-
Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 181
Correspondence to: Božidar Brković, Bulevar Nikole Tesle 44/19,
11 070 Novi Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel. +381 64 118 5376.
P R I K A Z S L U Č A J A UDC: 616.314−089.843:616−003.93
Preimplantološka priprema ekstrakcione alveoledeproteinizovanom
goveđom kosti i kalcijum-sulfatom
Preimplant preparation of the extraction alveolus with
thedeproteinized bovine bone and calcium-sulphate
Božidar Brković*, Milan Radulović*, Vesna Danilović†
Stomatološki fakultet, *Klinika za oralnu hirurgiju, †Institut
za histologiju i embriologiju,Beograd
Apstrakt
Uvod. Primenom različitih materijala sprečava se
resorpcijakoštanog tkiva na mestu izvađenog zuba. Cilj rada je bio
dase prikažu rezultati radiografske i histološke analize
poslekombinovane primene deproteinizovane goveđe kosti (Bi-oOss) i
kalcijum-sulfata postavljenih u alveolu neposrednoposle vađenja
zuba, a radi planirane ugradnje endosealnogimplantata. Prikaz
bolesnika. Posle vađenja donjeg drugogmolara, kod bolesnice stare
22 godine, u alveolu je postav-ljen BioOss prekriven
kalcijum-sulfatom u funkciji resorpti-vne membrane. Operativna
regija je primarno ušivena.Kontrolni radiografski snimci urađeni su
posle četvrtog idvanaestog meseca. Godinu dana kasnije, neposredno
preugradnje implantata, uzet je isečak novoformiranog košta-nog
tkiva za histološku analizu. Uočeno je stvaranje zrelelamelarne
kosti, pri čemu je resorpcija BioOss bila usporena.Takođe, uočeno
je i prisustvo vezivnog tkiva. Zaključak.Oba materijala su pokazala
biokompatibilnost i oseokondu-ktivni efekat, stvaranje lamelarne
kosti i delimičnu resorpcijuBioOss-a godinu dana posle njihove
primene. Prisutno ve-zivno tkivo je pokazalo da kalcijum-sulfat
nije ispunio upotpunosti zahteve resorptivne membrane.
Ključne reči:zub, ekstrakcija; alveolni nastavak;
implanti,stomatološki; biokompatibilni materijali; kalcijumsulfat;
kost, regeneracija.
Abstract
Background. Different materials are used to prevent
theresorption of alveolar bone. The aim of this report was toshow
the radiographical and histological results prior to im-plant
insertion, when a deproteinized bovine bone mineral(BioOss) and
calcium-sulphate were placed into the extrac-tion socket
immediatelly after the tooth removal. Case re-port. A 22-year-old
woman was scheduled for the removalof the second lower molar when
the extraction socket wasfilled with BioOss covered with
calcium-sulphate as a re-sorbable membrane. Primary closure of the
surgical site wasperformed. Radiography was done 4 and 12 months
later.One year after the surgery, when the implant was inserted,
abiopsy of the new regenerated bone was obtained for
thehistological evaluation. The lamellar bone was evident usingboth
materials. The resorption of BioOss was slow and theconnective
tissue was observed. Conclusion. Both materi-als had biocompatible
and oseoconductive properties. Oneyear after the grafting
procedure, we observed the lamellarbone and partial resorption of
BioOss, while calcium-sulphate showed no significant effect as a
resorbable mem-brane.
Key words:tooth extraction; alveolar process; dental
implants;biocompatible materials; calcium sulfate;
boneregeneration.
Uvod
Očuvanje koštanog tkiva alveolnog grebena posle va-đenja zuba
jedan je od bitnih principa implantološke pripre-me bolesnika 1. U
te svrhe mogu da se koriste, kako ksenolo-gni, tako i aloplastični
materijali. Najčešće primenjivani kse-nologni materijal je
deproteinizovana spongiozna kost gove-đeg porekla. Mnogobrojne
eksperimentne i kliničke studijepokazale su uspešnost primene ovog
materijala prilikom na-dogradnji resorbovanog alveolnog grebena,
kao i popunjava-
nja alveola neposredno posle vađenja zuba 2, 3. Međutim,
po-kazano je, isto tako, da resorpcija ovog
biokompatibilnogmaterijala može biti znatno usporena, kao i to da
neresorbo-vane granule mogu biti u kontaktu sa vezivnim tkivom
in-korporisanim u sam koštani defekt čija se regeneracija oče-kuje
4, 5. Stoga, postoji potreba da se podstakne zamena ovogmaterijala
koštanim tkivom.
Kalcijum-sulfat je sintetski materijal koji pripada
grupialoplastičnih materijala 6. Iako primenjivan u cilju
regene-racje koštanog tkiva posle oralnohirurških 7 ili
parodontološ-
-
Strana 182 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2
Brković B, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 181–185.
kih intervencija 8, značajna prednost ovog materijala u odno-su
na druge aloplastične materijale uočena je kada je kalci-jum-sulfat
primenjen kao resorptivna membrana 9.
Cilj ovog rada bio je da se prikaže istovremena
primenadeproteinizovane goveđe kosti i kalcijum-sulfata
postavlje-nih u alveolu neposredno posle vađenja zuba, kao i
rezultatiradiografske i histološke analize u jednogodišnjem
opserva-cionom periodu do ugradnje endosealnog implantata.
Prikaz bolesnika
Bolesnica stara 22 godine primljena je radi vađenja do-njeg
drugog molara sa leve strane i ugradnje endosealnogimplantata na
mestu donjeg drugog molara posle njegovogvađenja. Budući da nije
postojala indikacija za trenutnu iliranu ugradnju endosealnog
implantata na mestu izvađenogzuba, a pošto je objašnjena svrha i
značaj celokupnog terapij-skog postupka, bolesnica je dala
saglasnost da se planiranaimplantološka intervencija uradi posle
regeneracije koštanogtkiva primenom deproteinizovane goveđe kosti i
kalcijum-sulfata. Posle vađenja zuba i kiretaže hronično
inflamiranogperiradikularnog tkiva (slika 1), dalja obrada
operativne re-
gije podrazumevala je primenu klizajućeg mukoperiostnogrežnja
namenjenog prekrivanju alveole popunjene materija-lom za koštanu
regeneraciju. Direktno u koštani defekt, i to uapikalnu i srednju
trećinu alveole, postavljene su granule de-proteinizovane
spongiozne goveđe kosti (BioOss®, GeistlichPharmaceutical,
Wollhausen, Switzerland), prethodno pome-šane sa krvlju iz
postekstrakcione alveole bolesnika (slika2a). Preko ovog materijala
aplikovana je smeša praha kalci-jum-sulfata i sterilnog 0,9%
rastvora natrijum-hlorida gustekonzistencije, koja je, po
stvrdnjavanju materijala, prekriva-na drugim slojem smeše
kalcijum-sulfata i 4% rastvora kali-jum-sulfata (Surgi Plaster
P30®, ClassImplant, Rome, Italy)u funkciji resorptivne membrane,
pripremljenim po uputstvuproizvođača (slika 2b). Drugi sloj
materijala imao je neštotečniju konzistenciju i postavljen je do
nivoa koštanih ivicazidova alveole. Po stvrdnjavanju i drugog
nanesenog sloja,
preko kalcijum-sulfata adaptiran je mukoperiostni režanj,ušiven
sa tri pojedinačna šava svilenim koncem 4-0.
Sl. 2a − Alveola popunjena ksenolognim materijalom
Sl. 2b − Kalcijum-sulfat postavljen preko
ksenolognogmaterijala
U postoperativnom periodu od sedam dana, bolesnici jeordiniran
amoksicilin u dnevnoj dozi od 1,5 g, zatim 0,12%rastvor
hlorheksidin-diglukonat za ispiranje usta i data suuputstva o
redovnim kontrolama. Konci su uklonjeni sedmogpostoperativnog
dana.
Kontrolni radiografski snimak (slika 3), urađen četvrtogmeseca
posle regenerativne terapije, pokazao je prisustvo ko-štanih
gredica i nešto širih koštanih šupljina na periferiji, dokje u
centralnim delovima uočena zona jasno ograničene tam-nine
neresorbovanog materijala.
Sl. 3 − Radiografski snimak četiri meseca posle
primenematerijala
Sl. 1 − Drugi molar indikovan za vađenje usled
destrukcijekruničnog i interradikularnog dela zuba, nekorektnog
i
neuspelog endodontskog tretmana i postojanja
hroničnoinflamiranog periradikularnog tkiva
-
Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 183
Brković B, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 181–185.
U periodu od 12 meseci bolesnica nije imala subjekti-vnih
tegoba, a lokalni oralni nalaz je bio u fiziološkim gra-nicama.
Godinu dana posle vađenja zuba, na mestu regene-rativne terapije
defekta koštanog tkiva alveole, urađena jestandardna radiografska i
klinička preimplantološka anali-za. Na radiografskom snimku
prikazanog slučaja godinudana posle primenjene regenerativne
terapije (slika 4), go-
tovo se ne uočava razlika u novostvorenom koštanom tki-vu u
odnosu na okolnu kost vilice u apikalnoj i vratnoj tre-ćini
alveole. Centralno uočena tamnina radiografski uka-zuje na
postojanje neresorbovanih granula BioOssa. Prepreparacije ležišta
za implantat, trepan borerom prečnika 3mm, uzet je isečak
novoformiranog koštanog tkiva za his-tološku analizu. U isečku se
nalazio površinski i centralnideo koštanog tkiva alveolnog grebena.
Na poziciji donjegdrugog molara ugrađen je implantat tipa ITI
Strauman 4,1× 10 mm. Urađena je histološka analiza uzorka kosti.
Ma-terijal za histološku analizu fiksiran je u 10%
puferisanomformaldehidu, dekalcifikovan u 10% mravljoj kiselini
iukalupljen u parafin. Isečci debljine 8 μm bojeni su
he-matoksilin-eozinom i analizirani optičkim mikroskopom.Uspešnost
regenerativne terapije procenjivana je na osno-vu sledećih
parametara: integracija implantiranog materi-jala sa okolnom kosti
bez interponiranja vezivnog tkiva,pojava novih osifikacionih
centara u defektu, procena ste-pena resorpcije implantiranog
materijala i prisustvo ćelijazapaljenjskog infiltrata oko
implantiranog materijala. Re-zultat histološke analize pokazao je
da je, dvanaest meseciposle primene regenerativne terapije, nastali
defekt najve-ćim delom bio ispunjen novoformiranim koštanim
tkivom.U centralnom delu defekta bile su prisutne partikule
košta-nog supstituenta, koje su od okolne kosti bile odvojene
vi-sokocelularnim i dobro prokrvljenim mladim vezivnimtkivom bez
prisutnih ćelija inflamatornog infiltrata (slika5). Sa histološkog
aspekta, novoformirana kost posedovalaje karakteristike zrele
lamelarne kosti sa brojnim osteoci-tima u lakunama kao jedan od
bitnih pokazatelja vitalitetanovoformirane kosti i jedan od
parametara biokompatibil-nosti materijala in vivo. Mestimično,
uočena je integracijaimplantiranog materijala sa okolnom kosti bez
interponi-ranja vezivnog tkiva (slika 6).
Sl. 5 − Koštani defekt 12 meseci posle primene
materijala.Centralno prisutna neresorbovana partikula
ksenolognogmaterijal, bez prisutnih inflamatornih ćelija, odvojena
od
okolne kosti vezivnim tkivom (HE, 40×)
Sl. 6 − Koštani defekt 12 meseci posle primene materijala.Zrela
lamelarna kost sa osteocitima u lakunama. Mestimično
integracija implantiranog materijala sa okolnom kosti(HE,
400×)
Diskusija
Biokompatibilnost i oseokonduktivni efekat deproteini-zovane
goveđe kosti (BioOss) i kalcijum-sulfata predstav-ljaju jedan od
bitnih uslova za proliferaciju ćelija i krvnihsudova iz okolnog
koštanog tkiva čime, zapravo, i počinjeproces regeneracije i
remodelacije koštanog tkiva 2. Među-tim, ispitivanja su pokazala da
je za dalji proces regeneracijenajznačajniji faktor upravo
resorpcija materijala postavljenihu koštane defekte i njihova
potpuna zamena koštanim tkivom10, 11. Kod prikazanog slučaja, posle
četiri meseca, kontrolniradiografski snimak (slika 3) pokazuje
očekivani nalaz koš-tanog tkiva na periferiji, ali i centralno
prisutnu zonu jasnoograničene tamnine neresorbovanog materijala.
Ovaj nalaz jeu saglasnosti sa histološkim i radiografskim analizama
klini-čkih ispitivanja 3, 5 koja su pokazala da se BioOss
dezintegri-še i resorbuje od periferije ka centru alveole, pri čemu
je uperiodu od 4−9 meseci stvoreno oko 26 do 64% koštanogtkiva.
Takođe je poznato da, u pomenutom opservacionomperodu, nije u
potpunosti resorbovan, već da 20% uzorka ko-sti čine granule
materijala 3, 12. Imajući to u vidu, nešto širezone koštanih
šupljina na periferiji upravo bi mogle da uka-
Sl. 4 − Radiografski snimak 12 meseci posle
primenematerijala
-
Strana 184 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2
Brković B, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 181–185.
zuju na prisustvo nemineralizovanog tkiva, bogatog
osteob-lastima, bez znakova inflamacije, kako su to pokazala
ispiti-vanja drugih autora 3, 12. Sa druge strane, ispitivanja Al
Ru-haimia 13 pokazala su da se posle primene
kalcijum-sulfatapočetna apozicija kosti uočava već jedanaestog dana
nakonhirurške intervencije, dok je njegova potpuna resorpcija
samesta aplikovanja uočena posle 5−7 nedelja. U tom periodu,ovaj
preparat je donor kalcijumovih jona u procesu minerali-zacije i
remodelacije kosti. Štaviše, pokazano je da je gustinanovonastalog
koštanog tkiva prilikom nadogradnje alveolnoggrebena gotovo 1,5
puta veća posle primene kalcijum-sulfata14. Posebno interesantnim
se čine i rezultati ispitivanjaYoshikawe i sar. 9 koji su primenili
kalcijum-sulfat ne samopri popunjavanju defekata u kosti nastalih
posle apikotomijekorenova zuba, već i kao resorptivnu membranu
postavljenupo površini defekta, što je prikazano i u našem radu.
Imajućisve to u vidu, jasno je da na radiografskom snimku (slika
4),urađenom godinu dana posle primene ovih materijala za
re-generativnu terapiju, nema značajne razlike u novostvore-nom
koštanom tkivu u odnosu na okolnu kost vilice. Pažnjusvakako treba
obratiti na centralno postavljenu tamninu kojaradiografski pre
ukazuje na postojanje neresorbovanih gra-nula BioOssa, nego na
povećanje gustine kosti favorizovanuprimenom kalcijum-sulfata. To
potvrđuje i histološki nalazkoštanog tkiva bolesnika godinu dana
posle primene BioOs-sa. Svakako, može se pretpostaviti da je do
formiranja novekosti došlo procesom oseokondukcije u kome centralnu
ulo-gu imaju osteoprogenitorne ćelije poreklom iz okolnog peri-osta
i endosta ostvarujući sa implantiranim materijalom vi-soki stepen
intimnog kontakta zahvaljujući poroznoj strukturiBioOssa. Hammerle
i sar. 15, ispitujući efekat BioOssa u ek-sperimentnim uslovima,
navode visok procenat kontaktaovog materijala sa koštanim tkivom
(85%), bez prisutnogvezivnog tkiva, ali uz primenjenu kolagenu
membranu. Istotako, ispitivanja Schenka 2 pokazala su da se ovaj
materijal,usled povoljnih fizičkih osobina sličnih koštanom tkivu,
de-zintegriše, resorbuje i zamenjuje novoformiranim koštanim
tkivom u periodu od godinu dana pod uslovom da se materi-jal
prekriva kolagenom membranom. Međutim, kada je u pi-tanju prikaz
naše bolesnice, očigledno je da površinski pos-tavljen
kalcijum-sulfat nije u potpunosti ispoljio efekatmembrane. Nekoliko
je razloga koji objašnjavaju dobijenirezultat. Naime,
kalcijum-sulfat se značajno ranije resorbujei, sledstveno tome,
gubi funkciju membrane 12. Sottosanti 16
navodi da se efekat membrane najbolje ispoljava onda
kadamaterijal prelazi preko ivica defekta za oko 2−3 mm, što
nijebio slučaj u ovom radu. Takođe, poznato je da usled
visokevrednosti modula elastičnosti koje poseduje ovaj
materijal,nastaju mikropukotine na mestu kontakta materijala i
huma-ne kosti što dovodi do urastanja vezivnog tkiva 6. Ovo
možepredstavljati problem ako se ima u vidu i usporena resorpcijai
dezintegracija materijala u koštanom defektu, što svakakopokazuje
BioOss. Carmagnola i sar. 3 pokazali su visok pro-cenat vezivnog
tkiva (18%) i neresorbovanih granula BioOs-sa (21%) sedam meseci
posle postavljanja u alveole bolesni-ka. Slične rezultate navode i
Artzi i sar. 4 koji su ukazali dadevet meseci posle postavljanja
BioOssa u alveole bolesnikačak 30% histološki verifikovanog dela
uzorka pripada nere-sorbovanim granulama, 23% vezivnom tkivu, dok
je u 64%uzorka stvoreno koštano tkivo. Štaviše, Hallman i sar. 17,
kaoi Ewers i sar. 18, navode da se u materijalu za histološku
ana-lizu mogu verifikovati granule BioOssa 3−6 godina poslenjegove
primene.
Zaključak
Kombinovanom primenom deproteizovane goveđe ko-sti (BioOss) i
kalcijum-sulfata moguće je postići optimalnuvisinu i širinu
alveolnog grebena. Oba primenjena materijalapokazuju
biokompatibilnost i oseokonduktivni efekat, kao istvaranje zrele
lamelarne kosti godinu dana posle njihoveprimene. U vidu treba
imati činjenicu da je resorpcija BioOs-sa usporena i otežana, dok
je kalcijum-sulfat materijal koji neispunjava u potpunosti zahteve
biološke membrane.
L I T E R A T U R A
1. Sandor GK, Kainulainen VT, Queiroz JO, Carmichael RP,
Oi-karinen KS. Preservation of ridge dimensions following graft-ing
with coral granules of 48 post-traumatic and post-extraction
dento-alveolar defects. Dent Traumatol 2003;19(4): 221–7.
2. Schenk RK. Bone regeneration: biologic basis. In: Buser
D,Dahlin C, Schenk RK, editors. Guided bone regeneration inimplant
dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co;1994. p. 49−100.
3. Carmagnola D, Adriaens P, Berglundh T. Healing of human
ex-traction sockets filled with Bio-Oss. Clin Oral Implants
Res2003; 14(2): 137–43.
4. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral inhealing
of human extraction sockets. Part 1: histomor-phometric evaluations
at 9 months. J Periodontol 2000; 71(6):1015–23.
5. Becker W, Clokie C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE.
Histologicfindings after implantation and evaluation of different
graft-ing materials and titanium micro screws into extraction
sock-ets: case reports. J Periodontol 1998; 69(4): 414–21.
6. Moore WR, Graves SE, Bain GI. Synthetic bone graft
substitutes.ANZ J Surg 2001; 71(6): 354–61.
7. Radulović M, Brković B. Clinical use of calcium sulphate in
boneregeneration therapy: report of 2 cases. Serbian Dental J
2003;50(1): 24−8. (Serbian)
8. Bier SJ, Sinensky MC. The versatility of calcium sulfate:
resolvingperiodontal challenges. Compend Contin Educ Dent
1999;20(7): 655–61; quiz 662.
9. Yoshikawa G, Murashima Y, Wadachi R, Sawada N, Suda H.Guided
bone regeneration (GBR) using membranes and cal-cium sulphate after
apicectomy: a comparative histomor-phometrical study. Int Endod J
2002; 35(3): 255–63.
10. Schlegel AK, Donath K. BIO-OSS – a resorbable bone
substitute?J Long Term Eff Med Implants 1998;8(3-4): 201−9.
11. Hallman M, Cederlund A, Lindskog S, Lundgren S, Sennerby L.
Aclinical histologic study of bovine hydroxyapatite in combina-tion
with autogenous bone and fibrin glue for maxillary sinusfloor
augmentation. Results after 6 to 8 months of healing. ClinOral
Implants Res 2001; 12(2): 135–43.
-
Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 185
Brković B, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 181–185.
12. Vance GS, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Johnston H,
ScheetzJP. Comparison of an allograft in an experimental putty
car-rier and a bovine-derived xenograft used in ridge
preserva-tion: a clinical and histologic study in humans. Int J
OralMaxillofac Implants 2004; 19(4): 491–7.
13. al Ruhaimi KA. Effect of calcium sulphate on the rate of
os-teogenesis in distracted bone. Int J Oral Maxillofac Surg2001;
30(3): 228–33.
14. De Leonardis D, Pecora GE. Prospective study on the
augmen-tation of the maxillary sinus with calcium sulfate:
histologicalresults. J Periodontol 2000; 71(6): 940–7.
15. Hammerle CH, Chiantella GC, Karring T, Lang NP. The effectof
a deproteinized bovine bone mineral on bone regenerationaround
titanium dental implants. Clin Oral Implants Res1998; 9(3):
151–62.
16. Sottosanti J. Calcium sulfate: a biodegradable and
biocompatiblebarrier for guided tissue regeneration. Compendium
1992;13(3): 226–8, 230, 232–4.
17. Hallman M, Lundgren S, Sennerby L. Histologic analysis of
clinicalbiopsies taken 6 months and 3 years after maxillary sinus
flooraugmentation with 80% bovine hydroxyapatite and 20%autogenous
bone mixed with fibrin glue. Clin Implant DentRelat Res 2001; 3(2):
87–96.
18. Ewers R, Goriwoda W, Schopper C, Moser D, Spassova E.
Histo-logic findings at augmented bone areas supplied with
twodifferent bone substitute materials combined with sinusfloor
lifting. Report of one case. Clin Oral Implants Res2004; 15(1):
96–100.
Rad je primljen 2. VIII 2005.