• Docente: Dr. Víctor Mendiola • Alumna: Daysi Malpartida Zevallos • Código: 063001-F • Semestre 2011-II
• Docente: Dr. Víctor Mendiola
• Alumna: Daysi Malpartida Zevallos
• Código: 063001-F
• Semestre 2011-II
Introducción.
EPIDEMIOLOGÍA
Introducción.
EPIDEMIOLOGÍA
• 2da causa de muerte materna en el Perú. (1)
• La mortalidad perinatal sobrepasa el 50 por mil, la incidencia de prematuridad el 12% y el crecimiento intrauterino retardado (CIR) el 10% (2)
(1) Comisión de la Mujer y Desarrollo Social del Perú 2011(2) Revista: Apuntes de Ginecología y Medicina, Perú 2008
Introducción.Clasificasión:Seguiremos la clasificación aceptada por el VII Informe del JNC, por
las Guías Europeas de Hipertensión Arterial y por el Programa Nacional Cubano de HTA
• HTA crónica – Primaria – Secundaria
• HTA gestacional – HTA transitoria (normalización de la PA < 12 sem del posparto) – HTA posiblemente crónica (HTA continua > 12 sem del posparto)
• Preeclampsia - eclampsia – Preeclampsia leve – Preeclampsia grave – Eclampsia
• Preeclampsia sobreañadida a HTA crónica
PREECLAMPSIA
• Desaparece después del parto o tras la primera semana de puerperio.
• Además de HTA incluye proteinuria y edemas.
• Aparece después de la 20 semana.
• Si la PE se agrava −› E.
• La PE y la E esenciales son características de primigestas, sobre todo si son < de 20 años.
• También en > de 35 años.
PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA
• PLACENTA:
– Los vasos miometriales no sufren la invasión trofoblástica.
PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA
• RIÑÓN:
– Endoteliosiscapilar glomerular
PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA
• ENDOTELIO:
– Disminución de la liberación de sustancias vasodilatadoras e incremento de sustancias vasopresoras.
• METABOLISMO DE LÍPIDOS:
– Aumento de los lípidos totales, triglicéridos, LDL y VLDL.
PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA
• VASOESPASMO GENERALIZADO:
– El aumento de la RVP −−› mala PR y placentaria −−› HTA.
– Hay una reactividad exagerada a Ag2.
• HEMOCONCENTRACIÓN
– HASTA 40%
– Vº Pl disminuye hasta 6.7%
– MC: PNA aumentado
• ACTIVACIÓN DEL PROCESO DE COAGULACIÓN
– ↓ Plaquetas y antitrombina III
– ↑TXA2 y ↓PgI2
Distribución de líquidos en los distintos compartimentos orgánicos. A) Fuera del embarazo; B) En el embarazo
normal; C) En preeclampsia.
Usandizaga Beguiristan, J. Antonio; Tratado de Obstetricia y Ginecología
PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA
• REDUCCIÓN DE LA PERFUSIÓN PLACENTARIA:
– El útero y el feto no son imprescindibles para que aparezca esta enfermedad.
• MALA ADAPTACIÓN INMUNITARIA:
– Neutrófilos→↑superóxidos
– Los radicales libres tienen acción citotóxicay vasoconstrictora directa e indirecta a través de la endotelina.
Cuadro clínico
Preeclampsia
LEVE
-PS: 140-165 mmHG
-PD: 90-105mmHG
-Aumento mantenido de
30mmHg en la PS y 15mmHg en la PD
GRAVE
-PS superior a 165mmHg o PD
superior a 105mmHg
HIPERTENSIÓN
Cuadro clínico
Preeclampsia
LEVE
-0.5 a menos de 5g/L en orina de
24 hrs.
-1 ó 2 +
- 1g/L en orina recogida al azar por cateterismo.
GRAVE-De 5g/L ó más en orina de 24
hrs.
PROTEINURIA
Cuadro clínico
Preeclampsia
LEVE
En manos y párpados o en
MMII si persiste después de 8hrs de
reposo o un aumento rápido de peso entre 0.5 y 1
Kg x semana.
GRAVE
Generalizado y visible que persiste
tras el descanso nocturno.
EDEMA
Cuadro clínico• En preeclampsia grave también se presenta:
Renal: Oliguria menos de 500mL en 24hrs y aclaramiento de creatinina menor de 60-70 ml/minuto
Síntomas subjetivos del sistema nervioso: cefalea, somnolencia, somnolencia, vértigos, desorientación, síntomas visuales, nauseas, vómitos, epigastralgia en barra y disnea de e.
Síntomas objetivos del sistema nervioso: hiperreflexia, cianosis, excitación motora, electrocardiograma de isquemia miocárdica, retinopatía hipertensiva.
DATOS DE LABORATORIO• Alteración de la función renal: oliguria,
↓aclaramiento de creatinina, ↑ uremia. BUN puede ser normal pero terminan ↑ cuando el cuadro es muy grave.
• Alteración de la función hepática: solamente en las formas graves se ↑ las transaminasas séricas (SGPT y SGOT) y la LDH.
• Alteraciones sanguíneas: ↑Hb y del HTO. En las graves se produce trombocitopenia.
Población de riesgo
• Valoración anamnésicay epidemiológica:
– Nuliparidad: riesgo 5-6%
– Madre con preeclampsia: 20-25%
– Hermanos con preeclampsia: 35-40%
– Hipertensión arterial (HTA) crónica o nefropatía: 10-40%
• Prueba de la angiotensina II por vía intravenosa continua.
Población de riesgo
• Test de la "rodada": Consiste en tomar la PD en la 30 semana primero en decúbito lateral y luego en decúbito supino.
• La prueba es + si la PD aumenta más de 20 mmHg.
• La PAM en el 2do trimestre
Población de riesgo
• Calcio en orina de 24 horas menor de 12 mg/dl.
• Fibronectinaaumentada en plasma.
• Aumento del ácido úrico en plasma.
• "Doppler" de las arterias útero-placentarias.
Diagnóstico de la preeclampsia
• Clínico y laboratorial.
Complicaciones de la preeclampsia
• Las más importantes son: el síndrome HELLP y la eclampsia. Además pueden aparecer otras complicaciones:
• Edema pulmonar.• Fracaso renal.• Shock circulatorio.• Rotura hepática.• Desprendimiento prematuro de la placenta.• Hemorragia cerebral.• Trastornos visuales.
SÍNDROME HELLP
• Hemoglobina inferior a 10 g/dl
• Bilirrubina > 1.2 mg/dl
• LDH > 600 IU/l
• SGOT > 70 IU/l
• Plaquetas < 100.000/ mm cúbico
• Aproximadamente 2/3 de los casos suceden en el embarazo y 1/3 en el puerperio.
• La presencia de HELLP debe ser considerada un factor de riesgo de la eclampsia.
• Clínicamente aparece dolor en epigastrio y zona hepática, náuseas, vómitos. Es habitual la presencia de edema generalizado con aumento del peso corporal.
ECLAMPSIA
• El 50% de los casos aparece en el embarazo, el 15% durante el parto y el resto en las primeras horas del puerperio.
• Su patogenia es debido a hipoxia o pequeñas hemorragias pericapilares cerebrales como consecuencia del vasoespasmo generalizado de la preeclampsia.
• Clínicamente se caracteriza por convulsiones y coma, se anuncia por dolor epigástrico, confusión, trastornos de la visión y otros síntomas neurológicos.
ECLAMPSIA• El ataque convulsivo se desarrolla en 3 fases,
seguidas de coma:
• a) Fase de invasión: (dura menos de 0.5 minutos).
• b) Fase de contracción tónica: (dura 15-20 segundos).
• c) Fase de contracciones clónicas: (2 minutos).
• d) Fase de coma: cesa la convulsión, la paciente queda inconsciente, inmóvil, las pupilas en midriasis. La duración es variable y depende de la eficacia del tratamiento.
Pronóstico
• La eclampsia tiene una mortalidad para la madre del 10% .
• Pronóstico perinatal: la incidencia de CIUR oscila entre un 15-20%.
• La incidencia de neonatos con acidosis al nacer o con test de Apgar inferior a 7 es unas 10 veces superior a la de la población general.
Profilaxis• Dietas pobres en sodio y
control de peso. • Dieta rica en proteínas junto
con un suplemento vitamínico y mineral.
• Administración de aceite de hígado de bacalao: vitamina A, vitamina D, ácidos grasos insaturados.
• Administración de antioxidantes (vitamina C, vitamina E)
• La administración de ASPIRINA (60- 150 mg/día): inhibe la síntesis de tromboxanoA2 (TXA2) pero no de las prostaciclinas.
• Ingestión de calcio.
Tratamiento y conducta obstétrica 1. Medicación utilizada en el tratamiento de la preeclampsia y eclampsia:
• Diuréticos
• Antihipertensivos: para controlar el vasoespasmoprevenir la HIC y la IVI:
• I. Hidralazina
• II. Labetalol
• III. Nifedipina.
• IV. Alfametildopa.
• V. Diazóxido, nitroprusiatosódico y nitroglicerina.
Tratamiento y conducta obstétrica 1. Medicación utilizada en el tratamiento de la preeclampsia y eclampsia:
• Anticonvulsionantes: se usan en el tratamiento de la eclampsia y para prevenir en la preeclampsia grave.
• I. Sulfato de magnesio: es el fármaco ideal. El antídoto es el gluconato cálcico.
• I. Diazepam: actúa deprimiendo el SRA en los ganglios basales del cerebro sin deprimir los centros bulbares.
• III. Fenitoína: se utiliza en el tratamiento y prevención de las convulsiones.
Tratamiento y conducta obstétrica
• Hospitalización, reposo y la dieta adecuada.
• Control de la madre:
• a) Toma de la presión arterial 3 veces/día.
• b) Exploración clínica diaria con valoración de constantes y atención a edemas y síntomas clínicos.
• c) Registro de peso cada 3 días.
• d) Valoración de la función renal 2 veces/semana.
• El control del feto por RCTG cada 2d, fluxometría útero-placentaria 2 v/sem y biometría fetal semanal.
2. Normas generales de tratamiento.
Tratamiento y conducta obstétrica
• Reposo en decúbito lateral (mejor izquierdo). Si existe ansiedad se pueden dar benzodiacepinas: diazepam 5 mg 1 o 2 veces al día. Si la hipertensión arterial (HTA) no cede en 1 semana de reposo, se administra hidralazina. El embarazo se interrumpe en la semana 37º o antes.
3. Conducta en los casos de preeclampsia leve.
Tratamiento y conducta obstétrica
• Interrumpir el embarazo.
• Estudio analítico completo, comprobación de la diuresis, medición de la presión venosa central, balance hídrico y pruebas de coagulación. Para controlar la subida de la presión arterial hidralazina.
• Sulfato de magnesio EV lenta seguida de 1g/hora mediante goteo endovenoso.
4. Conducta en los casos de preeclampsia grave.
Tratamiento y conducta obstétrica
• Administrar hematíes si el hematocrito es inferior al 28% y plaquetas si están por debajo de 20000 milímetros cúbicos.
• Plasmaféresis.
• Corticosteroides .
• Interrupción de la gestación por cesárea si la inducción va a durar más de 12 horas.
5. Conducta en el síndrome HELLP
Tratamiento y conducta obstétrica
• Controlar rápidamente las convulsiones y disminuir la PA si es muy elevada .
• Atención en UCIO. Se debe tomar una vía EVE y sondas vesicalmente a la paciente. T
• Antihipertensivos.
• medidas adicionales: oxígeno, la vigilancia del corazón, el control hídrico cuidadoso y la administración profiláctica de antibióticos. Se debe interrumpir el embarazo, mejor mediante vía vaginal y si va a durar mucho, se realizará una cesárea.
6. Conducta en la eclampsia.
• Referencias bibliográficas:
• Comisión de la Mujer y Desarrollo Social del Perú, 2011 http://www.perureporta.pe/mundo/news/2333-peru-tiene-la-mas-alta-tasa-de-mortalidad-materna.html
• Revista: Apuntes de Ginecología y Medicina, Perú, 2008 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1035/1/Enfermedad-hipertensiva-del-embarazo.-Hipertension-en-la-gestante
• Usandizaga Beguiristan, J. Antonio; Tratado de Obstetricia y Ginecología