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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes BochumPraxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr
Akutes NierenversagenDiagnostik
Dr. Lutz FrickeGemeinschaftspraxis Drs. Gäckler/ Jäkel/ Fricke/ Reinsch
Praxis für Nierenerkrankungen und DiabetesBürkle-de-la-Camp-Platz 2, 44789 Bochum
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Dr. Lutz Fricke
Diagnostik des akuten Nierenversagens
Ziel :
Ursache des ANV erkennen und
darauf aufbauend die Therapie einleiten
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Anamnese :Vorerkrankungen : Diabetes mellitus ?
Hypertonie ?Chronische Niereninsuffizienz ?
Akute Erkrankungen : Pankreatitis ? Myolyse ?Vasculitis ?
Medikation : ACE – Hemmer ? NSAR ?Antibiotika ? Zytostatika ?Transfusionsanamnese ?
Voruntersuchungen : Angiografie? Kontrastmittelgabe ?Begleitumstände : Z. n .Operation ?
Beatmung ? Reanimation ?Infektion ? Fieber ? Sepsis?Blutung ? Hypovolämie ?Exsikkose ?
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Körperliche Untersuchung
- Beurteilung des effektiven Blutvolumens
- Hyperkaliämiezeichen
- Anhalt für urämische Intoxikation
- Organmanifestation
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Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund
erlauben in 90 % die Zuordnung in die Kategorien:
- prärenales ANV
- intrarenales ANV
- postrenales ANV
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Beurteilung des effektiven Blutvolumens
Exsikkose Körpergewicht
Hautturgor
Exsikkose der Schleimhäute
Hypotension
niedriger ZVD
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Beurteilung des effektiven Blutvolumens
Überwässerung (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nephrotisches Syndrom)
gestaute JugularvenenHerzvergrößerungGalopprhythmuspulmonale
RasselgeräuscheHepatomegalieperiphere ÖdemePleuraergussAnasarkaAsciteshoher ZVD
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Hyperkaliämie
ParästhesienKribbelnTaubheitsgefühl im Gesicht, an Lippen und Zungen
MuskelschwächeApathieAbschwächung der Muskeleigenreflexe
Bradykardie
Asystolie
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Urämische Intoxikation
Foetor urämicus
Erbrechen
Diarrhoe
Juckreiz
Perikardreiben
Bewusstseinsstörungen
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Organmanifestationen bei ANV
Haut
Makulopapulomatöses Exanthem (Medikamente)
Schmetterlingsexanthem (Lupus erythematodes)
tastbare Purpura (Vasculitis)
Impetigo (Streptokokkeninfekt)
Sklerodermie
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Organmanifestationen bei ANV
Auge
Sklerenikterus
Uveitis, Iritis (Vasculitis)
„Red-eye-Syndrom“ (Hyperkalzämie)
AugenhintergrundsveränderungenFundus hypertonicusdiabetische Retinopathie
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Organmanifestationen bei ANV
HNO – Bereich
Schwerhörigkeit (Gentamycin)
Ulcerationen, Sinusitis (Granulomatose mit Polyangitis/M.Wegener)
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Organmanifestationen bei ANV
Atemwege
Bluthusten
pulmo – renales Syndrom - Goodpasture – Syndrom- Granulomatose mit Polyangitits (M. Wegener)
„fluid – lung“
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Organmanifestationen bei ANV
Herzkreislauf – System
Hypertonie / Hypotonie
Perikarditis
Vorhofflimmern (als Hiniweis auf mögliche Nierenembolie)
Endokarditis (Herdnephritis)
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Organmanifestationen bei ANV
Magen – Darm – Trakt
Blutungen
urämische Gastritis
Hepatorenales Syndrom
chronisch – entzündliche Darmerkrankungen
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Organmanifestationen bei ANV
Neuromuskuläres System
TremorMyoklonienZerebrale Krampfanfälle
Gelenkschmerzen (Lupus erythematodes, Systemerkrankungen)
Muskelschmerzen (Rhabdomyolyse)
Knochenschmerzen (Plasmozytom)
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Organmanifestationen bei ANV
Urogenitaltrakt
DysurieMakrohämaturieabdomineller Tastbefund
gefüllte Harnblase ?Zystennieren ?
abdomineller Auskultationsbefund (Nierenarterienstenose)Flankenschmerz (Nierenarterienembolie)Prostatavergrößerung gynäkologischer Untersuchungsbefund
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Laboruntersuchungen
BSG, CRPBlutbild, Differentialblutbild, Thrombozyten
Kreatinin, (Cystatin C), Harnstoff, (Harnstoff–N), Harnsäure
Arterielle Blutgase, BE, Bicarbonat (Azidose?)Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid (Anionenlücke)Phosphat, Alkalische Phophatase (Hyperparathyreoidismus)
Gesamteiweiß, Elektrophorese (Plasmozytom)CK, LDH (Rhabdomyolyse)Blutzucker, Osmolalität (Diabetes mellitus)Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, Bilirubin, Quick)Hepatitisserologie, HIV – Serologie
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Neue Biomarker(vielversprechend, aber noch nicht ausreichend evaluiert)
NGAL (Neutrophile Gelatinase-assoziiertes Lipocalin)- im Blut und Urin empfindlicher und früher Marker für eine akute strukturelle renale Schädigung mit prognostischer Aussagekraft für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (NGAL > 150 ng/ml)- kommt aber in vielen anderen Zellen des menschlichen Körpers vor
Interleukin 18-Proinflammatorisches Protein, im proximalen Tubulus produziert und freigesetzt- erhöhte Konzentration im Urin bei ANV
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Spezielle Laboruntersuchungen
Fragmentozyten, Haptoglobin (HUS = Hämolytisch – Urämisches Syndrom)
Komplement C3 und C4 (Glomerulonephritis)
DNA – Antikörper (Lupus erythematodes)
Anti-Basalmembran Antikörper (Goodpasture- Syndrom)
c- ANCA (Granulomatose mit Polyangitis/ M.Wegener)p- ANCA (mikroskopische Polyangitis)
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Urindiagnostik
Urinstatus und – sediment
24 – h – Sammelurin (Eiweiß, Kreatininclearance)
Natrium, Kalium, Chlorid, pH (renal-tubuläre Azidose)
Protein (Bence-Jones-Protein bei Plasmozytom)
Uricult
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Diagnostische Wertigkeit des Urinsediments
Befund: Herkunft, ErkrankungUnspezifisch ANVErythrozyten gesamter UrogenitaltraktDysmorphe Erythrozyten Niere (Glomerulonephritis)Akanthozyten Niere, beweisend für
GlomerulonephritisErythrozytenzylinder Niere (Glomerulonephritis)Leukozyten gesamter UrogenitaltraktEosinophilie tubulointerstitielle Nephritis
(allergisch, Medikamente)Leukozytenzylinder tubulointerstitielle Nephritis
(bakteriell, Analgetika)hyaline Zylinder renal (Plasmozytom,
Glomerulonephritis, Amyloidose)Oxalatsteine GlykolintoxikationHarnsäurekristalle ANV bei ZytostatikatherapieKoagel Papillennekrose (Diabetes mellitus, Analgetika,
Sichelzellanämie)
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Unterscheidung zwischen prärenalem und renalem ANV
funktionelles ANV Renales ANV
Urin-Osmolalität (mosmol/kg) > 400 – 500 < 350 spezifisches Gewicht > 1020 – 1030 < 1015 – 1010Urin – Natrium (mmol/l) < 20 > 30fraktionelle Natriumausscheidung < 1 % > 2 %U / P Kreatinin > 30 < 20Proteinurie fehlend vorhandenSediment unauffällig pathologische Zylinder
Cave: Diuretikatherapie !
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Fraktionelle Natriumausscheidung
Fe ( Natrium)= Natrium (Urin) x Kreatinin (Serum) x 100 Natrium (Serum) x Kreatinin (Urin)
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Apparative und invasive Diagnostik
EKG
Röntgen Thorax
Echokardiografie, ggf. transösophageale Echokardiografie
Sonografie, ggfs. Farbduplexsonografie
Zentralvenöser Zugang (ZVD, “wedge pressure”)
Radiologie: ComputertomografieRetrograde Pyelografie (postrenale
Obstruktion)Perfusionsszintigrafie
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Nierensonografie
Akutes Nierenversagen:
Normal große Nieren mit verdichtetem (verbreitertem) Parenchymsaum
Chronische Niereninsuffizienz:
Verkleinerte Nieren mit verschmälertem Parenchym
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Nierenbiopsie
Ausschlussdiagnostik
bei V.a. akute Glomerulonephritis !
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