Prematuritas - Case

Presentasi Kasus

P R E M A T U R I T A S

Oleh :

M.Khalif Anfasa, S.Ked

Almuhir Yuliansyah, S.Ked

Ari Utama, S.Ked

Wildan Riswanto, S.Ked

Ibnu Kuncoro, S.Ked

Henri Azis, S.Ked

Lisa Septi Rita, S.Ked

Febrinata Mahadika, S.Ked

Pembimbing :

Dr. Kms. H. Yusuf Effendi, SpOG(K)

BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSMH PALEMBANG

2006

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus dengan judul

Prematuritas

M.Khalif Anfasa, S.Ked

Almuhir Yuliansyah, S.Ked

Ari Utama, S.Ked

Wildan Riswanto, S.Ked

Ibnu Kuncoro, S.Ked

Henri Azis, S.Ked

Lisa Septi Rita, S.Ked

Febrinata Mahadika, S.Ked

Pembimbing :

Dr. Yusuf Effendi, SpOG(K)

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSMH

Palembang

Palembang, Januari 2007

Pembimbing

Dr. Yusuf Effendi, SpOG(K)

PREMATURITAS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. N

Rekam Medik/Register : 407078/93472

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Talang Betutu No. 14

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

MRS : 03 Januari 2007

II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 03 Januari 2007)

Keluhan Utama :

Mau melahirkan dengan hamil kurang bulan dan keluar air-air

Riwayat perjalanan penyakit :

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit parturient mengeluh nyeri perut yang

menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan kuat.. Riwayat keluar

lendir darah (+) 24 jam. Riwayat keluar air-air (+) 14 jam. Parturient

mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 1 tahun

Riwayat Reproduksi : Menarche umur 14 tahun, haid teratur, siklus

28 hari, lamanya 7 hari, haid pertama hari

terakhir (HPHT)

12 Mei 2006.

Riwayat obstetri : G2P0A1

No Tempat

Bersalin

Tahun Hasil

kehamilan

Jenis

Persalinan

Penyulit Nifas Anak

Sex BB KU

1. - 2005 Abortus 3 bulan - - - - -

2. Hamil ini

Riwayat sosial ekonomi : Sedang

Riwayat gizi : Nafsu makan kurang baik dan tidak ada

gangguan pada miksi maupun defekasi

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

R/ DM disangkal

R/ Hipertensi disangkal

R/ Penyakit jantung disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 155 cm

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,8oC

Anemia : -/-

Gizi : Sedang

Jantung : Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) N

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Hati/limfa : Sulit dinilai

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

BAK : Biasa

BAB : Biasa

Turgor kulit : Biasa

Mata cekung : -/-

Edema pretibial : -/-

B. Status Obstetri

Pemeriksaan luar: 03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, detak jantung

janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan,

terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/30 detik, taksiran

berat janin 2200 gram.

Pemeriksaan Dalam Vagina: 03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI

Portio konsistensi lunak, arah posterior, pendataran 100%, pembukaan

5 cm, ketuban (-), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk Sutura

Sagitalis lintang.

Pemeriksaan panggul:

Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea

innominata teraba 1/3-1/3, sacrum konkaf, spina ischiadica tak

menonjol, arcus pubis >90o, dinding samping lurus.

Kesan panggul: luas

IV. DIAGNOSIS KERJA

G2P0A1 hamil 33-34 minggu dgn KPSW 14 jam inpartu kala I fase aktif,

janin tunggal hidup, presentasi kepala

V. PROGNOSIS

Ibu dan janin: dubia

VI. PENATALAKSANAAN

- Rencana Partus Pervaginam

- Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

- IVFD RL : NaCl = 1 : 1, gtt XX/menit

- Injeksi Ampicillin IV 3 x 1 gram

- Injeksi Dexamethason 2 x 6 gram

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan kultur urin

Follow up (03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI)

Keluhan : Mau melahirkan dengan anak kurang bulan

Status present:

KU : baik Sense : CM

TD : 120/80 mmHg N : 82 kali/menit

T : 36,5oC RR : 22 kali/menit

Status Obstetrikus:

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, detak jantung janin

144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah

kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/30 detik, taksiran berat janin 2200 gram.

Pemeriksaan dalam vagina:

Portio konsistensi lunak, posisi posterior, pendataran 100%, pembukaan 5 cm,

ketuban (-), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk Sutura Sagitalis lintang.

Diagnosa:

G2P0A1 hamil 33-34 minggu dgn KPSW 14 jam inpartu kala I fase aktif, janin tunggal

hidup, presentasi kepala

Penatalaksanaan:

- Rencana Partus Pervaginam

- Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

- IVFD RL : NaCl = 1 : 1, gtt XX/menit

- Injeksi Ampicillin IV 3 x 1 gram

- Injeksi Dexamethason 2 x 6 gram

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan kultur urin

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal: 04 Januari 2007, Pukul 01.05 BBWI

Tampak parturient ingin mengedan kuat

Pada pemeriksaan dalam didapatkan:

- Portio tak teraba

- Pembukaan lengkap

- Ketuban (-), jernih, bau (-)

- Penurunan HIII+

- Penunjuk UUK kanan depan

Diagnosis : G2P0A1 hamil 33-34 minggu inpartu kala II dengan KPSW, janin

tunggal hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan:

- Pimpin persalinan

- Dilakukan episiotomi mediolateral

Pukul : 01.15 BBWI Lahir spontan hidup neonatus perempuan, BB 2000 gram, PB 45

cm, AS 8/9, PT AGA

Pukul 01.20 BBWI Lahir plasenta lengkap dengan BP 450 gram, PTP 50 cm dengan

diameter 16 – 17 cm.

Dilakukan eksplorasi jalan lahir. Dilakukan penjahitan pada

luka episiotomi dengan catgut 2.0, kemudian dikompres dengan

kasa betadine. Keadaan ibu dan bayi post partum baik.

EVALUASI

04 Januari 2007, Pukul 03.35 BBWI

Keluhan : (-)

ASI : (+)

BAK : (+)

BAB : (-)

Status present:

KU : baik Sense : CM

TD : 100/80 mmHg N : 84 x/menit

T : 36,6oC RR : 22 x/menit

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar:

Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia

rubra (+), vulva tenang, luka episiotomi tenang

Diagnosis:

P1A1 post partum spontan neonatus perempuan, BB=2000 gram, PB= 45 cm, AS 8/9,

PT AGA

Terapi:

- Mobilisasi dini bertahap

- ASI sesuai kebutuhan

- Vulva hygiene pagi dan sore

- Amoxicillin tab 3 x 500 mg

- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

- Grahabion tab 2 x 1

04 Januari 2007, Pukul 06.30 BBWI

Keluhan : (-)

ASI : (+)

BAK : (+)

BAB : (+)

Status present:

KU : baik Sense : CM

TD : 100/80 mmHg N : 84 x/menit

T : 36,7oC RR : 20 x/menit

Status obstetrikus:

Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia

rubra (+), vulva tenang, luka episiotomi tenang

Diagnosis:

P1A1 post partum spontan neonatus perempuan, BB=2000 gram, PB= 45 cm, AS 8/9,

PT AGA

Terapi:

- Mobilisasi dini bertahap

- ASI sesuai kebutuhan

- Vulva hygiene pagi dan sore

- Amoxicillin tab 3 x 500 mg

- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

- Grahabion tab 2 x 1

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Pada haid yang teratur, persalinan preterm dapat di-definisikan sebagai

persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari

pertama haid terakhir. Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karena

potensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan

dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran preterm

dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dicegah karena

dampaknya yang negatif; tidak hanya kematian perinatal tetapi juga morbiditas,

potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan

bangsa secara keseluruhan.

Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan preterm tidak diketahui.

Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm,

seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan

kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm

bukan tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada

kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel

limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus.

Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus

persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian

Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi

korioamnion. Knox dan Hoerner (1950) telah menge-tahui hubungan antara infeksi

jalan lahir dengan kelahiran prematur. Bobbitt dan Ledger (1977) membuktikan

infeksi amnion subklinis sebagai penyebab kelahiran preterm. Dengan amniosentesis

didapati bakteri patogen pada + 20% ibu yang mengalami persalinan preterm dengan

ketuban utuh dan tanpa gejala klinis infeksi (Cox dkk.,1996 ; Watts dkk., 1992).

Cara masuknya kuman penyebab infeksi amnion, dapat sebagai berikut :

1) Melalui jalur transervikal masuk ke dalam selaput amniokorion dan cairan

amnion. E. coli dapat menembus membran korioamnion. (Gyr dkk ,1994)

2) Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah

rahim.

3) Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks.

4) Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya.

5) Secara hematogen ke miometrium

Selain itu endotoksin dapat masuk ke dalam rongga amnion secara difusi tanpa

kolonisasi bakteri dalam cairan amnion.

FAKTOR RISIKO PREMATURITAS

MAYOR

1. Kehamilan multipel

2. Hidramnion

3. Anomali uterus

4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali

7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm

9. Riwayat operasi konisasi

10. Iritabilitas uterus

MINOR

1. Penyakit yang disertai demam

2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu

3. Riwayat pielonefritis

4. Merokok lebih dari 10 batang perhari

5. Riwayat abortus pada trimester II

6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali Pasien tergolong risiko tinggi

bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko

minor; atau keduanya

KRITERIA DIAGNOSIS

1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari

2. Kontraksi uterus (his) teratur, pastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya

pembukaan dan servisitis.

3. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau

sedikitnya 2 cm

4. Selaput ketuban seringkali telah pecah

5. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa

tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang

6. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah

DIAGNOSIS BANDING

o Kontraksi pada kehamilan preterm

o Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium

Pemeriksaan kultur urine

Pemeriksaan gas dan pH darah janin

Pemeriksaan darah tepi ibu:

Jumlah lekosit

C-reactive protein . CRP ada pada serum penderita yang menderita infeksi

akut dan dideteksi berdasarkan kemampuannya untuk mempresipitasi fraksi

polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus yang disebut fraksi

C. CRP dibentuk di hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF.

2) Amniosentesis

Hitung lekosit

Pewarnaan Gram bakteri (+) pasti amnionitis

Kultur

Kadar IL-1, IL-6

Kadar glukosa cairan amnion

3) Pemeriksaan ultrasonografi

Oligohidramnion : Goulk dkk. (1985) mendapati hubungan antara

oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum. Vintzileos dkk.

(1986) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri

pada amnion.

Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks < 3 cm

(USG) , dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks

transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina

terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.

PENATALAKSANAAN

Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm akibat

amnionitis dan yang mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani

seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal.

Pada kasus-kasus amnionitis yang tidak mungkin ditangani ekspektatif, harus

dilakukan intervensi, yaitu dengan:

1) Akselerasi pematangan fungsi paru

Terapi glukokortikoid, misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang

24 jam. Atau dexamethasone 5 mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis.

Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri-

iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan.

Suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid

yang berperan dalam pembentukan surfaktan.

2) Pemberian antibiotika

Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan bahwa pemberian antibiotika yang tepat

dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum.

Diberikan 2 gram ampicillin (iv) tiap 6 jam sampai persalinan selesai (ACOG).

Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun

anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas.

Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan

preterm, bila tidak ada kontra indikasi, diberi tokolitik.

3) Pemberian tokolitik

a. Nifedipin 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya

hanya diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg.

b. Golongan beta-mimetik

Salbutamol Perinfus : 20-50 µg/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari

(maintenance) atau :

Terbutalin Per infuse : 10-15 µg/menit, Subkutan: 250 µg setiap 6 jam.

Per oral : 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance)

Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi

miokardial, edema paru

c. Magnesium sulfat

Parenteral : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit, infus

2-4gr/jam (maintenance)

Efek samping : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada

ibu dan bayi)

KONTRAINDIKASI PENUNDAAN PERSALINAN

MUTLAK

Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak.

RELATIF

Gestosis; diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat, pembukaan

serviks lebih dari 4 cm.

CARA PERSALINAN

Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar dan

perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu.

Indikasi seksio sesarea :

a. Janin sungsang

b. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)

c. Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

d. Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah,

ologohidramnion, dan cairan amnion berbau. bila syarat pervaginam tidak

terpenuhi

e. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan

sebagainya).

Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37 C ( rawat intensif

di bagian NICU ), perlu dibahas dengan dokter bagian anak.

Bila bayi ternyata tidak mempunyai kesulitan ( minum, nafas, tanpa cacat)

maka perawatan cara kangguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah

sakit berkurang.

PENYULIT

1. Sindroma gawat nafas (RDS)

2. Perdarahan intrakranial

3. Trauma persalinan

4. Paten duktus arteriosus

5. Sepsis

6. Gangguan neurologi

KOMPLIKASI

Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi

mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi

preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987) menyatakan

bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas

4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing

enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar.

BAB II

PERMASALAHAN

1.Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

3.Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

BAB IV

ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Pasien seorang wanita, 17 tahun, datang ke RSMH pada tanggal 03

Januari 2007, dengan keluhan hamil disertai nyeri perut yang menjalar ke

punggung makin lama makin sering dan kuat sejak 1 jam sebelum masuk rumah

sakit. Pada anamnesis didapatkan HPHT tanggal 12 Mei 2006 dan pemeriksaan

fisik didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 3 jari dibawah prosesus xyphoideus.

Kehamilan sudah berusia ± 33-34 minggu. Dikatakan inpartu karena: his reguler,

effacement 100% dan pembukaan serviks 4 cm. Detak jantung janin 144

kali/menit teratur. Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,

penurunan 4/5, taksiran berat janin 2200 gram.

Pada tanggal 03 Januari 2007 parturient mengeluh perut mules dan

tampak ingin mengedan kuat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus

uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, letak janin memanjang, punggung

kanan, his 2 kali/10 menit/30 detik, detak jantung janin 144 kali/menit teratur,

taksiran berat janin 2200 gram. Pada pemeriksaan dalam vagina, portio lunak,

pembukaan 5 cm, ketuban (-), penurunan HI-II , terbawah kepala, penunjuk Sutura

Sagitalis lintang. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini

didiagnosis G2P0A1 hamil 33-34 minggu dengan KPSW 14 jam inpartu kala I fase

aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Pada pasien ini diambil penatalaksanaan untuk mengakhiri persalinan

dengan pervaginam. Pada saat persalinan dilakukan episiotomi mediolateral untuk

menghindari trauma pada kepala janin.

Dalam menghadapi kasus PPI ada 3 kemungkinan, yaitu :

- Mempertahankan kehamilan sehingga janin dapat lahir se-aterm mungkin.

- Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat memberikan obat pematangan paru

janin

- Membiarkan terjadi persalinan

3. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

Hanya 40% etiologi partus prematurus yang diketahui, antara lain: (1) Sosial

ekonomi yang rendah; (2) Induksi persalinan karena kondisi patologis ibu, yaitu

eklampsia dan preeklampsi, plasenta previa dan solusio plasenta, DM,

inkompatibilitas darah, penyakit ginjal dan jantung; (3) Keadaan patologis

kehamilan, yaitu uterus tegang, ketuban pecah sebelum waktu (KPSW),

kelainan uterus, infeksi dan hiperpireksia pada penyakit akut.

Pada kasus ini yang menjadi kemungkinan penyebab adalah faktor sosial

ekonomi (gizi ibu kurang; tinggi badan 148cm, berat badan selama hamil 52

kg)

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat

2. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat

3. Etiologi pada kasus ini belum diketahui dengan jelas, pada kasus ini

kemungkinan pengaruh keadaan sosial ekonomi.