Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie und Diabetes Dr. Dirk Gäckler Internist – Nephrologie , Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe DHL 58. Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“ Dienstag, den 27.5.2008 www.dialyse- bochum.de
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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypertonie und Diabetes Dr. Dirk Gäckler Internist – Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe.
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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Hypertonie und Diabetes
Dr. Dirk GäcklerInternist – Nephrologie , Diabetologie
Diabetologe DDGHypertensiologe DHL
58. Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“Dienstag, den 27.5.2008
www.dialyse-bochum.de
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Das möchte ich besprechen:
1. Definition und Häufigkeit2. Beziehungen zwischen Typ 2 Diabetes und Hypertonie3. (Langzeit-) Blutdruckmessung4. Sekundäre Hypertonie5. Bedeutung der Hypertonie für die Entwicklung von Komplikationen 6. Antihypertensive Therapie7. Zielblutdruck8. Diagnose- und Behandlungsstand 9. Hypertonieschulung, Compliance und Adherence
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Definition und Häufigkeitder Hypertonie
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Klassifikation des Blutdrucks nach WHO
und Int.Soc.Hypertension 1999 systolisch diastolisch
Häufigkeit der Hypertonie in der Normalbevölkerung
Der Blutdruck der deutschen Bevölkerung liegt bei Vergleichsmessungen höher als der der Nordamerikaner und der Einwohner der untersuchten anderen europäischen Länder
- im Bereich um Greifswald und Stralsund (Ship) höher als um Augsburg(Kora)
Journal of Hypertension2006, Vol 24 No 2,293-299
Alter25-34
Alter35-44
Alter45-54
Alter55-64
Alter65-74
Alter25-74
MännerShip
35,4% 51,5% 69,5% 73,3% 81,2% 60,1%
MännerKora
18,0% 31,0% 46,2% 54,7% 70,8% 41,4%
FrauenShip
10,9% 20,7% 43,2% 60,7% 74,5% 38,5%
FrauenKora
4,2% 13,4% 36,7% 42,9% 61,5% 28,6%
Prozentsatzder
hypertensivenEinwohner
(= oder >140/90) nach Geschlecht und Altersklassen
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The Lancet 2005,365 (9455), 217-223
Deutschland -
weltweit führend
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Hypertonie ist die häufigste
Begleiterkrankung des Diabetes
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N = 92.870
N = 83.824
N = 66.438
N = 75.921
N = 30.734
N = 34.399
N = 24.422
N = 20.429
* anamnestisch bekannt oder im Verlauf des DMP neu aufgetreten** Niereninsuffizienz oder Nierenersatztherapie
DMP Typ 1 DiabetesKV NordrheinD1-Feedbackberichtvom 18.2.2008
>¼ aller Typ 1 Diabetiker haben eine Hypertonie
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US-Daten:43% Hypertonie bei Typ 1
gegen 15% in der Allgemeinbevölkerung bei
37 bzw. 39jährigen mit einer
Diabetesdauer von 23,2 +/- 8,9 Jahre
Mehr Hypertonie bei Typ 1 als in Deutschland(und weniger in der
Allgemeinbevölkerung)
Diabetes Care 2005,28, 301 - 306
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Beziehungen zwischenTyp 2 Diabetes und Hypertonie
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Hinweise für die gemeinsamegenetische Basis von
Diabetes und Hypertonie- Insulinresistenz bei normalgewichtigen
Patienten mit essentieller Hypertonie- das metabolische Syndrom – hier als
Hypertonie, Diabetes 2 und Hyperlipoproteinämie definiert – tritt besonders bei Patienten auf, deren Eltern schon darunter litten
Wien Klin Wochenschr. 1997 Okt17;109(19):758-66
Diabetologia 1997 Aug;40 (8):963-70
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Hyperinsulinämie (im Rahmen des metabolischen Syndroms mit Insulinresistenz in
Muskulatur und Fettgewebe, nicht aber an der Niere) führt zu Natriumretention über die Stimulation der
Natriumrückresorption im proximalen Tubulus
Nephrol Dial Transplant 2007,22:3102 -3107
und wie könnte es pathophysiologisch ablaufen ?
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Bluthochdruck
BMI 18,5-24,9 1BMI 25-29,9 1,48BMI >30 2,23
BMI 18,5-24,8 1BMI 25-29,9 1,7BMI >30 2,63
Diabetes mellitus
11,271,85
10,911,35
Arch Intern Med/Vol 162
Sept. 9, 2002 1867-72
Männer
Frauen
Bei zunehmendem Körpergewicht steigt sowohl das
Risiko für Bluthochdruck als auch für Diabetes
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(Langzeit) Blutdruckmessung
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Standards für die Blutdruckmessung:1.Im Sitzen und in Ruhe (3-5 min.)2.Beim ersten Mal an beiden Armen3.Ablassgeschwindigkeit der Manschette 2 mm Hg /sec.4.Armumfang muss zur Manschette passen5.Nicht runden (in 2 mm Hg Schritten)
Patienteneigenmessung:1.In Ruhe, ggfs. mehrfach und der letzte Wert zählt2.Morgens und abends vor Einnahme der Medikamente3.Gerät und Messprozess gegenkontrollieren4.Werte immer wieder ansehen und besprechen
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Bei praktisch jedem Diabetiker sollte eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen
-So empfiehlt es die DHL - (DMW 2005, 130, 2664 -8)
Blutdruck, Fußpulse3. Nierensonographie4. Urinsediment, Proteinurie (Sammelurin oder Spontanurin mit Protein/Kreatininratio
( normal bis 100 mg Protein/1g Kreatinin bzw. 20mg Albumin/1g Kreatinin))5. Langzeitblutdruckmessung (nächtlicher Blutdruckanstieg)6. Dopplersonographie der Nierenarterien7. TSH basal, Aldosteron/Reninquotient, Katecholamine und Metanephrine im Serum,
ggfs. Cortisoltagesprofil, 24-Std. Urin Cortisolausscheidung, Dexamethasonhemmtest, Akromegaliediagnostik (GH,IGF-1)
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Bedeutung der Hypertonie für die Entstehung von Komplikationen
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DDG-Leitlinie:Hypertonie führt zu einer
Risikopotenzierung
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Überleben von Typ 2
Diabetikern mit und ohne
Hypertonie(in a swedish community)Diabetes Care, Volume
25, Nummer 8, August 2002, 1297-1302
RR 1,58 (95% CI= 1,11 – 2,25)
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4695 Patientenüber 60 Jahre alt
RR systolisch 160 – 219 mm Hg,
diastolisch unter 95 mm Hg(492 davon hatten Diabetes)
wurden randomisiert in - den Therapiearm
mit Nifedipin plus Enalaprilbzw. HCT oder
- den PlaceboarmUnter Therapie
systolisch – 8,6 mm Hg und diastolisch – 3,9 mm Hg
Tuomilehto, J.NEJM 340,9, 677 -684,
1999
Hypertoniebehandlung ist bei Diabetikern besonders wirksam
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3867 Typ 2 Diabetiker nach Diagnosestellung 10 Jahre beobachtet
Erfolge der Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten
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Empfehlungen der European Society for Hypertension
ESH vom Juni 2007
Stratification of CV risk in four categories (ESH June 2007)
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.
Blood pressure (mmHg)
Other risk factors, OD or disease
Normal SBP 120-129 or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 or DBP 85-89
Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99
Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109
Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110
No other risk factors
Average risk
Average risk
Low added risk
Moderate added risk
High added risk
1-2 risk factors
Low added risk
Low added risk
Moderate added risk
Moderate added risk
Very high added risk
3 or more risk factors, MS, OD or diabetes
Moderate added risk
High added risk
High added risk
High added risk
Very high added risk
Established CV or renal disease
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
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Eine Behandlung des Bluthochdruckserfolgt, wenn in der
Gesamtrisikokonstellation ein „high added risk“ also ein hohes zusätzliches kardio-vaskuläres Risiko durch die Blutdruckerhöhung gegeben ist.
Dies ist bei Diabetikern schon bei Werten über 130/85 mm Hg der Fall
Initiation of antihypertensive treatment (ESH)Other risk factors, OD or disease
Normal SBP 120-129 or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 or DBP 85-89
Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99
Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109
Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110
No other risk factors
No BP intervention
No BP intervention
Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
1-2 risk factors
Lifestyle changes
Lifestyle changes
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
3 or more risk factors, MS, OD or diabetes
Lifestyle changes
Lifestyle changes and consider drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatmentDiabetes Lifestyle
changes
Lifestyle changes + drug treatment
Established CV or renal disease
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
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Antihypertensive Therapie
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Basistherapie(DDG-Leitlinie)
- Schulung - Gewichtsreduktion- Alkoholrestriktion - Kochsalzrestriktion- Verzicht auf das Rauchen
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Annals of Internal Medicine Vol.134 No.1 vom 2.1.01
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
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The Effect on Systolic Blood Pressure (Panel A) and Diastolic Blood Pressure (Panel B) of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet
Sacks F et al. N Engl J Med 2001;344:3-10
Effekt auf KV-Morbidität, KV-Mortalität und Schlaganfall bei 88.517 Krankenschwestern über 24 Jahre:Arch Intern Med 14.4.2008,168, No.7, 713- 720
und – intensitäten eineBlutdrucksenkung beim Hypertoniker
von systolisch 4,9 [ bzw. 6] mmHgund diastolisch 3,7 [ bzw. 5] mmHg
Ann Intern Med 2002, 136:493-503
Prev. Cardiol. 2001, 4:73-80
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Auch „Tanscendental Meditation“
reduziert den Blutdruck und zwar im Mittel
systolisch um 4,7 mm Hg und
diastolisch um 3,2 mm Hg im Vergleich zu Kontrollgruppen
American Journal of HypertensionMarch 2008, 21,3, 310 - 316
Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs
• General rules: lower SBP and DBP to goal. Use any effective agent at adequate doses, if useful in combination. Use long acting agents to lower BP throughout 24 hours. Avoid or minimize adverse effects.
mg/Tag)4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol)5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox)
Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme
(ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte
Schlafapnoe oder andere sekundäre
Hypertonieformen
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Zukunfts-perspektive:
Impfung gegenBluthochdruck
Effect of immunisationagainst angiotensin II
Lancet 2008: 371821-827
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Zielblutdruck
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ADA (published Januar 2004)… a target blood pressure goal of
< 130/80 mm Hg is reasonable if it can be safely achieved
JNC Seven (published August 2004) ……BP in diabetics be controlled to
levels of 130/80 mm Hg or lower
ESH (published June 2007):
Target BP should be at least <130/80 mmHg in diabetics
(DHL hat nur europäische Empfehlung übersetzt)
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Um den systolischen Zielblutdruck zu erreichen muss bei vielen Patienten eine starke
Absenkung des diastolischen Blutdrucks akzeptiert werden.
257 hypertensive Diabetiker, Zielblutdruck < 130/85Erreicht diastolisch in 90% Systolisch in 33%
Aber: 20% wurden diastolisch unter 70 mm Hg gesenkt (im Durchschnitt auf 60 mm Hg)
The Journal of ClinicalHypertension Volume 8 January 2006 29-34
Prevalence of preexisting coronary artery disease in 257 Type 2 diabetic hypertensive patients classified by their achieved diastolic blood pressure
<60 70 71-84 >= 85
60
50
40
30
20
10
0
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Sekundäranalyse der internationalen Verapamil-Trandolapril-Studie (Invest) September 97 bis Februar 2003 mit 22576 Patienten mit Hypertonie und KHK (Ann Intern Med 2006 144: 884-893)
Primärer Endpunkt:All cause death and total MI
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Invest: eines der Modelle für das adjustierte Risiko des primären Endpunktes (all cause mortality and MI)
Unadjustierter Nadir 119,2/84,1 mm HgZwei Modelle für Risiko-adjustierte Angaben Nadir 129,5/73,8 bzw.116/83,4 mm Hg
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Diagnose- und Behandlungsstand
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Altersstandardisierter Prozentsatz der Hypertoniker
(Blutdruck >140/90 mmHg oder antihypertensive
Therapie), deren Blutdruck bekannt, behandelt und
kontrolliert (BBK+) 7-23%,bekannt, behandelt und nicht kontrolliert (BBK-)14-
26%, bekannt und nicht behandelt (BB-) 23-29% bzw. unbekannt war 29-51% (Alter 25 – 64 Jahre) DMW 46,2006
S.2588Ship: Hypertension in PommeraniaKora: Augsburg
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Treatment and blood pressure control in 47.964 peoplewith diabetes and hypertension:
A systematic review of obversational studies, (1990-2004)Can J Cardiol Vol 22 No 10 August 2006
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DMP Typ 2 Diabetes KV NordrheinÜber Halbjahre gemittelte systolische Blutdruckwerte in mm Hg im Verlauf nach gruppierten
Ausgangswerten bei der Einschreibung im Jahre 2003
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HypertonieschulungCompliance und Adherence
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Warum Patientenschulung ?Eine langfristige effektive antihypertensive Therapie hängt entscheidend von der Durchführung der vereinbarten nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapie durch den Patienten (compliance) und der langfristig Fortsetzung dieser Behandlung (adherence) ab.Beides kann am besten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden.Verstärkt wird der Effekt durch regelmäßiges „Wichtignehmen“ der gemessenen Daten durch den betreuenden Arzt.
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Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen:Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen:Reduktion des Blutdrucks von 162/101 mmHgReduktion des Blutdrucks von 162/101 mmHg
Auf 152/91 mmHg nach 36 MonatenAuf 152/91 mmHg nach 36 Monaten
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13,2
2,2
11,1
6,8
31,1
12,4
21,6
20,4
43
75,9
0 20 40 60 80 100
Schulung empfohlen (bisher nichtdurchgeführt)
erneut im DMP geschult
erstmals im DMP geschult
vor DMP geschult
Schulungen insges. (durchgeführtoder veranlasst)
%Diabetes (n=161.943)
Hypertonie (n=123.508)
DMP Typ 2 WL Diabetiker- und Hypertonieschulungen
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Compliance hängt ab von- Nebenwirkungen der Antihypertensiva- Anzahl der täglichen Einnahme der Medikamente- Dauer der Behandlung- Häufiger Wechsel der Medikamente- Änderung der Lebensgewohnheiten+ Rasches Erreichen des angestrebten Blutdruckes+ Schulung des Patienten+ Mitbeteiligung des Patienten+ Sozialer Unterstützung