11/01/2017 1 Prescrire ou déprescrire chez la personne âgée Pr Marie-Laure Laroche Centre Régional de Pharmacovigilance de Limoges Service de Pharmacologie-Toxicologie CHU de Limoges marie-laure [email protected]FMC Villedieu-sur-Indre – 12 janvier 2017 Plan • Pourquoi prescrire des médicaments chez les personnes âgées est périlleux ? – Quid de la polymédication – Modifications pharmacologiques au cours du vieillissement – Facteurs de risque de survenue d’effets indésirables – Médicaments potentiellement inappropriés (MPI) • Apprendre à déprescrire ? – Quand ? – Comment ? – Quoi ? – Quel risque ? – Quel bénéfice ?
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Prescrire ou déprescrire chez la...cours du vieillissement • Composition corporelle • Appareil digestif • Fonction hépatique • Fonction rénale • Modification de l’adaptation
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Prescrire ou déprescrire chez la personne âgée
Pr Marie-Laure LarocheCentre Régional de Pharmacovigilance de Limoges
Service de Pharmacologie-ToxicologieCHU de Limoges
Toute agression qui peut déséquilibrer brutalement le fragile état du sujet âgé
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Autres atteintes cliniques…
• Réduction ou incapacité physique– Mobilité– Rhumatismes, séquelles orthopédiques– Tremblements
• Difficultés de communication– Déficit auditif
– Trouble de la compréhension
• Troubles visuels
• Troubles cognitifs
Facteurs socio-environnementaux
• Autonomie• Lieu de résidence• Isolement social ou géographique• Niveau socio-culturel• Revenu• Couverture sociale• Présence d’une tierce personne• Changement du mode de vie (déménagement,
o Absence de réévaluation du rapport bénéfice/risque
Médicaments potentiellement inappropriés
"Potentially inappropriate medications"
Médicaments avec
- risque d’effet indésirable > bénéfice
- et/ou d’efficacité discutable
par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
• Méthode Delphi à deux tours
• 15 experts répartis sur la France (5 gériatres, 5 pharmacologues, 2 pharmaciens, 2 médecins généralistes titulaires d’une capacité de gérontologie, 1 pharmaco-épidémiologiste)
Laroche ML et al. Rev Med Interne 2009;30:592-601
Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
• Liste de 34 critères (médicaments ou classes médicamenteuses)
• Avec des alternatives thérapeutiques
• Rapport B/R défavorable – 25 critères dont 5 critères avec une situation clinique (incontinence
urinaire, démence, constipation chronique, glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie de la prostate/rétention urinaire)
• Rapport B/R défavorable et efficacité discutable– 8 critères
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
4 Antidépresseurs imipraminiques
exemple :Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Tofranil…
Effets antimuscariniques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/risque chez les personnes âgées est moins favorable.Prescription de 2ème intention
Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine (IRS), Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
26 Vasodilatateurs cérébraux
exemple : Iskedyl, Tanakan, Sermion, Praxilène, Cervoxan, Nootropyl, Trivastal…
Pas d’efficacité clairement démontrée, pour la plupart risque d’hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées
Abstention médicamenteuse
Exemple : critère avec une efficacité discutable
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
34 Association de médicaments anticholinergiques avec des anti-cholinestérasiques
exemple : Aricept+Ditropan,…
Association non logique puisqu’elle conduit à donner conjointement un médicament bloquant les récepteurs muscariniques et un médicament qui élève le taux d’acétylcholine au niveau synaptique. Existence d’effets antimuscariniques, diminution de l’efficacité des anti-cholinestérasiques
Pas d’association
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable
• Plus proche de la pratique médicale française
• Spécifiquement conçue pour les personnes âgées de 75 ans et plus
• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique (alternatives)
Intérêt de disposer d’une liste françaisede médicaments inappropriés
Médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d’une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées
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EGB - 3/2007-3/200835259 sujets ≥ 75 ans
CETAF
53,6% des personnes ≥ 75 ans
Bongue B, Eur J Clin Pharmacol 2011
Polypathologie
Polymédication
Effets indésirables
Surveillance
Prescription
Observance
DispensationAdministration
FragilitéPolyprescripteurs
Environnements Evénementsintercurrents
ModificationsphysiologiquesModifications
pharmacologiques
Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés
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Polypathologie
Polymédication
Effets indésirables
Surveillance
Prescription
Observance
DispensationAdministration
FragilitéPolyprescripteurs
EnvironnementsEvénementsintercurrents
ModificationsphysiologiquesModifications
pharmacologiques
Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés
Efficacité
?
Considérations sur la prescription médicamenteuse
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Processus de prescription
JAMA Intern Med 2015;175(5):827-34
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Déprescription
« Processus de retrait d’un médicament inapproprié, sous la supervision d’un professionnel de santé, dans l’objectif de gérer la polymédication et améliorer le devenir du malade »
Reeve E, et al. Br J Clin Pharmacol 2013, 80:6;1254-68.
Challenge : QUAND ? COMMENT ? QUOI ?
Quand déprescrire ?
• Lors d’une transition dans les soins (hospitalisation, institutionnalisation)
• Avant de prescrire un nouveau médicament
• Quand un nouveau symptôme apparait (est-ce un effet indésirable ?)
• A chaque visite (du moins de temps en temps, est-ce toujours indiqué ?)
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Comment déprescrire ? Processus de déprescription
JAMA Intern Med 2015;175(5):827-34
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Quelques médicaments à ne plus prescrire (indéfiniment)
Médicaments Commentaires
Statines Si espérance de vie < 5 ans
Bisphosphonates (après 5 ans)
Pas d’évidence sur l’efficacité au-delà de 5 années de traitement
AINS/paracétamol Pour de courte durée
IPP Pour une durée courte
Anti-démentiels Arrêter sur démence avancée, chutes, bradycardie, agitation
Ann Longterm Care. 2016;24:26-32
Quelques médicaments avec des EI à l’arrêt
Médicaments Commentaires
Bêta-bloquants Rebond de tachycardie
Anti-hypertenseurs Rebond d’HTA
IPP Rebond d’hyperacidité
Antidépresseurs Trouble de l’humeur, agitation, céphalée
Quel bénéfice à la déprescription ?• 10 études randomisées, durée de suivi moyen 9,6±3,9 mois
Quel bénéfice à la déprescription ?
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• La déprescription n’a pas augmenté :– La mortalité
– Le risque d’effets liés au retrait (rebond maladie, sevrage…)
– Le risque de chutes
• La déprescription n’a pas altéré :– Les fonctions cognitives
– La qualité de vie
• La déprescription a diminué :– Le nombre de médicaments
– La présence de médicaments inappropriés
• La déprescription est faisable et sûre !
Quel bénéfice à la déprescription ?
• 75 patients avec durée de vie < 3 mois• 58% des médicaments prescrits sont interrompus• Seulement 2 % des médicaments sont réintroduits• Aucun événement grave• 88% des patients se sentaient mieux !
Situation de fin de vie
Quel bénéfice à la déprescription ?
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• Mieux utiliser les médicaments chez les personnes âgées est l’affaire de tous.
• Une approche française de la qualité et de l’amélioration des prescriptions chez les personnes âgées, mais d’autres outils à développer pour tenir compte des multiples paramètres qui entourent la personne âgée
• Passer d’une logique de prescription à une logique de déprescription !