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Análisis coste-utilidad del test multigénico Oncotype DX© en el Sistema Vasco de Salud mediante un modelo de simulación de eventos discretos.
Autores: Oliver Ibarrondo; Fred Freundlich; Isabel Álvarez; Severina Domínguez; Purificación Martínez del Prado; Arrate Plazaola; Javier Mar
7 de septiembre de 2017
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Introducción.
Metodología.
Resultados.
Conclusiones.
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Introducción.
Metodología.
Resultados.
Conclusiones.
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Cáncer de mama – Estadio IA Cáncer de mama – Estadio IB
O
Tumor ≤ 2cm
2 cm
Ganglios linfáticos
Acumulo de células cancerígenas en
ganglios linfáticos
Acumulo de células cancerígenas en
ganglios linfáticos
Tumor ≤ 2cm
2 cm
Cáncer de mama – Estadio IIIA Cáncer de mama – Estadio IIIB
O O
Tamaño ≥0
5 cm 5 cm
Esternón Ganglios linfáticos
4-9 ganglios axilares afectados o junto al
esternón
Tumor ≥ 5cm Tumor ≥ 5cm
1-3 ganglios axilares afectados o junto al
esternón
Ganglios linfáticos
Esternón Ganglios linfáticos
Acumulo de células cancerígenas en
ganglios linfáticos
Tumor
Musculo
Costillas
Pared torácica
Tejido adiposo
Ganglios linfáticos
Tumor
Cáncer de mama inflamatorio
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Cáncer de mama en estadio Temprano.
Tratamiento adyuvante.
•Estadio ≤ IIA. •<T2. •Tipo Luminal A y B. •HER2/neu negativo •RE y/o RP positivos. •Ki-67 positivo. •pN0-3.
•Hormonoterapia.
•Quimioterapia + Hormonoterapia.
?
Cáncer de mama Inflamatorio.
Tratamiento adyuvante.
•Estadio ≥ IIB. •≥T2. •Tipo Luminal o HER2/neu positivo. •RE y/o RP positivos. •Ki-67 positivo. •pN0-3.
•Quimioterapia.
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Riesgo de recurrencia
Histoquímico
Criterios utilizados:
• Receptores hormonales. • Ki-67. • Tamaño tumor. • Características histológicas. • …
Riesgo de recurrencia
Oncotype Dx©
Criterios utilizados:
•Proliferación: Ki67, TK15, Survivin, CCNB1(cyclin B1), MYBL2.
•Invasión: MMP11 (stromolysin 3), CTSL2 (cathepsin L2). •HER2/neu: GRB7, HER2. •Hormonas: ER, PGR, BCL2, SCUBE2. •Otros: GSTM1, CD68, BAG1, ACTB (b-actin), GAPDH,
RPLPO, GUS, TFRC.
Bajo Hormonoterapia
Riesgo Recurrencia Largo Plazo
Alto Quimioterapia + Hormonoterapia
Bajo RS<18 Hormonoterapia
Riesgo Recurrencia Largo Plazo
Alto RS≥31
Quimioterapia + Hormonoterapia
Intermedio 18≤RS<31
Quimioterapia + Hormonoterapia
Criterios actuales
Bajo RS≤25 Hormonoterapia
Riesgo Recurrencia Largo Plazo
Alto RS>25
Quimioterapia + Hormonoterapia
Nuevos criterios
O
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Introducción.
Metodología.
Resultados.
Conclusiones.
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Hospitales participantes: HUA, HUB,HUC (Osakidetza) y Onkologikoa.
CARACTERÍSTICAS
•Los 3 centros de Osakidetza cubren el 61% de la población vasca.
•401 pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y riesgo de recurrencia intermedio.
•Período de estudio 1 de septiembre 2012 – 30 de septiembre2015.
•Estudio aprobado por CEIC-Euskadi. (Resolución Diciembre 2015).
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Cambio de criterios
Criterios Generales: CM localizado, ER+, HER2 -, N0-N1mi
Criterios específicos: ≥ Septiembre 2012
T1b Si cumple 2 de las condiciones:
GIII
Ki67 ≥ 14%
Infiltración vasculo-linfática.
T1c Todos, excepto: GI
Ki67 ≥ 14%
T2 Todos, excepto: GIII
Criterios implantados en septiembre de 2012
y vigentes en la actualidad
Criterios previos a septiembre de
2012
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METODOLOGÍA
Modelo probabilístico en Simulación de eventos discretos.
Programación en Arena.
• Análisis determinista.
• Análisis probabilístico.
• Plano coste-efectividad.
• Curva de aceptabilidad.
• Valor esperado de la información perfecta.
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Evaluación de muestras de
biopsias
¿Riesgo de recurrenci
a a LP?
Hormonoterapia adyuvante
Quimioterapia adyuvante
Recuperación de la utilidad
Recurrencia
Fin de la vida por recurrencia
Muerte por otras causas
Medio / Alto Bajo
Historia Natural del Cáncer de Mama en Estadio Temprano.
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Relación de modelos establecidos.
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Modelos desarrollados para el análisis coste-efectividad.
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Mod. I Perspectiva sanitaria. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (vigentes)
Mod. II Perspectiva social. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (vigentes)
Mod. III Perspectiva sanitaria. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥25 (nuevo)
Mod. IV Perspectiva social. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (nuevo)
Mod. V Perspectiva sanitaria. Comparación entre criterios vigente y nuevos de Oncotype Dx©
Mod. VI Perspectiva social. Comparación entre criterios vigente y nuevos de Oncotype Dx©
CD En el análisis se aplica descuento
SD En el análisis no se aplica descuento
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Costes considerados.
Consumo de recursos
Coste unitario
Evaluación RS
Test multigénico 1 2.620,00 € / test
Quimioterapia
TAC 6 2.185,29 € / 6 ciclos
FEC 6 2.251,05 € / 6 ciclos
FEC-Docetaxel 3+3 2.161,20 € / 3+3 ciclos
EC-Paclitaxel 4+12 3.694,49 € / 4+12 ciclos
TC 4 1.535,93 € / 4 ciclos
AC 4 1.489,01 € / 4 ciclos
AC-Paclitaxel 4+12 3.596,73 € / 4+12 ciclos
AC-Docetaxel 4+4 2.572,53 € / 4+4 ciclos
G-CSF 1 78,00 € / ciclo de
quimio Ingresos por toxicidad 1 1.620,81 € / ingreso
Hormonoterapia
Tamoxifeno 1 0,27 € / dosis diaria
Inhibidores de la aromatasas 1 3,09 € / dosis diaria
Costes de seguimiento 1 129,19 € / consulta
Coste final de la vida 1 17.879,00 € / proceso
fin de vida
Productividad 1 1.881,30 € / mes de
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Parámetros considerados.
Media Distribución Fuente Menopausia * Binomial Datos de campo
pre-menopausia 35% post-menopausia 65%
Edad Beta Datos de campo pre-menopausia 47
post-menopausia 62 Estadio* Binomial Datos de campo
0 – I 78% IIA 22%
Toxicidad* Binomial Datos de campo Sin ingresos 85%
Con ingresos 15% G-CSF* Binomial Datos de campo
Requiere G-CSF 31% No requiere G-CSF 69%
Distribución regimenes* Dirichlet Datos de campo TAC 13% FEC 8%
FEC-Docetaxel 6% EC-Paclitaxel 1%
TC 30% AC 7%
AC-Paclitaxel 33% AC-Docetaxel 2%
Distribución riesgo recurrencia* Dirichlet Datos de campo RS-Bajo 55%
RS-Intermedio 38% RS-Alto 7%
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Parámetros considerados.
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Media Distribución Fuente Quimio C.Histoquím NA Datos de campo
Quimio a los casos RS Bajo 53% Quimio a los casos RS Intermedio 54%
Quimio a los casos RS Alto 85% Prob. de reclasificación con TMG NA Datos de campo
Casos RS Bajo de HT a QT 0% Casos RS Bajo de QT a HT 100%
Casos RS Intermedio de HT a QT 7% Casos RS Intermedio de QT a HT 24%
Casos RS Alto de HT a QT 15 Casos RS Alto de QT a HT 0%
Recurrencia a los 10 años NA Paik et al. (2006) RS Bajo – hormona 3,2%
RS Intermedio – hormona 9,1% RS Alto – hormona 39,5%
RS Bajo – citotóxicos/hormona 4,4% RS Intermedio – citotóxicos/horm. 10,9%
RS Alto - citotóxicos + hormona 11,9% T. entre ciclos de quimio, C. largo 21 días NA Breast cancer 104 y 105 / Practica clínica T. entre ciclos de quimio, C. corto 7 días NA Breast cancer 104 y 105 / Práctica clínica T. con hormonoterapia 5 años/dosis diaria NA Breast cancer 81 T. Recuperación utilidad, hormon 2 años NA Stout et al. (2006) T. seguimiento tras el tratamiento 1 año NA Práctica clínica
Supervivencia, población general α=5,4006exp-6
β=0,112 Gompertz EUSTAT
Supervivencia, meatastados - Tablas de supervivencia
por grupo (Vilaprinyo, Rué, Marcos-Gragera, &
Martínez-Alonso, 2009)
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Utilidades por grupo de edad.
Sano Sin toxicidad a la
quimioterapia Con toxicidad a la
quimioterapia Hormonoterapia
16-44 0,9226 0,8303 0,7058 0,7473 45-64 0,8241 0,7417 0,6304 0,6675 65-74 0,7701 0,6931 0,5891 0,6238 75-84 0,6823 0,6141 0,5220 0,5527 >=85 0,5628 0,5065 0,4305 0,4559
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Fuente: Stout et al. (2006);…
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(Paik et. al 2006)
Tratados solo con Hormonoterapia
Probabilidades para validación de la recurrencia a largo plazo.
Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto
Probabilidad de recurrencia Total 0,0467 0,1346 0,5821
Probabilidad de recurrencia 10 años 0,032 0,091 0,395
Tratados con Quimioterapia + Hormonoterapia
Probabilidades para validación de la recurrencia a largo plazo.
Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto
Probabilidad de recurrencia Total 0,0643 0,1613 0,174
Probabilidad de recurrencia 10 años 0,044 0,109 0,119
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Validación realizada mediante ajuste de regresión.
Validación del modelo
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Análisis EVPI Factores clínicos.
•Distribución de la menopausia. •Edad. •Estadio.
Riesgo de recurrencia.
•Distribución del riesgo por paciente.
Costes.
•Distribución del régimen de quimioterapia. •Toxicidad a la quimioterapia. •Tratamiento concomitante, GCSF.
Grupos de variación
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Introducción.
Metodología.
Resultados.
Conclusiones.
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Análisis coste efectividad determinista
Comparación entre criterios Histoquímicos y Oncotype Dx© (RS≥18).
ΔCostes ΔCostes
Descuento ΔQALYs
ΔQALYs Descuento
ICER ICER
Descuento Enfoque sanitario (Clasificación Oncotype Dx© vigente)
1.565,58 1.619,31 0,197 0,113 7.934,62 14.389,88
Enfoque social (Clasificación Oncotype Dx© vigente)
-972,38 -9.18,65 0,197 0,113 Dominante Dominante
Enfoque sanitario (Clasificación Oncotype Dx© nueva)
1057,86 1160,81 0,434 0,243 2.437,81 4.784,52
Enfoque social (Clasificación Oncotype Dx© nueva)
-2.143,83 -2.040,88 0,434 0,243 Dominante Dominante
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Análisis coste efectividad determinista
Comparación entre los dos criterios de clasificación de Oncotype Dx© (RS≥18 o RS≥25).
ΔCostes ΔCostes
Descuento ΔQALYs
ΔQALYs Descuento
ICER ICER
Descuento
Enfoque sanitario -824,92 -725,01 0,440 0,250 Dominante Dominante
Enfoque social -1.549,75 -1.449,84 0,445 0,248 Dominante Dominante
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Análisis de variación probabilística. Perspectiva sanitaria y RS≥18.
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Análisis de variación probabilística. Perspectiva social y RS≥18.
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Mod. I Perspectiva sanitaria y RS≥18 (vigentes) Mod. II Perspectiva social y RS≥18 (vigentes) Mod. III Perspectiva sanitaria y RS≥25 (nuevos) Mod. IV Perspectiva social y RS≥ 25(nuevos CD Aplicando descuento SD Sin aplicar de descuento.
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Capacidad de predicción conjunta
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Análisis de variación probabilística. Perspectiva sanitaria, RS≥18 y RS≥25.
Curva de aceptabilidad
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Análisis del Valor Esperado de la Información Perfecta (EVPI).
Perspectiva sanitaria, RS≥18 y RS≥25
Perspectiva sanitaria y RS≥18
Perspectiva sanitaria y RS≥25
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Variación Factores Clínicos Variación Clasificación RS Variación Costes
Variación Factores Clínicos Variación Clasificación RS Variación Costes
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Introducción.
Metodología.
Resultados.
Conclusiones.
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CONCLUSIONES
• Evaluación económica de Oncotype Dx©: • La inclusión de la tecnología es coste efectivo bajo los actuales criterios de clasificación
(RS≥18). • La comparación entre los dos criterios de clasificación del test es coste-efectiva (RS≥18 y RS
≥25). • La inclusión de gastos sociales conduce a la dominancia de test genético. • El análisis de sensibilidad probabilística establece no altera los resultados determinísticos. • El umbral para la obtención de beneficio es inferior a los 14,000 €/QALY para el conjunto de
variaciones del test. • El resultado del análisis se ve influido principalmente por la variabilidad de clasificación de
pacientes.
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MOLTES GRÀCIES ESKERRIK ASKO
THANK YOU MUCHAS GRACIAS