Prescrire l’Activité Physique Pour le système ... · H.T.A / A.P.S / F.D.R H.T.A CONTROLEE avec ou sans monothérapie H.T.A PERSISTANTE A.P.S sans restriction Lutte contre F.D.R

Prescrire l’Activité Physique

Pour le système cardiovasculaire…

POURQUOI ?

COMMENT ?

J.C. VERDIER

Institut Cœur Effort Santé

Paris Mise à jour septembre 2012

A.P.S. et Mortalité Cardiovasculaire……

Haskell WL. MSSE 1994

LES PREUVES SCIENTIFIQUES

A.P.S ET MORBIMORTALITE

« LA CAPACITE FONCTIONNELLE PREDIT LA MORTALITE »

3400 Sujets ; Suivi de deux ans

Facteur prédictif de mortalité indépendant le plus puissant :

La capacité fonctionnelle lors de l’épreuve d’effort….

R. R. = 3,96 si capacité faible versus capacité normale

NB: l’âge ne s’accompagne que d’un R. R. de 2,25

SNADER C.E. J.A.C.C 1997

LES SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES I

• LE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE

Tension Artérielle Fréquence Cardiaque……

Variabilité Sinusale Taux Adrénaline et Adrénaline

Résistances Périphériques Totales

• LE MYOCARDE

Consommation Myocardique d’Oxygène

Myosine Type I

Mitochondries

Densité Capillaire

La F.C.

Un investissement à haut rendement….

2 Séances de 45 min. / semaine

Intensité: 60% à 80% de VO2 max.

Durée: 6 semaines d’entraînement

Résultat: 5 battements / min.

Soit 2.628.000 Battements / an….

La F.C.

Un investissement à haut rendement….

3 Séances de 45 min. / semaine

Intensité: 60% à 80% de VO2 max.

Durée: 6 Mois d’entraînement

Résultat: 10 battements / min.

Soit 5.256.000 Battements / an….

Levine J. Rest heart rate and life expectancy. JACC 1997; 30 : 1104-1106

Fréquence cardiaque et longévité

Age (années)

Année

1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

140

120

100

80

60

40

20

0

Développement de l’espérance de vie

chez l’homme

Fréquence cardiaque (min-1)

Espérance de vie

(années)

Baleine

Eléphant

Cheval Lion

Ane

Girafe

Tigre

Chien Chat

Marmotte

Singe

Rat

Hamster

Souris

1000

600

100

50

20

20 40 60 80

Homme

300

Battements cardiaque/

vie chez les mammifères

7,3 x 10 8

LES SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES II

• LE BILAN SANGUIN

– Lipides: HDL « Bon Cholestérol » LDL «Mauvais Cholestérol »

– Glucides: Glycémie Sensibilité à l’insuline

– Coagulation: Facteurs pro thrombogènes circulants

• LES CAPACITES FONCTIONNELLLES

– W max VO2 Max. Seuil Ventilatoire

–

– Coût Energétique

H.T.A. : Les Réalités…….

H.T.A.: Les Réalités……du terrain Sportif !

H.T.A TAS>140 +/- TAD>90

BILAN INITIAL

de l’ H.T.A H.T.A secondaire

H.T.A stade I TAS<160 +/- TAD<100

H.T.A stade II TAS<180 +/- TAD<110

H.T.A stade III TAS>180 +/- TAD>110

Atteinte

Organique

A.P.S adaptées

Lutte contre F.D.R TRT + A.P.S

(endurance,faible intensité)

BILAN à 6-12 mois H.T.A / A.P.S / F.D.R

H.T.A CONTROLEE avec ou sans monothérapie

H.T.A PERSISTANTE

A.P.S sans restriction

Lutte contre F.D.R

TRT adapté

A.P.S endurance, faible intensité

E.M.C. J.C.V. 2005

Hypertension et Capacités Maximales

3500

3000

2500

2000

1500

1000

VO2 max (ml/min)

80 100 120 140

PAM

(mm Hg)

Fagard R et al. Physical exercise in hypertension 1990

HTA : limite la performance

Choix du traitement:

* Efficacité au repos et à l’effort

* Baisse des résistances

* Respect de la Performance

* Législation anti - dopage

Capacités d’effort et pronostic

chez les sujets Cardiaques (n = 3679)

Myers et al. N. Engl J Med 2002;346 : 793-801

Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9

N = 406 post IDM

Durée de suivi : 7 ans

Risque relatif de mortalité :

Groupe bleu : 0.11

Groupe rouge : 0.21

Risque Relatif de Mortalité et de Récidive d’I.D.M.

en fonction du niveau d’Activité Physique

Wannamethee et al. Circulation 2000; 1358-63

772 Coronariens stables

Durée de suivi : 5 ans

Données ajustées pour:

•Age

•Tabagisme

•Diabète

•ATCD ( IDM / AVC )

Risque Relatif de décès chez le Coronarien

En fonction de l’intensité de l’Activité Physique

Les Risques chez le pratiquant…..

• Etiologies de la Mort subite lors du Sport:

– 80% coronarienne après 40 ans

– 30% coronarienne avant 40 ans

• I.D.M. et Sport:

– 5% des I.D.M.

– R.R. à l ’effort : 6 ( < 70 ans ); 12 ( > 70 ans. ).

– R.R. Sédentaire / sportif : x 3

• Circonstances favorisantes :

– Période de récupération

– Effort inhabituel ; Températures inhabituelles

– Compétition ou « esprit de compétition «

– Type de sport (balles 57% ; collectifs 34% ; endurance 31%)

Müller 1996

Complication C.V. :

1/60.000 participant-heures

« No sport » ?

Winston Churchill

Conclusion …..

– Augmentation de la FC et de la contractilité myocardique

– Vasoconstriction « viscérale »

– Vasodilatation : coeur, poumon et muscle

– Contraction Splénique

– Glycogénolyse

– Bronchodilatation

BUT : ACTION IMMEDIATE

Stress aigu:

Adrénaline et Noradrénaline !

Les Expositions aigues :

Supports physiologiques

Stress aigu Séance d ’A.P.S

Stimulation sympathique Stimulation sympathique

N.A A N.A A

Glycémie Glycémie

Contrôle statique : Activité physique :

Réponse inadaptée Réponse adaptée !

Le Stress du Non Sportif……..

Carroll D,et col:BMJ,2002;325:1439-42 « Surmortalité des infarctus 48 h après Argentine/Angleterre coupe du Monde 1998 »

Exposition chronique:

Supports physiologiques

Stress chronique Entraînement physique

F.C. F.C.

T.A. T.A.

Glycémie Glycémie

Cholestérol Cholestérol

B.M.I. variable B.M.I.

Facteurs de risque Facteurs de risque

Prescription des A.P.S en

Cardiologie La Prescription standard

Fréquence des entraînements:

2-3 séances / semaine

Durée des entraînements

20-60 minutes

Intensité

Fonction du bilan réalisé

40-80% de la PMT

75% de la FMT ou :

60-80% de la réserve chronotrope

OBJECTIFS:

SECURITE

EFFICACITE

Prescription des A.P.S en Cardiologie

La Prescription « sur mesure »

A la maladie cardiaque

Ischémie myocardique à l’effort

Troubles du rythme à l’effort

Fonction ventriculaire gauche

Profil tensionnel

Aux autres limitations organiques

Appareil pleuropulmonaire

Appareil locomoteur

A la culture du patient

A l’environnement

OBJECTIF:

Observance

Prescription des A.P.S. chez le chien sédentarisé ( Revue canine 2002 )

La Radiologie à la fin du XIXème siècle ( Auteur inconnu )

Rappel:

Les Contre-indications aux A.P.S.

• Angor instable, IDM récent

• Insuffisance cardiaque décompensée

• Troubles du rythme complexes

• HTAP > 60 mmHg

• Thrombus intracardiaque mobile

• Péricardite ou myocardite évolutive

• Gêne à l’éjection ventriculaire

• Thrombophlébite ou EP récente

• Incapacité physique (locomoteur, neurologique, vasculaire)

A.P.S. :

Les règles à respecter par tout pratiquant

• Prendre son traitement

• S’échauffer; Récupérer

• Connaître son programme d’entraînement ……cardiofréquencemètre (?)

• Savoir écouter TOUT son corps: – Cœur; Poumons; Muscles et Tendons; Articulations

– Sensations inhabituelles ( Métabolisme; Hydratation )

• S’hydrater avant, pendant, après…

• Savoir consulter en cas de doute +++

• ……

Les Règles d’or du C.C.S.

A.P.S ET TRAITEMENT

MEDICAMENTEUX

• DANS L’HYPERTENSION ARTERIELLE

– Après échec du traitement par A.P.S et hygiène de vie

– Traitement respectant la performance

– Monothérapie ( première intention ) + A.A.II

+ I.E.C

+ INHIBITEURS CALCIQUES

– BITHERAPIE ( Attention au dopage: Bêta bloquant; diurétique )

• DANS LES CORONAROPATHIES

– Respect du traitement instauré

– Surveillance régulière

– Dialogue avec le spécialiste

A.P.S. : A quelle intensité ?

• Effets bénéfiques pour W > 40 % W max…..

• Effets d’autant plus bénéfiques que l’intensité augmente……..

• Moindres bénéfices pour des intensités élevées

( supérieures à 85 % de W max ) + + +

• F.C. max.: Toujours inférieure à celle autorisée + +

• Fonction du profil tensionnel d’effort ++++

LA COMPETITION: L’AUTORISER ?

• Contre: – Pour W > 85% de W max, des catécholamines

– Pour W > 90% de W max, bénéfice global des APS

WALLACE J.P. and all; Exercise in Hypertension: A clinical Review

Sports Med. 2003: 33 (8): 585 - 598

• Pour: – Stimulation physique et psychologique

– Insertion dans les Clubs sportifs

• Dans tous les cas

– profil tensionnel d’effort

– respect des contre – indications:

27 th Bethesda Conference J. AM Coll Cardiol. 2005

F.C. d’entraînement en endurance ( FCE )

• Exprimée en fonction de la F.C. max

– Obtenue Lors de l’épreuve d’effort ( ECG )

– Recueillie sur le terrain ( cardiofréquencemètre )

– Estimée * : 220 – âge ( mais variations de +/- 15 )

F.C.E. = 75 % de F.C. max

F.C.E. = F.C. repos + 0.6 à 0.8 % (F.C. max – F.C. repos)

• Déterminée par épreuve avec analyse des échanges gazeux

– F.C. au seuil d’adaptation ventilatoire

* Les causes d’erreur: degré d’entraînement; traitements

Les Réalités des A.P.S.:

Le Coût énergétique !!!

• Niveau 1 3 – 5 M.E.T.S. « Faible »

– Marche 3km/h; Pèche; jardinage; Vélo loisir; Golf….

• Niveau 2 5 - 7 M.E.T.S. « Modéré » – Marche rapide; Vélo 15 Km/h; Natation lente; Rameur

– Musculation douce; Aérobic; Stretching…..

• Niveau 3 7 – 9 M.E.T.S. « Elevé » – Marche à 6Km/h; Course à pied; Vélo 20 Km/h; Natation

– Tennis; Football….. ( Hors compétition ! )

• Niveau 4 > 9 M.E.T.S. « super sportif » – Rugby; Althèrophilie; Squash; Sports de combat.....

J.A.C.C. 2005

Prescrire l’Activité Physique

Pour le système cardiovasculaire…

POURQUOI ?

COMMENT ?

J.C. VERDIER

Institut Cœur Effort Santé

Paris