Presentación de PowerPoint · -presentaciÓn sincrÓnica -complejidad tÉcnica por proximidad a ramas portales o suprahepÁticas mayores (*) 16.7 vs 11.4 meses p

“BIOLOGY is KING;

SELECTION OF THE CASES is the QUEEN;

and THE TECHNICAL DETAILS OF SURGICAL PROCEDURES are PRINCES AND PRINCESSES of the realm who frequently try to

overthrow the powerful forces of the King and the Queen, usually to no long-term avail, although with some temporary apparent victories”

Arch Surg 1997; 132: 338-46

DISPOSITIVOS DE SELLADO VASCULAR Y DISECCIÓN CADA VEZ MÁS PRECISOS:

CUSA & TISSUELINK CUSA fragmenta tejido hepático por cavitación (US)

TISSUELINK sellado vascular por radiofrecuencia

disminuyen pérdidas hemáticas acortan la cirugía

potencial disminución de complicaciones

tumor digestivo más frecuente; 2ª causa más frecuente de muerte por cáncer en EEUU

20-25% de pacientes tiene metástasis hepáticas de CCR en el momento del diagnóstico (“sincrónicas”)

35-55% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas de CCR a lo largo del seguimiento

una vez que el primario es tratado (“metacrónicas”)

La SV global a 5 años de pacientes operados con intención curativa de metástasis hepáticas de CCR está ya cercana al 60% en las series actuales; pacientes no tratados, mediana SV 6-

18 meses, 0% a 5 años

1 de cada 3-6 pacientes con metástasis hepáticas se va a curar (>10 y SV)

1.- ESTADIFICACIÓN CORRECTA DE LA ENFERMEDAD: ESTUDIOS DE IMAGEN PRECISOS 2.- ELECCIÓN DE LA MEJOR PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO

DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y PRÁCTICO……

TAC multidetector como estudio de inicio Inyección rápida de contraste IV (3-5 mL/s)

Cuádruple fase (precontraste, arterial, portal y tardía) Cortes muy finos, hasta 3 mm

Rapidez, disponibilidad, bajo coste comparativo y aceptables S y E

USAR RMN Y PET PARA CASOS DUDOSOS DE FORMA SELECTIVA

ECOGRAFÍA HEPÁTICA INTRAOPERATORIA complementa la precisión anatómica del TAC multicorte y la RNM

encuentra lesiones <1 cm antes no detectadas factible por laparoscopia

guía para delimitar las resecciones hepáticas (modifica en hata 15%)

CRITERIOS DE RESECABILIDAD

ONCOLÓGICOS enfermedad limitada al hígado vs. enfermedad extrahepática

¿es resecable toda la enfermedad? Papel de la QT sistémica y biorrespuesta

TÉCNICOS enfermedad hepática

¿se puede eliminar toda? ¿hasta dónde podemos llegar?; ¿dónde está el límite?

5-y, 50% vs. 40% Peor pronóstico para primario rectal o CEA>5 antes de la cirugía de las metástasis hepáticas Las metástasis pulmonares RESECABLES no empobrecen el pronóstico de pacientes con metástasis hepáticas resecables o potencialmente resecables Sesgo: las metx pulmonares se resecaron siempre después de las hepáticas y sólo en pacientes en los que no había progresión

resección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática concomitante es un procedimiento seguro (1% mortalidad; 28% morbilidad) pulmón (39%-R0), ganglios linfáticos (89%-R0) y enfermedad peritoneal (92%-R0); EL BENEFICIO DE LA LINFADENECTOMÍA NO EXISTE MÁS ALLÁ DEL PEDÍCULO HEPÁTICO; SV 5-y 25% cuando la cirugía es R0; mediana de SV libre de enfermedad de 12 meses y mediana global de SV de 30 años SV 5-y 7% cuando hay más de un sitio de enfermedad extrahepática además de las metástasis hepáticas; NO EXISTE BENEFICIO DE SV CON LA CIRUGÍA PARA ESTOS PACIENTES Es esencial el apoyo de la QT SISTÉMICA PARA EVALUAR LA RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR Y OPTIMiZAR LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS

RESECABILIDAD ONCOLÓGICA

QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA

RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR

Aumenta % resecabilidad Facilita hepatectomías más limitadas

Permite tratamiento de las micrometástasis ocultas Sirve como test de quimiosensibilidad

Identifica las formas más agresivas de la enfermedad Evita a los pacientes tratamientos poco efectivos

Prolonga la SV libre de recurrencia (+9.2% respecto a cirugía sólo)

- La progresión se define como la aparición de nuevas lesiones hepáticas durante la QT sistémica - La progresión es rara (5-15%) y se asocia a peor pronóstico de SV - EN PROGRESIÓN, LA CIRUGÍA ES UNA OPCIÓN VIABLE Y QUE SUPERA EN SV A LA QT PALIATIVA EN PACIENTES CON: a)3 o menos LOEs hepáticas b)LOEs menores de 5 cm c)CEA en sangre <200 ng/mL

- El aumento de tamaño de las MH ya preexistentes durante la QT sistémica no se considera progresión como tal siempre que no asocie nuevas lesiones; ESTOS PACIENTES SON CANDIDATOS A CIRUGÍA

ENFERMEDAD RESECABLE

ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE, “BORDER-LINE” ó NO ÓPTIMAMENTE RESECABLE (*)

ENFERMEDAD IRRESECABLE

- METÁSTASIS MÚLTIPLES (>4) - ALGUNA LESIÓN >5 cm

- NIVELES ELEVADOS DE CEA / CA19.9 - N(+) DEL TUMOR PRIMARIO - PRESENTACIÓN SINCRÓNICA

- COMPLEJIDAD TÉCNICA POR PROXIMIDAD A RAMAS PORTALES O SUPRAHEPÁTICAS MAYORES

(*)

16.7 vs 11.4 meses p<0.0001

20.7 vs 12.4 meses p<0.0001

CIRUGÍA R0 (MÁRGENES LIBRES) PRESERVANDO…..

AL MENOS DOS SEGMENTOS HEPÁTICOS CONTÍGUOS

APORTE VASCULAR ARTERIO-PORTAL Y DRENAJES VENOSO Y BILIAR ADECUADOS

AL MENOS UN 20% DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO REMANENTE

RESECABILIDAD TÉCNICA: CONCEPTO MODERNO

SIGLO XX SIGLO XXI

ENFERMEDAD UNILOBAR AL MENOS 2 SEGMENTOS LIBRES, PARÉNQUIMA HEPÁTICO FUNCIONALMENTE SUFICIENTE

NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE R0

≤ 3 METÁTASIS HEPÁTICAS NÚMERO NUNCA ES FACTOR LIMITANTE

MÁRGEN ≥ 1 cm MARGEN LIBRE 1 mm

NO ENFERMEDAD PERITONEAL ENFERMEDAD PERITONEAL NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE

TAMANO <5 cm TAMAÑO NUNCA ES LIMITANTE

NO AFECTACIÓN VASCULAR MAYOR TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN VASCULAR

impacto del margen de resección cada vez menor comparado con otros factores no reoperar para buscar margen R0

20%

30%

20%

RESECABILIDAD TÉCNICA: medidas estáticas de función hepática

estudios de volumetría hepática y estudio del hígado remanente medidas dinámicas de función hepática aclaramiento de verde de indocianina

% de cinética de crecimiento tras embolización portal (>2%/semana)

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS

PROVOCAR EL CRECIMIENTO DEL HÍGADO QUE ESTÉ MÁS SANO, SABIENDO QUE EL HÍGADO ES UN ÓRGANO CON GRAN CAPACIDAD DE REGENERACIÓN

a)antes de operar al paciente b)en el mismo momento de la cirugía

c)después de la cirugía

HACER CRECER AL HÍGADO ANTES DE OPERAR AL PACIENTE: EMBOLIZACIÓN PORTAL

3-6 SEMANAS

REMANENTE HEPÁTICO 15-20%

% cinética

crecimiento

HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE: HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS

implica siempre dos cirugías diferidas (una menor y una mayor) siempre con apoyo de embolización portal

HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE: HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS

HACER CRECER AL HÍGADO CUANDO SE OPERA AL PACIENTE: ALPPS

1 ó 2 MH ICP < 12

CIRUGÍA HEPÁTICA POR LAPAROSCOPIA

resecciones menores de segmentos favorables

resecciones mayores en centros especializados

la seguridad del paciente es lo primero

la cosmética no es el objetivo

resultados de SV comparables a vía abierta (respeto a estándares oncológicos) no evidencias de nivel I; ¿hacen falta?

estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y tiempo para

incorporarse a actividad física

REPETIR LA CIRUGÍA CUANDO LA ENFERMEDAD APARECE DE NUEVO: ¿ES POSIBLE?

si se puede extirpar la enfermedad, el beneficio está claro: SI

las tasas de SV a largo plazo son casi reproducibles el riesgo asociado es algo mayor

estudiar bien que no haya enfermedad extrahepática: PET

CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA: ¿QUÉ QUIERE DECIR?

las metástasis no se pueden quitar con cirugía “estándar” afectación de vena cava o venas suprahepáticas y cava

procedimientos muy agresivos y exigentes técnicamente mortalidad 33%

¿HAY SITIO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HÍGADO CON METÁSTASIS?

buenos resultados con patología hepática primaria maligna

buenos resultados con metástasis de tumores NE en casos seleccionados para el CCR no se considera una opción hoy día pero….