Presa in carico e trattamento dei consumatori di pain ...

Presa in carico e trattamento dei consumatori di pain killer: l’esperienza dei SerDRoberta BalestraDipartimento delle dipendenzeAzienda sanitaria universitaria integrata di [email protected]

L’ “oppidemia” in USANel 1995, la Food and Drug Administration, l’ente regolatorio americano sui farmaci, approvò l’OxyContin, formulazione a elevato dosaggio e lento rilascio di ossicodone (della Purdue Pharma). Nel 1996 James ND Campbell, presidente della Società Americana per il Dolore (American Pain Society, APS) incoraggiò i medici americani a trattare in modo efficace il dolore.Fra il 1997 e il 2010 le prescrizioni di ossicodone sono aumentate di 10 volte. Nel 2007 la Purdue viene condannata per avere promosso il prodotto in modo ingannevole (600 ML dollari di penale), Nel 2007 la Purdue viene condannata per avere promosso il prodotto in modo ingannevole (600 ML dollari di penale), attraverso una campagna imponente e scorretta (consigliato per più tipi di dolore, con l’assicurazione che non avrebbe indotto dipendenza).Il brevetto del farmaco è scaduto nel 2013, cosa che ha fatto diminuire i profitti dell’azienda produttrice, ma ha potenzialmente allargato il mercato.Istituito registro delle prescrizioni di analgesici oppioidi ed il loro costo è andato alle stelle (100 dollari a cp).Oltre al marketing, hanno contribuito all’epidemia le facili prescrizioni, a volte colpevoli, dei medici americani.Secondo uno studio pubblicato su JAMA i medici di medicina generale (general pratictioner) sono responsabili della prescrizione della maggior parte degli oppiodi consumati ogni anno negli stati Uniti(http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2474400).L’uso dei painkiller in America si va sempre più diffondendo, tanto che sono da anni la seconda sostanza più diffusa dopo la cannabis.

Andamento del consumo mondiale di OssicodoneNel 2011 gli Uffici delle Nazioni Unite hanno diffuso i dati sul consumo mondiale di Ossicodone:dal 1997 è cresciuto in maniera continua, fino alle 95 tonnellate del 2010 e la situazione è sempre critica

Decessi in USA per pain killer- Parallelamente all’aumento della prescrizione e della vendita di analgesici oppioidi, negli Stati Uniti sono aumentati anche i decessi per overdose- Oggi gli oppioidi analgesici negli USA uccidono più dell’eroina e degli incidenti stradali

Dai pain killer all’eroinaIl passaggio dall’utilizzo improprio di analgesici oppioidi allo sviluppo di una dipendenza da eroina in molti casi è la conseguenza dello sviluppo di una tolleranza ai farmaci, associata ad una sempre maggiore difficoltà a reperirli da un medico o sul mercato nero.• Uno studio pubblicato di recente su Addiction ha stabilito che l’uso non medico di analgesici oppioidi è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da eroina nei veterani americani [11].• Secondo una ricerca effettuata a New York, lo sviluppo di una dipendenza fisica da oppioidi ed il malessere conseguente agli episodi di sindrome da astinenza che possono derivarne, è sufficiente a vincere le resistenze rispetto all’eroina [12].• Il pregresso abuso di analgesici oppioidi fra i dipendenti da eroina è quattro volte più frequente rispetto alla restante popolazione[13].• Secondo Grau e collaboratori, l’utilizzo di analgesici oppioidi si associa significativamente con la progressione verso la dipendenza da eroina, in particolar modo in caso di utilizzo di più oppioidi diversi [14].

[11] Banerjee G, Edelman EJ, Barry DT, Becker WC, Cerdá M, Crystal S, Gaither JR, Gordon AJ, Gordon KS, Kerns RD, Martins SS, Fiellin DA, Marshall BD. Non-medical use of prescription opioids is associated with heroin initiation among US veterans: a prospective cohort study. Addiction. 2016; 111(11):2021-2031.[12] Harocopos A, Allen B, Paone D. Circumstances and contexts of heroin initiation following non-medical opioid analgesic use in New York City. Int J Drug Policy. 2016; 28:106-12[13] Becker WC, Sullivan LE, Tetrault JM, Desai RA, Fiellin DA. Non-medical use, abuse and dependence on prescription opioids among U.S. adults: psychiatric, medical and substance use correlates. Drug Alcohol Depend 2008;94:38-47[14] Grau LE, Dasgupta N, Harvey AP, et al. Illicit use of opioids: is OxyContin a “gateway drug”? Am J Addict 2007;16:166-173

Ossicodone e consumo giovanile in USAL’uso ha cominciato a diffondersi a livello giovanile, dove il consumo ha preso a crescere in modo inarrestabile, specie fra gli adolescenti, al punto che è stato indicato con il nome di “oxycon-teen”.Fra il 2011 ed il 2012, più di un milione e mezzo di ragazzini fra i 12 ed i 17 anni avrebbero utilizzato per la prima volta i derivati dell’oppio a fini non medici.Gli effetti dell’ossicodone sono simili a quelli dell’eroina, ma trattandosi di un oppiaceo legale a costi ridotti consente forme di consumo compatibili con una vita apparentemente normale.L’abuso dei derivati dell’ossicodone è uno dei maggiori responsabili della diffusione dell’eroina fra gli adolescenti americani e dell’elevato numero di morti per overdose fra i giovanissimi.

Altri farmaci oppiodi analgesiciAltri oppioidi sintetici, utilizzati inizialmente come farmaci, si sono diffusi nel mercato illegale come droghe. Uno dei più potenti e pericolosi è il fentanyl, usato nel trattamento del dolore grave, appartenente alla classe delle fenilpiperidine, che ha una potenza 100 volte superiore a quella della morfina e 50 volte superiore all’eroina.Si tratta di un agonista puro del recettore µ. Il farmaco è utilizzato da circa 20 anni soprattutto per le curepalliative oncologiche in forma di cerotti, lecca-lecca, soluzioni oromucosali e spray sublinguali o nasali.Come agonista puro risulta simile all’eroina, data la velocità con cui l’effetto viene percepito (30 secondi,Come agonista puro risulta simile all’eroina, data la velocità con cui l’effetto viene percepito (30 secondi,‘flash’).Ciò è dovuto al fatto che il fentanyl che ha una elevata liposolubilità e supera velocemente la barrieraematoencefalica.Per queste caratteristiche, il farmaco si presta molto bene ad essere abusato dagli eroinomani iniettori.Per le stesse ragioni, il fentanyl viene aggiunto all’eroina per aumentarne la potenza: una tendenza cheda oltre 10 anni negli Stati Uniti ed in Canada ha aggravato il rischio di overdose.(Prince, Dolores O’Riordan, Michael Jackson, Philip Seymour Hoffman.�)I Fentanili: sufentanil, carfentanil (R33799), altri composti illegali non registrati come farmaci.Il tramadolo (fortradol, contramal), oppioide con minore potenza, ma gravi effetti collaterali (convulsioni e sindrome serotoninergica)U-47700, di sintesi, non registrato, sequestrato in Europa, 1 decesso in Italia nel 2017.

Situazione in Europa: consumo sommersoIn Europa pochi pazienti si sottopongono a trattamento specialistico a causa di una dipendenza da antidolorifici oppiacei. Ciò è probabilmente dovuto a diversi quadri normativi e diversi approcci in materia di commercializzazione e prescrizione dei farmaci oppioidi vigenti in Europa. Tuttavia, non si può escludere che le cifre dichiarate siano sottostimate, in quanto gli europei con problemi di dipendenza da medicinali Tuttavia, non si può escludere che le cifre dichiarate siano sottostimate, in quanto gli europei con problemi di dipendenza da medicinali con obbligo di ricetta medica potrebbero rivolgersi a servizi diversi da quelli a cui ricorrono i consumatori di droghe illecite.Il sistema di allerta rapido attesta che sono in progressivo aumento gli eventi critici legati agli oppiacei sintetici estremamente potenti (fentanil), come indicano le crescenti segnalazioni di intossicazioni non letali e decessi pervenute. All’inizio del 2017, l’EMCDDA ha condotto esercizi di valutazione dei rischi sui derivati del fentanil (fentanili) ancora più potenti. Si sta valutando se sottoporre tali sostanze a controlli a livello europeo

SNAP (Sist. Nazionale Allerta Precoce)Il coordinamento operativo dello SNAP è affidato all'Istituto Superiore di Sanità - Centro Nazionale Dipendenze e Doping (CNDD) dal 1 giugno 2016. Le due unità operative che collaborano con lo SNAP sono:

• il Centro Antiveleni e Centro Nazionale di informazione Tossicologica – Istituti Clinici Scientifici – Maugeri, Pavia a cui è affidato il coordinamento e la gestione degli aspetti clinico tossicologici;

• l’Unità di Ricerca di Tossicologia Forense del Dipartimento S.A.I.M.L.A.L. dell’Università La Sapienza di Roma a cui è stata affidata la cura degli aspetti bio-tossicologici e analitici.

Inoltre collaborano:

• Direzione Centrale per i Servizi Antidroga, con funzioni di coordinamento nel settore delle Forze di Polizia

• Reparto di Investigazioni Scientifiche dei Carabinieri, della Polizia Scientifica e dell’Agenzia delle Dogane,

• Comunità terapeutiche, Servizi pubblici per le Dipendenze (SerD), unità mobili, strutture di emergenza

Situazione in Italia: dati ESPAD anno 2017L’1,6% degli studenti, ossia circa 41.000, almeno una volta nella vita ha utilizzato farmaci analgesici oppioidi di sintesi (come l’ossicodone e il fentanile) per “sballare” (cosiddetti painkillers). Le prevalenze di consumo risultano simili tra i generi (M = 1,6%; F = 1,5%) così come tra le diverse età. le diverse età.

Utenza dei servizi per le dipendenze (Relazione al parlamento 2017) Età: 18,2% ha meno di 30 anni, 73,8% ha tra i 30 e i 54 anni, e 8% ha più di 54Sostanza primaria: 68,1% eroina, 17,3% cocaina, 11,1% cannabinoidi, 3,5% altre sostanze11,1% cannabinoidi, 3,5% altre sostanzePoliconsumo: il 54% trattati per dip. da oppiacei, il 70% per cocaina e il 56% per cannabis Modalità di assunzione: molti nuovi prodotti si possono assumere per via orale, nasale o fumata. L’assunzione per via parenterale è comune tra i consumatori ad alto rischio, anche giovanissimi

Dati SIND 2017

Consumatori under 25: target a > rischio•Ancora pochi i ragazzi in cura nei servizi (alto sommerso)•Consumo di droghe per os o fumate vissuto come “ordinario e normale”, in quanto erroneamente percepito come a basso rischio •Comportamento emulativo, vissuto come “conformità sociale”, non come disvalore •Target molto vulnerabile, poco consapevole, bersaglio di un mercato sempre più aggressivo e multi-offerta•Target molto vulnerabile, poco consapevole, bersaglio di un mercato sempre più aggressivo e multi-offerta•Oppiacei di sintesi, prescritti o acquistati al mercato nero, che vengono assunti per os (ossicodone, fentanil) rappresentano spesso la sostanza di iniziazione per l’eroina•La pressione dello shop online (incremento costante dei consumi a partire dal 2011)•Nel 2017, su 294 decessi per overdose, 28 erano di ragazzi under 25

Servizio “Androna Giovani” a Trieste• Servizio dedicato agli utenti under 25• Nel 2017, 167 ragazzi seguiti per consumo ad alto rischio o dipendenza (107 maschi e 60 femmine), 17 minorenni• Sostanza primaria: 77 eroina, 12 ossicodone (9 M e 3 F), 6 altri oppiacei (metadone e buprenorfina di strada), 63 (metadone e buprenorfina di strada), 63 cannabis, 8 cocaina• 37 ragazzi hanno ossicodone come sostanza secondaria (25 M e 12 F)• In prevalenza sono policonsumatori• Assunzione ev molto frequente, specie in una fase avanzata e ingravescente della dipendenza

Gli effetti dell’ossicodone a lento rilascio durano circa 12 ore; se però le compresse vengono triturate per essere inalate, fumate con il metodo della stagnola oppure iniettate, l’ossicodone contenuto viene immediatamente assorbito e diventa subito disponibile per l’organismo, esplicando tutta la sua azione.

Ossicodone e utenza under 25 a Trieste• Assunzione di ossicodone anche nell’utenza adulta, ma il servizio dedicato ai giovani ha favorito il riconoscimento del fenomeno (segnalazione dei genitori e/o degli stessi ragazzi in situazione di difficoltà)• Ricercato e assunto come una non-droga (farmaco, legale, sicuro, costo accessibile, assunzione facile)• Ricercato per gli effetti gratificanti, antidepressivi, euforizzanti e sedativi potenti, compatibili con il • Ricercato per gli effetti gratificanti, antidepressivi, euforizzanti e sedativi potenti, compatibili con il loro stile di vita (all’inizio!)• Scarsa consapevolezza dei rischi di dipendenza• Reperito a casa (parenti con ricetta), dal MMGo specialista, comperato mercato nero• Sostanza di passaggio verso eroina o suo sostituto• Necessario programma di cura per dipendenza da oppiacei

Indagine interna ad ASUITS• A partire dalle rilevazioni crescenti in Androna Giovani, è stata fatta segnalazione alla Farmacia aziendale che nel 2014 ha avviato indagine interna, che ha rilevato un trend in aumento delle prescrizioni dei MMG

Percorso a tappe • Inviata lettera di allerta a tutti i MMG e agli ordini dei medici e dei farmacisti• Preso contatto con singoli medici segnalati dai ragazzi• Controllo di tutte le ricette del 2014• Individuazione casi anomali• Persistenza delle prescrizioni nonostante allerta• Segnalazione Procura Repubblica• Condanna del MMG • Condizionamento del mercato painkiller

Prescrizione MMG a Trieste - paziente 1

Prescrizione MMG a Trieste - paziente 2

http://ilpiccolo.gelocal.it/trieste22 ottobre 2017Medico arrestato per spaccio. Una valanga di ricette truccatedi Gianpaolo SartiSotto accusa Giorgio Sepcic Bercic. La Procura gli contesta centinaia di prescrizioni di ossicodone E’ ai domiciliari come Sotto accusa Giorgio Sepcic Bercic. La Procura gli contesta centinaia di prescrizioni di ossicodone E’ ai domiciliari come tre pazienti indagati per aver rivenduto il medicinale in strada anche tra i giovaniUn medico triestino di cinquantaquattro anni, Giorgio Sepcic Bercic, è accusato dalla Procura della Repubblica dispaccio di stupefacenti e di truffa ai danni dell’Azienda sanitaria. Al momento è agli arresti domiciliari. Nel suoambulatorio di via Cicerone il professionista ha prescritto a svariati tossicodipendenti e senza alcun piano terapeutico,una valanga di ricette a base di ossicodone: un potente oppiaceo analgesico narcotico, simile alla morfina, usato ingenere per i dolori intensi di natura oncologica e neuropatica, anche dai malati terminali. Ma i tossicodipendenti talvoltalo cercano come sostitutivo dell’eroina o come droga a sé. Negli ultimi anni l’assunzione della sostanza, che dàdipendenza, ha preso piede tra i giovanissimi, sempre alla ricerca di nuovi modi per sballarsi.

L’importanza della formazione congiunta per garantire l’appropriatezza clinicaPercorsi formativi congiunti tra specialisti della terapia del dolore, medici di medicina generale e specialisti dei servizi per le dipendenze sono oggi necessari per:• sviluppare la conoscenza sulle terapie antalgiche e sugli effetti dei farmaci oppiodi;• promuovere una maggiore appropriatezza prescrittiva, basata anche sulla valutazione dei fattori di rischio del singolo paziente di sviluppare una dipendenza iatrogena;• consentire una stretta collaborazione ed una presa in carico congiunta dei pazienti co-morbili;• contrastare il misuso e la diversione dei farmaci “Pain Killer”, prevenire che vengano dirottati dal loro uso legittimo, per evitare che siano compromessi i chiari benefici per la salute derivanti da tali specialità farmaceutiche.

La ricerca: scienziati Usa verso antidolorifici che non danno dipendenzaIl NIDA sta sostenendo la ricerca degli scienziati della Wake Forest School of Medicine, chestanno coordinando un team internazionale (Dipartimento di Farmacologia presso l'Università di Wakayama del Giappone, azienda Astraea Therapeutics e il Centro Medico Hefner per i Veterani); il team ha messo a punto un nuovo antidolorifico che non induce dipendenza, è efficace come la morfina ma a dosaggi 100 volte efficace come la morfina ma a dosaggi 100 volte minori. Il prodotto è apparso efficace su modello animale ed è stato denominato provvisoriamente At-121.Questo composto per la sua affinità recettoriale sembra antagonizzare gli oppiacei esogeni, similmente alla buprenorfina (possibili sviluppi anche nella cura della dipendenza da oppioidi?).I risultati sono stati pubblicati sulla rivista ‘Science Translational Medicine’.

�..e grazie dell’attenzione!