PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE PERITONEALE Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE CHU Clemenceau CAEN CUEN 2009 Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ? Perméabilité de la membrane péritonéale Caractéristiques sociales et professionnelles Critères de dialyse adéquate
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PRESCRIPTION
SUIVI
OPTIMISATION
DE LA DIALYSE PERITONEALE
Jean Philippe RyckelynckService de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE
CHU Clemenceau CAEN
CUEN 2009
Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ?
� Perméabilité de la membrane péritonéale
� Caractéristiques sociales et professionnelles
� Critères de dialyse adéquate
MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE
(DPCA)
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
(DPA)
LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DPCA AVEC ECHANGE NOCTURNE AUTOMATISEE
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE
9 à 10 heures
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN )
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
Les outils de la prescription
� LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE
� LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (S urface et Volume )
� LA PERMEABILITE PERITONEALE
� LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE
� LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)
� LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE
Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September 2004 - AGADIR
ETAT NUTRITIONNEL NORMALCONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE
EQUILIBRE HYDROSODE
PREVENTION OSTEODYSTROPHIERENALE
QUALITE DE VIE
CONTROLE DE L’ANEMIE EQUILIBRE
ACIDOBASIQUE
EPURATION DES TOXINES
DIALYSE ADEQUATE
Optimisation de la dialyse péritonéale
La Dialyse Péritonéale adéquate
A. Evidence CLes cibles à atteindre en dialyse doivent porter su r l’épuration de l’urée et des fluides
B. Evidence CCes cibles doivent être atteintes par les clairance s péritonéales seules. La clairance rénale de l’urée et la production d’urine doivent être soustraites de ces cibles
C. Evidence APour un anurique, KT/V urée péritonéal minimum = 1.7/semaine.Evidence BUF péritonéale minimum = 1 litre par jourEvidence CLa FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes
La Dialyse péritonéale adéquate
D. Evidence CQuand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attent if du patient surles signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Le s changements deprescription sont à considérer
E. Evidence CChez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinin e de 45l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres vale urs à atteindre(KT/Vurée = 1.7/semaine et 1 litre d’UF/jour)
Adaptation de la “dose de dialyse”
� Selon l’état clinique +++
� En tenant compte de la fonction rénale résiduelle
� Pour atteindre les cibles définies par
� Le Kt/V hebdomadaire de l’urée
� La clairance de la créatinine hebdomadaire normalis ée
Perméabilite péritonéale
� Hyperperméabilité péritonéale
� Absorption rapide du glucose avec baisse concomitan te du gradient osmotique (D/D0 < 0,38)
� Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65)
� Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat
Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (D PA)
Perméabilité péritonéale
� Hypoperméabilité péritonéale
� Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D 0 > 0,38)
� Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0 ,65)
cycles longs en DPCA
transfert en hémodialyse ?
Equilibre hydrosodé (I)
� La composition des solutés conditionne l’ultrafiltr ation et l’extraction sodée
� Nécessité d’une évaluation du bilan hydrosodé
� Dialytique� Urinaire
Equilibre hydrosodé (II)
� Déplétion hydrique (U+P) ≥ 1 litre
� Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour
� Adapter les apports alimentaires
� Utilisation de diurètiques à fortes doses
� Combinaison avec UF en Hémodialyse
Critères nutritionnels
� Albuminémie (n > 35 g/l) …
� Taux du catabolisme protidique normalisé ou NPCR (n > 1,2 g/kg/j)
� Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l’organisme au cours des 24 heures
� Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable
� A corréler avec l’enquête diététique
� Evalué à partir de l’urée urinaire et dialytique
� Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal®)
Equilibre acidobasique
� Apports alimentaires excessifs en protéines
� Maintien d’un taux de bicarbonates plasmatiques >23 mmol/l
� Dialysat contenant du lactate à 40 mmol/l, lactate + bicarbonate (Physioneal®) , bicarbonate (Bicavera®)
� Utilisation du carbonate de calcium per os
Prévention cardiovasculaire
� Complications cardiovasculaires = première cause de décès en dialyse et transplantation rénale