Predloga za organizacijske predpise · Web viewZdravniška zbornica Licenca Strokovna vodja oddelka Uprava Vodi proces zdravstvene nege na ginekološko-porodnem oddelku Planira in

Predloga za organizacijske predpise

Številka:

Poslovnik kakovosti ginekologije in porodništva za opravljanje dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami

izdaja: 04

Velja od: 28. 11. 2014

Izdelala: Nataša KOČNAR dr. med., vodja oddelka po pooblastilu in odgovorna oseba

za opravljanje dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami - odvzem krvnega vzorca

iz popkovine novorojenca takoj po rojstvu (popkovnična kri)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum: 28. 11. 2014

Metka Glogovšek, DMS, strokovna vodja oddelka

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum: 28.11. 2014

Pregledala:Milena STRAŠEK, dr. med., spec. internist, strokovna direktorica

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum: 28.11.2014

Pregledal: Robert SOTLER, diplomirani zdravstvenik, pomočnik direktorja za področje

zdravstvene nege in oskrbe

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum: 28.11.2014

Odobril:Dražen Levojević, univ. dipl. prav., direktor

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum: 28.11.2014

Vsebina:

41Splošno

1.1Organizacija4

1.2Skrbnik procesa4

1.3Relacije v procesu ginekologije4

1.4Komunikacije v procesu ginekologije5

2Odgovornosti in pooblastila7

2.1Odgovornosti7

2.2Pooblastila8

3Postopki v procesu10

3.1Planiranje10

3.2Določanje urnikov10

3.3Sprejem pacienta na oddelek10

3.4Dokončanje medicinske dokumentacije11

3.5Izvajanje zdravstvene nege11

3.6Priprava za izvajanje posegov11

3.7Izvajanje posegov11

3.8Kontrola po posegu12

3.9Vizite12

3.10Predaja službe12

3.11Ravnanje v izrednih primerih13

3.12Zagotavljanje prehrane pacientov13

3.13Čiščenje prostorov, opreme in perila13

3.14Pošiljanje bioloških materialov na preiskave14

3.15Vzdrževanje prostorov opreme in sterilizacija14

3.16Oskrba z zdravili14

3.17Odpust pacienta in arhiviranje dokumentov15

3.18Analiza in poročanje15

4Merila, s katerimi ugotavljamo uspešnost in učinkovitost procesa16

Pregled predhodnih izdaj:

Verzija

Ident. št.

dokumenta

/priloge

Opis spremembe

Avtor

Datum začetka veljavnosti

01

03-437/10

Začetna izdaja

M.G.

10.11.10

02

03-245/12

Spremenjena izdaja – ugotovitve rednega nadzora

M.G.

31.7.12

03

00-235/14-5

Spremenjena izdaja – ugotovitve rednega nadzora

M.G.

10.6.14

1 Splošno

1.0 Organizacija

Slika 1.1.1 Organizacija ginekološko porodnega oddelka

1.1 Skrbnik procesa

Skrbnik procesa je predstojnik oddelka – zdravnik specialist ginekologije in porodništva.

1.2 Relacije v procesu ginekologije

Slika 1.3.1 Komuniciranje v procesu ginekologije

Relacije na področju preskrbe s tkivi in celicami

OPIS RELACIJ:

Ustanova za tkiva in celice ter donorski center skleneta pogodbo, v kateri uredita medsebojna razmerja. Priloga pogodbi je tudi vzorčna dokumentacija z navodili.

Pacientka vzpostavi stik z ustanovo za tkiva in celice. Ustanova za tkiva in celice v konkretnem primeru posreduje set za odvzem pacientki, donorskemu centru pa ustrezno dokumentacijo. V terminu za porod se pacientka zglasi v donorskem centru. Po porodu se opravi odvzem popkovnične krvi oz. popkovine in se hrani v donorskem centru. Pacientka obvesti ustanovo za tkiva in celice, da je odvzem opravljen. Ustanova za tkiva in celice zagotovi transport materiala.

Donorski center vodi evidenco odvzemov matičnih celic. Evidenco vodi za to posebej imenovana skrbnica. Skrbnica tudi posreduje poročila na Slovenija-transplant o odvzetih tkivih/celicah. Nadzor nad vodenjem evidence in posredovanjem poročil izvaja odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami. Odgovorna oseba izvaja poročanje o histovigilančnih primerih Slovenija-transplant. Odgovorna oseba enkrat letno izvaja notranje presoje v dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami ter skrbi za usposabljanje na tem področju.

Farmacevtske inšpektorice Agencije RS za zdravila in medicinske pripomočke izvajajo inšpekcijski nadzor nad dejavnostjo preksrbe s tkivi in celicami.

1.3 Komunikacije v procesu ginekologije

Št.

Informacija (v dokumentirani obliki)

Vir

Ponor

Št.

Informacija (v dokumentirani obliki)

Vir

Ponor

1.1

Organizacija službe

1,0

0,1

1.2

Obravnavanje strokovnih problemov

1,0

0,1

1.3

Sodelovanje na strokovnem svetu

1,0

0,1

2.1

Pravilniki

2,0

0,2

2.2

Nagrajevanje, dopusti, strokovno izpopolnjevanje

2,0

0,2

2.3

Planiranje virov (infrastruktura, oprema, kadri, finance)

2,0

0,2

2.4

Poročanje o realizaciji (letno poročilo, BIRPIS)

2,0

0,2

3.1

Premeščanje pacientov, konziliarni pregledi,

3,0

0,3

4.1

Biološki vzorci, napotnica

0

4

4.2

Izvid (LIS)

4

0

5.1

Naročanje zdravil

0

5

5.2

Prevzem zdravil

5

0

5.3

Konzultacije s predstojnico lekarna glede terapije

0,5

5,0

5.4

Vračanje zdravil, ki jim je potekel rok uporabnosti

0

5

6.1

Medicinska dokumentacija

0,6

6,0

6.2

Pošiljanje pacientov na konziliarne preglede

0

6

6.3

Izvid

6

0

7.1

Komunikacija pred operacijo

0,7

7,0

7.2

Komunikacija po operaciji

0,7

7,0

7.3

Premestitev pacientov po operaciji (prebujevalnica-recovery) in dokumentacija pacienta

0

7

7.4

Premestitev pacientov na oddelek in dokumentacija

7

0

8.1

Pacient in napotnica

0

8

8.2

Diagnostika z dokumentacijo (računalniško, telefonsko, osebno)

8,0

0,8

9.1

Tehnične okvare, inštalacije

0

9

10.1

Prihodi pacientov

10

0

11.1

Dostava materiala iz oddelka v sterilizacijo

0

11

11.2

Dvigovanje steriliziranega materiala

11

0

12.1

Računalniško naročanje diet

0

12

20.1

Sprejem pacientov, napotnica, zdravstvena izkaznica

0,20

20,0

20.2

Medicinska dokumentacija in sprejem na oddelek

0,20

20,0

20.3

Odpusti pacientov (izdaja odpustnice) vpogled v prejšnjo medicinsko dokumentacijo

0

20

21.1

Dodatne informacije o pacientu (od osebnega zdravnika ali osebnega ginekologa)

0,21

21,0

21.2

Podatki o zdravstvenem stanju pacientov

0

21

22.1

Naročanje na konziliarne preglede, dodatne preiskave, pošiljanje dodatne medicinske dokumentacije, konzultacije glede terapije ali nadaljnjih diagnostičnih postopkov

0,22

22,0

Tabela 1.4.1 Komunikacije med opazovanim procesom in drugimi procesi v organizaciji, dobavitelji in odjemalci

2 Odgovornosti in pooblastila

2.0 Odgovornosti

Odgovornosti

Nosilci aktivnosti

Legenda:

P – primarna odgovornost (sklicuje, planira, nadzira, analizira in sprejema odločitve)

S – sekundarna odgovornost (sodeluje s predlogi, izvaja dogovorjene aktivnosti)

I – obvezno informiran ali zagotovljen dostop do informacij

Elementi procesa

Predstojnik

Namestnica predstojnika

Strokovna vodja oddelka

Zdravnik ginekolog

babice

MS

Bolniške strežnice

Zdravstveni administrator

Uprava

Strokovna direktorica

Pomočnica direktorja za zdravstveno nego nin oskrbo

Oddelki

Laboratorij

Lekarna

Ambulante

Oddelek za anestezijo, reanimacijo in intenzivno zdravljenje

Radiološka služba

Tehnične službe

Sterilizacija

Sprejemna pisarna

Kuhinja

Pralnica in likalnica

Pacientke

Zdravstveni domovi

Druge bolnišnice

Zuanji servisi

1

Planiranje

P

S

S

S

S

S

2

Določanje urnikov

P

S

P

S

S

3

Sprejem pacienta na oddelek

P

S

S

S

S

S

4

Planiranje zdravljenja

P

S

5

Določanje diagnostičnih postopkov

P

S

S

S

6

Določanje terapije

P

S

S

7

Dokončanje medicinske dokumentacije

P

S

S

S

8

Izvajanje zdravstvene nege

P

S

S

S

9

Priprava za izvajanje posegov

P

S

S

S

S

10

Izvajanje posegov

P

S

S

S

S

11

Kontrola po posegu

S

P

S

S

S

S

12

Vizite

P

S

S

S

S

S

S

13

Predaja službe

P1

S

P2

S

S

S

14

Ravnanje v izrednih primerih

P

S

S

S

S

S

S

15

Zagotavljanje prehrane pacientov

P

S

S

S

16

Čiščenje prostorov, opreme in perila

P

S

S

17

Pošiljanje bioloških materialov na preiskave

P

S

S

S

S

18

Vzdrževanje prostorov opreme in sterilizac.

P

S

S

S

S

19

Oskrba z zdravili

P

S

S

20

Odpust pacienta in arhiviranje dokument.

P

S

S

S

S

21

Analiza in poročanje

S

P

S

Tabela 2.1 Matrika odgovornosti

Pooblastila

Pooblaščeni

Pooblastilo izdal

Predmet pooblastila

Predstojnik oddelka

Uprava

Pooblaščen za vodenje organizacije ginekološko-porodnega oddelka.

Planiranje dela zdravnikov, dežurnega dela, pripravljenosti na domu-

Vodenje glavnih vizit, varnostnih vizit, MM, nadzor nad kakovostjo dela.

Kontrola SPP (skupina primerljivih primerov).

Kontrola nad izdajo zdravil na oddelku.

Odgovorna oseba za opravljanje dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami - odvzem krvnega vzorca iz popkovine novorojenca takoj po rojstvu (popkovnična kri in popkovnica)

Zdravniška zbornica

Licenca

Namestnica predstojnika

Zamenjuje predstojnika oddelka v času njegove odsotnosti

Namestnica odgovorne osebe za opravljanje dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami - odvzem krvnega vzorca iz popkovine novorojenca takoj po rojstvu (popkovnična kri in popkovnica)

Zdravniška zbornica

Licenca

Strokovna vodja oddelka

Uprava

Vodi proces zdravstvene nege na ginekološko-porodnem oddelku

Planira in nadzira delo SMS, DMS in zdravstvenih administratorjev

Nadzor nad delovanjem aparatur, nad delom čistilnega servisa….

Nadzor nad zalogo zdravil na oddelku

Podpisuje račune za materiale, naročene v JN.

Zbornica zdravstvene nege

Licenca

Namestnica strokovne vodje

Strokovna vodja oddelka

Zamenjuje strokovno vodjo oddelka v času njene odsotnosti

Zbornica zdravstvene nege

Licenca

Zdravniki specialisti ginekologi

Predstojnik oddelka

Vodenje in zdravljenje pacientov, diagnostični posegi in predpisovanje terapije. Podajanje informacij o zdravljenju in posegih pacientom in dajanje informacij svojcem, ki jih pacienti pooblastijo.

Vodenje ginekoloških ambulant.

Kontaktiranje z zdravniki drugih ustanov (UKC zardi nadaljevanja terciarne diagnostike).

Izobraževanje pacientov o njihovi bolezni in pomena zdravljenja na domu.

Zdravniška zbornica

Licenca

Babice

Predstojnik, Strokovna vodja oddelka

Izvajanje odvzemov popkovnične krvi in popkovine

Zbornica zdravstvene nege

Licenca

DMS

Strokovna vodja oddelka

Nadzira SMS

V času dežurstva sme urejati urnik (v primeru izpada)

Zbornica zdravstvene nege

Licenca

MS

Strokovna vodja oddelka

Nima posebnih pooblastil

Zbornica zdravstvene nege

Licenca

Zdravstveni administrator

Strokovna vodja oddelka

Ima dostop v arhiv in vpogled v dokumentacijo pacienta.

Ima pooblastilo za vnašanje podatkov v bazo PERIS

Tabela 2.2 Tabela pooblastil

Odgovorna oseba za preskrbo s tkivi in celicami izvaja naloge (pristojnosti in odgovornosti), ki so določene v 23. in drugih členih Zakona o kakovosti in varnosti človeških tkiv in celic, namenjenih za zdravljenje, in sicer:

· obvesti Slovenijo- transplant o vseh hudih neželenih dogodkih in hudih neželenih reakcijah in ji pošlje poročilo z analizo njihovih vzrokov in posledic;

· obvešča Slovenijo-transplant o neuporabljenih oz. uničenih tkivih in celicah;

· skrbi, da se vsi postopki shranjevanja izvajajo v nadzorovanih postopkih;

· skrbi, da se z odpadnimi tkivi in celicami ravna v skladu z Doktrino ravnanja z odpadki;

· skrbi za zagotavljanje kakovosti in varnosti preskrbe s tkivi in celicami;

· daje predloge za izobraževanja in usposabljanja uslužbencev s področja preskrbe s tkivi in celicami;

· skrbi za posodabljanje dokumentov kakovosti s področja preskrbe s tkivi in celicami;

· je odgovorna za nadzor nad vodenjem evidence in nadzor nad poročanjem Slovenija-transplant,

· je odgovorna za izvajanje notranjih presoj.

Strokovna vodja oddelka opravlja naslednja dela in naloge v postopkih preskrbe s tkivi in celicami, in sicer:

· usklajuje delovni proces zdravstvene nege v notranji organizacijski enoti;

· izvaja razporeditve med uslužbenci zdravstvene nege v notranji organizacijski enoti;

· organizira in usklajuje strokovno delo na področju zdravstvene nege v notranji organizacijski enoti;

· organizira in usklajuje strokovno delo na področju zdravstvene nege, posebej na področju preskrbe s tkivi in celicami;

· skrbi za sodobno raven zdravstvene nege bolnikov v notranji organizacijski enoti;

· skrbi za odnose in komunikacijo s pogodbenimi partnerji v postopkih preskrbe s tkivi in celicami;

· pomočniku direktorja in direktorju daje mnenja in predloge za stalno in enakomerno izpopolnjevanje, izobraževanje in usposabljanje uslužbencev zdravstvene nege v notranji organizacijski enoti;

· predlaga temelje strokovno razvojnih načrtov zdravstvene nege v notranji organizacijski enoti;

· skrbi za vodenje evidenc in organiziranje dela v zdravstveni negi v notranji organizacijski enoti;

· skrbi za vodenje evidenc s področja preskrbe s tkivi in celicami;

· skrbi za pravilen in primeren odnos uslužbencev zdravstvene nege do bolnikov v notranji organizacijski enoti;

· nadzoruje vodenje ustrezne dokumentacije zdravstvene nege na oddelku;

· predlaga in usklajuje nabave blaga, izvedbe storitev in gradenj v notranji organizacijski enoti;

· zagotavlja optimalno izrabo opreme pri izvajanju zdravstvene nege.

3 Postopki v procesu

3.0 Planiranje

3.0.1 Namen

Sporočanje potreb oddelka.

3.0.2 Odgovornosti

P

Predstojnik je odgovoren za pripravo letnega plana

S

Določa potrebe po pripomočkih za izvajanje zdravstvene nege, vzdrževalnih del in kadrov ter izobraževanja

S

Sodelujejo pri planiranju

S

Uprava prejme predlog plana in sprejema odločitve glede na finančne možnosti

S

Strokovna direktorica sodeluje

S

Pomočnica direktorja za zdravstveno nego in oskrbo sodeluje pri planiranju

3.0.3 Izvajanje

Plan pripravimo do 20 decembra za naslednje leto.

Določanje urnikov

3.0.4 Namen

Določanje dežurstev in razporede dela

3.0.5 Odgovornosti

P

Predstojnik izdela razpored dela za zdravnike

S

Namestnica predstojnika zamenjuje predstojnika

P

Strokovna vodja oddelka izdela razpored za zaposlene v zdravstveni negi

S

Pomočnica direktorja za zdravstveno nego in oskrbo je odgovorna za zdravstveno administracijo.

3.0.6 Izvajanje

Razporedi morajo biti narejeni do 20 v tekočem mesecu za naslednji mesec.

3.1 Sprejem pacienta na oddelek

3.1.1 Namen

Umestitev pacienta na oddelek.

3.1.2 Odgovornosti

P

Zdravnik ginekolog pregleda dokumentacijo, vzame anamnezo, pregleda pacienta, po potrebi naroči dodatne preiskave in postavi anamnezo in predpiše terapijo in terapevtske postopke

S

Babica pregleda dokumentacijo, jo dopolni

S

MS namesti pacienta v posteljo, poskrbi za njegove osebne stvari, vpraša ga po terapiji, izmeri vitalne funkcije, poskrbi za njegovo osebno higieno, naroči dieto in izvede naročene preiskave

S

Sprejemna pisarna izda zapisnike (opis bolezni) izdela nalepke, izdela matični indeks za pacienta, preveri osebne podatke in podatke o zavarovanju

S

Pacient predloži dokumentacijo, izpolni potrebne formularje o pristanku na operacijo, anestezijo, za obiske, za transfuzijo, predvsem je odgovoren,da poda resnične podatke o svojem stanju.

S

Zdravstveni domovi izdajo napotnico in posredujejo podatke o zdravstvenem stanju pacienta

3.1.3 Izvajanje

Pacient pride iz ambulante preko sprejemne pisarne na oddelek. Sprejme ga MS, prevzame dokumentacijo, poskrbi za ustrezno higienizacijo in ga namesti v sobo ter poskrbi za njegove osebne stvari in ga okvirno seznani s hišnim redom. Pacienta seznani kaj se bo z njim dogajalo in ga pomiri. Vzame sestrsko anamnezo, naroči dieto in potrebne preiskave, ki jih tudi izvede glede na svoje pristojnosti ter izvaja predpisano terapijo. MS izpolni dokumentacijo zdravstvene nege.

Zdravnik pregleda pacienta, vzame anamnezo, postavi diagnozo, predpiše trapijo in preiskave ter pacienta seznani s postopki.

3.2 Dokončanje medicinske dokumentacije

3.2.1 Namen

Zagotovitev prenosa informacij, pregleda in dopolnitve z ugotovitvami.

3.2.2 Odgovornosti

P

Glavna medicinska sestra skrbi za dokumentacijo in njeno arhiviranje, izdela obračun storitev

S

Babica skrbi, da je porodni zapisnik izpolnjen, karton za patronažno službo, napotnice in drugo

S

MS dokonča dokumentacijo zdravstvene nege in jo vloži v popis

S

Zdravstveni administrator opravi prijavo rojstev, vnese podatke v IS PERIS, piše odpustnice

3.2.3 Izvajanje

Dokumentacijo dopolnimo v skladu z zgornjimi odgovornostmi.

Reference:

Pravilnik o varovanju osebnih podatkov

3.3 Izvajanje zdravstvene nege

3.3.1 Namen

Zagotoviti celostno obravnavo pacienta glede na njegove potrebe po zdravstveni negi.

3.3.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za zagotovitev, da se zdravstvena nega opravlja glede na potrebo pacienta v skladu s standardi zdravstvene nege.

S

Babica skrbi za zdravstveno nego nosečnice in porodnice, vodi porod

S

MS opravlja zdravstveno nego

S

Bolnišnični oddelki sodelujejo pri negi

3.3.3 Izvajanje

Zdravstveno nego izvajamo na oddelku, porodni sobi, skrbimo za zdrave in bolne novorojenčke v skladu z doktrino.

3.4 Priprava za izvajanje posegov

3.4.1 Namen

Pripraviti pacienta za poseg.

3.4.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za organizacijo priprave pacienta in za pravilno izvedbo

S

Zdravnik ginekolog je odgovoren, da seznani pacienta s posegom

S

Babica poskrbi za dokumentacijo, zagotovi, da dobi ustrezno terapijo in pripravi pacientko za poseg

S

MS poskrbi za dokumentacijo, zagotovi, da dobi ustrezno terapijo in pripravi pacientko za poseg

S

Ambulante opravijo dodatne preiskave.

3.4.3 Izvajanje

Pregled dokumentacije, izvedba vseh potrebnih preiskav (če jih nima), higienizacija, priprava prebavnega trakta, izvedba predpisane terapije in pridobitev vseh potrebnih soglasij.

Referenca:

Standardi zdravstvene nege

3.5 Izvajanje posegov

3.5.1 Namen

Zagotoviti ustrezno varno obravnavo pacientov, ki vodi k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma ozdravitvi, pri porodu pa zagotavljanje varnega rojevanja in oskrbo novorojenčka.

3.5.2 Odgovornosti

P

Zdravnik je odgovoren za izvedbo posega in njegov izid.

S

Babica je odgovorna za pravilen potek poroda in za obveščanje zdravnika o morebitnih zapletih.

S

MS sodeluje pri vseh posegih

S

Oddelki – sodelujejo pri anesteziji

S

Oddelek za anestezijo, reanimacijo in intenzivno sodeluje pri pooperativnem nadzoru in pri vitalno ogroženih bolnikih

3.5.3 Izvajanje

Operativne posege opravljamo v operacijski sobi, ki je skupna s kirurgijo. Porodniške posege in porode v porodni sobi. Manjše ginekološke posege v oddelčni ambulanti. Odvzeme popkovine in popkovnične krvi se izvaja v porodni sobi ali v operacijski dvorani.

3.6 Kontrola po posegu

3.6.1 Namen

Opazovanje pacienta po posegu in merjenje življenjskih funkcij, ocena stanja ogroženosti in ukrepanje ter zagotavljanje varnosti

3.6.2 Odgovornosti

P

Zdravnik ginekolog je odgovoren za izvajanje kontrole in oceno stanja

S

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za organizacijo dela pri spremljanju stanja pacienta

S

Babica in MS sta odgovorni za opazovanje pacientk, izvedbo preiskav in predpisane terapije

S

Oddelki sodelujejo glede na patologijo

S

Oddelek za anestezijo, reanimacijo in intenzivno po operativnem posegu skrbi za pacienta in odloča o premestitvi na oddelek

3.6.3 Izvajanje

Opazovanje pacientk se izvaja v porodni oziroma v bolniški sobi v skladu s standardi zdravstvene nege in se ukrepa po potrebi.

Reference:

Standardi zdravstvene nege

3.7 Vizite

3.7.1 Namen

Pregled zdravstvenega stanja bolnikov, načrtovanje preiskav in posegov in predpisovanje terapije.

3.7.2 Odgovornosti

P

Predstojnik oziroma dežurni zdravnik vodi vizito

S

Strokovna vodja oddelka sodeluje na viziti in je odgovorna za izvedbo sprejetih odločitev

S

Zdravnik sodeluje s tem, da poroča in daje predloge za nadaljnje zdravljenje ter vpisuje na temperaturni list

S

Babica in MS posredujejo informacije o stanju pacienta in sodeluje pri manjših pregledih

S

Oddelki sodelujejo pri konziliarnih pregledih

S

Vodja lekarne sodeluje pri viziti enkrat tedenski in svetuje pri terapiji

3.7.3 Izvajanje

Vizito izvajamo dva krat dnevno (ob 7.30 in ob 17.00).

3.8 Predaja službe

3.8.1 Namen

Prenesti informacije o pacientih na naslednjo izmeno

3.8.2 Odgovornosti

P1

Predstojnik je odgovoren za predajo

S

Namestnica predstojnika zamenjuje predstojnika

S

Zdravnik sodeluje pri predaji s tem, da poroča

P2

Strokovna vodja oddelka za predajo službe

S

Babice in MS sodelujejo pri predaji in swo odgovorne za dosledno vodenje poročila zdravstvene nege

3.8.3 Izvajanje

Zdravniki imajo predajo službe na jutranjem sestanku (pisno in ustno).

Medicinske sestre imajo predajo pred predajo izmene. Predaja je pisna in dokumentirana v dokumentaciji zdravstvene nege. Predaja službe v porodni sobi, pri novorojenčkih in pri težjih pacientkah je ob pacientkah.

3.9 Ravnanje v izrednih primerih

3.9.1 Namen

Zagotoviti varnost in ustrezno obravnavo pacientov

3.9.2 Odgovornosti

P

Predstojnik je odgovoren za organizacijo pri reševanju problemov v izrednih primerih

S

Namestnica zamenjuje predstojnika

S

Strokovna vodja oddelka oziroma dežurna sestra je odgovorna za organizacija službe (spremstvo, dokumentacija …)

S

Dežurni zdravnik oziroma lečeči zdravnik sprejme odločitev o premestitvi

S

Pediater sprejema odločitev o premestitvi novorojenčkov.

3.9.3 Izvajanje

Za pomoč pri operacijah pokličemo kirurga in obratno. Odločitev sprejmem dežurni zdravnik, ki se v primeru zapletov dogovori za premestitev.

Za premestitev novorojenčkov, o premestitvah sprejema odločitve pediater.

3.10 Zagotavljanje prehrane pacientov

3.10.1 Namen

Zagotovitev uravnotežene prehrane oziroma predpisane diete glede na obolenje.

3.10.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka, babice in MS naročajo diete preko BIRPISa v kuhinji

S

MS so odgovorne za delitev hrane

S

Strežnice pospravijo pladnje

S

Kuhinja dostavlja naročeno hrano

3.10.3 Izvajanje

Zdravnik predpiše dieto pacientkam, sicer imajo normalno prehrano. Medicinske sestre naročajo v kuhinjo, transportna služba dostavi hrano na oddelke, razdelitev opravijo MS po bolniških sobah. Strežnice pospravijo pladnje in jih zložijo v voziček.

3.11 Čiščenje prostorov, opreme in perila

3.11.1 Namen

Zagotavljanje higiene.

3.11.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za organizacijo čiščenja

S

Strežnice-čistilke opravljajo čiščenje in odvoz umazanega perila v pralnico in dostavo čistega perila na oddelke

S

Pralnica in likalnica so odgovorni za odvoz perila v pranje, likanje in šivanje

S

MS so odgovorne za pravilno in higiensko ravnanje s čistim perilom

3.11.3 Izvajanje

Reference:

Pravilnik o obvladovanju in preprečevanju bolnišničnih okužb

3.12 Pošiljanje bioloških materialov na preiskave

3.12.1 Namen

Zagotovitev laboratorijskih preiskav.

3.12.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za organizacijo in pravilno izvedbo pri pošiljanju bioloških vzorcev na preiskave

S

MS (kri odvzame DMS oziroma MS) označi vzorec in ga dostavi v laboratorij, vnese podatke v računalnik oziroma pripravi spremno dokumentacijo. Materiale za histopatološke preiskave pošilja MS v skladu s standardom

S

Laboratorij prevzame vzorce in zabeleži čas, oddelek in material.

S

Radiološka služba opravlja ultrazvočne (ki niso v pristojnosti ginekologa), CT in rentgenske preiskave.

3.12.3 Izvajanje

Izvajanje po standardih zdravstvene nege.

3.13 Vzdrževanje prostorov opreme in sterilizacija

3.13.1 Namen

Zagotoviti funkcionalnost, varnost in sterilnost.

3.13.2 Odgovornosti

P

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za obveščanje o napakah in naročanju vzdrževalno servisnih posegov

S

Bolniška strežnica je odgovorna za izvajanje čiščenja prostorov.

S

Tehnične službe so odgovorne za izvajanje servisnih posegov

S

Sterilizacija opravlja sterilizacijo opreme

3.13.3 Izvajanje

Medicinske sestre skrbijo za sterilni material (roki uporabe, čiščenje, dezinfekcija in priprava setov).

Reference:

Program za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb.

3.14 Oskrba z zdravili

3.14.1 Namen

Zagotovitev zdravil, sanitetnega materiala, infuzijskih raztopin.

3.14.2 Odgovornosti

P

Predstojnik je odgovoren za racionalno uporabo zdravil in spremljanje novosti

S

Strokovna vodja oddelka je odgovorna za nabavo v sladu s potrebami in racionalno uporabo, preverjanje ustreznosti sanitetnega materiala in pripomočkov za nego ter kontrolo rokov uporabe in vračanje, Odgovorna je za vodenje dnevnika narkotikov. Odgovorna je za ustrezno hranjenje zdravil in za beleženje temperature.

S

Lekana je odgovorna za dostavo zdravil, sanitetnega materiala… obveščanje o preklicih zdravil, svetovanje pri uporabi zdravil.

3.14.3 Izvajanje

Zdravila naročamo tri krat tedensko oziroma po potrebi. DMS odnese podpisano (s strani predstojnika) naročilnico v lekarno. Naročilo dvignemo takoj oziroma po dogovoru.

3.15 Odpust pacienta in arhiviranje dokumentov

3.15.1 Namen

Odpustiti pacienta v domačo oskrbo z ustrezno dokumentacijo, ki omogoča nadaljnjo obdelavo.

3.15.2 Odgovornosti

P

Zdravnik je odgovoren, da je dokumentacija zaključena in napisana odpustnica ter izveden obračun storitev.

S

Babice in MS so odgovorne, da kompletirajo dokumentacijo in jo dostavijo v administracijo,ki izvrši administrativni odpust.

S

Zdravstveni administrator je odgovoren za tehnično izvedbo.

S

Zdravstveni dom, patronažna služba dobi informacijo o odpustu (za porodnice).

3.15.3 Izvajanje

Pri viziti se sprejme odločitev o odpustu.

Arhiviranje in hranjenje dokumentacije ureja poseben pravilnik zavoda. Dokumenti, ki zagotavljajo sledljivost pri uporabi človeških tkiv in celic, se hranijo najmanj 30 let po uporabi tkiv in celic.

3.16 Analiza in poročanje

3.16.1 Namen

Informiranje vodstva o opravljenih storitvah in realizaciji plana, ustrezno izvajanje dejavnosti.

3.16.2 Odgovornosti

P Strokovna vodja oddelka je odgovorna za organiziranje vnašanja podatkov v BIRPIS,

P Skrbnica zbirke osebnih podatkov »evidenca odvzemov matičnih celic« vodi evidenco,

P Skrbnica sistema poročanja na Slovenija-transplant pri dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami izvaja poročanje,

S Predstojnik je odgovoren za izvedbo storitev na oddelku in za pravilnost obračuna,

S odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami je odgovorna za nadzor nad vodenjem evidence in nadzor nad poročanjem Slovenija-transplant,

S odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami je odgovorna za izvajanje notranjih presoj,

P odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami je odgovorna za poročanje o histovigilančnih primerih Slovenija-transplant.

3.16.3 Izvajanje

BIRPIS omogoča statistiko izvajanja storitev na ginekološko porodnem oddelku.

V evidenci odvzemov tkiv in celic se navede: zap.št., št. poroda, koda iz seta, ime in priimek porodnice, datum rojstva ali ZZZS porodnice, datum odvzema, vrsta odvzema, vrsta odvzetega materiala, babico in zdravnika, ki sta prisotna, pogodbeni naročnik, privolitev(da,ne), opombe, neželeni dogodki in reakcije, obveščanje, prevzem paketa (oseba, ki je prevzela in datum), podatki o zdravstvenem stanju.

4 Merila, s katerimi ugotavljamo uspešnost in učinkovitost procesa

Merjenje uspešnosti procesa

Kaj merimo

Kdo meri in analizira

Kako pogosto

Komu poročamo

Dokument

Interni nadzor (brisi)

Izbrani zavod za zdravstveno varstvo

Po programu in po potrebi

POBO

Izvid

Zagotavljanje kontrol ustreznosti poročanja Slovenija-transplant

Odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami

sproti

Vodstvu in Slovenija-transplant v primeru odstopanj

Dopis v primeru odstopanj

Notranje presoje na področju dejavnosti preskrbe s tkivi in celicami

Odgovorna oseba za dejavnost preskrbe s tkivi in celicami in vodstvo

Enkrat letno

Vodstvo

Strokovni svet

Svet zavoda

Poročilo oz. zapisnik

Ugotovitve inšpekcij in strokovnih nadzorov

Zdravstveni inšpektorat RS, Farmacevtska inšpekcija JAZMP, ZZS, Zbornica-zveza

Po programu nadzornika (redni nadzori) ali izredni nadzori

Vodstvo.

Strokovni svet.

Svet zavoda.

zapisnik

Bolnišnične okužbe

Zdravniki

DMS/SMS

V skladu s POBO in usmeritvami za dve letno obdobje

KOBO

Izvid

Poročilo (1×letno)

Histovigilanca

Zdravniki

DMS in diplomirane babice

babice

(zgornji obvestijo odgovorno osebo, ki pripravi dokumente in poroča).

Ob dogodku

Slovenija-tranplant

Zabeležka v evidenci odvzetih tkiv in celic

OBR poročilo o neželenem dogodku z analizo vzrokov in posledic

Nevarni opozorilni dogodki

uslužbenci

Ob dogodku

Strokovnemu direktorju oziroma pomočniku direktorja/ ministrstvo za zdravje

OBR poročilo o nevarnem opozorilnem dogodku

Spremljanje podatkov o poškodbah z ostrimi predmeti

uslužbenec

Ob dogodku

KOBO

Inšpektorat RS za delo

obrazec

Število ponovnih sprejemov za isto diagnozo

Zdravnik ginekolog

mesečno

Predstojnik oddelka

Opis zapleta

Zadovoljstvo pacientov

Koordinator za področje kakovosti

letno

Kolegiju ZN in strokovnemu direktorju

Vprašalnik o zadovoljstvu pacientov v SBB

Zadovoljstvo zaposlenih

Koordinator za področje kakovosti

letno

Kolegiju ZN in strokovnemu direktorju

Vprašalnik o klimi in zadovoljstvu v bolnišnicah in

vprašalnik o zadovoljstvu zaposlenih v ZN

Tabela 4.1 Merjenje uspešnosti procesa

Merjenje učinkovitosti procesa

Kaj merimo

Kdo meri in analizira

Kako pogosto

Komu poročamo

Dokument

Nadure in ure iz prerazporejenega delovnega časa

Strokovna vodja

mesečno

Pomočniku direktorja za področje zdravstvene nege in oskrbe

Računalniški zapis

Tabela 4.2 Merjenje učinkovitosti procesa

Kazalniki uspešnosti se nanašajo na doseganje zastavljenih ciljev.

Kazalniki učinkovitosti se nanašajo na porabo virov.

Ginekologija

Predstojnik ginekologije

Porodništvo

Ambulante (specialistična ambulanta, ambulanta za nosečnice in ginekološki dispanzer)

Zdravnik

ginekolog

Dve sestri

+ babica

Zdravnik

ginekolog

Zdravnik

ginekolog

babice

Ambulanta za bolezni dojk

Zdravnik

ginekolog

MS

Namestnica

Strokovna vodja oddelka

Medicinske sestre + babica + VMS

Ginekologija in porodništvo (0)

Oddelek za anestezijo, reanimacijo in intenzivno zdravljenje (7)

Oddelki (3)

Uprava (2)

Strokovna direktorica (1)

Tehnične službe (9)

Ambulante (6)

Zdravstveni domovi (21)

Druge bolnišnice (22)

Pacientke (20)

Lekarna (5)

Laboratorij (4)

Radiološka služba (8)

Sprejemna pisarna (10)

Sterilizacija (11)

Kuhinja (12)

Pacientke (1)

Agencija RS za zdravila in medicinske pripomočke (2)

Donorski center – Splošna bolnišnica Brežice

Ginekološko porodni oddelek (0)

Neocelica d.o.o. (7)

Zavod RS za transfuzijsko medicino (4)

Zavod RS za presaditve organov in tkiv (3)

Biohramba popkovnične krvi d.o.o. (5)

Izvorna celica, družba za biomedicino, d.o.o. (6)