UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA SÍLVIA REGINA SHIWA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: A BASE DE DADOS PEDro, REPRODUTIBILIDADE DA ESCALA DE QUALIDADE PEDro EM PORTUGUÊS E A INFLUÊNCIA DO IDIOMA DE PUBLICAÇÃO NA QUALIDADE DOS ESTUDOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS SÃO PAULO 2012
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
SÍLVIA REGINA SHIWA
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: A BASE DE DADOS
PEDro, REPRODUTIBILIDADE DA ESCALA DE
QUALIDADE PEDro EM PORTUGUÊS E A INFLUÊNCIA DO
IDIOMA DE PUBLICAÇÃO NA QUALIDADE DOS ESTUDOS
CONTROLADOS ALEATORIZADOS
SÃO PAULO
2012
SÍLVIA REGINA SHIWA
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: A BASE DE DADOS
PEDro, REPRODUTIBILIDADE DA ESCALA DE
QUALIDADE PEDro EM PORTUGUÊS E A INFLUÊNCIA DO
IDIOMA DE PUBLICAÇÃO NA QUALIDADE DOS ESTUDOS
CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito para obtenção do título
de Mestre, sob orientação do Prof. Dr.
Leonardo Oliveira Pena Costa.
SÃO PAULO
2012
SILVIA REGINA SHIWA
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: A BASE DE DADOS PEDro,
REPRODUTIBILIDADE DA ESCALA DE QUALIDADE PEDro EM
PORTUGUÊS E A INFLUÊNCIA DO IDIOMA DE PUBLICAÇÃO NA
QUALIDADE DOS ESTUDOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito para obtenção do título
de Mestre.
Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia
Data da defesa: 03/02/2012
Resultado:_________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Leonardo de Oliveira Pena Costa ___________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Cristina Maria Nunes Cabral __________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Silvia Maria Amado João ____________________________________
Universidade de São Paulo
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Paulo e Lídia, meus maiores exemplos de vida, de amor incondicional e
de sabedoria. Papai, mesmo você não estando aqui fisicamente, eu sei que você estará sempre
ao meu lado, me apoiando, me guiando, me dando forças para superar as derrotas e
comemorando junto comigo todas as vitórias.
Dedico ao meu querido Edson, por todo amor, atenção, apoio e compreensão em todos
os momentos.
AGRADECIMENTOS
Sempre tive o mestrado como plano, mas nunca achava que era a hora certa. Retornei
à UNICID com outros projetos e acabei no mestrado em fisioterapia. Por sorte, destino ou
escolha certa, posso afirmar que foi um divisor de águas. Grande parte disso devo ao meu
orientador, que me orientou de forma magnífica e além dos trabalhos científicos. Tive uma
sorte imensa de ser orientada por um profissional tão bem qualificado, competente, humano,
honesto, amigo e companheiro. Obrigada Leo por todos os ensinamentos, paciência,
compreensão, amizade e por ter tornado o meu mestrado uma experiência incrível, de novas
descobertas e muito prazerosa.
Agradeço à Lucíola Costa, a menina mais bonitinha do mundo, pela sua ajuda
imediata em tudo, sua disposição e carinho. Muito obrigada ao super casal que além de ótimos
profissionais, também são ótimos amigos. Obrigada pelo apoio nos momentos difíceis, pelas
risadas e pelos puxões de orelha.
Agradeço à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
financiamento dos meus estudos.
Agradeço a todos os professores do mestrado em fisioterapia da UNICID pelo
acolhimento e ensinamentos. Vocês tornam este programa ainda melhor!
Agradeço a todos os meus amigos de mestrado, ao grupo estudos em dor lombar, ao
grupo de estudos em corrida, pela amizade, companheirismo e a oportunidade de crescermos
juntos, superando nossas frustrações, papers rejeitados, papers aceitos e muitas vitórias.
E por fim, agradeço a minha família, meus pais Paulo e Lídia pela oportunidade de
realizar o mestrado e apoio constante em minha vida; aos meus irmãos Mark e Marcelo,
minha cunhada Kayoko, minhas lindas sobrinhas Isabela e Lia e ao meu amor, companheiro
de todas as horas, meu querido Edson, por todos vocês fazerem parte da minha vida, pelo
apoio e pela compreensão. Amo muito vocês.
SUMÁRIO
Páginas
Prefácio ....................................................................................................................... vi
Resumo ..................................................................................................................... viii
Abstract ...................................................................................................................... xi
Apêndice 1 – Artigo publicado na revista Cadernos de Saúde Pública: Reproducibility of
the Portuguese version of the PEDro Scale ............................................................ 79
Anexo 1 – Normas de publicação: Journal of Clinical Epidemiology ................. 85
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
S558p
Shiwa, Sílvia Regina. Práticas baseadas em evidências: a base de dados PEDro, reprodutibilidade da escala de qualidade Pedro em português e a influência do idioma de publicação na qualidade dos estudos controlados aleatorizados. / Sílvia Regina Shiwa. --- São Paulo, 2012. 95 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa. 1. Base de dados - PEDro. 2. Prática clínica baseada em evidências. 3. Pesquisa. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena. II. Título.
CDD 615.82
vi
PREFÁCIO
Essa dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à prática baseada em
evidências em fisioterapia e qualidade metodológica de estudos controlados
aleatorizados; em especial temas relacionados à base de dados PEDro (Physiotherapy
Evidence Database), a Escala de Qualidade PEDro, a reprodutibilidade da Escala de
Qualidade PEDro em português e sobre a influência do idioma de publicação na
qualidade metodológica de estudos controlados aleatorizados relevantes para a
fisioterapia. É composta por cinco capítulos que podem ser lidos independentemente e
cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de
Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de
artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a serem incluídos em seu
formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação.
O capítulo 1 apresenta uma contextualização dos tópicos que serão abordados
nessa dissertação. O capítulo 2 tem como objetivo fazer uma descrição detalhada da
base de dados e da Escala de Qualidade PEDro. Este capítulo está apresentado em
formato de artigo publicado na revista Fisioterapia em Movimento. O capítulo 3 tem
como objetivo apresentar um estudo sobre a reprodutibilidade da Escala de Qualidade
PEDro em português, esse capítulo foi publicado na revista Cadernos de Saúde Pública
no formato “nota de pesquisa”. A versão detalhada do manuscrito está apresentada no
capítulo 3 e a nota de pesquisa está disponível no apêndice 1. O capítulo 4 tem como
objetivo apresentar um estudo que investigou a influência do idioma de publicação na
qualidade de estudos controlados aleatorizados que analisam o efeito de intervenções
fisioterapêuticas. Este capítulo está formatado segundo as normas do Journal of Clinical
Epidemiology, revista ao qual foi submetida para publicação. O Capítulo 5 é um
vii
capítulo de conclusão da dissertação que apresenta uma visão geral dos principais
achados dos capítulos 2, 3 e 4, as implicações desses resultados, assim como sugestões
para estudos futuros. Uma cópia das “instruções para os autores” do Journal of Clinical
Epidemiology está apresentada como anexo.
viii
RESUMO
Esta dissertação de mestrado teve como objetivo geral contribuir com a prática
baseada em evidências através de uma série de estudos relacionados à qualidade dos
estudos controlados aleatorizados que avaliam a eficácia das intervenções
fisioterapêuticas. Os objetivos específicos foram: 1) apresentar detalhadamente a base
de dados PEDro, 2) testar a reprodutibilidade da Escala de Qualidade PEDro em
português e 3) avaliar a influência do idioma de publicação na qualidade dos estudos
controlados aleatorizados em fisioterapia.
A PEDro é a base de dados mais abrangente em estudos que testam a eficácia
das intervenções fisioterapêuticas, em que são indexados estudos controlados
aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica, sendo que os estudos
controlados aleatorizados possuem sua qualidade metodológica e descrição estatística
avaliadas através da Escala de Qualidade PEDro. A PEDro tem acesso livre e gratuito,
facilitando o uso por profissionais, alunos da área e pesquisadores. Apesar de um
enorme número de acessos da base de dados PEDro se originar do Brasil, é comum
fisioterapeutas brasileiros desconhecerem a existência ou como utilizar essa importante
base de dados. O Capítulo 2 dessa dissertação apresenta, em detalhes, a PEDro, assim
como apresenta um tutorial de uso para a mesma.
A Escala de Qualidade PEDro é uma ferramenta eficaz na avaliação da
qualidade metodológica e estatística dos estudos controlados aleatorizados. E para
disponibilizá-la em português foi necessário testar sua reprodutibilidade a fim de
garantir que o uso da escala seja feito de forma confiável (capítulo 3). Dois grupos de
fisioterapeutas brasileiros avaliaram 50 estudos controlados aleatorizados em português
utilizando a Escala de Qualidade PEDro em português, esses mesmos estudos já haviam
ix
sido avaliados por avaliadores internacionais que utilizaram a versão original da escala
em inglês. Foi calculada a reprodutibilidade inter examinadores, assim como foram
comparados os resultados das avaliações utilizando a escala em português com os
resultados das avaliações que utilizaram a escala em inglês. Como resultado, foi
observado uma confiabilidade variando entre moderada a quase perfeita para itens
individuais da Escala de Qualidade PEDro (coeficiente Kappa variando entre 0,53 a
1,00) e confiabilidade excelente para a pontuação total (coeficiente de correlação
intraclasse de 0,82 [IC 95% de 0,70 a 0,89]). A concordância entre examinadores foi
considerada boa (erro padrão de medida de 0,58 pontos) e uma excelente confiabilidade
na comparação da versão em português com a versão original em inglês com um
coeficiente de correlação intraclasse de 0,78 (IC 95% de 0,67 a 0,86).
O viés de linguagem está presente de diversas formas nos estudos, desde a não
interpretação da evidência devido à falta de conhecimento do idioma, até a exclusão de
estudos publicados em idiomas diferentes do inglês por assumir que os mesmos
possuem baixa qualidade metodológica ou mesmo por questões logísticas. Porém não
há conhecimento se esta premissa de que estudos publicados em inglês possuem
qualidade superior é verdadeira. Para isso, seria necessário avaliar a qualidade dos
estudos controlados aleatorizados em diferentes idiomas, com um número
representativo de estudos relevantes para a fisioterapia. No capítulo 4 estão
apresentados os resultados de um estudo que avaliou a qualidade dos estudos a partir do
idioma de publicação de 12.532 estudos controlados aleatorizados em fisioterapia
publicados em inglês e 860 publicados em outros idiomas. Foi observado uma melhora
da qualidade dos estudos com o passar do tempo, não foi observada diferença
significativa entre as publicações em inglês ou em outro idioma na análise univariada
(diferença média de -0,1 pontos, IC 95% de -0,02 a 0,0, p=0.24, t=1.18). Porém na
x
análise ajustada para os confundidores, observou-se que o idioma inglês influencia
sutilmente a qualidade dos estudos (coeficiente beta = 0.15, IC 95% de 0,04 a 0,25). O
idioma de publicação é associada com a qualidade metodológica e descrição estatística
de estudos controlados aleatorizados de intervenções fisioterapêuticas, porém estudos
publicados em inglês possuem melhor qualidade do que os estudos publicados em
outras línguas, mas a magnitude desta influência é pequena e é inconsistente em alguns
itens.
Todos os estudos apresentados nesta disssertação contribuem para a prática
baseada em evidências. Na base de dados PEDro encontra-se uma excelente fonte de
evidências, tanto para pesquisadores, fisioterapeutas clínicos e usuários dos serviços de
fisioterapia. Os fisioterapeutas brasileiros podem utilizar a Escala de Qualidade PEDro
para avaliar criticamente a qualidade metodológica e estatística dos estudos controlados
aleatorizados e identificar a melhor evidência disponível devido a sua alta
reprodutibilidade inter avaliadores. E por fim, estudos controlados aleatorizados em
fisioterapia publicados em inglês possuem uma melhor qualidade que estudos
publicados em outros idiomas, porém essa diferença é pequena e talvez não relevante.
Sendo assim, estudos publicados em outros idiomas não deveriam ser excluídos para a
tomada de decisões clínicas e composição de revisões sistemáticas.
xi
ABSTRACT
This dissertation aims to contribute to evidence-based practice through a series
of studies related to the quality of randomized controlled trials that evaluated the
efficacy of physical therapy interventions. The specific objectives were: 1) to present in
detail the PEDro database; 2) to test the reproducibility of the PEDro Scale into
Portuguese and 3) to evaluate the influence of language of publication in the quality of
reports of randomized controlled trials in physical therapy.
PEDro is the most comprehensive database indexing randomized controlled
trials of physical therapy interventions. This database also indexes systematic reviews
and clinical practice guidelines relevant to the field of physical therapy. Randomized
controlled trials indexed in PEDro are rated for methodological quality and statistical
reporting using the 11-item PEDro Scale. PEDro is freely available, allowing its use by
clinicians, students and researchers in physical therapy. Despite a large number of
accesses to PEDro from Brazil, Brazilian physical therapists do not fully understand this
important database. Chapter 2 presents the PEDro database in detail and provides a
tutorial on how to use it.
The PEDro Scale is an effective tool to evaluate the methodological quality and
statistical reporting of reports of randomized controlled trials. In order to use the
Portuguese version of this scale it was necessary to test its reproducibility to ensure that
the use of the scale was reliable (Chapter 3). Two groups of Brazilian physical
therapists evaluated 50 reports of randomized controlled trials in Portuguese using the
Portuguese version of the PEDro Scale. These trials have already been assessed by
international raters who used the original English scale. We calculated the inter-
examiner reproducibility, as well as compared the results of the evaluations using the
xii
scale in Portuguese with the results of evaluations that have used the scale in English.
We observed reliability estimates ranging from moderate to almost perfect for the
individual items of the PEDro Scale (Kappa Coefficient ranging from 0.53 to 1.00) and
excellent reliability for the total score (Intraclass Correlation Coefficient of 0.82 [95%
CI 0.70 to 0.89]). The agreement between examiners was considered good (Standard
Error of Measurement of 0.58 points) and excellent reliability of the Portuguese version
compared with the original version in English with an Intraclass Correlation Coefficient
of 0.78 (95% CI 0.67 to 0.86).
Language bias is present in various ways in clinical trials, this ranges from
difficulties in interpreting the evidence due to the lack of knowledge of a certain
language, to the exclusion of trials published in languages different than English by
assuming that they have low methodological quality or even due to methodological
and/or logistical issues. But there is no evidence that trials published in English have
higher quality then non-English trials. To answer this question it is necessary to
evaluate the quality of randomized controlled trials in different languages, with a
representative number of trials relevant to physical therapy. Chapter 4 present the
results of a study that assessed the quality of 12,532 randomized controlled trials
published in English and 860 trials published in languages other than English. We
observed an improvement in quality of the trials over time. There was no significant
difference among English and non-English trials in the univariate analysis (mean
difference of -0.1 points, (95% CI: 0.02 to 0.0, p = 0.24, t = 1.18). But after adjusting
for confounders, we found that the English language slightly influences the quality of
clinical trials (beta coefficient = 0.15, 95% CI 0.04 to 0.25). Language of publication is
associated with the methodological quality and statistical report of randomized
controlled trials of physical therapy interventions. Trials published in English have
xiii
better quality than trials published in other languages, but the magnitude of this
influence is small and is inconsistent in some items.
All studies presented in this thesis contribute to evidence-based practice. PEDro
database in an excellent source of evidence both for researches, clinicians and users of
physical therapy services. Physical therapists may use the Brazilian PEDro Scale in
order to critically assess the methodological quality and statistical reporting of reports
of randomized controlled trials; being this scale having high inter-rater reliability.
Finally, randomized controlled trials published in English have a better quality than
trials published in other languages, but this difference is small and probably irrelevant.
Thus, trials published in other languages should not be excluded for clinical decision-
making as well as for systematic reviews.
1
CAPÍTULO 1
CONTEXTUALIZAÇÃO
2
1.1. O que é a prática baseada em evidências?
A prática baseada em evidências pode ser definida como o uso de evidências
científicas atualizadas para orientar a tomada de decisão clínica1. Surgiu na década de
70 quando um grupo de epidemiologistas da McMaster University (Toronto – Canadá),
liderados pelos pesquisadores David Sackett, Brian Haynes, Peter Tugwell e Victor
Neufeld planejaram a publicação de uma série de artigos descrevendo regras básicas
necessárias para a análise crítica de uma evidência2. Tais séries foram publicadas no
início de 1981 no Canadian Medical Association Journal e tinham por objetivo
investigar a análise crítica, em ambiente hospitalar, de processos assistenciais sugeridos
pela literatura médica2. No início da década de 90, Gordon Guyatt deu continuidade ao
trabalho do Dr. Sackett e adotou como missão o treinamento de profissionais de saúde
na prática clínica baseada em evidências2. Tal treinamento abrangia as diversas áreas de
assistência à saúde tais como medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrição, odontologia
e posteriormente, áreas da economia e gestão de serviços de saúde1.
A prática baseada em evidências engloba três aspectos fundamentais: a pesquisa
clínica de alta qualidade, o conhecimento do profissional e as preferências do paciente.
Pesquisa clínica de alta qualidade refere-se às pesquisas realizadas com pacientes,
conduzidas em ambientes clínicos, utilizando-se de perguntas clínicas e que apresenta
resultados mais próximos da realidade clínica, com o menor viés possível3. O
conhecimento do profissional surge da prática e experiência clínica, nas quais os
profissionais avaliam a sua prática e aprendem com as suas experiências anteriores3. As
preferências do paciente, seus valores pessoais e suas experiências anteriores devem ser
respeitadas e consideradas na tomada de decisão; e sempre que possível o paciente deve
participar dessa decisão a fim de se obter a melhor conduta para o tratamento3. Na
ausência de estudos de alta qualidade, devem-se buscar os estudos clínicos com
3
qualidade inferior respeitando os níveis de evidência4 (Figura 1), seguido de opiniões de
experts e dos bons profissionais3.
Figura 1. Diagrama ilustrativo dos níveis de evidência em estudos de intervenção
(adaptado de Bob Phillips et al4) (ECA = estudo controlado aleatorizado)
Além disso, há outros fatores que podem influenciar a prática baseada em
evidências, como o idioma de publicação, aspectos culturais, políticos, econômicos,
equipamentos, habilidades do fisioterapeuta e as condições de trabalho5. Por exemplo,
uma intervenção muito eficaz para determinada condição de saúde pode exigir o uso de
um equipamento caro e talvez inacessível para o profissional, neste caso o profissional
teria que utilizar uma intervenção menos eficaz3. Outro exemplo de limitação ao uso da
prática baseada em evidências seria quanto ao idioma de publicação dos estudos, a
maior parte desses são publicados em inglês, porém se o leitor não tiver conhecimento
deste idioma, o acesso à evidência torna-se limitado. O problema do idioma de
publicação também pode afetar pessoas que só dominam o idioma inglês uma vez que
existem estudos de alta qualidade publicados em idiomas diferentes do inglês e que o
acesso destes estará restrito a um número reduzido de profissionais. Além disso, o
Revisão
sistemática
de ECA
ECA de alta qualidade
ECA de baixa qualidade
Estudos controlados não aleatorizados
Série de casos
Estudos de caso único
Opinião de experts sem avaliação crítica explícita, ou baseado na fisiologia e/ou
estudos laboratoriais
4
idioma de publicação irá dificultar a realização de revisões sistemáticas sem “viés de
linguagem”6-8
.
1.2. Qual a importância da prática baseada em evidências?
A utilização de intervenções baseadas em evidência é importante tanto para os
pacientes, como para fisioterapeutas, convênios, seguradoras de saúde e governo3. Do
ponto de vista dos pacientes, estes receberão intervenções seguras e eficazes em busca
da melhor resposta clínica possível3. Hoje, com a prática baseada em evidências, o
fisioterapeuta ganhou autonomia, e ao mesmo tempo responsabilidade para assegurar o
diagnóstico e o prognóstico correto do paciente, assim como ser bem informado quanto
aos benefícios, danos ou riscos da intervenção3. Para os convênios, seguradoras e para o
governo que financiam os tratamentos há o interesse em assegurar que o dinheiro será
investido em tratamentos comprovadamente eficazes, assim como em decidir sobre
investimentos nos serviços de saúde baseados em evidências5.
A prática baseada em evidências em fisioterapia tornou-se factível devido ao
número crescente e maior facilidade no acesso de estudos de alta qualidade nos últimos
anos9, 10
. Uma amostra disto é o número de indexações na base de dados PEDro
(Physiotherapy Evidence Database). Em janeiro de 2012 haviam 16.734 estudos
controlados aleatorizados, 3.118 revisões sistemáticas e 1167 diretrizes de prática
clínica relacionados a intervenções fisioterapêuticas indexados nesta base de dados11
.
Porém a prática clínica não acompanhou a velocidade de crescimento da evidência,
visto que o volume de informação é extenso, e consequentemente, aumenta a
dificuldade dos fisioterapeutas a se manterem atualizados, assim como utilizar toda a
evidência disponível12-15
.
5
1.3. Como utilizar a prática baseada em evidências?
O processo de prática baseada em evidências requer o desenvolvimento de cinco
componentes: 1) formulação da pergunta clínica; 2) condução de uma busca eficiente na
literatura para os tipos de estudos apropriados para responder a pergunta clínica; 3)
avaliação crítica da validade interna e externa dos estudos através da compreensão dos
métodos da pesquisa; 4) implementação dos resultados de estudos relevantes na prática
clínica, considerando as preferências dos pacientes, seus valores e circunstâncias; e 5)
avaliação dos efeitos da implementação da evidência encontrada16
.
O primeiro passo para encontrar a resposta adequada, de forma rápida e efetiva
seria através de uma boa formulação da pergunta clínica17
. As principais perguntas
clínicas3 são relativas a: 1) efeitos de intervenção, 2) experiências dos pacientes, 3)
prognóstico, 4) diagnóstico e 5) etiologia. Para cada pergunta clínica há um tipo de
estudo ou delineamento de pesquisa mais adequado. Por exemplo, para estudos que tem
como objetivo avaliar a eficácia de uma determinada intervenção, o delineamento ideal
seria um estudo controlado aleatorizado ou através de revisões sistemáticas que
sumarizam os resultados de vários estudos controlados aleatorizados9. Quando uma
revisão sistemática não se encontra disponível para uma determinada pergunta clínica,
devem-se buscar os estudos controlados aleatorizados isolados, preferencialmente os de
boa qualidade metodológica3.
Um dos possíveis problemas para profissionais de saúde é que podem ser
encontrados vários estudos de um mesmo assunto com diversos níveis de qualidade
metodológica e nem sempre fisioterapeutas que não estão envolvidos com a vida
acadêmica conseguem distinguir estudos de alta qualidade dos de baixa qualidade. Para
facilitar esta distinção de qualidade metodológica dos estudos controlados aleatorizados,
foi criada a base de dados PEDro (www.pedro.org.au) que disponibiliza aos seus
31. Pham B, Klassen TP, Lawson ML, Moher D. Language of publication restrictions in
systematic reviews gave different results depending on whether the intervention was
conventional or complementary. J Clin Epidemiol. 2005;58(8):769-76.
32. Moher D, Pham B, Klassen TP, Schulz KF, Berlin JA, Jadad AR, et al. What
contributions do languages other than English make on the results of meta-analyses? J Clin
Epidemiol. 2000;53(9):964-72.
33. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al.
Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control
Clin Trials. 1996;17(1):1-12.
34. Chalmers I, Adams M, Dickersin K, Hetherington J, Tarnow-Mordi W, Meinert C, et
al. A cohort study of summary reports of controlled trials. JAMA. 1990;263(10):1401-5.
15
CAPÍTULO 2
PEDro: A BASE DE DADOS DE EVIDÊNCIA EM
FISIOTERAPIA
Fisioter Mov. 2011 jul/set;24(3):523-33
ISSN 0103-5150Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 3, p. 523-533, jul./set. 2011
Licenciado sob uma Licença Creative Commons
[T]
PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia [I]
PEDro: the physiotherapy evidence database
[A]
Sílvia Regina Shiwa[a], Leonardo Oliveira Pena Costa[b], Auristela Duarte de Lima Moser[c], Isabella de Carvalho Aguiar[d], Luis Vicente Franco de Oliveira[e]
[a] Mestranda em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected][b] Coordenador do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Centro Brasileiro de Fisioterapia Baseada em Evidências/PEDro
Brasil, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP - Brasil. [c] Professora do Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil. [d] Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP - Brasil.[e] Professor do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil.
[R]
Resumo
Introdução: A prática baseada em evidências é necessária para que os pacientes recebam tratamentos efi-cazes, assim como para reduzir os custos de saúde em geral. Com o crescimento da produção científica com qualidade metodológica heterogênea, torna-se difícil para o fisioterapeuta selecionar quais as me-lhores evidências para embasar a sua conduta terapêutica. Objetivos: Apresentar a base de dados PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Materiais e métodos: Foram descritos a abrangência da base de da-dos, tipos de estudos indexados, grau de acessibilidade aos usuários e critérios de qualificação metodoló-gica, entre outras características. Resultados: PEDro é a base de dados mais abrangente em estudos que testam a eficácia das intervenções fisioterapêuticas, em que são indexados estudos controlados aleatoriza-dos, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica, e os estudos controlados aleatorizados possuem sua qualidade metodológica e descrição estatística avaliadas por meio da escala de qualidade PEDro. A PEDro tem acesso livre e gratuito, facilitando o uso por profissionais, alunos da área e pesquisadores. Os resultados das buscas são ranqueados de acordo com a qualidade metodológica dos artigos encontrados. A PEDro está disponível em cinco idiomas: inglês, mandarim, francês, alemão e português e disponibiliza uma versão simples, sem termos técnicos, para consumidores de serviços de fisioterapia, que são as “escolhas
16
Fisioter Mov. 2011 jul/set;24(3):523-33
Shiwa SR, Costa LOP, Moser ADL, Aguiar IC, de Oliveira LVF.524
fisioterapêuticas”, ou physiotherapy choices. Conclusão: A PEDro cumpre o seu papel auxiliando tanto pro-fissionais como pacientes, informando sobre as evidências de eficácia de tratamentos fisioterapêuticos de uma forma rápida e simples e contribuindo com o recolhimento de informações para subsidiar decisões ou escolhas terapêuticas. [#]
[P]
Palavras-chave: Prática clínica baseada em evidências. Base de dados. Fisioterapia. [#]
[B]
Abstract
Introduction: Evidence-based practice is needed in order to provide effective and low cost treatments for pa-tients. Due to the growth of the number scientific articles with heterogeneous methodological quality, it be-comes difficult for physiotherapists to select which information to be used in order to keep updated as well as to make clinical decisions. Objective: The aim of this article is to present the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Method: We described the comprehensiveness, types of studies indexed, the accessibility and how the methodological quality of randomised controlled trials is rated on the PEDro database. Results: PEDro is the most comprehensive database that indexes studies aimed to test the efficacy of physiotherapy interventions. PEDro indexes randomized controlled trials, systematic reviews and clinical practice guidelines, being the ran-domized controlled trials having their methodological quality and statistical reporting evaluated by the PEDro scale. PEDro is an open access database, which facilitates the use for physiotherapists, students and research-ers. The search results are ranked according to the methodological quality. The PEDro website is available in English, Mandarin, French, German and Portuguese and the website also have an easy-friendly using link to the consumer version of PEDro, named “physiotherapy choices”. Conclusion: PEDro database helps both health care professionals as well as patients by informing them with regards to the efficacy of physiotherapy interven-tions in an easy and quick way. PEDro contributes significantly in the decision-making process by providing all information available regarding the efficacy of physiotherapy interventions. [#]
matofitoses e promoção do progresso escolar (3). Desde então, o número de ECAs com o objetivo de testar intervenções fisioterapêuticas cresceu rapi-damente. Em 1960, havia 15 ECAs e, nas quatro dé-cadas seguintes, esse número teve um crescimento exponencial, com 86 ECAs em 1970, 441 em 1980, 1.925 em 1990 e 5.301 em 2000. As revisões siste-máticas de ECAs relevantes para a fisioterapia tam-bém acompanharam esse crescimento. A primeira revisão sistemática foi publicada em 1975 (4), e em 1991 havia 39 revisões. A primeira diretriz de prá-tica clínica foi publicada em 1987 (5). Em 1995 e 2009 totalizavam 19 e 603 diretrizes de prática clí-nica, respectivamente (6). Em maio de 2011 havia 2.801 revisões sistemáticas, 808 diretrizes de prá-tica clínica e 15.293 ECAs relacionados a interven-ções fisioterapêuticas.
Com base nesses dados é possível observar um aumento considerável no número de informações so-bre a eficácia de intervenções em fisioterapia e não há previsão para redução desse crescimento em um
Introdução
A fisioterapia baseada em evidências é o elemento central da fisioterapia contemporânea. A aplicação de intervenções baseadas em evidências científicas é necessária para que os pacientes recebam trata-mentos eficazes, assim como para reduzir os cus-tos de saúde em geral. As revisões sistemáticas, as diretrizes de prática clínica e os estudos controla-dos aleatorizados (ECAs) (Quadro 1) são conside-rados as melhores fontes de evidência para avaliar o efeito de uma determinada intervenção (1), isto é, se os tratamentos são eficazes ou não. Sugere-se que esses estudos devem sempre ser escolhidos para auxiliar fisioterapeutas em suas tomadas de decisão clínica (2).
O primeiro ECA em fisioterapia foi publicado em 1929, por Colebrook e colaboradores, no periódico Medical Research Council Special Report Series. Esse estudo investigou o efeito da irradiação ultravioleta na prevenção de resfriados, doenças infecciosas, der-
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Quadro 1 - Definição dos tipos de estudos relevantes para avaliar a eficácia de intervenções
Tipo de estudo Definição
Estudo controlado aleatorizado (ECA)
São estudos longitudinais, de intervenção, controlados, em que os pacientes são distribuídos em dois ou mais grupos de forma aleatória (os grupos controle podem ser um grupo que não recebe tratamento, que recebe um tratamento placebo ou que recebe outro tipo de tratamento). Os ECAs são considerados como padrão ouro dos estudos que têm como objetivo avaliar efeitos de intervenções terapêuticas.
Revisão sistemática É um modo de executar revisões abrangentes da literatura de forma não tendenciosa. Reúne de forma orga-nizada uma grande quantidade de resultados de ECAs. Uma revisão sistemática responde a uma pergunta claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identifi car, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, assim como coletar e analisar dados de estudos incluídos na revisão. Os métodos estatísticos (meta-análise) podem ou não ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos.
Diretriz de prática clínica(Guidelines)
É um conjunto de recomendações para a prática clínica (prevenção, diagnóstico e tratamento). Cada uma das recomendações deve estar embasada pela melhor evidência científi ca disponível, representando orien-tações para a prática baseada em evidências. As diretrizes devem tornar mais fáceis as decisões na prática diária, devem ser concretas, precisas, aplicáveis em todo o território nacional, devem alertar para os riscos, limitações, possíveis prejuízos e benefícios de sua aplicação. Podem ser consideradas como um caminho que auxilia o profi ssional a separar as práticas desnecessárias das necessárias.
Fonte: Ministério da Educação (19).
Gráfico 1 - Frequência acumulada do número de estudos controlados aleatorizados (ECAs), revisões sis-temáticas (RS) e diretrizes de prática clínica em fisioterapia por década
20101930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20000
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14000
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da base de dados PEDro, descrever os tipos de estu-dos indexados, grau de acessibilidade aos usuários e critérios de qualificação metodológica com vistas à sua apresentação aos leitores deste periódico.
Os autores realizaram o acesso à base tendo em mente simular uma busca para apresentar o funcio-namento da base de dados, assim como apresentar os tipos de estudos indexados, grau de acessibili-dade aos usuários e critérios de qualificação meto-dológica. Os resultados são apresentados a seguir.
futuro próximo (Gráfico 1), uma vez que o número de estudos relacionados à eficácia de intervenções dobra a cada três anos e meio. Diante dessa situa-ção tão dinâmica, é improvável que fisioterapeutas consigam lidar com esse expressivo volume de in-formações. Além do grande número de estudos rela-cionados à eficácia de intervenções, outro problema encontrado por fisioterapeutas que desejam se atu-alizar adequadamente é o fato de que a qualidade metodológica dos estudos tende a ser muito hete-rogênea, sendo a maioria dos estudos de baixa qua-lidade metodológica. Esses estudos de baixa quali-dade metodológica proporcionam conclusões com pouca validade científica, que infelizmente mais con-fundem do que orientam tomadas de decisão clínica de fisioterapeutas. É importante salientar que esses problemas são também observados em outras pro-fissões da área da saúde.
Uma solução que pode amenizar esses proble-mas seria o ranqueamento quanto à qualidade me-todológica dos estudos relacionados à eficácia de in-tervenções em fisioterapia, e que esses resultados estejam disponíveis em tempo real e sem custo para toda a comunidade de fisioterapeutas. Felizmente, essa solução já é disponível através da base de da-dos PEDro (Physiotherapy Evidence Database).
Cientes dessa necessidade, os autores deste es-tudo definiram como objetivo: uma exploração prática
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Quadro 2 - Escala de qualidade PEDro (versão em português)
Escala de qualidade PEDro – português (Brasil)
1. Os critérios de elegibilidade foram especifi cados.
2. Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (em um estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos, de forma aleatória, de acordo com o tratamento recebido).
3. A alocação dos sujeitos foi secreta.
4. Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz res-peito aos indicadores de prognóstico mais importantes.
5. Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo.
6. Todos os terapeutas que administraram a terapia fi zeram-no de forma cega.
7. Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resulta-do-chave fi zeram-no de forma cega.
8. Mensurações de pelo menos um resultado-chave foram ob-tidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos.
9. Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram men-surações de resultados receberam o tratamento ou a con-dição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”.
10. Os resultados das comparações estatísticas intergrupos fo-ram descritos para pelo menos um resultado-chave.
11. O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.
ficos para publicar o resumo ou mesmo o link para o texto completo. Todos os estudos controlados ale-atorizados possuem sua qualidade metodológica e descrição estatística avaliados por meio da escala de qualidade PEDro (Quadro 2). Ao realizar uma busca, esses estudos são ranqueados em ordem de impor-tância metodológica para facilitar o acesso rápido à evidência mais válida possível.
Para um ECA ser inserido na base de dados PEDro, ele deve obedecer a cinco critérios:
1) o estudo deve comparar no mínimo duas in-tervenções terapêuticas;
2) pelo menos uma das intervenções que estão sendo testadas pelo estudo deve fazer parte do arsenal terapêutico dos fisioterapeutas;
3) as intervenções dos estudos devem ser apli-cadas em seres humanos que representem a população de pacientes que frequentemente utilizam serviços de fisioterapia;
Resultados
O que é a PEDro?
A PEDro é uma base de dados específica para es-tudos que investigam a eficácia de intervenções em fisioterapia, podendo ser acessada gratuitamente por meio do site <http://www.pedro.org.au>. Essa base de dados foi criada em 1999, por um grupo de fisio-terapeutas australianos do Centro de Fisioterapia Baseada em Evidências da Universidade de Sydney, com a missão de maximizar a eficácia dos serviços de fisioterapia e facilitar a aplicação prática da me-lhor evidência existente, com o lema principal “a fisioterapia eficaz deve ser centrada no paciente, focado na prevenção, baseada na melhor evidência existente e gerenciada de forma eficiente” (7).
Dois estudos apontam a PEDro como a base de dados mais abrangente de estudos que testam a efi-cácia das intervenções fisioterapêuticas (8, 9). Esses estudos compararam a abrangência de diversas ba-ses de dados, entre elas, AMED, CENTRAL, CINAHL, PubMed, Hooked on Evidence, Embase, PsycINFO e a PEDro. Moseley e colaboradores (9) concluíram que a PEDro e a CENTRAL (a base de dados de ECAs da colaboração Cochrane) são as bases de dados mais completas quanto à indexação de ECAs de fi-sioterapia. Em outro estudo, Michaleff e colabora-dores (8) concluíram que as bases CENTRAL, PEDro, PubMed e Embase são as mais abrangentes para realizar as buscas de ECAs de intervenções fisiote-rapêuticas, destacando que, dessas quatro bases, a PEDro é a única específica de estudos relacionados à fisioterapia.
A PEDro é utilizada por fisioterapeutas em mais de 80 países, com mais de 4.300 buscas realizadas por dia pelo website, tendo fornecido no último ano respostas para mais de 800.000 perguntas clínicas (10). Dentre esses países, destacam-se a Austrália, os Estados Unidos e o Brasil como os três que mais acessam a base, respectivamente, sendo aproxima-damente 10% de todos os acessos da base de dados PEDro realizados por fisioterapeutas brasileiros.
Na PEDro estão indexados cerca de 19.000 es-tudos controlados aleatorizados, revisões sistemá-ticas e diretrizes da prática clínica em fisioterapia. Quando possível, são colocados a disposição dos usuá-rios o resumo e o link para o texto completo de cada artigo. A razão disso é que nem sempre a PEDro re-cebe autorização dos editores dos periódicos cientí-
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Quadro 3 - Indicações para a administração da escala PEDro
Todos os critérios A pontuação só será atribuída quando um critério for claramente satisfeito. Se em uma leitura literal do relatório do ensaio existir a possibilidade de um critério não ter sido satisfeito, ele não deve receber pontuação.
Critério 1 Esse critério pode considerar-se satisfeito quando o relatório descreve a origem dos sujeitos e a lista de requisitos utilizados para determinar quais sujeitos eram elegíveis para participar do estudo.
Critério 2 Considera-se que em um determinado estudo houve alocação aleatória se o relatório referir que a alocação dos sujeitos foi aleatória. O método de aleatoriedade não precisa ser explícito. Procedimentos tais como lançamento de dados ou moeda ao ar podem ser considerados como alocação aleatória. Procedimentos de alocação quase-aleatória, tais como os que se efetuam a partir do número de registro hospitalar, da data de nascimento, ou de alternância, não satisfazem esse critério.
Critério 3 Alocação secreta signifi ca que a pessoa que determinou a elegibilidade do sujeito para participar no ensaio des-conhecia, quando a decisão foi tomada, o grupo a que o sujeito iria pertencer. Deve atribuir-se um ponto a esse critério, mesmo que não se diga que a alocação foi secreta, quando o relatório refere que a alocação foi feita a partir de envelopes opacos fechados ou que implicou o contato com o responsável pela alocação dos sujeitos por grupos e esse último não participou do ensaio.
(Continua)
2) estar disponível publicamente; 3) a busca sistemática da literatura deve ser ba-
seada em artigos publicados em revistas revi-sadas por pares ou ser baseada em uma re-visão sistemática publicada nos quatro anos anteriores à publicação da diretriz;
4) pelo menos um ECA relacionado com a fisio-terapia deve estar incluído na diretriz;
5) a diretriz deve conter afirmações sistematica-mente desenvolvidas, que incluem recomenda-ções, estratégias e informações que auxiliem os fisioterapeutas ou pacientes a tomar decisões;
6) pelo menos uma recomendação deve ser feita para uma intervenção que faz parte do arse-nal da fisioterapia ou que poderia se tornar parte da prática fisioterapêutica.
Escala de qualidade PEDro
A grande parte dos critérios da escala de quali-dade PEDro baseia-se na escala Delphi, desenvol-vida por Verhagen e colaboradores (11), do Depar-ta mento de Epidemiologia da Universidade de Maastricht, Holanda, com exceção de dois critérios. A escala baseia-se em um “consenso de especialis-tas” e não em dados empíricos (Quadro 3).
A escala de qualidade PEDro inclui dois critérios adicionais que não constavam da escala Delphi: um critério relativo ao número de pacientes avaliados em cada período de acompanhamento (critério 8)
4) a distribuição dos sujeitos nos grupos de trata-mento e controle deve ser realizada de forma aleatória ou com “intenção de ser aleatória”;
5) o estudo deve estar publicado em formato in-tegral em revista revisada por pares.1 Após a inclusão do estudo na base de dados PEDro, este é avaliado quanto à sua qualidade meto-dológica e descrição estatística por meio da escala de qualidade PEDro.
Para inserção de revisões sistemáticas, deve-se obedecer a dois critérios:
1) ser uma revisão sistemática de ECAs; e 2) ter uma sessão de métodos e que pelo menos
um artigo da revisão satisfaça aos cinco crité-rios de inclusão de estudos controlados alea-torizados da base de dados PEDro (6).
Para a inserção das diretrizes de prática clínica, deve-se obedecer a seis critérios:
1) ter sido produzido sob o controle de uma as-sociação especializada da área, sociedade pro-fissional, organização pública ou privada, ór-gãos de governo, ou instituições de saúde em geral. Se a diretriz de prática clínica foi desen-volvida por um indivíduo ou grupo de indiví-duos não oficialmente apoiados por um dos tipos de organizações citadas anteriormente, essa não será incluída na PEDro;
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Quadro 3 - Indicações para a administração da escala PEDro
Critério 4 No mínimo, nos estudos de intervenções terapêuticas, o relatório deve descrever pelo menos uma medida da gravi-dade da condição a ser tratada e pelo menos uma (diferente) medida de resultado-chave que caracterize a linha de base. O examinador deve assegurar-se de que, com base nas condições de prognóstico de início, não seja possível prever diferenças clinicamente signifi cativas dos resultados para os diversos grupos. Esse critério é atingido mes-mo que somente sejam apresentados os dados iniciais do estudo.
Critérios 4, 7-11 Resultados-chave são resultados que fornecem o indicador primário da efi cácia (ou falta de efi cácia) da terapia. Na maioria dos estudos, utilizam mais do que uma variável como medida de resultados.
Critérios 5-7 Ser cego para o estudo signifi ca que a pessoa em questão (sujeito, terapeuta ou avaliador) não sabe qual o grupo a que o sujeito pertence. Mais ainda, sujeitos e terapeutas só são considerados “cegos” se for possível esperar que sejam incapazes de distinguir entre os tratamentos aplicados aos diferentes grupos. Nos ensaios em que os resultados-chave são relatados pelo próprio (por exemplo, escala visual análoga, registro diário da dor), o avaliador é considerado “cego” se o sujeito foi “cego”.
Critério 8 Esse critério só se considera satisfeito se o relatório referir explicitamente tanto o número de sujeitos inicialmente alocados nos grupos como o número de sujeitos a partir dos quais se obtiveram medidas de resultados-chave. Nos ensaios em que os resultados são medidos em diferentes momentos no tempo, um resultado-chave tem de ter sido medido em mais de 85% dos sujeitos em algum desses momentos.
Critério 9 Uma análise de intenção de tratamento signifi ca que, quando os sujeitos não receberam tratamento (ou a condição de controle) conforme o grupo atribuído e quando se encontram disponíveis medidas de resultados, a análise foi efetuada como se os sujeitos tivessem recebido o tratamento (ou a condição de controle) que lhes foi atribuído inicialmente. Esse critério é satisfeito, mesmo que não seja referida a análise por intenção de tratamento, se o relatório referir expli-citamente que todos os sujeitos receberam o tratamento ou condição de controle, conforme a alocação por grupos.
Critério 10 Uma comparação estatística intergrupos implica uma comparação estatística de um grupo com outro. Conforme o desenho do estudo, isso pode implicar uma comparação de dois ou mais tratamentos ou a comparação do tra-tamento com a condição de controle. A análise pode ser uma simples comparação dos resultados medidos após a administração do tratamento ou a comparação das alterações em um grupo em relação às alterações no outro (quando se usa uma análise de variância para analisar os dados, essa última é frequentemente descrita como inte-ração grupo versus tempo). A comparação pode apresentar-se sob a forma de hipóteses (por meio de um valor de p, descrevendo a probabilidade dos grupos diferirem apenas por acaso) ou assumir a forma de uma estimativa (por exemplo, a diferença média ou a diferença mediana, ou uma diferença nas proporções, ou um número necessário para tratar, ou um risco relativo ou uma razão de risco) e respectivo intervalo de confi ança.
Critério 11 Uma medida de precisão é uma medida da dimensão do efeito do tratamento. Já este pode ser descrito como uma diferença nos resultados do grupo ou como o resultado em todos os (ou em cada um dos) grupos. Medidas de va-riabilidade incluem desvios-padrão (DPs), erros-padrão (EPs), intervalos de confi ança, amplitudes interquartis (ou outras amplitudes de quantis) e amplitudes de variação. As medidas de precisão e/ou as medidas de variabilidade podem ser apresentadas grafi camente (por exemplo, os DPs podem ser apresentados como barras de erro em uma fi gura) desde que aquilo que é representado seja inequivocamente identifi cável (por exemplo, desde que fi que claro se as barras de erro representam DPs ou EPs). Quando os resultados são relativos a variáveis categóricas, consi-dera-se que esse critério foi cumprido se o número de sujeitos em cada categoria é apresentado para cada grupo.
(Conclusão)
dade metodológica dos ECAs (validade interna, cri-térios 2 a 9 da escala), bem como avaliar a descrição estatística, isto é, se o estudo contém informações estatísticas mínimas para que os resultados possam ser interpretáveis (critérios 10 e 11 da escala). Não são avaliadas a validade externa do estudo, genera-lização dos resultados, nem a magnitude do efeito de tratamento (isto é, se os resultados são clinica-mente relevantes ou não).
e um outro critério que avalia se houve compara-ção estatística entre grupos (critério 10). Apesar de essa escala não avaliar a validade externa do estudo, o critério relativo à elegibilidade dos participantes (critério 1) foi mantido para que todos os critérios da escala Delphi estejam representados na escala de qualidade PEDro.
O objetivo da escala de qualidade PEDro é auxiliar os usuários da base de dados PEDro quanto à quali-
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pontuação máxima na escala PEDro que esse estudo poderia receber seria de 8 pontos, pois os pontos re-lacionados ao cegamento de pacientes e terapeutas sequer podem ser cumpridos e automaticamente re-cebem “não”. Outro exemplo seria um estudo compa-rando a eficácia de um equipamento de eletroterapia com placebo, comparação do uso TENS convencio-nal versus TENS em dose mínima. Nesse caso é possí-vel cegar o paciente e o terapeuta, uma vez que estes seriam incapazes de distinguir as duas intervenções, pois não reconheceriam qual equipamento é o con-vencional e qual é o placebo. Dessa forma, esse artigo pode receber a pontuação máxima na escala PEDro de 10 pontos. Sendo assim, a escala não deve ser uti-lizada para comparar a “qualidade” de ECAs realiza-dos em diferentes áreas de terapia, principalmente porque em algumas áreas da prática da fisioterapia não é possível satisfazer todos os itens da escala.
Indexações PEDro
A base de dados PEDro indexa estudos em diver-sas línguas e os 19.026 estudos que estão na base atualmente foram publicados em 34 idiomas diferen-tes. Os idiomas mais comumente encontrados nos artigos da base são: inglês (90%), mandarim (3%), alemão (2%), holandês (1%), francês (1%) e por-tuguês (0,6%). É importante ressaltar que a PEDro é uma base de dados que somente indexa ECAs, re-visões sistemáticas e diretrizes de prática clínica. Qualquer outro tipo de delineamento, tais como es-tudos de caso-controle, estudos observacionais re-lacionados à fisiologia ou biomecânica, estudos de caso único, estudos de coorte, estudos com indiví-duos normais, experimentos com animais, revisões narrativas, não são indexados na PEDro.
Apesar desses tipos de estudos serem extrema-mente relevantes para a fisioterapia, eles não são os melhores para estabelecer se uma determinada intervenção é eficaz ou não e, portanto, não fazem parte dos estudos que são indexados na base de da-dos PEDro (2, 15).
Qualidade dos estudos controlados aleatorizados
Apesar do grande volume de ECAs na área da fi-sioterapia, a maior parte desses trabalhos são de baixa qualidade, problema esse que se agrava quando
Os avaliadores da PEDro analisam somente o que está reportado no manuscrito, quando há dúvida por parte do avaliador na hora de pontuar o critério, ele o classifica como “não”, obedecendo a recomendação de escala de qualidade metodológica denominada: “culpado até que se prove a inocência”. Por exemplo, se um estudo reportar que é “duplo cego”, mas não explicar quem foi cego, receberá a classificação de “não” para todos os critérios relacionados ao cega-mento de pacientes, terapeutas e avaliadores. A pon-tuação final da escala de qualidade PEDro é dada por meio da soma do número de critérios que foram classificados como satisfatórios entre os critérios 2 ao 11. O critério 1 não é considerado para a pontua-ção final por tratar-se de um item que avalia a va-lidade externa do estudo. Cada ECA é avaliado por dois avaliadores independentes e, no caso de dis-cordância de avaliação de qualquer item em ques-tão, um terceiro avaliador faz uma arbitragem final. A pontuação final pode variar entre 0 e 10 pontos.
A escala de qualidade PEDro em inglês possui propriedades de medida satisfatórias, apresentando uma moderada confiabilidade entre examinadores. A validade da escala já foi testada e confirmada em dois estudos (12, 13). Esses dados confirmam que ela é capaz de distinguir entre ECAs de boa quali-dade e de má qualidade. As propriedades clinimé-tricas da escala de qualidade PEDro em português estão sendo testadas pelo nosso grupo de pesquisa e os resultados serão divulgados em breve (14).
Essa mesma escala não deverá ser usada para a interpretação dos resultados de ECAs. Advertimos aos usuários dessa escala que estudos que revelem efeitos estatisticamente significativos do tratamento e que obtenham pontuação elevada na escala PEDro não fornecem necessariamente evidência de que o tratamento seja clinicamente útil. Adicionalmente, importa saber se o efeito do tratamento foi suficiente-mente eficaz para poder ser considerado clinicamente relevante, se os efeitos positivos superam os negativos, e aferir a relação de custo-benefício do tratamento.
Dois critérios da PEDro – o cegamento do tera-peuta e do paciente – nem sempre são possíveis de serem cumpridos durante a realização dos estudos. Por exemplo, um estudo comparando duas interven-ções para dor lombar, tendo um grupo de pacientes recebido exercícios e o outro grupo recebido uma cartilha de orientações. Nesse exemplo foi possível que pacientes e terapeutas conseguissem distinguir os dois tipos de tratamento oferecido. Portanto, a
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Figura 1 - Página do site PEDro: busca simples
a ser pesquisado na PEDro, devendo ser digitados os termos de busca em inglês. Quando forem colo-cados um ou mais termos, a PEDro realizará uma busca dos artigos que contenham essas palavras, lembrando que, se for colocado mais de um termo, será buscado por artigos que contenham todas as palavras inseridas.
Depois, ao clicar em “start search” (iniciar a pes-quisa), aparecerá uma lista com todos os artigos encontrados, ranqueados pela qualidade metodoló-gica (primeiro as diretrizes, seguidas das revisões sistemáticas e depois os ECAs ordenados pela escala PEDro – Figura 2). Ao clicar sobre o título do artigo, aparecerão os dados bibliométricos do artigo, assim como os critérios da escala de qualidade PEDro que foram satisfatórios (Figura 3). Um exemplo pode ser visto nas Figuras 1 a 3, que apresentam o resultado de uma busca por evidências do uso do ultrassom no tratamento das epicondilites.
Para busca avançada é necessário clicar em “ad-vanced search” (Figura 4). Aparecerá uma página com 12 campos de busca, podendo qualquer um ser utilizado para realizar a busca, não sendo necessá-rio o preenchimento de todos os campos. Os campos
analisadas as publicações nacionais. Um estudo do nosso grupo de pesquisa analisou 50 ECAs de fisio-terapia publicadas em português por meio da escala de qualidade PEDro, a pontuação média dos estudos foi de 3,4 pontos (DP 1,4), de um total de 10 pontos possíveis. Também observamos que 84% desses es-tudos apresentaram nota 4 ou inferior (14). Os va-lores encontrados nessas publicações nacionais apre-sentam-se inferiores à média mundial, que é de 5,2 pontos (DP 1,6) (1). Pode-se concluir que ainda há uma necessidade de se melhorar a qualidade meto-dológica e as apresentações estatísticas dos ECAs nacionais e internacionais.
Como fazer uma busca na PEDro?
Na base de dados PEDro é possível realizar a busca de duas formas: busca simples ou busca avan-çada, estando atualmente as páginas do sistema de busca em inglês. Ao acessar o website da PEDro e clicar em “simple search” (busca simples – Figura 1), aparecerá uma página com uma caixa de texto para que sejam escritos os termos de busca sobre o tópico
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Figura 3 - Detalhes do resultado da busca
Figura 2 - Apresentação do resultado da busca
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Figura 4 - Apresentação do resultado da busca
dos consumidores dos serviços de fisioterapia, en-tre eles: pacientes, administradores de serviços de saúde e seguradoras. Com linguagem simples e sem termos técnicos, são fornecidas as melhores evidên-cias científicas para a eficácia das intervenções fisio-terapêuticas. O Brasil é líder no número de acessos dessa versão para consumidores da PEDro, apesar de o website estar disponível somente em inglês.
Website disponível em diversos idiomas
Com o objetivo de facilitar o acesso à base e mi-nimizar a barreira do idioma, algumas partes do website da base de dados PEDro estão disponíveis em outros idiomas: mandarim (http://www.pedro.org.au/chinese/), francês (http://www.pedro.org.au/french/), português (http://www.pedro.org.au/portuguese/) e em alemão (http://www.pedro.org.au/german/), porém, para realizar a busca indepen-dente do idioma deve-se utilizar os termos de busca em inglês, sendo os resultados também apresenta-dos em inglês.
disponíveis para busca são: “abstract & title” (resumo e título), “therapy” (terapia), “problem” (problema), “body part” (parte do corpo), “subdiscipline” (área da fisioterapia: ortopedia, neurologia, ginecologia, ergo-nomia e saúde ocupacional, entre outras), “method” (tipo de estudo), “author/association” (autor ou as-sociação), “title only” (somente no título), “source” (fonte), “published since” (publicado desde), “new recorded added since” (novos registros adicionados desde), “score of at least” (pontuação mínima), “re-turn” (número de artigos encontrados por página) e “when searching – match all search terms” (AND) (procurar utilizando todos os termos) “or match any search terms (OR)” (procurar por qualquer termo). As páginas de resultados são dispostas da mesma forma apresentada no exemplo anterior (Figura 3).
Escolhas em fisioterapia
A base de dados Physiotherapy Choices (Escolhas em Fisioterapia <http://www.physiotherapychoices.org.au>) é uma versão da PEDro criada para o uso
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7. Centro de Fisioterapia Baseada em Evidências (CEBP). [acesso em 30 jan. 2011]. Disponível em: http://www.pedro.org.au/portuguese/about-us/cebp/
8. Michaleff ZA, Costa LOP, Moseley AM, Maher CG, Elkins MR, Herbert RD, et al. CENTRAL, PEDro, PubMed, and EMBASE are the most comprehensive databases in-dexing randomized controlled trials of physical ther-apy interventions. Phys Ther. 2011;91(2):190-7.
9. Moseley AM, Sherrington C, Elkins MR, Herbert RD, Maher CG. Indexing of randomised controlled trials of physiotherapy interventions: a comparison of AMED, CENTRAL, CINAHL, EMBASE, Hooked on Evidence, PEDro, PsycINFO and PubMed. Physiotherapy. 2009; 95(3):151-6.
10. Sherrington C, Moseley AM, Herbert RD, Elkins MR, Maher CG. Ten years of evidence to guide physiother-apy interventions: Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Br J Sports Med. 2010;44(12):836-7.
11. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol. 1998;51(12):1235-41.
12. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demo-graphic study. Aust J Physiother. 2009;55(2):129-33.
13. Macedo LG, Elkins MR, Maher CG, Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C. There was evidence of convergent and construct validity of Physiotherapy Evidence Database quality scale for physiotherapy trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):920-5.
14. Shiwa SR, Costa LO. Reprodutibilidade da Escala de Qualidade PEDro. Dissertação [dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de Sao Paulo; 2011.
15. Sherrington C, Herbert RD, Maher CG, Moseley AM. PEDro. A database of randomized trials and systematic reviews in physiotherapy. Man Ther. 2000;5(4):223-6.
Recebido: 03/01/2011Received: 01/03/2011
Aprovado: 10/05/2011 Approved: 05/10/2011
Conclusão
A prática da fisioterapia baseada em evidências é fundamental para a valorização e o crescimento da profissão, melhorando a qualidade dos atendimen-tos e a satisfação do paciente, reduzindo os custos com o tratamento. Ser um profissional diferenciado no mercado significa realizar condutas eficazes para seus pacientes e, para isso, ter acesso à melhor evi-dência científica é extremamente necessário.
Com o número crescente de estudos na área da fi-sioterapia, a dificuldade em encontrar a melhor evi-dência é uma barreira a ser minimizada com o uso da base de dados PEDro, que é a mais completa em fisioterapia. A forma como os resultados das buscas são mostrados pelo website proporciona um rápido acesso às respostas das perguntas clínicas feitas pelos fisioterapeutas usuários do sistema. A PEDro também facilita o acesso à informação sobre a qua-lidade dos estudos aos pacientes e outros consumi-dores dos serviços de fisioterapia por meio de um website especializado (Physiotherapy Choices), que apresenta uma linguagem de fácil entendimento.
Referências
1. Costa LO, Moseley AM, Sherrington C, Maher CG, Herbert RD, Elkins MR. Core journals that publish clinical trials of physical therapy interventions. Phys Ther. 2010;90(11):1631-40.
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26
CAPÍTULO 3
REPRODUCIBILITY OF THE PORTUGUESE
VERSION OF THE PEDro SCALE
27
REPRODUCIBILITY OF THE PORTUGUESE VERSION OF THE PEDro SCALE
Reprodutibilidade da Escala de Qualidade PEDro em português
Silvia Regina Shiwa1*
, Luciola da Cunha Menezes Costa2, Anne Moseley
2, Alexandre Dias
Lopes1, Cintia Regina Ruggero
1, Tatiana de Oliveira Sato
3, Roberta Ceila Venâncio
1, Luiz
Carlos Hespanhol Junior1, Leonardo Oliveira Pena Costa
1,2
1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo,
Brasil
2 Centre for Evidence-Based Physiotherapy, The George Institute for Global Health, Australia
3 Programa de Pós Graduação em Fisioterapia (PPG-Ft), Universidade Federal de São Carlos
– UFSCar, Brasil
*Corresponding author
Rua Cesário Galeno, 448/475 – São Paulo, SP – CEP: 03071-000, [email protected]
Running title: Reproducibility of the Portuguese PEDro scale / Reprodutibilidade da Escala de
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2063
Reproducibility of the Portuguese version of the PEDro Scale
Reprodutibilidade da Escala de Qualidade PEDro em português
1 Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.2 The George Institute for Global Health, Sydney, Australia.3 Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, Brasil.
CorrespondenceL. O. P. CostaUniversidade Cidade de São Paulo.Rua Cesário Galeno 448, São Paulo, SP03071-000, [email protected]
Silvia Regina Shiwa 1
Leonardo Oliveira Pena Costa 1,2
Luciola da Cunha Menezes Costa 2
Anne Moseley 2
Luiz Carlos Hespanhol Junior 1
Roberta Venâncio 1
Cintia Ruggero 1
Tatiana de Oliveira Sato 3
Alexandre Dias Lopes 1
Abstract
The objective of this study was to test the inter-rater reproducibility of the Portuguese version of the PEDro Scale. Seven physiotherapists rated the methodological quality of 50 reports of ran-domized controlled trials written in Portuguese indexed on the PEDro database. Each report was also rated using the English version of the PEDro Scale. Reproducibility was evaluated by com-paring two separate ratings of reports written in Portuguese and comparing the Portuguese PEDro score with the English version of the scale. Kappa coefficients ranged from 0.53 to 1.00 for individ-ual item and an intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.82 for the total PEDro score was ob-served. The standard error of the measurement of the scale was 0.58. The Portuguese version of the scale was comparable with the English version, with an ICC of 0.78. The inter-rater reproducibil-ity of the Brazilian Portuguese PEDro Scale is ad-equate and similar to the original English version.
The Physiotherapy Evidence Database (PEDro; http://www.pedro.org.au) is a free database of randomized controlled trials (RCTs), systematic reviews and clinical practice guidelines in phys-iotherapy 1. PEDro is considered to be one of the most comprehensive databases for indexing re-ports of RCTs that investigate the effects of phys-iotherapy interventions 2. To be included in PE-Dro a trial must satisfy five eligibility criteria: (1) the trial must involve comparison of at least two interventions; (2) at least one of the interventions evaluated must be currently part of physiothera-py practice; (3) the interventions should be ap-plied to subjects who are representative of those to whom the intervention might be applied in the course of physiotherapy practice; (4) the trial should involve random allocation or intended-to-be-random allocation of subjects to interven-tions; (5) the study must be a full paper published in a peer reviewed journal 1.
All trials indexed on PEDro are assessed for methodological quality and statistical reporting using the PEDro Scale 1 that considers the fol-lowing criteria: (1) eligibility criteria and source of participants; (2) random allocation; (3) con-cealed allocation; (4) baseline comparability; (5) blinding of subjects; (6) blinding of therapists; (7) blinding of assessors; (8) measures of key outcomes from more than 85% of participants; (9) intention-to-treat analysis; (10) between-group statistical comparisons; (11) point mea-sures and measures of variability. The scale is
NOTA RESEARCH NOTE
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Shiwa SR et al.2064
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scored out of 10 with one point being awarded for each of the itens (2) to (11) clearly satisfied and reported by the trial. Each trial is assessed by two independent raters. Any disagreements are arbitrated by a third rater. Reports of trials writ-ten in languages other than English are assessed by bilingual raters using the English version of the PEDro Scale.
More than 4,300 searches of PEDro are per-formed everyday by physiotherapists worldwide, of which 15% are performed by professionals from Portuguese-speaking countries. Although the PEDro website was recently translated into Portuguese, the search and results pages, includ-ing the PEDro Scale score, are only available in English. As only a small proportion of the Brazil-ian population are fully proficient in English, it is likely that this limitation of the PEDro search function will restrict the use of PEDro by Portu-guese-speaking physiotherapists.
As a first step to making PEDro more acces-sible to physiotherapists that are not proficient in English, the PEDro Scale has been cross-cul-turally adapted into Portuguese by a Portuguese research group 3. This adaptation was performed following the recommendations from current guidelines 4.
Some orthographical adjustments were made to the Portuguese version of the PEDro Scale to adapt it to Brazilian Portuguese. No semantic or grammatical modifications were necessary. The scale in Brazilian Portuguese can be accessed at: http://www.pedro.org.au/portuguese/downloads/pedro-scale/. To date, the reproducibility of the Brazilian Portuguese PEDro Scale has not been evaluated.
The objective of this study was to test the re-producibility and parallel-form reproducibility of the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale compared to the original English version.
Methods
Seven Brazilian physiotherapists participated in this study as independent raters. The raters un-derwent training to assess the methodological quality of RCTs using the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale through the online PEDro Scale Training Program (http://training.pedro.org.au/portuguese/index.html – this web-site is password protected). After training, each therapist had to pass an accuracy test to ensure that they were applying the scale to the same standard as other raters.
Fifty reports of RCTs written in Portuguese were used in this study derived from a universe of 65 RCTs indexed on the database. The cita-
tion details and PEDro ratings for all Portuguese language trials indexed on PEDro were down-loaded on 2 August 2010. Two sets of consensus ratings (individual items and total PEDro score) were generated by the Brazilian raters using the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale (Figure 1). To produce the first set, each trial was independently assessed by two raters and any disagreements were arbitrated by a third rater. This process was then repeated by three differ-ent raters to produce a second set of consensus ratings.
The reproducibility of the Brazilian Por-tuguese version was evaluated based on the definition from the guidelines for health status questionnaires: “the degree to which repeated measurements provide similar answers in stable conditions” 5 (p. 36). Both reliability (“the de-gree to which evaluations could be distinguished from each other, despite measurement error”) and agreement (“how close repeated measures are, ex-pressed in the unit of the scale being tested”) were investigated. The two sets of the Brazilian-Portu-guese version consensus ratings were compared to evaluate test-retest reproducibility. The first set of Brazilian Portuguese consensus ratings was compared to the English version consensus rat-ings to evaluate parallel-form reproducibility. A sensitivity analysis was also performed to com-pare the second set of Brazilian Portuguese con-sensus ratings with those of the English PEDro Scale.
The following statistics were determined to evaluate the test-retest reproducibility of the Brazilian-Portuguese version of the PEDro Scale: 1) kappa coefficients for each item of the PEDro Scale (kappa estimates for an individual item are considered important so that PEDro users can critically appraise the reproducibility of each item from the PEDro Scale); 2) intraclass corre-lation coefficient type 1,1 (ICC1,1) 6 and its 95% confidence intervals (95%CI) for the total PEDro score and to determine parallel-form reproduc-ibility; 3) standard error of measurement (SEM) was calculated by dividing the standard deviation of the difference in the total PEDro scores by the square root of two 5.
Results
The mean total PEDro score for the 50 reports of trials was 3.5 (SD = 1.4; range 1-7), indicating that the majority of the reports were of low meth-odological quality. Five of the PEDro Scale item were clearly satisfied in only 10% (or less) of the reports (Table 1). No PEDro Scale item was clearly satisfied in 90% (or more) of the reports.
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REPRODUCIBILITY OF THE PORTUGUESE VERSION OF THE PEDRO SCALE 2065
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“Moderate” to “almost perfect” 7 test-retest reproducibility was obtained for individual PEDro Scale itens assessed using the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale (Table 1). Kappa values of items 2, 5 and 6 were greater than 0.80 and these criteria were classified as having “almost perfect” 6 reliability. Kappa values of items 3, 7, 9, 10 and 11 ranged between 0.61 and 0.80 and these criteria were classified as hav-ing “substantial” reliability. Items 1, 4 and 8 were classified as having “moderate” reliability (kappa values between 0.41 and 0.60). In contrast, in the test-retest reliability of the English version of the PEDro Scale, three items were classified as having “moderate” reliability and eight items as having “substantial” reliability 1.
The test-retest reproducibility of the total PE-Dro score generated using the Brazilian Portu-guese version was classified as “excellent”, with an ICC1,1 of 0.82 (95%CI: 0.70-0.89). This is great-
er than the value of 0.68 (95%CI: 0.57-0.76) con-tained for the English version of the PEDro Scale 1. The SEM was 0.58 for the total PEDro score. This was classified as “good” agreement.
The parallel-form reproducibility between the Portuguese and English versions of the PEDro Scale was classified as “excellent”. The ICC1,1 of the English version compared to the first Brazil-ian Portuguese set was 0.78 (95%CI: 0.67-0.86). The sensitivity analysis using the second set of Portuguese ratings yielded similar results with an ICC1,1 of 0.75 (95%CI: 0.59-0.85).
Discussion
It was observed that the Brazilian Portuguese PEDro Scale has good reproducibility. Parallel-form reproducibility between the Portuguese and English versions of the PEDro Scale is excellent.
Figure 1
Flow chart of the study process.
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As only orthographical differences between the Portuguese (Portugal) version of the PEDro Scale were made to create the Brazilian Portuguese version, the reproducibility estimates obtained can be applied to both Portuguese versions of the PEDro Scale.
The reliability estimates of individual itens of the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale were found to be similar to the estimates obtained by a previous study that tested the reli-ability of the English version of the scale 1. Al-though it is interesting to note that kappa esti-mates were slightly higher for the Brazilian scale (Table 1), the factors involved in this comparison are complex and any such conclusion should be treated with caution because different RCTs were evaluated.
The reliability estimates of the total PEDro score of the English PEDro Scale (ICC = 0.68) 1 and Portuguese version (0.82) were similar. The SEM of the Portuguese version of the PEDro Scale reflects a low absolute measurement error. The “excellent” parallel-form of reproducibility be-tween the Portuguese and English versions of the PEDro Scale (ICC = 0.78) suggest that either ver-sion may be used to generate PEDro ratings.
An important incidental finding of this study is the low methodological quality and the poor statistical reporting found in the reports that were assessed. The mean total PEDro score of re-
Table 1
Kappa coeffi cients and the proportion of reports with a yes response (base rate) for each of the individual item for ratings generated using the Portuguese
* The original study did not provide 95% confi dence intervals;
** 95% confi dence intervals (95%CI) are asymmetric because the upper-bound estimate was outside the range of the scale. In such cases the value was ad-
justed to 1.00.
ports in Portuguese was lower than that recorded by a study describing the quality of 3,120 reports of RCTs relevant to physiotherapy 8. Perhaps a review of journal editorial policies, together with training provision for authors and reviewers, is required to bridge this gap in reports of RCTs written in Portuguese.
In conclusion, the scores obtained using the Brazilian Portuguese version of the PEDro Scale are similar to those achieved using the original English version. It is now possible for Portuguese speakers that are not proficient in English to use the PEDro Scale to critically appraise the meth-odological quality and statistical reporting of re-ports of RCTs.
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Resumo
O objetivo foi testar a reprodutibilidade da versão em português da Escala de Qualidade PEDro. Sete fisiote-rapeutas avaliaram a qualidade metodológica de 50 estudos controlados aleatorizados em português, inde-xados na base de dados PEDro. Cada artigo já possuía sua respectiva avaliação nessa base de dados, utilizan-do a versão em inglês da escala PEDro. Foi calculada a confiabilidade da escala, assim como foi comparada a pontuação total de consenso com a pontuação das avaliações utilizando a escala em inglês. Os coeficien-tes kappa variaram entre 0,53 e 1,00 para itens indivi-duais, e um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 0,82 foi obtido para a pontuação total. O erro-pa-drão de medida foi de 0,58 ponto. A versão em portu-guês da escala foi comparada com a versão em inglês e foi observado um CCI de 0,78. A reprodutibilidade da versão em língua portuguesa da Escala de Qualidade PEDro foi adequada e similar à versão em inglês.
Prática Clínica Baseada em Evidências; Ensaio Clíni-co; Questionários
Contributors
L. O. P. Costa participated in the definition and mana-gement of data collection, statistical analysis and in drafting of this article. S. R. Shiwa, A. D. Lopes, L. C. M. Costa, A. Moseley, L. C. Hespanhol Junior e T. O. Sato collaborated in defining the study, data collection and drafting of this article. R. Venâncio e C. Ruggero con-tributed to defining the study, data collection and final revision of the manuscript.
Acknowledgments
We are grateful for the financial support provided for this study by FAPESP.
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Submitted on 17/Feb/2011Final version resubmitted on 28/Jun/2011Approved on 06/Jul/2011
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ANEXO 1
NORMAS DE PUBLICAÇÃO:
JOURNAL OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY
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Instructions for Authors
Contributions are welcomed from any pertinent source but should be written clearly
enough to be understood by scholarly clinical readers and clinical researchers. Pertinent
symposia and reviews will be considered for publication.
The Journal of Clinical Epidemiology does not accept articles reporting material that
has been published at any length elsewhere. The author(s) should state, in a covering
letter, that the submitted material has not been published and is not under consideration
for publication elsewhere. If any form of preliminary publication other than an abstract
of not more than 400 words has occurred or is being considered, a reprint or manuscript
should accompany the material submitted to the Journal.
Conflict of Interest
As a scientific forum for research and commentary, the Journal is willing to consider
submissions from any appropriate source, and to review them according to pertinent
scientific and editorial standards. Since the text itself may not always allow evaluators
and subsequent readers to discern possible conflicts of interest, authors should always
acknowledge all sources of funding for the research. In addition, authors (and
reviewers) should disclose any financial relationships (such as consultancies, stock
ownership, contracts, honoraria, etc.), as well as personal relationships, academic
competition, or intellectual commitments that might bias the work or interfere with
objective judgment. The covering letter is the appropriate place for such disclosures. All
sources of funding must be disclosed as an acknowledgment in the text.
81
Submission Process
As of 01 May 2005, the Journal of Clinical Epidemiology will use only a web-based,
online submission and review system. (Note thatmanuscripts submitted before 01
February 2005,will continue to be processed in the previous system.) Please visit
http://ees.elsevier.com/jce and the website will guide you step by step through the
electronic submission. Manuscripts must be written in English. Please note that an
editable file is needed for production purposes, in the case that your manuscript is
accepted; original source files, not PDF files, are required.
In an accompanying letter, authors should state that the manuscript, or parts of it, have
not been and will not be submitted elsewhere for publication.
Authors are highly encouraged to provide the contact details (including e-mail
addresses) of three or more potential peer reviewers for their manuscript. These should
be experts in their field of study, who will be able to provide an objective assessment of
the manuscript. Any suggested peer reviewers should not have published with any of
the authors of the manuscript within the past five years and should not be members of
the same research institution. Members of the Editorial Board of the journal can be
nominated. Suggested reviewers will be considered alongside potential reviewers
identified by their publication record or recommended by Editorial Board members.
Authors' submission items include a cover letter, suggested reviewers, the manuscript
(including title page, abstract, manuscript text, references, and table/figure legends),
tables, and figures. Note: A "Letter to the Editor" does not require an abstract.
Supplemental information such as extensive statistical tables, computer algorithms and
original questionnaires will not be included in the print version of the Journal of