PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:ROHMANJabatan:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZARdan atas nama
Dalam rangka Kegiatan Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor pada
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Bina Marga Kab. Cirebon dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/
atau dilaporkan secara pidana.
Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMANJabatan:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZARdan atas nama
Alamat:LING. PASAR KIDUL SUMBER WATUBELAH RT02/01
KAB. CIREBONTelepon/Fax:-E-mail:-Menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Pendirian No. 98 tanggal 26 Nopember 2012, Lia
Amalia, SH2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar
Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan :6. Salah satu dan/atau
semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam ;7. Data-data saya/ Badan usaha yang saya wakili
adalah sebagai berikut ;A.Data Administrasi
1.Nama
: CV. NIZAR
2. Status CV
: Pusat
Cabang
3. Alamat CV
: DUSUN ASTANA RT/RW 004/003 CIREBON GIRANG, TALUN KAB.
CIREBON
No. Telpon
: -
No. Fax
: -
E-Mail
: -
4.Alamat Pusat
: -
No. Telpon
: -
No. Fax
: -
E-Mail
: -
B.Ijin Usaha
No. SIUJK
: 1-099824-3209-2-0021 tanggal 26 FEBUARI 2014 Masa berlaku Ijin
Usaha: 26 JULI 2017 Instansi pemberi ijin usaha: PEMERINTAH KAB.
CIREBON
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
C. Ijin Usaha Lainnya
No. SBU
: 00280845 Tanggal 06-11-2-13
Masa berlaku Ijin Usaha: s/d. 06-11-2015
Instansi pemberi ijin usaha: LPJKD JABAR
D.Landasan Hukum Badan Usaha
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta
: 98
b. Tanggal
: 26 - 11 - 2012
c. Nama Notaris
: LIA AMALIA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
: -
b. Tanggal
: -
c. Nama Notaris
: -3. Akte Kuasa Direksi
a. No. Akte
: -
b. Tanggal
: -
c. Nama Notaris
: -
E. Pengurus
1.Komisaris untuk perseroan terbatas (PT)NONamaNo.
KTPJabatan
dalam Badan Usaha
-
--
-
2.Direksi/Badan UsahaNONamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
ROHMANNAUFA FAUZYAH
ZULQODAH3209142111790053209147007860009Direktur
Wk. Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.NamaNo. KTPAlamatPersentase
1.
2.
ROHMAN
NAUFA FAUZYAH ZULQODAH 320914211179005
3209147007860009Dusun astana RT 004/004 Desa Cirebon Girang Kec.
TalunBlok Jetis
RT002/006 Kel.Sumber Kec.Sumber
Kab.Cirebon
80%20%
2.Pajak
a.Nomor Pokok Wajib Pajak :31.679.875.0-426.000
b.Bukti Laporan Pajak
Tahun terakhir
:426-02-000 0784812-03-2014
c.Bukti Laporan bulanan
(tiga bulan terakhir)
1). PPh Pasal 21
2).PPh Pasal 23
3).PPh Pasal 25
4). PPN
:
:
:
:S-01040612/PPH2114/WPJ.22/KP.0603/201409-05-2014S-01032276/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/201408-04-2014S-01021676/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/2013
06-03-2014-
S-01041344/PPH2114/WPJ.22/KP.0603/2014
08-05-2014
S-01032393/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2014
08-04-2014
S-01021815/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2013
06-03-2014S-01042665/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/201409-05-2014S-01032773/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/201410-04-2014S-01022558/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/2013
10-03-2014
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)
NoNamaTgl/bln/thn
LahirPendidikanJabatan
dalam
ProyekPengalaman
Kerja
(Tahun)Profesi/
KeahlianSertifikat/
Ijazah
12345678
1.
2
3
4Ruslani
Ikhwanudin
Sugiyono
Prayitno21-05-1977
02-10-1983
04-06-1977
14-06-1979SMK
SMK
SMK
SMkPelaksana
Juru Ukur
Administrasi
Logistik5 th
5 th
5 th
5 thPelaksana
Juru Ukur
Administrasi
Logistik
SKT
SKT
Ijazah
Ijazah
H. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanNONAMAJUMLAHKAPASITAS
OUTPUT SAAT I NIMERK DAN TYPETAHUN PEMBUATANKONDISI BAI K/
RUSAKLOKASI SEKARANGBUKTI KEPEMILIKAN
1Waterpass1 Unit-Topcan2010BAIKCirebonKwitansi Pembelian
2Theodolith1 Unit-Nikon2010BAIKCirebonDukungan
3Mesin Bor Tangan4 Unit-Makita2010BAIKCirebonKwitansi
Pembelian
4Stemper2 Unit--2009BAIKCirebonDukungan
5Beton molen2 Unit-Hercules2010BAIKCirebonDukungan
6Hoist4 Unit-2010BAIKCirebonKwitansi Pembelian
7Dump Trcuk2 Unit-Toyota Dyna2008BAIKCirebonDukungan
`I. Modal Kerja :
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : 045/CRB-SMB/DUK/2014
Tanggal : 27 Juni 2014
Nama Bank : bjb syariah
Nilai
: Rp. 35.000.000,-
Demikian pernyataaan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi perdata sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZARROHMAN Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMENSaya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
:ROHMANJabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZARdan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan
dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari
Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan sebenarnya bahwa CV. NIZAR sebagaimana tersebut
diatas pada saat ini tidak sedang dalam daftar hitam Instansi
pemerintah manapun. Apabila dikemudian hari ditemui atau terbukti
bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam perusahaan dalam waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sangsi
pidana sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab.
Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZAR
ROHMANDirektur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK);
2. Sanggup melaksanakan pekerjaan tepat waktu sesuai dengan
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);
3. Sanggup menanggung/mengganti hasil pekerjaan, apabila terjadi
kerusakan dalam melaksanakan pekerjaan dan /atau tidak sesuai
dengan spesifikasi yang diminta;
4. Sanggup menaikan nilai Jaminan Pelaksanaan menjadi sebesar
80% (delapan puluh perseratus) HPS); dan
5. Sanggup menyediakan Jaminan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
bagi personil yang bekerja pada paket ini.
Penyataan ini kami buat dalam rangka pelaksanaan paket:
Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor di kabupaten Cirebon Tahung
Anggaran 2013 sampai dengan selesai
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh dengan rasa tanggung jawab.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MASALAH HUKUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa:
1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan,
tidak pilit dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana dan belum pernah
dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional perusahaan/perorangan.
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta
lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas kualifikasi adalah
benar.
Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi lebih
lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi ini.
Demikian pernayaat ii kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yg kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN SECARA HUKUM
MEMPUNYAI KAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Pendirian No. 98 tanggal 26 Nopember 2012, Lia
Amalia, SH
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI, PEGAWAI BI
PEGAWAI BHMN/BUMN/BUMD
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Adalah benar bukan Pegawai Negeri, Pegawai BI, Pegawai BHMN/
BUMN/ BUMD dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:
Nama Perusahaan
:NIZARAlamat Perusahaan
: LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER WATUBELAH,
KAB. CIREBON
Telepon/Fax
: -E-mail
: -Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya
sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang
diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan sebenarnya bahwa CV. NIZAR sebagaimana tersebut
diatas pada saat ini tidak sedang dalam daftar hitam Instansi
pemerintah manapun. Apabila dikemudian hari ditemui atau terbukti
bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam perusahaan dalam waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sangsi
pidana sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan
dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari
Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
Tahun Anggaran 2014Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ROHMAN
Jabatan
:DIREKTUR
Bertindak untuk: CV. NIZAR
dan atas nama
Alamat
:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER
WATUBELAH, KAB. CIREBON
Telepon/Fax
:-E-mail
:-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pelelangan
yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan :
POKJA KONSTRUKSI ULP Kabupaten Cirebon maka dengan ini saya
menyatakanberminat untuk mengikuti proses pelelangan paket
Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor Tahun Anggaran 2014 Sampai
dengan selesai
Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Cirebon, 30 Juni 2014
CV. NIZAR
ROHMANDirektur
NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER TAHUN 2013
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
PASIVA
NOKETERANGANJUMLAHNOKETERANGANJUMLAH
I.
1
2
3
4
5
6
II.
1
2
3
4
III.Aktiva Lancar
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
Piutang Pajak
Biaya Dibayar Dimuka
Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)
Aktiva Tetap
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan Lainnya
Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b)
Aktiva Lainnya ( c )Rp. 100.000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.I.
1
2
II.
1
2
III.
1
2
Kewajiban Lancar
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d )
Kewajiban Jangka Panjang (e )
Utang Bank (Jangka Panjang)
Utang Lainnya
MODAL
Modal Disetor
Laba DitahanRp. 80.000
Rp.
Rp. 100.000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 30.000
Rp. 20.000Rp. 80.000
Rp.
Rp.
Rp. 120.000
Rp.
Rp. 100.000
Rp.
TOTAL AKTIVARp. 200.000TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp. 200.000
Cirebon, 30 JUNI 2014
CV. NIZAR
Rohman
Direktur