disnea.3-FC (su ↓ es signo precoz de mejoría).4-Nivel de conciencia (persistencia de Glasgow < 11 tras 2

horas VMNI, riesgo de fracaso x5).5- Nivel de tolerancia y sincronía.

MONITORIZACIÓN DURANTE BIPAP1-Pulsioximetria: monitorizar primeras 12-24 horas.

Mantener sat > 90%2-Gasometría: minuto 0, 1ª hora, 4-6 horas y 24 horas.

Si persiste acidosis (pH< 7’25) o incapacidad para disminuir pCO2 en 1ª horas, ↑riesgo de fracaso.Si en 2-4 h no resp clinica o gasometrica favorable: considerar IOT, si es candidato.

Lo ideal sería disponer de dispositivos para capnografía que nos informaran sobre la tendencia de la pCO2 durante la ventilación, así evitaríamos la realización de repetidas gasometrías (arteriales o venosas) de control.

MONITORIZACION DURANTE BIPAPVENTILATORIA:

1-FR (objetivo FR < 25-30)2-Vc (no tocar, en caso de necesidad es a 7

ml/kg)3-Fugas: son permisibles siempre que no

excedan de 25 L/min o el doble del Vm.

CUIDADOS DE ENFERMERIA BIPAP VIVO 40Explicar al paciente el procedimiento a realizar. Es

muy importante mantener una buena comunicación con el paciente para conseguir el éxito de la técnica con ello conseguiremos reducir o evitar en su medida la ansiedad que genera dicha técnica. (Se le puede enseñar el aparato, la mascarilla….)

El paciente se colocara semi-sentado, en posición fowler, se procederá a la monitorización (FR, SAT O2, FC, TA), nivel de conciencia, diuresis si se precisara, medición del contorno abdominal. Anotaciones cada 15 minutos en la 1ª hora y cada 30 min. entre la 1ª y las 4ª hora y posteriormente horaria entre la 4ª y la 12ª hora aproximadamente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA BIPAP VIVO 40

Canalización de dos vías venosas periféricas permeables. Petición de analítica con gasometría arterial y administración de medicación habitual. La BIPAP no sustituirá nunca al tratamiento convencional, es un tratamiento complementario.

Elegir el tamaño y modelo adecuado de la mascarilla (es importante elegir bien el tamaño porque incide en el buen funcionamiento del dispositivo).Existen tres tamaños diferentes: S, M y L (son transparentes e incoloras para ver en todo momento la boca y nariz del paciente por si se precisara aspiración de secreciones, vómitos, etc.).

ALARMAS DE LA BIPAP BAJA PRESION:

Comprobar circuito del paciente. Desconexión. Fugas de mascarilla

ALTA PRESION: Excepcional: sólo con tos fuerte durante la fase de inspiración del ventilador.

VOLUMEN BAJO: Comprobar circuito si obstruido. Obstrucciones en vias respiratorias.

FUGA BAJA: Comprobar mascarilla. Comprobar circuito si obstruido

FUGA ALTA: Comprobar fugas en el circuito del paciente. Ver si se ha quitado la mascarilla.

FRECUENCIA BAJA: Comprobar si el paciente no inicia ninguna inspiración. Probable disminución de respiración espontánea.

FRECUENCIA ALTA: Ajuste incorrecto de los trigger. Hiperventilación del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA BIPAP VIVO 40No existen pautas establecidas sobre la

duración de la técnica, pero se recomienda hacer periodos de descanso según facultativo, donde aprovecharemos para: alimentación; hidratación de piel y mucosas; higiene bucal, nasal y ocular; así como aspiración de secreciones.

Una vez que el factor causante del fallo respiratorio agudo este controlado procederemos a la retirada del dispositivo.

Reposición y mantenimiento.

Una vez que hemos usado la VIVO, nos vamos a encontrar con una serie de elementos desechables y reutilizables.Elementos reutilizables: interfase/mascarilla, arnés o cintas y enganches de plástico. Conexión en T para O2.Elementos desechables: tubuladuras y filtro antibacteriano.Limpieza del material reutilizable.

1-Cintas o arnés. Lavar con agua y jabón y dejar secar bien. Atención a los enganches de plástico.

2-Conexión en T: Lavar con agua y jabón, aclarar bien dejar en solución enzimática 1-5 min, secar bien y guardar en bolsa transparente.

3-Mascarilla o interfase: lavar con agua y jabón, aclarar bien, dejar en solución enzimática de 1-5 min (añadir 25 ml de la solución enzimática en 5 litros de agua aproximadamente hasta cubrir mascarilla), aclarar bien y secar. Posteriormente ajustarle su arnés correspondiente y colocar en bolsa transparente para siguiente uso. Cada mascarilla debiera ser guardada con su arnés.

-Si el paciente es trasladado a otra unidad fuera de urgencias, el celador se encargara de ir a la 2ª unidad para reponer la mascarilla del mismo tamaño que hemos utilizado en urgencias, para evitar la pérdida de mascarillas y tener siempre de repuesto. La unidad en la que esté ubicado el paciente será la responsable de enviarla a la 2ª unidad tras su retirada y limpieza.

MINUTO 0

1ª HORA 2º HORA 3ª HORA 4º HORA….

FiO2IPAPEPAPTrigger Esp.FR min.FugasToleranciapHpO2pCO2SatO2TAFCFRTrabajo resp.GlasgowDiuresis (si procede)

ALGORITMO DE VMNI EN EPOC (URGENCIAS)

VALORAR SOPORTE VENTILATORIO GASOMETRIA MINUTO 0

REAGUDIZACION EPOC

Valorar BIPAP/IOT iniciales

Criterios de IOT: -PCR -Acidosis respiratoria severa (pH<7.2, PaCO2>60 y Glasgow<8) -PaO2<45 con FiO2 máxima. -Hipotensión refractaria a fcos vasoactivos

MONITORIZACION INICIAL: FC,FR,TA.satO2, capnografia. Trabajo respiratorio, sudoración PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG, Rx torax, Gasometria arterial (urgente)

OXIGENOTERAPIA (SatO2>90%) TRATAMIENTO MÉDICO

AUSENCIA DE MEJORIA (SatO2<90% con FiO2>0,5)

BIPAP

EVALUACION 1ª HORA

Selección de parámetros: .Modo ventilatorio: S/T .IPAP: 10-14 cm H2O (subir de 2 en 2 cada 10/15 min. hasta máximo 20-25 cm H2O). .EPAP: 4-8 cm H2O (subir hasta satO2>91% con la < FiO2). .Ajustar FiO2 para satO2>90%.

SELECCIÓN DE PACIENTE: -EAP: .Disnea moderada-grave. .Uso de musc. Accesoria. .Descordinación toraco-abdominal. .FR>30rpm. .+ Hipoxemia: paO2/FiO2<300, PaO<60mm Hg,satO2<90 con FiO2>0.5 -EPOC: -Igual que EAP + Acidosis respiratoria: pH<7.30 FC,FR,TA,disnea,

sudoración, trabajo respiratorio. Gasometria arterial

MEJORIA? SI NO

CONTINUAR TRATAMIENTO CONSULTA

R CON UCI

EVALUACION CADA 4 HORAS

Fracaso retirada en 24 horas

Intentar retirada

Intentar retirada

Monitorización durante el tratamiento.

EMPEORAMIENTO

Criterios consulta UCI: -Sospecha/Dco de SCA, endocarditis u otra miocardiopatia estructural. -Ausencia mejoría clínica/gasométrica. -No criterios de mejoría a VMNI. -Intolerancia a VMNI. -Arritmias malignas con inestabilidad hemodinámica. -Anuria. -Acidosis mtb nueva o persistente. -Ausencia de órdenes de NO RCP. Fracaso retirada en 24 horas

Criterios de mejoría: -Mejoria clínica: FC,FR,TA,SatO2, coordinación toracoabdominal, desaparición trabajo respiratorio. -Mejoria gasométrica: pH,PaO2,PaCO2,CO3, lactico

BIBLIOGRAFIA -Barrot Cortés E, Sanchez Gómez E. Manual SEPAR de procedimientos.

Ventilación Mecánica no invasiva. Sociedad Española de Neumología y Cirugia Torácica. 2008.

- Sean P. Keenan MD MSc. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ, 2011 Feb 22; 183(3):E195-214.

-Ayuso F, Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias 2009;21:189-202.

-Fernandez Suarez D, Ventilación mecánica no invasiva en urgencias. Manual de urgencias. 2ª edición. 2014: 123-131

-Carratalá Perales J.M, Albert Gímenez A.R. Protocolo de VMNI para el tratamiento de la IRA. Sº Urgencias y Unidad de corta estancia del Hospital general Universitario de Alicante. Enero 2011.

-Protocolo de investigación BIPAP en paciente ingresado en la unidad de Medicina Interna. Nure Investigación nº 65 (julio-agosto 2013)

Eskerrik askoMuchas gracias